Anda di halaman 1dari 43

PROSES KEPERAWATAN (PENGKAJIAN, DIAGNOSA,

PERENCANAAN, IMPLIMENTASI DAN EVALUASI)


A. PENGKAJIAN

Merupakan data dasar klien yang komprehensif mencakup riwayat kesehatan, pemeriksaan

fisik, hasil pemeriksaan diagnostic dan laboratorium serta informasi dari tim kesehatan serta

keluarga klien.

1. Pengumpulan data

Merupakan informasi yang dilakukan secara sistematis dan kontinyu tentang status

kesehatan klien untuk menentukan masalah-masalah serta kebutuhan-kebutuhan kesehatan klien.

Informasi yang diperlukan adalah segala sesuatu penyimpangan tentang klien sebagai makhluk

bio-psiko-sosial-spiritual, kemampuan dalam mengatasi masalah sehari-hari, masalah kesehatan

dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien, dan keadaan sekarang yang berkaitan

dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakukan terhadap klien .

Jenis data yang dikumpulkan dapat berupa data subjektif dan data objektif. Data subjektif

adalah data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, termasuk sensasi

klien,perasaan, nilai-nilai, kepercayaan, pengetahuan, dan persepsi terhadap status kesehatan dan

situasi kehidupan, misalnya: rasa nyeri, mual, sakit kepala, rasa kuatir, cemas dll. Sedangkan

data objektif adalah data yang diperoleh melalui suatu pengamatan, pengukuran, pemeriksaan

dengan menggunakan standar yang diakui(berlaku), misalnya: perubahan warna kulit, tekanan

darah, suhu tubuh, perubahan perilaku, dll.

a. Sumber data ada 3 yaitu:

1) Data Primer
Data Primer adalah data yang diperoleh dari pasien langsung

2) Data Sekunder

Data Sekunder adalah data yang diperoleh dari kluarga pasien

3) Data Tersier

Data Tersier adalah data yang diperoleh dari hasil pengamatan perawat.

b. Cara yang digunakan dalam mengumpulkan data adalah:

1) Wawancara ( interview/ anamneses)

Menurut potter dan perry (1997) wawancara adalah suatu pola dalam memuai komunikasi

dengan tujuan yang spesifik dan terarah dalam area tertentu. Dalam keperawatan tujuan utama

dari wawancara adalah untuk mengetahui riwayat kesehatan/ keperawatan, mengidentifikasi

kebutuhan kesehatan dan factor-faktor resiko dan factor-faktor spesifik dari perubahan dari

perubahan status kesehatan dan pola kehidupan klien , serta untuk menjalin hubungan perawt

klien .

a) Cara wawancara ada 2 yaitu:

Allo wawancara, yaitu wawancara dengan kerabat / keluarga pasien.

Auto wawancara, yaitu wawancara dengan pasien langsung.

b) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat perawat melakukan wawancara dengan klien

( craven & Hirnle, 2000; potter & perry, 1997 ; kozier et al., 1995) adalah:

Menerima keberadaan klien sebagai mana adanya

Memberikan kesempatan kepada klien dan keluarganya untuk menyampaikan keluhan/ pendapat

secara bebas.

Menggunakan teknik komunikasi terapeutik

Menciptakan lingkungan yang mendukung


2) Pengamatan ( observasi)

Pengamatan adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang

masalah kepawatan. Dua hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan pengamatan:

a) Tidak melakukan stimuli kepada klien/ tidak diketahui oleh klien sehingga data yang diperoleh

murni.

b) Lakukan seleksi atau intrpretasi dari data yang diamati menyangkut aspek bio-psiko-sosial-

spiritual klien

3) Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik yang dilakukan secara keseluruhan mulai dari kepala hingga ujung kaki.

a) Teknik-teknik pemeriksaan fisik ada 4 yaitu inspeksi, auskultasi, palpasi dan perkusi.

Inspeksi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang

diperiksa melalui pemeriksaan melalui pengamatan, hasil yang diperoleh misalnya: sclera mata

berwarna kuning, kulit kebiruan, wajah pucat dll.

Auskultasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan pendengaran yang dibantu dengan

penggunaan statescope, misalnya: mendengar bisin usus, bunyi jantung, bunyi paru-paru dll.

Palpasi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara perabaan terhadap bagian-bagian

tubuh yang mengalami kelaianan, misalnya: perabaan bagian tubuh yang diduga adanya radang,

pembengkakan, pemeriksaan kehamilan dll.

Perkusi adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan cara mengetuk bagian tubuh dengan

cara menggunakan ujung-ujung jari tangan atau menggunakan alat seperti reflek hammer pada

pemeriksaan reflek.
4) Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan laboratorium dan tes diaknostik merupakan sebagian dari tahap

pengumpulan data, hal ini sangat membantu dalam menatalaksanaan, pemeliharaan dan restorasi

kesehatan.

2. Orientasi data

Orientasi data adalah sebuah variasi kerangka kerja keperawatan untuk keteraturan

pengumpulan data dan pencatatan hasil pengelompokan data. Kerangka kerja membantu sebagai

pedoman selama perawat melakukan wawancara , pemeriksaan fisik, mencegah tidak

tercantumnya informasi yang berhubungan, dan memudahkan dalam analisa data pada tahap

perumusan diagnose keperawan.

3. Validasi data

Validasi data adalah perbandingan data subjektif dan data objektif yang dikumpulkan dari

sumber primer(klien) dan sekunder( misal: catatan kesehatan) dengan standard an nilai normal

yang diterima. Suatu standar atau nilai merupakan aturan atau ukuran yang lazim dipakai.

4. Anlisa data

Analisa data adalah kemampuan kognitif perawat dalam pengembangan daya berfikir dan

penalaran yang dipengaruhi latar belakang ilmu dan pengetahua, pengalaman, dan pengertian

tentang subtansi ilmu keperawatan dan proses penyakit. Fungsi analida data adalah perawat

yang menginterprestasi data yang diperoleh dari pasien atau dati sumber lain, sehingga data yang

diperoleh memiliki makna dan arti pengambilan keputusan untuk menentukan masalah

keperawatan dan kebutuhan klien.

a. Dalam melakukan analisa data, perawat harus memperhatikan langkah-langkah sebagai berikut:
1) Validasi data kembali, teliti kembali data yang dikumpul

2) Identifikasi kesenjangan data

3) Susun katagorisasi data secara sistematik dan logis

4) Identivikasi kemampuan dan keadaan yang menunjang asuhan keperawatan klien

5) Buat hubungan sebab akibat antara data dengan masalah yang yang timbul seta penyebabnya

6) Buat kesimpulan tentang kesenjangan yang ditemukan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. DEFINISI

a. Definisi secara umum : Pernyataan yang menguraikan respon aktual atau potensial klien

terhadap masalah kesehatan yang perawat mempunyai izin dan berkompeten untuk

mengatasinya.

b. Menurut para ahli (perry & potter, 2005) :

1) Abdellah ( 1957 ) :

Diagnosa keperawatan adalah penentuan sifat dan keluasan masalah keperawatan yang

ditunjukkan oleh pasien individual atau keluarga yang menerima asuhan keperawatan.

2) Durand Prince ( 1966) :

Diagnosa Keperawatan adalah suatu pernyataan tentang konklusi yang dihasilkan dari

pengenalan terhadap pola yang berasal dari penyelidikan keperawatan dari pasien.

3) Gebble Lavin ( 1975) :

Diagnosa keperawatan adalah penilaian atau konklusi yang terjadi sebagai akibat dan pengkajian

keperawatan .
4) Bircher ( 1975 ) :

Diagnosa keperawatan adalah suatu fungsi keperawatan yang mandiri.Suatu evaluasi tentang

respon personal klien terhadap pengalaman kemanusiaannya sepanjang siklus kehidupan, apakah

respon merupakan krisis perkembangan atau kecelakaan, penyakit, kesukaran, atau stres lainnya.

5) Gordon ( 1976 ) :

Diagnosa keperawatan adalah masalah kesehatan aktual atau potensial dimana perawat, dengan

pendidikan dan pengalamannya, mampu dan mempunyai izin untuk mengatasinya.

6) Aspinall (1976) :

Diagnosa keperawatan adalah suatu proses kesimpulan klinis dari perubahan yang teramati

dalam kondisi fisik atau fisiologis pasien; jika proses ini terjadi secara akurat dan rasional, maka

proses tersebut akan mengarah pada indentifikasi tentang kesimpulan penyebab simptomatologi.

7) Roy ( 1982) :

Diagnosa keperawatan adalah frase singkat atau istilah yang meringkaskan kelompok indikator

penting (empiris) yang mewakili pola keutuhan manusia.

