Anda di halaman 1dari 19

Nama : Ade Novia

Pembimbing : dr. Asril Tanjung, Sp.S


Judul : Stroke Hemoragik

BAB I
ILUSTRASI KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S
Umur : 59 tahun
Alamat : Jln. Sudirman
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
No. RM : 35 33 67
Tanggal Masuk : 16 Agustus 2016
Ruang/Kelas : IRNA A

B. ANAMNESIS ( autoanamnesis/ alloanamnesis atau heteroanamnesis)


Keluhan Utama :
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari
yang lalu.
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari
yang lalu. Sebelum pasien masuk ke Rumah Sakit pasien sempat jatuh di kamar
mandi saat bangun tidur dan setelah jatuh pasien tidak bisa menggerakkan
anggota tubuh sebelah kanan. Pasien dalam keadaan tidak sadar, riwayat
trauma, Nyeri kepala, pusing berputar, mual muntah, kejang, pandangan kabur,
pandangan ganda, gelap sesaat, telinga berdenging disangkal. Pasien sudah
menderita stroke sejak 1 tahun yang lalu, keluhan pada saat itu juga lemah

1
anggota gerak sebelah kanannya. Keluarga pasien menyatakan sebelum terkena
stroke 1 tahun yang lalu itu, pasien tiba-tiba jatuh pada saat berjalan, pasien
jatuh dalam keadaan duduk, kepala terbentur, kejang, gangguan bicara, muntah
disangkal. Setelah dirawat beberapa hari dirumah sakit saat itu, pasien
dinyatakan terkena stroke. Namun setelah menjalani pengobatan pasien sudah
bisa berjalan seperti semula bahkan bisa mengendarai sepeda motor sendiri
hingga. Namun saat ini pasien hanya bisa berbaring dan tidak bisa
menggerakkan anggota gerak sebelah kanannya.

Riwayat Penyakit Dahulu :


- Riwayat Diabetes (+)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat Asma (-)
- Riwayat trauma (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :


- Riwayat Diabetes mellitus (-)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat penyakit jantung (-)
- Riwayat Asma (-)

Riwayat Pribadi dan sosial :


Pasien mengaku mempunyai kebiasaan mengkonsumsi kopi.

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Apatis

Tinggi badan : 155 cm

Berat badan : 80 Kg

2
Tanda Vital

- Tekanan darah : 180/130 mmhg

- Frekuensi nadi : 80 x/i

- Frekuensi Pernafasan : 20 x/i

- Suhu : 36,3oc

Kepala

Rambut : Warna hitam dan putih, lurus, tidak mudah dicabut


Mata : Seklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-), pupil isokor
Hidung : Sekret tidak ada, deviasi septum tidak ada.
Mulut : Bibir kering, lidah deviasi sulit dinilai
Telinga: Tidak ada kelainan
Leher : Dalam batas normal
Kelenjar Getah Bening

- Leher : Tidak ada pembesaran

- Aksila : Tidak ada pembesaran

- Inguinal : Tidak dilakukan pemeriksaan

Thoraks

a. Paru-paru

Inspeksi : Gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris

Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dinilai karena pasien penurunan


kesadaran

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru

3
Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-/-), wheezing (-/-)

b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIK (sela interkosta) V, 2 jari medial
garis linea midclavicularis sinistra
Perkusi :

- Batas jantung kanan: linea parasternalis dextra

- Batas jantung kiri : SIC VI linea midclavicularis sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni regular, gallop (-), murmur (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut supel, venektasi (-), distensi (-)
Auskultasi : Bising usus (+), bruit (-)
Perkusi : Timpani, asites (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar tidak teraba, lien
tidak teraba.

