MOHON PERHATIAN

A. FORMULIR PESERTA WISUDA

1. Isilah Formulir peserta wisuda dengan data yang benar
2. Isian Formulir peserta wisuda ini akan digunakan untuk dasar proses :
a. Pemrosesan Data Transkrip Akademik
b. Pembuatan data Buku Wisuda Universitas Diponegoro
c. Pembuatan Boklet / Buku kenangan Wisuda FKM
d. Data dukung Alumni FKM
3. Judul Skripsi tidak boleh disingkat.
4. Kesalahan pengisian formulir ini menjadi tanggung jawab Saudara
5. Setelah formulir terisi kemudian dicetak dan diserahkan bersama dengan formulir /
blangko ijazah dan diserahkan kepada Sub Bag Akademik Fakultas Kesehatan
Masyarakat UNDIP.
B. FORMULIR BLANGKO IJAZAH
1. Hati-hati dalam pengisian formulir / blangko ijazah
2. Sesuaikan pengisian formulir ijasah dengan ijazah terakhir anda
3. Data ini untuk dasar penulisan Ijazah asli, mohon diisi dengan Jelas dan lengkap :
a. Nama Lengkap
b. Tahun diterima
c. N I M
d. Tempat Lahir
e. Tanggal Lahir
4. Kesalahan data yang anda isikan dalam form ijasah ini menjadi tanggung jawab
anda
5. Perbedaan isian data yang anda tulis pada formulir dengan fotokopi ijazah terakhir
menjadi tanggung jawab anda
6. Setelah diisi, kemudian cetak dengan kertas A4, segera kumpulkan ke Sub Bagian
Akademik FKM UNDIP.
C. PENGUMPULAN FOTO WISUDA
1. Paspoto ukuran 3x4 = 3 lembar (hitam putih)
2. Paspoto ukuran 3x4 = 3 lembar (berwarna)
 FORMULIR PESERTA WISUDA
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS DIPONEGORO SEMARANG

1. N I M :25010112120075
2. Nama Mahasiswa : Flora Theodora Parapat
3. Tempat / Tgl. Lahir : Sipahutar, 15 Maret 1995
4. Jenis Kelamin : Wanita
5. Alamat Rumah : Desa Siabal-abal 2 Kecamatan Sipahutar
6. Alamat E-Mail : parapat_flora@yahoo.com
7. No. Telp. / HP : 081215632592
8. Pekerjaan :
9. Alamat Kantor :
10. No. Telp. / HP :
11. Nama Orang Tua : Aber Oloan Parapat
12. Alamat Orang Tua: Desa Siabal-abal 2 Kecamatan Sipahutar
13. Nama Dosen Wali : Ir. Suyatno, M.Kes
14. Peminatan : Epidemiologi dan Penyakit Tropik
15. Penyusunan Skripsi : Selesai
16. Tanggal Ujian Skripsi : 20 September 2016
17. Dosen Pembimbing I : Dr. drg. Henry Setyawan S, M.sc
Dosen Pembimbing II : Lintang Dian Saraswati, SKM., M.Epid
18. Judul Skripsi : Faktor Faktor Yang Berhubungan Dengan Perilaku
Deteksi Dini Kanker Leher Rahim Metode Inspeksi Visual Asam Asetat Di
Pueskesmas Candiroto Kabupaten Temanggung
19. Skor TOEFL : 410

Semarang, 22 September 2016

Mahasiswa

Flora Theodora Patapat

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN REPUBLIK INDONESIA
UNIVERSITAS DIPONEGORO
No. U. : /KM
No. F. : /FKM/20xx
Pimpinan Universitas Diponegoro dengan ini menyatakan bahwa :

....................................
diterima pada tahun ................
NIM ...........................................

lahir di ................................. tanggal .................................. telah menyelesaikan

dan memenuhi segala syarat pendidikan pada Program Sarjana Kesehatan Masyarakat,
sehingga kepadanya diberikan :
IJAZAH
dengan gelar akademik

SARJANA KESEHATAN MASYARAKAT (S.KM.)

Lulus pada tanggal ........................ (Diisi petugas)
dengan demikian dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan yang lebih tinggi

Diberikan di Semarang pada tanggal .............................(Diisi Petugas)

DEKAN REKTOR
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
3 X 4

HANIFA MAHER DENNY, SKM., MPH., Ph.D Prof. Dr. YOS JOHAN UTAMA, S.H., M.Hum
NIP 196901021994032001 NIP 196211101987031004