8) Carpenito ( 1987)

Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menggambarkan respon manusia ( keadaan sehat

atau perubahan pola interakasi aktual atau potensial ) dari individu atau kelompok perawat yang

secara legal mengidentifikasi dan dimana perawat dapat mengintruksikan intervensi definitif

untuk mempertanyakan keadaan sehat atau untuk mengurangi, menyingkirkan, atau mencegah

perubahan.
9) NANDA (1990) :

Diagnosa keperawatan adalah penilaian klinis tentang respon individu , keluarga, atau komunitas

terhadap masalah kesehatan dan proses kehidupan aktual atau potensial. Diagnosa keperawatan

memberikan dasar pemilihan intervensi keperawatan untuk mencapai hasil dimana perawat

bertanggunggugat.

b. BAGAIMANA MEMBUAT DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG AKURAT

Perawat harus mampu :

1) Mengumpulkan data yang valid dan berkaitan

2) Menganalisis data ke dalam kelompok

3) Membedakan diagnosa keperawatan dari masalah kolaboratif

4) Merumuskan diagnosa prioritas

2. TIPE-TIPE DAN PERSYARATAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

Diagnosa keperawatan menurut Carpenito (2001) dapat dibedakan menjadi 5 kategori:

a. Aktual :

suatu diagnosa keperawatan aktual menggambarkan penilaian klinis yang harus divalidasi

perawat karena adanya batasan karakteristik mayor.


1. Syarat :Menegakkan diagnosa keperawatan aktual harus ada unsur PES. Symptom (S) harus

memenuhi kriteria mayor (80%-100%) dan sebagian kriteria minor dari pedoman diagnosa

NANDA. Misalnya, ada data : muntah, diare, dan turgor jelek selama 5 hari.

Diagnosa : Kekurangan volume cairan tubuh berhubungan dengan kehilangan cairan secara

abnormal (taylor, lilis, dan LeMoni, 1988, p.283)

Jika masalah semakin jelek dan menganggu kesehatan perineal, klien tersebut akan terjadi

resiko kerusakan kulit, dan disebu sebagai resiko diagnosa.

b. Resiko

diagnosa keperawatan resiko menggambarkan penilaian klinis dimana in dividu atau

kelompok lebih rentan mengalami masalah di banding orang lain dalam situasi yang sama atau

serupa.

2. Syarat:Menegakkan resiko diagnosa keperawatan ada unsur PE (problem and etiologi)

penggunaan istilah resiko dan resiko tinggi tergantung dari tingkat keparahan/kerentanan

terhadap masalah.

Diagnosa : resiko gangguan integritas kulit berhubungan dengan diare yang terus menurus.

Jika perawat menduga adanya gangguan self-concept, tetepi kurang data yang cukup mendukung

(defenisi karakteristik/tanda dan gejala) untuk memastikan permasalahan, maka dapat

dicantumkan sebagai : kemungkinan diagnosa.

c. Kemungkinan:

Diagnosis keperawatan yang mungkin adalah pernyataan yang menjelaskan masalah yang

diduga memerlukan data tambahan.itu adalah un beruntung bahwa banyak perawat telah

disosialisasikan untuk menghindari muncul tentatif. dalam pengambilan keputusan ilmiah,

pendekatan tentatif bukanlah tanda kelemahan atau keraguan, tetapi merupakan bagian penting
dari proses. perawat harus menunda diagnosis akhir sampai ia atau dia telah mengumpulkan dan

menganalisis semua informasi yang diperlukan untuk tiba pada suatu conclusion.physicians

ilmiah menunjukkan kesementaraan dengan aturan pernyataan keluar (R / O). Perawat juga harus

mengadopsi posisi tentatif sampai mereka telah menyelesaikan pengumpulan data dan evaluasi

dan dapat mengkonfirmasi atau menyingkirkan.

3. Syarat: menegakkan kemungkinan diagnosa keperawatan adanya unsur respon (problem) dan

faktor yang mungkin dapat menimbulkan masalah tetapi belum ada.

Diagnosa: kemungkinan gangguan konsep diri: rendah diri/terilosasi berhubungan dengan diare.

Keperawat dituntut untuk berfikir lebih kritis dan mengumpulkan data tambahan yang

berhubungan dengan konbsep diri.

d. Diagnosa Keperawatan Wellness

Diagnosa keperawatan kesejahteraaan adalah penilaian klinis tentang keadaan individu,

keluarga, atau masyarakat dalam transisi dari tingkat sejahtera tertentu ke tingkat sejahtera yang

lebih tinggi (NANDA).

Ada 2 kunci yang harus ada:

1) Sesuatu yang menyenangkan pada tingkat kesejahteraan yang lebih tinggi.

2) Ada status dan fungsi yang efektif.

Pernyataan diagnosa keperawatan yang dituliskan adalah potensi untuk peningkatan...

perlu dicatat bahwa diagnosa keperawatan kategori ini mengandung unsur faktor yang

berhubungan.

Contoh : Potensial peningkatan hubungan dalam keluarga

Hasil yang diharapkan meliputi :

- Makan pagi bersama selama lima hari / minggu

- Mrlibatkan anak dalam pengambilan keputusan keluarga


- Menjaga kerahasiaan setiap anggota keluarga

e. Diagnosa keperawatan syndrome

Diagnosa keperawatan syndrom adalah diagnosa yang terdiri dari kelompok diagnosa

keperawatan aktual atau resiko yang diperkirakan ada karena situasi atau peristiwa tertentu.

Manfaat diagnosa keperawatan syndrom adalah agar perawat selalu waspada dan memerlukan

keahlian perawat dalam setiap melakukan pengkajian dan tindakan keperawatan.

Menurut NANDA ada dua diagnosa keperawatan syndrom:

1) Syndrom trauma pemerkosaan (Rape trauma syndrome)

Pada diagnosa keperawatan diatas lebih menunjukkan adanya kelompok tanda dan gejala dari

pada kelompok diagnosa keperawatan. Tanda dan gejala tersebut meliputi:

Cemas, takut,sedih, gangguan istirahat dan tidur, dan resiko tinggi nyeri sewaktu melakukan

melakukan hubungan seksual.

2) Resiko Syndrome penyalahgunaan (Risk for Disuse Syndrome)

- Resiko konstipasi

- Resiko perubahan fungsi pernafasan

- Resiko infeksi

- Resiko trombosis

- Resiko gangguan aktivitas

- Resiko perlukaan

- Kerusakan mobilisasi fisik

- Resiko gangguan proses pikir

- Resiko gangguan gambaran diri

- Resiko ketidakberdayaan (powerlessness)

- Resiko kerusakan integritas jaringan.


3. KOMPONEN DIAGNOSA KEPERAWATAN

a. Problem (masalah)

Tujuan penulisan pernyataan masalah adalah menjelaskan status kesehatan atau masalah

kesehatan klien secara jelas dan sesingkatkan mungkin. Karena pada bagian ini dari diagnose

keperawatan mengidentifikasi apa yang tidak sehat tentang klien dan apa yang harus diubah

tentang status kesehatan klien dan juga memberikan pedoman terhadap tujuan dari asuhan

keperawatan. Dengan menggunakan standar diagnose keperawatan dari NANDA mempunyai

keuntungan yang signifikan.

1) Membantu perawat untuk berkomunikasi satu dengan yang lainnya dengan menggunakan istilah

yang dimengerti secara umum.

2) Memfasilitasi penggunaan computer dalam keperawatan, Karena perawat akan mampu

mengakses diagnose keperawatan.

3) Sebagai metode untuk mengidentifikasi perbedaan masalah keperawatan yang ada dengan

masalah medis.

4) Semua perawat dapat bekerja sama dalam menguji dan mendefinisikan kategori diagnose dalam

mengidentifikasi criteria pengkajian dan intervensi keperawatan dalam meningkatan asuhan

keperawatan.

b. Etiologi (penyebab)

Etiologi (penyebab) adalah factor klinik dan personal yang dapat merubah status ksehatan atau

mempengaruhi perkembangan masalah. Etiologi mengidentifikasi fisiologis, psikologis,

sosiologis, spiritual dan factor-faktor lingkungan yang dipercaya berhubungan dengan masalah

baik sebagai penyebab ataupun factor resiko. Karena etiologi mengidentifikasi factor yang
mendukung terhadap masalah kesehatan klien, maka etiologi sebagai pedoman atau sasaran

langsung dari intervensi keperawatan.Jika terjadi kesalahan dalam menentukan penyebab maka

tindakan keperawatan menjadi tidak efektif dan efisien. Misalnya, klien dengan diabetes mellitus

masuk RS biasanya dengan hiperglikeni dan mempunyai riwayat yang tidak baik tentang pola

makan dan pengobatan (insulin) didiagnosa dengan ketidaktaatan. Katakana lah ketidaktaatan

tersebut berhubungan dengan kuramgnya pengetahuan kien dan tindakan keperawatan

diprioritaskan mengajarkan klien cara mengatasi diabetes melitus dan tidak berhasil, jika

penyebab ketidaktaatan tersebut karena klien putus asa untuk hidup.