Ekstremitas

Superior : Akral hangat, CRT ,2 detik. Edema -/-

Inferior : Akral hangat, CRT ,2 detik. Edema -/-

2. Status Neurologis
a) Tanda Rangsang Selaput Otak:
Kaku Kuduk : Negatif

Brudzinski I : Negatif

Brudzinski II : Negatif

4
Kernig Sign : Tidak Terbatas

Lasegue Sign : Tidak Terbatas

b) Pemeriksaan Saraf Kranial:

N.I (N. Olfactorius)

Penciuman Kanan Kiri

Sensorik
Subyektif Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan
kesadaran)

Obyektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N.II (N. Optikus)

Penglihatan Kanan Kiri

Sensorik
Tajam penglihatan Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan
kesadaran)

Lapang pandang Sulit dinilai Sulit dinilai

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Pupil :
Bentuk Bulat Bulat
Refleks cahaya Positif Positif
Refleks konvergensi Normal Normal

N.III (N. Okulomotorius)

Kanan Kiri

5
Motorik
Bola mata Normal Normal

Ptosis Tidak ada Tidak ada

Strabismus Tidak ada Tidak ada

Nistagmus Tidak ada Tidak ada

Ekso/Endophtalmus Tidak ada Tidak ada

N. IV (N. Trochlearis)

Kanan Kiri

Motorik
Gerakan mata ke bawah Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan
kesadaran)

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VI (N. Abduscen)

Kanan Kiri

Motorik
Gerakan mata lateral Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan
kesadaran)

Diplopia Sulit dinilai Sulit dinilai

N. V (N. Trigeminus)

Kanan Kiri

Motorik :

Membuka mulut Sulit dinilai Sulit dinilai


Menggerakkan rahang (pasien penurunan (pasien penurunan

6
Menggigit kesadaran) kesadaran)
Mengunyah
Sensorik :
Divisi Optalmika
- Refleks kornea Normal Normal
- Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Divisi Maksila
- Refleks masseter Sulit dinilai Sulit dinilai
- Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai
Divisi Mandibula
Sensibilitas Sulit dinilai Sulit dinilai

N. VII (N. Facialis)

N. VIII (N. Vestibulocochlearis)

Kanan Kiri

Sensorik
Suara berbisik Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan

7
kesadaran)

Detik arloji Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Renne test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Scwabach test Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Webber test :

Memanjang Tidak dilakukan Tidak dilakukan


Memendek
Nistagmus :
Pendular Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Vertikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Siklikal Tidak dilakukan Tidak dilakukan

N. IX (N. Glossopharingeus) + N. X (N. Vagus)

Kanan Kiri

Motorik
Arkus faring Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan (pasien penurunan
kesadaran) kesadaran)
Uvula
Menelan
artikulasi
Suara
Nadi
80x/menit 80x/menit

Kanan Kiri

Sensorik

8
Sensasi lidah 1/3 belakang Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan
kesadaran)

Refleks muntah/Gag reflek Sulit dinilai Sulit dinilai

N. XI (N. Assesorius)

Kanan Kiri

Motorik
Menoleh Sulit dinilai Sulit dinilai
(pasien penurunan
kesadaran)
Mengangkat bahu Sulit dinilai Sulit dinilai

N. XII (N. Hipoglossus)

Kanan Kiri

Motorik

Kedudukan lidah di dalam Sulit dinilai Sulit dinilai

Kedudukan lidah dijulurkan (pasien penurunan


kesadaran)
Tremor

Atrofi

Fasikulasi

c) Pemeriksaan Koordinasi

Cara berjalan Tidak dilakukan Tes jari-hidung Tidak dilakukan

Romberg test Tidak dilakukan Tes jari-jari Tidak dilakukan

Tes tumit-lutut Tidak dilakukan Supinasi- pronasi Tidak dilakukan

9
d) Pemeriksaan Fungsi Motorik

A. Berdiri dan Berjalan Kanan Kiri

Gerakan spontan Tidak ada Tidak ada

Tremor Tidak ada Tidak ada

Atetosis Tidak ada Tidak ada

Mioklonik Tidak ada Tidak ada

Khorea Tidak ada Tidak ada

Ekstremitas Superior Inferior

Kanan Kiri Kanan Kiri

Gerakan Lemah Lemah Lemah Lemah

Kekuatan 1111 1111 1111 1111

Trofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi Normotrofi

Tonus Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai Sulit dinilai

e) Pemeriksaan Sensibilitas

Luar
Sensibilitas taktil Sulit dinilai
Sensibilitas nyeri Pasien merespon ketika dirangsang nyeri
Sensibilitas suhu Sulit dinilai

