SYSTEME CARDIO- VASCULAIRE Introduction aux thrapeutiques cardio-vasculaires / Principes des traitements vise

rythmologique

07/04/2014
LABORIER Matthieu L3, CR : BAUMIER Vincent
Systme cardio-vasculaire
Professeur Deharo
12 pages

Introduction aux thrapeutiques cardio-vasculaires Principes des traitements vise rythmologique

Plan

A. Rappel sur le tissu nodal et les PA

I.Tissu nodal
II.Lactivit lectrique du cur
III.Les diffrents potentiels d'actions cellulaires et les principaux courants ioniques
B. Mcanisme des arythmies
I. Anomalie de l'automaticit
II. Trouble du rythme par rentre
C. Notions de seuils et de priode rfractaire
D. Les diffrentes classes d'AAR
I. Les AAR classe I
II. . Les AAR classe III
III. Les AAR classe IV
IV. Effet arythmogne des AAR
E. Conclusion
Selon le Pr DEHARO nous aurons quelques difficults avec ces mdicaments anti-arythmiques qui ne seront pas
prsents en tant que tel lexternat (pas de nouveau cours ddis). Ils seront traits au sein de chacun des
items de cardiologies. Le dbut du cours est un rappel du cours prcdent du professeur concernant lECG
Normal.
Le cours traitera des mcanismes des arythmies cardiaques puis de laction des mdicaments anti-arythmiques
(AAR) sur ces mcanismes.

A . Rappel sur le tissu nodal et les PA

I. Tissu nodal

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Lactivit mcanique des myocytes communs du myocarde atrial (fin) et ventriculaire (surtout gauche) est
dclenche par une activit lectrique. Cette activit lectrique fait entre des ions dans la cellule et est lorigine
de la mobilisation du calcium du rticulum sarcoplasmique ncessaire la contraction des protines.
Lactivit lectrique est fabrique en haut de loreillette droite au niveau du nud sinusal. Elle diffuse ensuite
au sein de loreillette. Elle traverse obligatoirement le nud auriculo-ventriculaire. Linflux est alors
considrablement ralenti pour laisser le temps aux ventriculex de se remplir aprs la contraction des oreillettes.
Linflux suit ensuite le tronc du faisceau de Hiss et ces branches.

Ainsi, limpulsion partie du nud sinusal va tout dabord donner lordre de contraction aux deux oreillettes (elles
sont importantes mais pas fondamentales , certains patients vivent sans). Elles se vident ensuite dans les
ventricules et limpulsion distribue initialement aux deux oreillettes traversent le nud auriculo ventriculaire
lentement. Linflux lectrique sacclre ensuite donnant lordre aux myocytes ventriculaires de se contracter.

II Lactivit lectrique du cur

Lactivit lectrique du cur est une activit automatique cyclique

qui est lorigine de la contraction. Elle est exerce par le biais de flux dions
transmembranaires. Ces flux dions sont responsables dun potentiel
transmembranaire qui se modifie. Cette modification est responsable du
potentiel daction cellulaire, tmoin de lactivit lectrique de la cellule. La
finalit tant la mobilisation du calcium pour la contraction cellulaire.

Lactivit lectrique prcde lactivit mcanique dont elle est

responsable. On parle de couplage lectro- mcanique.

Lanomalie de cette activit lectrique provoque lapparition de troubles du rythme.

III .Les diffrents potentiels d'actions cellulaires et les principaux courants ioniques

Il y a deux types de PA cellulaires.

1) PA des cellules cardiaques non automatiques = PA du myocarde commun, aussi bien celui des
oreillettes que celui des ventricules.

2) PA des cellules cardiaques automatiques (diffrent, ces cellules sont l'origine de la fabrication
de l'activit lectrique) :
PA du Nud sinusal (+++) , du NAV du tronc du faisceau de Hiss, et du rseau de Purkinje.

Ces deux potentiels sont lorigine de lactivit mcanique au niveau des cellules du myocarde commun.