Penulisan etiologi dari diagnose keperawatan meliputi unsure PSMM

P = Patofisiologi dari penyakit

S = Situational (keadaan lingkungan perawatan)

M = Medication ( pengobatan yang diberikan)

M = Maturasi (tingkat kematangan/kedewasaan klien)

Etiologi, factor penunjang dan resiko, meliputi:

1) Pathofisiologi:

Semua proses penyakit, akut dan kronis, yang dapat menyebabkan atau mendukung masalah,

misalnya masalah powerlessness

Penyebab yang umum:

a) ketidakmampuan berkomunikasi ( CV A, intubation)

b) ketidakmampuan melakukan aktifitas sehari-hari (CV A, trauma servical, nyeri, IMA)

c) ketidakmampuan memenuhi tanggungjawabnya (pembedahan, trauma, dan arthritis)

2) Situasional (personal, enfironment)


Kurangnya pengetahuan, isolasi social, kurangnya penjelasan dari petugas kesehatan, kurangnya

partisipasi klien dalam mengabil keputusan, relokasi, kekurangmampuan biaya, pelecehan

sexual, pemindahan status social, dan perubahan personal teritori.

3) Medication (treatment-related)

Keterbatasan institusi atau RS: tidak sanggup memberikan perawatan dan tidak ada kerahasiaan.

4) Maturational

Adolescent: ketergantungan dalam kelompok, independen dari keluarga

Young adult: menikah, hamil, orangtua

Dewasa: tekanan karir, dan tanda-tanda pubertas

Elderly: kurangnya sensori, motor, kehilangan (uang, factor lain)

c. Sign/symptom (tanda/gejala)

Identifikasi data subjektif dan objektif sebagai tanda dari masalah keperawatan. Memerlukan

kriteria evaluasi, misalnya : bau pesing, rambut tidak pernah di keramas. saya takut jalan di

kamar mandi dan memecahkan barang.

4. PENENTUAN PRIORITAS DIAGNOSIS

Dengan menentukan diagnosis keperawatan, maka dapat diketahui diagnosis mana yang akan

dilakukan atau diatasi pertama kali atau yang segara dilakukan dalam menentukan prioritas

terdapat beberapa pendapat urutan prioritas, diantaranya :

a. Berdasarkan tingkat kegawatan (mengancam jiwa)


Penentuan prioritas berdasarkan tingkat kegawatan atau mengancam jiwa yang dilatar belakangi

dari prinsip pertolongan pertama yaitu dengan membagi beberapa prioritas diantaranya prioritas

tinggi, prioritas sedang , dan prioritas rendah.

1) Prioritas tinggi : mencerminkan situasi yang mengancam kehidupan (nyawa seseorang) sehingga

perlu dilakukan tindakan terlebih dahulu seperti masalah bersihan jalan nafas.contoh

diagnosa..................

2) Prioritas sedang : menggambarkan situasi yang tidak gawat dan tidak mengancam hidup klien

seperti masalah higiene perseorangan.contoh diagnosa..................

3) Prioritas rendah : menggambarkan situasi yang tidak berhubungan langsung prognosis dari suatu

penyakit yang secara spesifik seperti masalah keuangan atau lainnya.contoh diagnosa..................

b. Berdasarkan kebutuhan maslow

Maslow mentukan prioritas diagnosis yang akan direncanakan berdasarkan kebutuhan

diantaranya kebutuhan fisiologis keselamatan dan keamanan, mencintai dan memiliki, harga diri

dan aktualisasi diri, yang dapat digambarkan sebagai berikut:


Untuk prioritas diagnosis yang akan direncanakan maslow membagi urutan tersebut berdasarkan
urutan kebutuhan dasar manusia di antaranya :
1) Kebutuhan fisiologis, meliputi masalah respirasi, sirkulasi, suhu, nutrisi, nyeri, cairan,
perawatan kulit, mobilitas, eliminasi.
2) Kebutuhan keamanan dan keselamatan, meliputi masalah lingkungan, kondisi tempat tinggal,
perlindungan, pakaian, bebas dari infeksi dan rasa takut.
3) Kebutuhan mencintai dan dicintai, meliputi masalah kasih sayang, seksualitas, afiliasi dalam
kelompok, hubungan antar manusia.
4) Kebutuhan harga diri, meliputi masalah respect dari keluarga, perasaan menghargai diri sendiri.
5) Kebutuhan masalah aktualisasi diri, meliputi kepuasan terhadap lingkungan.

A. PERENCANAAN (INTERVENSI)

1. Pengertian

Perencanaan adalah kategori dari perilaku keperawatan dimana tujuan yang berpusat pada

klien dan hasil yang diperkirakan ditetapkan dan intervensi keperawatan dipilih untuk mencapai

tujuan tersebut.(Potter & Perry, 2005).

2. Langkah-langkah intervensi keperawatan :

a. Menetapkan Prioritas

Setelah merumuskan diagnosa keperawatan spesifik, perawat menggunakan ketermpilan

berpikir kritis untuk menetapkan prioritas diagnosa dengan membuat peringkat dalam urutan

kepentingannya.Prioritas ditegakkan untuk mengidentifikasi urutan intervensi keperawatan

ketika klien mempunyai masalah atau perubahan multiple.(Carpenito, 1995).

Prioritas pemilihan adalah metoda yang digunakan perawat dan klien untuk secara

mutualisme membuat peringkat diagnosa dalam urutan kepentingan yang didasarkan pada

keinginan, kebutuhan dan keselamatan klien.Perawat menggunakan prioritas untuk mengatur


intervensi untuk mencapai tujuan dan hasil yang diperkirakan untuk memenuhi kebutuhan

klien.Prioritas diklasifikasikan sebagai tinggi, menengah dan rendah.Prioritas bergantung pada

urgensi dari masalah, sifat dari pengobatan yang diberikan, dan interaksi diantara diagnosa

keperawatan.

Hirarki Maslow (1970) tentang kebutuhan merupakan metoda yang sangat berguna untuk

merancang prioritas.Kebutuhan dasar fisiologis dan keselamatan biasanya merupakan prioritas

pertama atau prioritas tertinggi.Kebutuhan mencintai dan memiliki serta harga diri termasuk

prioritas menengah.Sedangkan aktualisasi diri termasuk prioritas rendah.

b. Menetapkan Tujuan

Setelah mengkaji, mendiagnosis, dan menetapkan prioritas tentang kebutuhan perawatan

kesehatan klien, perawat merumuskan tujuan dan hasil yang diperkirakan dengan klien untuk

setiap diagnosa keperawatan (Gordon,1994). Maksud dari penulisan tujuan dan hasil yang

diperkirakan ada dua.Pertama, tujuan dan hasil yang diperkirakan memberikan arahan untuk

intervensi keperawatan yang individual.Kedua, tujuan dan hasil yang diperkirakan untuk

menentukan keefektifan intervensi.Bulechek & McCloskey (1985), mendefinisikan tujuan

sebagai petunjuk untuk pemilihan intervensi keperawatan dan kriteria dalam evaluasi intervensi

keperawatan.Tujuan harus tidak hanya memenuhi kebutuhan klien tetapi juga harus mencakup

pencegahan dan rehabilitasi.

1. Dua tipe tujuan dikembangkan untuk klien; yaitu tujuan jangka pendek dan tujuan jangka

panjang.

1) Tujuan jangka pendek adalah sasaran yang diharapkan tercapai dalam periode waktu yang

singkat, biasanya kurang dari satu minggu (Carpenito, 1995).


2) Tujuan jangka panjang adalah sasaran yang diperkirakan untuk dicapai sepanjang periode

waktu yang lebih lama, biasanya lebih dari satu minggu atau berbulan-bulan (Carpenito, 1995).

Tujuan jangka panjang dapat dilanjutkan saat pemulangan ke fasilitas keperawatan terampil,

lingkungan rehabilitasi, atau kembali ke rumah.