Dalam
Sensibilitas tekan Sulit dinilai
Sensibilitas posisi Sulit dinilai
Sensibilitas getar Sulit dinilai

Kortikal
Sulit dinilai
Stereognosis Sulit dinilai

10
Sensasi 2 titik

f) Sistem Refleks

Refleks Fisiologis Kanan Kiri

Kornea Normal Normal

Biseps Normal Normal

Triseps Normal Normal

Achilles Normal Normal

Patella Normal Normal

Refleks Patologis Kanan Kiri

Lengan

Hoffman-Tromner Negatif Negatif

Tungkai

Babinski Positif Positif

Chaddoks Positif Positif

Oppenheim Negatif Negatif

Gordon Negatif Negatif

Schaeffer Negatif Negatif

Klonus
Negatif Negatif
Patella
Negatif
Achiles Negatif

3. Fungsi Otonom
Miksi : Normal
Defekasi : Normal

11
Sekresi keringat : Normal

SIRIRAJ STROKE SCORE (SSSS)

Nama : Ny. Supi


Umur : 59 tahun

JENIS PEMERIKSAAN POIN NILAI

12
Kesadaran Compos Mentis 0
Samnolen & Stupor 1 x 2,5 2 x 2,5
Semi koma & koma 2

Muntah dalam 0 x2 0x2


Tidak ada
waktu 2 jam 1
Ada
Nyeri kepala dalam 0 x2 0x2
2 jam Tidak ada 1
Ada
Ateroma 0 x3 0 x -3
1

Tekanan diastolik 80 x 0,1 130 x 0,1

Konstanta -12 -12

JUMLAH 6
SSS : (2,5 x kesadaran) + ( 2 x muntah) + (2 x nyeri kepala) + (0,1 x tekanan darah
diastol) + (0 x ateroma) 12
18-12 = 1
Keterangan :
>1 : Perdarahan Otak
< -1 : Infark Otak
-1 ( SSS ) : Diagnosa Meragukan (Gunakan Kurva/CT Scan)
Pada pasien ini SSS 1: infark otak

Fungsi Luhur
Mini Mental State Examination (MMSE)
No Intruksi Skor Pasien Skor Ideal

