Anda di halaman 1dari 3

Formulir Identitas Karyawan

Photo terbaru NIK : .


Nama : .
4x6
Jabatan : .

Departemen : .

Mulai Kerja :

Isilah dengan jelas, pergunakan tanda (x) pada tempatnya.


Personal Details

Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan


Tempat/tgl lahir : .
Kewarganegaraan/suku : .
No. KTP : .
No. Kartu Jamsostek : .

Status : TK/0 = Belum kawin K/1 = Kawin dengan 1 anak


K/0 = Kawin, belum punya anak K/2 = Kawin dengan 2 anak
K/3 = Kawin dengan 3 anak

Agama : 1 = Islam 4 = Budha


2 = Katholik 5 = Hindu
3 = Kristen 6 = Lain-lain

Contact Details

Alamat tetap : Kab/Kodya ..


Provinsi ...... Kode Pos ... Telp ..
Alamat sekarang : Kab/Kodya ..
Provinsi ...... Kode Pos ... Telp ..
Handphone / pager : .
Email : .

Data Bank

Nama Bank : .
Cabang : .
No. Bank A/C : .
Nama sesuai buku bank : .

-1-
Educational and Profesional Details

Pendidikan terakhir : .
Rangkuman Pendidikan
Periode Sekolah/Institusi/Universitas Jurusan
Dari bln/thn Sampai bln/thn (& tempat)

Keahlian / keterampilan khusus


Bahasa Mendengar Berbicara Membaca Menulis
asing/daerah Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang Baik Sedang Kurang

a. Indonesia
b. English
c.
d.

No Keterampilan / kursus Tanggal mulai Tanggal selesai Level Keterangan

Employment History
1. Perusahaan Dari Sampai
Alamat Telp
Jabatan
Jenis usaha Jabatan Alasan keluar
Atasan
Atasan Gaji
Deskripsi pekerjaan

2. Perusahaan Dari Sampai


Dari
Alamat Telp
Jabatan
Jenis usaha Jabatan Alasan keluar
Atasan
Atasan Gaji
Telp
Deskripsi pekerjaan

Apakah Anda keberatan bila kami menghubungi perusahaan tersebut? Ya Tidak

-2-
Family Data

Nama Tmp/tgl lahir Alamat Telp Pekerjaan

Ayah

Ibu
Ayah
mertua
Ibu
mertua
Suami /
istri
1.
Anak
2.

3.

1.
Saudara
kandung 2.

3.

4.

Mohon isi minimal 2 orang saudara yang bisa dihubungi dalam keadaan darurat

Nama Alamat Telp Hubungan

Pernyataan :
1. Saya menyatakan bahwa keterangan di atas saya buat dengan benar, dan mengerti apabila keterangan tersebut tidak benar
mengakibatkan pemutusan hubungan kerja seketika tanpa syarat.
2. Saya menyetujui untuk mengikuti Peraturan Perusahaan/kebijaksanaan yang ditujukan kepada saya atau yang tercantum dalam
KKB/Peraturan Perusahaan yang berlaku.
3. Saya mengerti bahwa penerimaan menjadi karyawan bisa batal apabila hasil pemeriksaan yang diselenggarakan oleh Perusahaan
membuktikan saya memberikan keterangan palsu atau yang dipalsukan baik sebelum atau pada saat saya bekerja dengan
Perusahaan.

Tanda tangan ________________


Tanggal Bulan Tahun

-3-