Penetapan tujuan menegakkan kerangka kerja untuk rencana asuhan keperawatan.Melalui

tujuan, perawat mampu untuk memberikan asuhan yang bersinambungan dan meninngkatkan

penggunaan waktu serta sumber yang optimal.

3. Kriteria Hasil atau Hasil Yang Diharapkan

Hasil yang diharapkan adalah sasaran spesifik, langkah demi langkah yang mengarah

pada pencapaian tujuan dan penghilangan etiologi untuk diagnose keperawatan. Suatu hasil

adalah perubahan dalam status klien yang dapat diukur dalam berespons terhadap asuhan

keperawatan (Gordon, 1994; Carpenito, 1995).Hasil adalah respons yang diinginkan dari kondisi

klien dalam dimensi fisiologis, sosial, emosional, perkembangan atau spiritual.

2. Untuk menentukan hasil yang diharapkan, ada beberapa pedoman yang harus diperhatikan, yaitu

a. Faktor yang berpusat pada klien

Karena asuhan keperawatan diarahkan dari diagnose keperawatan, maka tujuan dan hasil yang

diperkirakan difokuskan pada klien. Pernyataan ini mencerminkan perilaku dan respons klien

yang diperkirakan sebagai hasil dari intervensi keperawatan.

b. Faktor Tunggal
Setiap penetapan tujuan atau hasil yang diperkirakan harus menunjukkan hanya satu respons

perilaku.Kemanunggalan ini memberikan metoda yang lebih tepat untuk mengevaluasi respons

klien terhadap tindakan keperawatan.

c. Faktor yang dapat diamati

Hasil yang diharapkan dari asuhan keperawatan harus dapat diamati.Melalui pengamatan peawat

mencatat bahwa telah terjadi perubahan. Perubahan yang dapat diamati dapat terjadi dalam

temuan fisiologis, tingkat pengetahuan klien, dan perilaku Hasilnya dapat dicapai dengan

menanyakan secara langsung klien tentang kondisi atau dapat diamati dengan menggunakan

keterampilan pengkajian. Faktor yang dapat diamati ini kita dapati dari data subjektif.

d. Faktor yang dapat diukur

Tujuan dan hasil yang diharapkan ditulis untuk memberi perawat standar yang dapat digunakan

untuk mengukur respons klien terhadap asuhan keperawatan.Faktor yang dapat diukur ini kita

dapat dari data obektif.

e. Faktor batasan waktu

Batasan waktu untuk setiap tujuan dan hasil yang diharapkan menunjukkan kapan respons yang

diharapkan harus terjadi.Batasan waktu membantu perawat dan klien dalam menentukan bahwa

kemajuan sedang dilakukan dengan kecepatan yang jelas.

f. Faktor Mutual

Penetapan tujuan dan hasil yang diharapkan secara mutual memastikan bahwa klien dan perawat

setuju mengenai arah dan batasan waktu dari perawatan. Penetapan tujuan secara mutual dapat

meningkatkan motivasi dan kerja sama klien.


g. Faktor realistik

Tujuan dan hasil yang diharapkan yang singkat dan realistic dapat dengan cepat memberikan

klien dan perawat suatu rasa pencapaian. Sebaliknya, rasa pencapaian ini dapat meningkatkan

motivasi dan kerja sama klien. Ketika menetapkan tujuan dan hasil yang diharapkanyang

realistik, perawat, melalui pengkajian, harus mengetahui sumber-sumber fasilitas perawatan

kesehatan, keluarga, dan klien.

4. Intervensi Keperawatan

Intervensi, strategi, atau tindakan keperawatan dipilih setelah tujuan dan hasil yang

diharapkan ditetapkan.Intervensi keperawatan adalah tindakan yang dirancang untuk membantu

klien dalam beralih dari tingkat kesehatan saat ini ke tingkat kesehatan yang diinginkan dalam

hasil yang diharapkan (Gordon, 1994). Memilih intervensi keperawatan sesuai adalah proses

pembuatan keputusan (Bulechek & McCloskey, 1990). Intervensi keperawatan adalah semua

tindakan asuhan yang perawat lakukan atas nama klien. Perawat memilih intervensi untuk

mencapai hasil. Metoda pemilihan intervensi adalah selalu sama ; tetapi tipe intervensinya adalah

bersifat individual bagi klien.

Tipe intervensi terbagi 3, yaitu :

a. Intervensi perawat

Intervensi perawat adalah respons perawat terhadap kebutuhan perawatan kesehatan dan

diagnose keperawatan klien.Tipe intervensi ini adalah suatu tindakan autonoomi berdasarkan

rasional ilmiahyang dilakukan untuk keuntungan klien dalam cara yang diprediksi yang

berhubungan dengan diagnosa keperawatan dan tujuan klien (Bulechek & McCloskey, 1994).

Intervensi ini tidak membutuhkan supervisi atau arahan dari orag lain. Sebagai contoh, intervensi

untuk meningkatkan pengetahuan klien tentang nutrisi yang adekuat atau aktivitas kehidupan
sehari-hari yang berhubungan dengan higiene adalah tindakan keperawatan mandiri.Intervensi

perawat tidak membutuhkan instruksi dari dokter atau profesi lainnya.

b. Intervensi dokter

Intervensi dokter didasarkan pada respons dokter terhadap diagnose medis, dan perawat

menyelesaikan instruksi tertulis dokter (Bulechek & McCloskey, 1994). Memberikan medikasi,

mengimplementasikan suatu prosedur invasif, mengganti balutan, dan menyiapkkan klien untuk

pemeriksaan diagnostik adalah contoh-contoh dari intervensi tersebut.Intervensi ini tidak selalu

berada dalam praktik legal keperawtan bagi perawat untuk meresepkan atau menginstruksikan

tindakan ini, tetapi intervensi tersebut berada dalam praktik keperawatan bagoi perawat untuk

menyelesaikan insruksi tersebut dan untuk mengkhususkan pendekatan tindakan.Setiap

intervensi dokter membutuhkan tanggung jawab keperawatan spesifik dan pengetahuan

keperawatan tehnik spesifik.

c. Intervensi kolaborasi

Intervensi kolaborasi adalah terapi yang membutuhkan pengetahuan, keterampilan, dan keahlian

dari berbagai professional perawatan kesehatan.Intervensi perawat, dokter dan kolaborasi

membutuhkan penilaian keperawatan yang kritis dan pembuatan keputusan.Ketika menghadapi

intervensi dokter, atau intervensi kolaboratif, perawat tidak secara otomatis

mengimplementasikan terapi, tetapi harus menentukan apakah intervensi yang diminta sesuai

untuk klien.

Pemilihan intervensi

Ketika memilih intervensi, perawat menggunakan keterampilan membuat keputusam klinis yang

menunjukkan tentang enam faktor untuk memilih intervensi keperawatan pada klien spesifik,

yaitu :
1) Karakteristik diagnosa keperawatan

a) Intervensi harus diarahkan pada pengubahan etiologi atau tanda dan gejala yang berkaitan

dengan label diagnostik.

b) Intervensi diarahkan pada pengubahan atau menghilangakan faktor-faktor risiko yang berkaitan

dengan diagnosa keperawatan faktor risiko.

2) Hasil yang diharapkan

a) Hasil dinyatakan dalam istilah yang dapat diukur dan digunakan untuk mengevaluasi keefektifan

intervensi.

3) Dasar riset

a) Tinjauan riset keperawatn klinis yang berhubungan dengan label diagnostik dan masalah klien.

b) Tinjauan artikel yang menguraikan penggunaan temuan riset dalam situasi dan lingkungan klinis

yang serupa.

4) Kemungkinan untuk dikerjakan

a) Interaksi dan intervensi keperawatan dengan tindakan yang sedang diberikan oleh profesional

kesehatan lain.

b) Biaya. Apakah intervensi mempunyai nilai yang efektif baik secara klinis maupun biaya?

c) Waktu. Apakah waktu dan sumber tenaga tertangani dengan baik ?

5) Keberterimaan klien

a) Rencana tindakan harus selalu dengan tujuan klien dan nnilai perawatan kesehatan klien.

b) Tujuan keperawatan yang diputuskan secara mutual.


c) Klien harus mampu melakukan perawatan diri atau mempunyai orang yang dapat membantu

dalam perawatan kesehatan tersebut.

6) Kompetensi dari perawat

a) Berpengetahuan banyak tentang rasional ilmiah intervensi.

b) Memiliki keterampilan fisiologis dam psikomotor yang diperlukan untuk menyelesaikan

intervensi.

c) Kemampuan untuk berfungsi dalam lingkungan dan secara efektif dan efisien menggunakan

sumber perawatan kesehatan.

B. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Implementasi keperawatan adalah serangkaian kegiatan yang dilakukan oleh perawat

untuk membantu klien dari masalah status kesehatan yang dihadapi kestatus kesehatan yang

lebih baik yang menggambarkan kriteria hasil yang diharapkan (Gordon, 1994, dalam Potter &

Perry, 1997).

Ukuran intervensi keperawatan yang diberikan kepada klien terkait dengan dukungan,

pengobatan, tindakan untuk memperbaiki kondisi, pendidikan untuk klien-keluarga, atau

tindakan untuk mencegah masalah kesehatan yang muncul dikemudian hari.

Untuk kesuksesan pelaksanaan implementasi keperawatan agar sesuai dengan rencana

keperawatan, perawat harus mempunyai kemampuan kognitif (intelektual), kemampuan dalam

hubungan interpersonal, dan keterampilan dalam melakukan tindakan. Proses pelaksanaan

implementasi harus berpusat kepada kebutuhan klien, faktor-faktor lain yang mempengaruhi

kebutuhan keperawatan, strategi implementasi keperawatan, dan kegiatan komunikasi. (Kozier et

al., 1995).
1. Dalam Implementasi tindakan keperawatan memerlukan beberapa pertimbangan, antara lain:

a. Individualitas klien, dengan mengkomunikasikan makna dasar dari suatu implementasi

keperawatan yang akan dilakukan.

b. Melibatkan klien dengan mempertimbangkan energi yang dimiliki, penyakitnya, hakikat

stressor, keadaan psiko-sosio-kultural, pengertian terhadap penyakit dan intervensi.

c. Pencegahan terhadap komplikasi yang mungkin terjadi.

d. Mempertahankan kondisi tubuh agar penyakit tidak menjadi lebih parah serta upaya peningkatan

kesehatan.

e. Upaya rasa aman dan bantuan kepada klien dalam memenuhi kebutuhannnya.

f. Penampilan perawat yang bijaksana dari segala kegiatan yang dilakukan kepada klien.

2. Beberapa pedoman dalam pelaksanaan implementasi keperawatan (Kozier et al,. 1995)

adalah sebagai berikut:

a. Berdasarkan respons klien.

b. Berdasarkan ilmu pengetahuan, hasil penelitian keperawatan, standar pelayanan professional,

hukum dan kode etik keperawatan.

c. Berdasarkan penggunaan sumber-sumber yang tersedia.

d. Sesuai dengan tanggung jawab dan tanggung gugat profesi keperawatan.

e. Mengerti dengan jelas pesanan-pesanan yang ada dalam rencana intervensi keperawatan.

f. Harus dapat menciptakan adaptasi dengan klien sebagai individu dalam upaya meningkatkan

peran serta untuk merawat diri sendiri (Self Care).

g. Menekankan pada aspek pencegahan dan upaya peningkatan status kesehatan.

h. Dapat menjaga rasa aman, harga diri dan melindungi klien.

i. Memberikan pendidikan, dukungan dan bantuan.


j. Bersifat holistik.

k. Kerjasama dengan profesi lain.

l. Melakukan dokumentas

3. Menurut Craven dan Hirnle (2000) secara garis besar terdapat tiga kategori dari

implementasi keperawatan, antara lain:

a. Cognitive implementations, meliputi pengajaran/ pendidikan, menghubungkan tingkat

pengetahuan klien dengan kegiatan hidup sehari-hari, membuat strategi untuk klien dengan

disfungsi komunikasi, memberikan umpan balik, mengawasi tim keperawatan, mengawasi

penampilan klien dan keluarga, serta menciptakan lingkungan sesuai kebutuhan, dan lain lain.

b. Interpersonal implementations, meliputi koordinasi kegiatan-kegiatan, meningkatkan pelayanan,

menciptakan komunikasi terapeutik, menetapkan jadwal personal, pengungkapan perasaan,

memberikan dukungan spiritual, bertindak sebagai advokasi klien, role model, dan lain lain.

c. Technical implementations, meliputi pemberian perawatan kebersihan kulit, melakukan aktivitas

rutin keperawatan, menemukan perubahan dari data dasar klien, mengorganisir respon klien yang

abnormal, melakukan tindakan keperawatan mandiri, kolaborasi, dan rujukan, dan lain-lain.

Sedangkan dalam melakukan implementasi keperawatan, perawat dapat melakukannya

sesuai dengan rencana keperawatan dan jenis implementasi keperawatan.

4. Dalam pelaksanaannya terdapat tiga jenis implementasi keperawatan, antara lain:

a. Independent implementations, adalah implementasi yang diprakarsai sendiri oleh perawat untuk

membantu klien dalam mengatasi masalahnya sesuai dengan kebutuhan, misalnya: membantu

dalam memenuhi activity daily living (ADL), memberikan perawatan diri, mengatur posisi tidur,

menciptakan lingkungan yang terapeutik, memberikan dorongan motivasi, pemenuhan


kebutuhan psiko-sosio-spiritual, perawatan alat invasive yang dipergunakan klien, melakukan

dokumentasi, dan lain-lain.

b. Interdependen/ Collaborative implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar

kerjasama sesama tim keperawatan atau dengan tim kesehatan lainnya, seperti dokter. Contohnya

dalam hal pemberian obat oral, obat injeksi, infus, kateter urin, naso gastric tube (NGT), dan

lain-lain. Keterkaitan dalam tindakan kerjasama ini misalnya dalam pemberian obat injeksi, jenis

obat, dosis, dan efek samping merupakan tanggungjawab dokter tetapi benar obat, ketepatan

jadwal pemberian, ketepatan cara pemberian, ketepatan dosis pemberian, dan ketepatan klien,

serta respon klien setelah pemberian merupakan tanggung jawab dan menjadi perhatian perawat.

c. Dependent implementations, adalah tindakan keperawatan atas dasar rujukan dari profesi lain,

seperti ahli gizi, physiotherapies, psikolog dan sebagainya, misalnya dalam hal: pemberian

nutrisi pada klien sesuai dengan diit yang telah dibuat oleh ahli gizi, latihan fisik (mobilisasi

fisik) sesuai dengan anjuran dari bagian fisioterapi.

5. Secara operasional hal-hal yang perlu diperhatikan perawat dalam pelaksanaan implementasi

keperawatan adalah:

a. Pada tahap persiapan.

1) Menggali perasaan, analisis kekuatan dan keterbatasan professional pada diri sendiri.

2) Memahami rencana keperawatan secara baik.

3) Menguasai keterampilan teknis keperawatan.

4) Memahami rasional ilmiah dari tindakan yang akan dilakukan.

5) Mengetahui sumber daya yang diperlukan.

6) Memahami kode etik dan aspek hukum yang berlaku dalam pelayanan keperawatan.

7) Memahami standar praktik klinik keperawatan untuk mengukur keberhasilan.


8) Memahami efek samping dan komplikasi yang mungkin muncul.

9) Penampilan perawat harus menyakinkan.

b. Pada tahap pelaksanaan.

1) Mengkomunikasikan/ menginformasikan kepada klien tentang keputusan tindakan keperawatan

yang akan dilakukan oleh perawat.

2) Beri kesempatan kepada klien untuk mengekspresikan perasaannya terhadap penjelasan yang

telah diberikan oleh perawat.

3) Menerapkan pengetahuan intelektual, kemampuan hubungan antar manusia dan kemampuan

teknis keperawatan dalam pelaksanaan tindakan keperawatan yang diberikan oleh perawat.

4) Hal-hal yang perlu diperhatikan pada saat pelaksanaan tindakan adalah energi klien, pencegahan

kecelakaan dan komplikasi, rasa aman, privacy, kondisi klien, respon klien terhadap tindakan

yang telah diberikan.

c. Pada tahap terminasi.

1) Terus memperhatikan respons klien terhadap tindakan keperawatan yang telah diberikan.

2) Tinjau kemajuan klien dari tindakan keperawatan yang telah diberikan.

3) Rapikan peralatan dan lingkungan klien dan lakukan terminasi.

4) Lakukan pendokumentasian

C. EVALUASI

1. Pengertian

Evaluasi merupakan penilaian terhadap sejumlah informasi yang diberikan untuk tujuan

yang telah ditetapkan ( potter & perry, 2005). Evaluasi diartikan sebagai : selalu menjaga suatu

tujuan ketika muncul hal-hal baru dan memerlukan penyesuaian perencanaan ( Steven, F., 2000).
2. Tujuan evaluasi

a. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan perawat, dengan

mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian tepat

pada waktunya.

b. Menilai apakah perawatan sesuai dengan yang diharapkan oleh pasien dan perawat, dengan

mengadakan evaluasi selama proses perawatan, sehingga dapat melakukan penyesuaian tepat

pada waktunya.