1 Tahun berapa sekarang? 1 1

2 Musim apa sekarang? 1 1

13
3 Hari apa sekarang? 1 1

4 Tanggal berapa sekarang? 1 1

5 Bulan apakah sekarang? 1 1

6 Di Negara manakah anda tinggal? 1 1

7 Di provinsi manakah anda tinggal? 1 1

8 Di kota manakah anda tinggal? 1 1

9 Sebutkan nama gedung ini? 1 1

10 Ruang atau tempatkah ini? 1 1

11 Tirukan nama 3 benda yang disebutkan? 1 1

12 Kurang angka 100 dengan angka 7 berturut- 1 1


turut sampai 65

13 Minta pasien mengulangi kata-kata no 11 1 1

14 Tunjukkan benda dan mintalah pasien untuk 1 1


menyebutkan namanya

15 Mintalah pasien untuk menirukan tidak, kalau, 1 1


dan, atau bukan

16 Mintalah pasien mengambil kertas didepan 1 1


anda, melipatnya menjadi setengah lembar dan
menaruhnya dilantai

17 Mintalah pasien untuk membaca dan 1 1


menuliskan yang dilakukan TUTUP MATA

18 Mintalah pasien untuk membuat sebuah kalimat 1 1


sendiri

19 Pasien diminta meniru gambar di bawah ini 1 1

14
Total 30 30

D. RESUME
Anamnesa:
Pasien perempuan (59 tahun) datang ke RSUD Dumai dibawa oleh
keluarganya dengan keluhan lemah anggota gerak sebelah kanan sejak 1 hari
yang lalu. Sebelum pasien masuk ke Rumah Sakit pasien sempat jatuh di kamar
mandi saat bangun tidur dan setelah jatuh pasien tidak bisa menggerakkan
anggota tubuh sebelah kanan. Pasien dalam keadaan tidak sadar, riwayat
trauma, Nyeri kepala, pusing berputar, mual muntah, kejang, pandangan kabur,
pandangan ganda, gelap sesaat, telinga berdenging disangkal. Pasien sudah
menderita stroke sejak 1 tahun yang lalu, keluhan pada saat itu juga lemah
anggota gerak sebelah kanannya. Keluarga pasien menyatakan sebelum terkena
stroke 1 tahun yang lalu itu, pasien tiba-tiba jatuh pada saat berjalan, pasien
jatuh dalam keadaan duduk, kepala terbentur, kejang, gangguan bicara, muntah
disangkal. Setelah dirawat beberapa hari dirumah sakit saat itu, pasien
dinyatakan terkena stroke. Namun setelah menjalani pengobatan pasien sudah
bisa berjalan seperti semula bahkan bisa mengendarai sepeda motor sendiri
hingga. Namun saat ini pasien hanya bisa berbaring dan tidak bisa
menggerakkan anggota gerak sebelah kanannya.

Riwayat Penyakit Dahulu


Riwayat serangan stroke sebelumnya (+)
Hipertensi (+)
Diabetes Melitus (+)
Riwayat trauma (-)
Riwayat Asma (-)

15
Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Apatis

Vital sign

Tekanan darah : 180/130 mmHg MABP 146 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/menit

Frekuensi nafas : 20x/menit

Suhu : 36,3oc

Kepala Rambut, Mata, Hidung, Mulut, Telinga, Leher, Kelenjar Getah


Bening dalam batas normal
Thoraks Paru (suara nafas rhonki (-/-) wheezing (-/-) jantung (dalam batas
normal)
Abdomen dalam batas normal
Ekstremitas dalam batas normal

Status neurologis:

Rangsangan meningeal:

Kaku kuduk : Negatif

Brudzinki I : Negatif

Brudzinki II : Negatif

16
Kernig sign : Tidak Terbatas

Lasegue : Tidak Terbatas

Saraf otak:

N. I : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. II : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. III : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. IV : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. VI : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. V

Motorik : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

Sensorik : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. VII

Motorik : Raut wajah normal dan fisura normal

Sensorik : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. VIII : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. IX, X : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. XI : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

N. XII : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

Motorik :
Berdiri dan berjalan : tidak dilakukan (pasien penurunan kesadaran)
Ekstremitas
Gerakan

17
Lemah Lemah
Lemah Lemah
Kekuatan (sulit dinilai, pasien penurunan kesadaran)
Trofi
Normotrofi Normotrofi
Normotrofi Normotrofi
Tonus : Sulit dinilai
Kesan : Hemiparese Sinistra

Sensorik: Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)


Fungsi otonom
BAB : Normal

BAK : Normal

Sekresi keringat: Normal

Fungsi luhur

MMSE : Sulit dinilai (pasien penurunan kesadaran)

SSS : 6 (perdarahan otak)

Meningeal sign : Negatif

Refleks Fisiologi: Dalam batas normal

Refleks Patologis: Babinski (+/+), Chaddock (+/+)

F. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Hb : 14,0 mg/dl (n : 14-17 gr/dl)
Leukosit : 11.900 mm3 (n : 4.000-11.000)
Trombosit : 207.000 mm3 (150.000-450.000)

18
Hematokrit : 38% (36-52%)
Faal Ginjal
Ureum : 18
Kreatinin : 1,0
Gula Darah sewaktu : 369
Pemeriksaan Rhontgen
- Tidak Dilakukan

G. MASALAH
Diagnosis Klinis : hemiparesis Sinistra
Diagnosis Topik : Stroke Hemoragik
Diagnosis Etiologi : Hipertensi
Diagnosis Banding: stroke Non Hemoragik

H. PEMECAHAN MASALAH
Umum:
Bed rest
Khusus
Manitol
Nicardex
Amlodipin
RL 16 tetes/menit

19