3. Komponen evaluasi

a. Mengumpulkan data yang berhubungan.

Perawat mengumpulkan data sehingga dapat di tarik kesimpulan tentang apakah tujuan

telah terpenuhi.Hala ini biasanya diperlakukan untuk mengumpulkan data baik baik subjektif

maupun objektif.

Contoh

1) Data subjektif misalnya keluhan mual / sakit oleh klien.

2) Data objektif misalnya tingkat kegelisahan oleh klien.

Ketika menafsirkan data subjektif, perawat harus mengandalkan baik pernyataan klien

setelah diberikan asuhan keperawatan dan indicator objektif dari data subjektif ( misalnya

penurunan denyut nadi atau hal-hal yang mengakibatkan nyeri). Data-data harus dicatat dengan

singkat dan akurat untuk memfalitaskan proses evaluasi selanjutnya.

b. Membandingkan data dengan hasil

Perawat dank lien berperan aktif dalam membandingkan respon klien dengan hasil yang di

inginkan, misalnya apakah klien berjalan tanpa bantuan.


c. Menghubungkan aktivitas dengan hasil

Tindakan yang di lakukan perawat harus berorientasi pada hasil dan di terima oleh

pasien.

d. Menggambarkan kesimpulan tentang masalah

perawat menggunakan penilaian tentang pencapaian tujuan apakah rencana perawatan

efektif dalam menyelesaikan masalah klien selanjutnya di tarik satu kesimpulan dari masalah

klien

1) apakah tujuan telah terpenuhi

2) apakah ada masalah dari rencana perawatannya

3) masalah yang sebenarnya masih ada meskipun beberapa terpenuhi

Ketika tujuan telah dipenuhi sebagian atau ketika tujuan belum terpenuhi, dua

kesimpulan yang dapat ditarik:

1) Rencana perawatan yang mungkin perlu direvisi, karena masalahnya adalah sebagian dapat

diselesaikan. revisi mungkin perlu terjadi selama fase menilai, mendiagnosis, atau perencanaan,

serta pelaksanaan.

2) Rencana perawatan tidak perlu revisi, karena klien membutuhkan waktu lebih untuk mencapai

tujuan sebelumnya.

3) Memodifikasi rencana asuhan dan mengakhiri rencana keperawatan

Ketika tujuan tidak terpenuhi, perawat mengidentifikasi factor-faktor yang

mengganggu pencapaian tujuan. Biasanya perubahan dalam kondisi, kebutuhan, atau

kemampuan klien memerlukan perubahan rencana asuhan.


Contoh ketika menyuluh pemberian mandiri insulin, perawat menemukan bahwa klien

mempunyai masalah buta huruf / kerusakan visual yang menghambatnya untuk membaca

dosis. Sebagai akibat,hsil awal tidak dapat terpenuhi, sehingga perawat menggunakan intervensi

baru dan merevisi hasil untuk memenuhi tujuan asuhan.

4. Ukuran pencapaian tujuan

a. Masalah terasi, yaitu jika klien menunjukkan perubahan sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil

yang telah di tetapkan.

b. Maslah sebagian teratasi, yaitu jika klien menunjukkan perubahan sebagian dan kriteria hasil

yang telah ditetapkan.

c. Masalah tidak teratasi, yaitu jika klien tidak menunjukkan perubahan dan kemajuan sama sekali

yang sesuai dengan tujuan dan kriteria hasil yang yelah ditetapkan.

Untuk penentuan masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi adalah dengan

cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah ditetapkan.

Subjective adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari klien setelah tindakan

diberikan.Objective adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian,

pengukuran yang dilakukan oleh perawat setelah tindakan dilakukan.Analisis adalah

membandingkan antara informasi subjective dan objective dengan tujuan dan kriteria hasil,

kemudian diambil kesimpulan bahwa masalah teratasi, teratasi sebahagian, atau tidak teratasi.

Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan hasil analisa.

D. Discharge planning

1. Pengertian Discharge planning

Discharge planning adalah proses sistematis yang diberikan kepada pasien ketika akan

meninggalkan tempat pelayanan kesehatan, baik pulang kerumah maupun akan melakukan

perawatan dirumah sakit lain (Taylor). Kozier (2004) mendefinisikan discharge planning sebagai

proses mempersiapkan pasien untuk meninggalkan satu unit pelayanan kepada unit yang lain
didalam atau diluar suatu agen pelayanan kesehatan umum.Jackson(1994) menyatakan bahwa

discharge planning merupakan proses mengidentifikasi kebutuhan pasien dan perencanaannya

dituliskan untuk memfasilitasi keberlanjutan suatu pelayanan kesehatan dari suatu lingkungan

yang lain.Rindhianto (2008) mendefinisikn discharge planning sebagai perencanaan kepulangan

pasien dan memberikan informasi kepada klien dan keluarganya tentang hal-hal yang perlu

dihindari dan dilakukan sehubunagan dengan kondisi penyakitnya,

2. Manfaat discharge planning

a. Bagi pasien

1) Dapat memenuhi kebutuhan pasien.

2) Merasakan bahwa dirinya adalah bagian dari proses perawatan sebagai bagian yang aktif dan

bukan objek yang pasif

3) Menyadari haknya untuk dipenuhi

4) Merasa nyaman untuk kelanjutan perawatannya untuk memperoleh support sebelum timbulnya

masalah

5) Dapat memilih prosedur perawatannya

6) Mengerti apa yang terjadi pada dirinya dan mengetahui siapa yang dapat dihubungi

b. Bagi perawat

1) Merasakan bahwa keahliannya diterma dan dapat digunakan

2) Menerima informasi kunci setiap waktu

3) Memahami perannya dalam sistem

4) Dapat mengembangkan keterampilan dalam prosedur baru

5) Memiliki kesempatan untuk bekerja dalam setting yang berbeda dan cara yang berbeda

6) Bekerja dalam suatu sistem dengan efektif


3. Prinsip discharge planning

a. Kordinasi (saling berhubungan)

b. Interdisiplin (saling menjaga, disiplin ilmu,keterampilan sesuai standar keperawatan)

c. Pengenalan secara dini mungkin(penjelasan tentang apa yang kita informasi)

d. Perencanaan secara hati-hati

e. Melibatkan klien dan keluarga dalam memberikan perawatan

4. Karakteristik indikasi kebutuhan discharge planning

a. Kurang pengetahuan tentang pengobatan

b. Isolasi sosial

c. Diagnosa baru penyakit kronik

d. Operasi besar

e. Perpanjangan operasi besar

f. Orang labil

g. Penatalaksanaan dirumah secara kompleks

h. Kesulitan financial

i. Ketidakmampuan menggunakan sumber rujukan /fasilitas pelayanan kesehatan

j. Penyakit terminal

5. Prioritas klien yang mendapatkan discharge planning

a. Umur diatas 70 tahun

b. Maltipe diagnosis

c. Resiko kematian yang tinggi

d. Terbatas mobilitus fisik

e. Keterbatasan merawat diri sendiri


f. Penurunan status kognisi/kognitif

g. Resiko terjadi cedera

h. Tunawisma

i. Fakir miskin

j. Penyakit kronis

k. Pasie diagnosis baru

l. Penyalahgunaan zat

m. Sering keluar masuk emergency

6. Mekanisme Discharge planning menurut proses keperawatan

a. Pengkajian

Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang klien.ketika

melakukan pengkajian kepada klien,keluarga merupakan bagian dari perawatan.klien dan

keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planning agar transisi dari rumah sakit

kerumah dapat efektif.

Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah :

a. Data kesehatan

b. Data pribadi

c. Pemberi perawatan

d. Lingkungan

e. Keuangan dan pelayanan yang dapat mendukung

b. Diagnosa

Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning,dikembangkan

untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga.


Yaitu mengetahui problem,etiologi (penyebab),support sistem (hal yang mendukung klien

sehingga dilakukan discharge planning).

c. Perencanaan

Menurut Luverne dan Barbara (1988) Perencanaan pemulangan pasien membutuhkan

identifikasi kebutuhan klien.kelompok perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran

yang baik untuk persiapan pulang klien,yang disingkat dengan METHOD yaitu :

1) Medication (obat)

Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang.

2) Environment (lingkungan)

Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman.pasien juga sebaiknya

memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kelanjutan perawatannya.

3) Treatment (pengobatan)

Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah klien pulang, yang

dilakukan oleh klien dan anggota keluarga.

4) Healt Teaching (pengajaran kesehatan)

Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan kesehatan.termasuk

tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan perawatan kesehatan tambahan.

5) Diet
Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya.ia sebaiknya mampu memilih diet

yang sesuai untuk dirinya.

d. Implementasi

Implementasi dalam discharge planning adalah pelaksanaan rencana pengajaran

referral.seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentsikan padacatatan perawat dan

ringkasan pulang (discharge summary).intruksi tertulis diberikan kepada klien.demontrasi ulang

harus menjadi memuaska.klien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan

melakukannya dengan alat yang digunakan dirumah.

e. Evaluasi

Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja proses

discharge planning.perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin

kualitas dan pelayanan yag sesuai.

Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah klien berada

dirumah.ini dapat dilakukan melalui telfon,kuisioner atau kunjungan rumah (home visit).

Keberhasilan program rencana pemulangan tergantung pada enam variable :

1) Derajat penyakit

2) Hasil yang diharapkan dari perawatan

3) Durasi perawatan yang dibutuhkan

4) Jenis-jenis pelayanan yang diperlakukan

5) Komplikasi tambahan

6) Ketersediaan sumber-sumber untuk mencapai pemulihan

K. Analisis Penerapan Discharge Planning

1) Fenomena penerapan discharge planning


a) Masih terbatasnya rumah sakit yang melaksanakan discharge planning, hal ini disebabkan

karena masih belum dipahaminya bahwa discharge planning merupakan bagian dari asuhan

keperawatan.

b) Belum berjalannya mekanisme rujukan,terutama kepraktik rujukan kepraktik perawatan mandiri.

c) Policy rumah sakit belum mewujudkan kerja sama dengan agency keperawatan atau kesehatan.

d) Proses pendidikan keperawatan kurang menekankan arti pentingnya pembelajaran tentang

discharge planning.

e) Belum tersosialisasikan secara optimal tentang discharge planning kepada perawat dirumah

sakit.

2) Data yang harus digali oleh discharge planning

a) Informasi dasar tentang klien,seperti alur medis,psikologis dan status kesehatan mental.

b) Apakah dilingkungan tempat tinggal pasien tersedia fasilitas pelayanan kesehatan lanjutan ?

c) Apakah ada yang merawat pasien dirumah ?

d) Apakah tim medis memutuskan pasien membutuhkan masa perpanjangan perawatan ?

e) Apakah yang merupakan harapan atau tujuan klien dalam kaitan dengan rencana jangka panjang

mereka dan rencana jangka pendek ?

f) Apakah yang merupakan klien harapan/tujuan individu dari dukungan informal dalam

membantu individu ?

g) Adakah limit pembayaran jasa pelayanan kesehatan terhadap profesi kesehatan sudah

dirumuskan agar perawatan dirumah tidak menjadi lebih mahal ?

h) Siapa yang akan bertanggung jawab menyediakan pelayana medis dan keperawatan dirumah dan

siapa yang menjadi mediator komunikasi antara rumah sakit dengan pelayanan lanjutan

dirumah ?
i) Siapa yang bertanggung jawab secara keseluruhan perawatan pasien dirumah (terkait jenis

tindakan,mekanisme pembayaran,dan alur rujukan ?

j) Adakah pembatasan yang mempengaruhi hak-hak klien untuk memilih ?

k) Apa yang menjadi dasar untuk mengatakan bahwa penyedia layanan tidak memenuhi

kewajibannya dalam perawatan klien dirumah ?

3) Informasi yang harus diketahui oleh klien dan keluarga

a) Apakah anda mempunyai kartu asuransi kecelakaan ?

b) Apakah anda dan keluarga merasa bahwa kondisi fisik dan kondisi kesehatan mental anda kuat

dan cukup stabil untuk dipulangkan ?

c) Apakah anda dan kluarga merasa nyaman setelah mendapatkan penjelasan dokter bahwa

perawatan anda dilanjutkan dirumah ?

d) Apakah anda mempunyai orang lain atau keluarga dirumah untuk membantu merawat anda ?

e) Jika tidak,apakah anda nyaman atau mampu mejaga diri dan melakukan perawatan sendiri a/

f) Apakah anda membutuhkan orang lain atau perawat untuk merawat anda ?

g) Apakah anda mengetahui bagaimana anda dan keluarga akan melakukan perawatan dirumah ?

h) Apakah anda sudah memiliki pilihan tempat atau tenaga kesehatan (dokter atau perawat) untuk

melanjutkan pengobatan dan perawatan ?

i) Berapa jarak dari tempat pelayanan kesehatan tersebut dan dengan apa anda kesana ?

j) Apakah anda atau keluaraga mempunyai asuransi pribadi untuk menanggung biaya perawatan

dirumah ?

k) Apakah dan keluarga merasa mampu mengambil keputusan dalam memilih pelayanan kesehatan

yang akan dilaksanakan dirumah ?

l) Apakah anda atau keluarga membutuhkan konsultasi ketenaga profesional kesehatan dalam

pengambilan keputusan perawatan anda dirumah ?


m) Apakah anda dirumah memiliki peralatan yang cukup untuk perawatan lanjutan ?

4) Kemampuan dan tanggung jawab klien dalam discharge planning

a) Karena klien dengan keterbatasan (cacat) yang diperoleh,klien perlu memahami kondisinya dari

perspektif medis dan bagaimana ia harus menyesuaikan diri dengan keterbatasan tersebut.

b) Klien perlu mengetahui hak-hak mereka untuk menerima pelayanan kesehatan dan siapa yang

harus dihubungi untuk menerima layanan kesehatan serta pada kondisi kegawatan,dan kepada

siapa mereka komplain jika pelayanan tidak didapatkan.

c) Klien harus mempunyai suatu pemahaman perusahaan bantuan yang akan memerlukan atau

bagaimana cara memanfaatkan bantuan yang tersedia.

d) Klien perlu memahami unit pelayanan kesehatan lanjutan yang tersedia.

e) Ketika membuat perencanaan jangka panjang perawatan, klien harus diberi informasi pada unit

pelayanan kesehatan atau jasa yang tersedia,dan meghubungi informasi untuk memperoleh

pelayanan dan bantuan.

f) Klien dan discharge planner harus mengetahui secara pasti menyangkut peran dan semua unit

pelayana kesehatan yang tersedia.

g) Klien perlu memahami jenis pelayanan kesehatan apa yang mendukung asuransi kesehatan yang

dipilih.

5) Langkah Penerapan Discharge Planning

a) Merumuskan statement visi

b) Tanggung jawab terhadap komunitas

c) Pendekatan tim untuk discharge planning

d) Pembentukan leader team

e) System informasi atau alur


f) Program pembayaran yang fleksibel

g) Mengkoordasi kesatuan system discharge planning

h) Menetapkan kejelasan penyandang dana

i) Kebijakan pemerintah

j) Pembentukan group pembelaan

REFERENSI :
Carpenito,L.J (2004), Nursing Diagnosis: Aplication to Clinical Practice. (10 th

edition).Philadelphia: J.B Lippincot Company.

Kozier, Erb. Berman. Snyder. (2004). Fudamental of nursing: Concepts, process, and practice.

Seventh Edition. New Jersey : Pearson Education. Inc.

http://www.tadikaislam.com/forum/index.php?action=vthread&forum=1&topic=4

Potter & Perry (2005). Fundamental Keperawatan, Edisi 4, Jakarta: EGD.

Philadelphia: J.B Lippincot Company.

Carpenito,L.J (2001), Diagnosa Keperawatan. Jakarta: EGD

PENDOKUMENTASIAN DIAGNOSA KEPERAWATAN


A. Pengertian
Diagnosa keperawatan tidak sama dengan diagnosa medis / psikiatri, tetapi merupakan
aktivitas keperawatan mandiri dan juga peran serta tindakan kolaboratif. Diagnosa keperawatan
berfungsi untuk menggambarkan masalah pasien yang dapat ditangani oleh perawat. cara yang
seragam dan standart untuk mengidentifikasi, memfokuskan dan melabel fenomena yang spesifik
memungkinkan perawat untuk menangani respon pasien dengan efektif.
Menurut Carpenito (2000) Diagnosa keperawatan adalah suatu pernyataan yang
menjelaskan respons manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu /
kelompok dimana perawat secara akontabilitas dapat mengidentifikasi dan memberikan
intervensi secara pasti untuk menjaga status kesehatan menurunkan, membatasi, mencegah dan
merubah.
Perbedaan diagnosa keperawatan dengan diagnosa medis adalah sebagai berikut:
Diagnosa Medis Diagnosa Keperawatan
Fokus : faktor-faktor pengobatan penyakit Fokus : reaksi / respon klien terhadap
tindakan keperawatan dan tindakan medis
lainnya
Orientasi keadaan patologis Orientasi kebutuhan dasar klien
Cenderung tetap, mulai sakit sampai Berubah sesuai respon klien
sembuh
Mengarah pada tindakan medis yang Mengarah pada fungsi mandiri perawat
sebagian dilimpahkan kepada perawat dalam melaksanakan tindakan dan evaluasi
Diagnosa medis melengkapi diagnosa Diagnosa keperawatan melengkapi
keperawatan diagnosa medis

Diagnosa keperawatan adalah rencana tindakan untuk mengenal dan memprioritaskan


dari pelayanan perawatan, kecenderungan dan tanggapan dari pasien dan pengaruh tindakan
keperawatan. Dalam pendokumentasian harus tertera diagnosa sehingga ketika dokumentasi
keperawatan akan dimulai,informasi yg berubah-ubah dapat dkembalikan ke data pengkajian,k
emudian dianalisis apakah meringankan masalah pasien sehingga diagnosa dapat mempersatukan
bagian dari seluruh proses keperawatan

B. Manfaat
a. Memberikan bahasa yang umum bagi perawat meningkatkan komunikasi yang lebih baik
diantara perawat, shift dan unit penyedia perawatan kesehatan lain serta lingkungan perawatan
yang berbeda-beda, sehingga dapat meningkatkan kualitas dan kontinuitas perawatan yang
diberikan pasien.
b. Meningkatkan identifikasi tujuan yang tepat membantu dalam memilih intervensi keperawatan
yang benar untuk mengatasi masalah \ kebutuhan yang telah di identifikasi dan memberikan
pedoman untuk evaluasi. Hal ini dikarenakan, keperawatan berdasarkan pada variabel-variabel
seperti tanda dan gejala, hasil tes yang ada dalam diagnosa keperawatan.
c. Memberi informasi yang tajam: memprioritaskan masalah yang memang membutuhkan
penanganan yang cepat dan yang dapat dilakukan kemudian.
d. Dapat menciptakan standar untuk praktek keperawatan: memberikan pondasi untuk program
jaminan kualitas, alat untuk mengevaluasi praktik keperawatan dan suatu mekanisme untuk
menghitung biaya asuhan keperawatan yang diberikan.
e. Memberikan dasar peningkatan kualitas : para klinisi, administrasi, peneliti dan pendidik dapat
mencatat, memvalidasi atau mengubah proses pemberian perawatan yang kemudian akan
memajukan profesi keperawatan.

C. Tujuan
1. Menyampaikan masalah pasien dalam istilah yg dapat dimengerti untuk semua perawat
2. Mengenali masalah-masalah pasien
3. Mengenali perkembangan tindakan keperawatan

D. Petunjuk Penulisan Diagnosa


1. Tulis PE dan PES untuk format diagnosa resiko dan aktual
2. Catat diagnosa keperawatan resiko kedalam masalah atau format diagnosa
3. Gunakan diagnosa dari NANDA
4. Pastikan data dari pengkajian untuk menentukan diagnosa
5. Masukkan pernyataan diagnosa kedalam daftar masalah
6. Gunakan diagnosa untuk pedoman perencanaan, implementasi dan evaluasi

E. Langkah Langkah Penentuan Diagnosa


1. Klasifikasi dan Analisa Data
Data diperoleh dari pengkajian yakni keadaan klien yang tidak sesuai dengan standar
kriteria yang sudah ada. Pengelompokan data adalah pengelompokan data-data klien atau
keadaan tertentu dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahannya. Setelah data dikelompokkan maka perawat dapat mengidentifikasi
masalah keperawatan klien dan merumuskannya.
Contoh:
ata subyektif : klien mengatakan BB saya sepertinya turun 7-10 kg dalam 6 bulan terakhir, mungkin karena
terlalu sibuk dalam bekerja dan tidak memperhatikan makan
ata obyektif : TB:170 cm, BB:50 Kg, ibu usia 35 th dg anak kembar laki2 usia 4 th, mulai bekerja lagi 7 bulan
yg lalu sbg sekretaris.
2. Interprestasi / Identifikasi Kelebihan dan Masalah Klien
a. Menetukan kelebihan klien
Hal ini penting utk meningkatkan/membantu memecahkan masalah yang dihadapi klien
b. Menentukan Masalah Klien
Jika klien tidak memenuhi standar kriteria, maka klien tersebut mengalami keterbatasan
dalam aspek kesehatannya dan memerlukan pertolongan.
c. Menentukan Masalah Klien yang Pernah Dihadapi
Tahap ini penting untuk menentukan resiko masalah yang akan terjadi. Misalnya ada tanda-
tanda infeksi pada luka, tetapi pada tes laboratorium menunjukkan tidak ada masalah. Maka,
sesuai teori akan beresiko menimbulkan infeksi.
d. Penentuan Keputusan, berupa :
- tidak ada masalah
- masalah kemungkinan (resiko)
- masalah actual / resiko / sindrom
- masalah kolaboratif
Contoh:
Perubahan kebutuhan nutrisi, kemungkinan ketidakseimbangan nutrisi

3. Validasi Data
Pada tahap ini perawat memvalidasi data secara akurat yang dilakukan bersama klien dan
keluarga serta masyarakat.
Contoh:
perawat : apa anda merasa lebih kurus?
pasien : ya, saya tdak sempat untuk makan teratur
4. Merumuskan diagnosa
Diagnosa keperawatan menurut NANDA ada 4 yaitu:
a. Diagnosa keperawatan aktual
Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien, diagnosa ini
menjelaskan masalah nyata saat ini sesuai dg data klinik yg ditemukan. Syarat menegakan
diagnosa ini harus ada PES (problem etiologi symptom).
contoh: intoleransi aktivitas berhubungan dengan penurunan transport oksigen sekunder akibat
tirah baring lama
b. Diagnosa keperawatan resiko
Deskripsi/gambaran tentang respon manusia terhadap kondisi pasien yang mungkin
berkembang menjadi parahjika tidak dilakukan intervensi yang tepat. Syarat menegakan
diagnosa ini harus ada PE (problem etiologi)
contoh: resiko infeksi dengan faktor resiko prosedur invasive
c. Syndrom
sejumlah tanda dan gejala yang hampir selalu terjadi bersamaan. manfaat diagnosa sindrom
adalah agar perawat selalu waspada akan tanda gejala lain yg mungkin timbul besertaan dg
penyakit yg diderita klien
contoh: sindrom kerusakan intrepretasi lingkungan berhubungan dengan dimensia
d. Wellness (kesejahteraan)
Gambaran respon individu untuk meningkatkan kesejahteraannya
contoh: potensial untuk peningkatan pengetahuan tentang peran sebagai orang tua.
Contoh:
Ketidakseimbangan nutrisi dari kebutuihan tubuh berhubungan dengan stress

F. Komponen Diagnosa Keperawatan


Pernyataan masalah + Penyebab + Symptom = Diagnosa keperawatan

Kunci perumusan yang tepat pada diagnosa keperawatan adalah memakai proses
pemecahan masalah meliputi 3 komponen yaitu: PES (Problem, Etiologi, Symptom)
Problem (masalah): pernyataan singkat tentang masalah aktual atau resiko kesehatan.
Pernyataan yang menyatakan gangguan kesehatan yang dialami pasien yang berhubungan
dengan kebutuhan pelayanan keperawatan
Etiologi (penyebab): merupakan ungkapan singkat yang menunjukkan kemungkinan penyebab
tau faktor resiko pada masalah aktual atau masalah resiko pasien.
Symptom (tanda gejala): merupakan pernyataan khusus tentang perilaku reaksipasien yang
sesuai dengan keadaan pasien terhadap masalah tindakan keperawatan atau menejemnnya.
merupakan data subyektif dan data obyektif yang dikumpulkan selama proses pengkajian

Contoh:
1. Pernyataan masalah
selalu didahului oleh kata yang menguraikan taraf atau tingkat masalah
contoh: akut, kronis, penurunan, gangguan, disfungsi, ketidakefektifan, kerusakan, lebih dari,
kecacatan dll
contoh diagnosa: Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di
pelipis mata kanan
2. Penyebab masalah
pernyataan tentang faktor yang berpengaruh atau memperbesar masalah.
contoh diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai dengan lebam di
pelipis mata kanan
3. Gejala dan tanda
merupakan data subyektif maupun obyektif
contoh diagnosa : Nyeri akut berhubungan dengan injury fisik ditandai denganlebam di
pelipis mata kanan