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Canaux principaux :

Canaux Na+ et Canaux K+

Lentre brutale de Sodium (charg +) est lorigine Canaux Ca+

de la dpolarisation. Elle passe dun potentiel ngatif
(-100mV) un potentiel positif (+ 30 mV). Puis
rcupre son potentiel ngatif de base par la sortie de
potassium.
Les cellules se dpolarisent spontanment. Elles se
chargent jusqu atteindre un seuil qui leur permet
davoir la dpolarisation principale. Cette pente
alors observe est la pente de dpolarisation
diastolique spontane.
Le calcium rentre lentement dans la cellule.

Les mdicaments agissant sur ces cellules agissent sur

le canal Na+ ou le canal K+ : AAR I / AARIII Les mdicaments agissant sur ces cellules agissent
sur le canal Ca+ : Anticalcique = AAR IV
Les mdicaments agissant sur le canal If ne sont pas
classs parmi les AAR.

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B . Mcanisme des arythmies

I. Anomalie de lautomaticit

Les arythmies sont sous-tendues par 3 grands mcanismes diffrents:

- augmentation de l'automaticit
- automaticit provoque
- un trouble du rythme par r-entre

Une arythmie peut tre sous-tendue par une augmentation de l'automaticit .

- Des cellules automatiques deviennent trop automatiques

- ou des cellules non automatiques le deviennent loccasion dun phnomne pathologique.

Les cellules trop automatiques vont acclrer le rythme. La cellule non automatique qui le devient va prendre la
commande alors quelle ne devrait pas.

Situation physiologique : Pente de dpolarisation spontane du nud sinusal suprieure tous les autres. Cest
donc le nud sinusal qui se dpolarise en premier (dpolarisation toutes les secondes).

Si la pente de dpolarisation dune cellule non automatique est plus importante que celle du nud sinusal, cette
cellule prend le pas sur le nud et provoque des troubles du rythme.

Ces deux cas d'augmentation de l'automaticit vont donner des arythmies dans des circonstances particulires :
lors d'une hypoxie ( Infarctus du myocarde ou Syndrome coronaire aigu )
dme cellulaire (se produisant aprs un vnement ischmique)
tirement des fibres
stimulation adrnergique ( trop de synthse de catcholamines, leffort)

Ces arythmies sont rencontres assez frquemment.

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Une arythmie peut tre sous-tendue par une Automaticit provoque ou dclench ( Ici ce n'est pas la
pente de dpolarisation qui est modifie)

Au moment o la cellule devrait se repolariser et revenir au repos, elle recre une petite dpolarisation qui se
surajoute appele post dpolarisation.
Ces post dpolarisations causes par une surcharge calcique cellulaire (non provoques par la dpolarisation
diastolique spontane) peuvent tre prcoces ou tardives .On observe une repolarisation partielle (sous la
dpendance de lion K+) puis une dpolarisation immdiate : automaticit dclenche.

Ces post dpolarisations sont observes frquemment :

Intoxication digitalique ( = intoxication la digoxine ) situation rare tonifiante du cur (ionotrope +)
(ex : dans les vieux films noir assassinat provoqu par un surdosage en digoxine)
Ischmie

Un AAR( IV) peut jouer sur ces post dpolarisations : Il soppose aux canaux calciques.

Trouble du rythme par r-entre

Une activation va de faon incessante rentrer dans un circuit puis rentrer dans ce circuit et de faon anormale
ractiver la cellule.

Il est retrouv dans les arythmies jonctionnelles, cicatricielles (squelles dIDM, Chirurgie)

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Imaginons 4 cellules adjacentes, normalement la dpolarisation avance de la mme faon dans toutes les cellules.
En gros, le trait noir gras reprsente l'influx, une cellule est pathologique (IDM, cicatrice chirurgicale : en haut
du schma). Cette cellule ne sera pas capable de conduire le potentiel daction et sy oppose. Linflux trouve
lopportunit de rentrer dans la cellule lenvers. Comme la cellule na pas t dpolarise, elle est disponible,
le potentiel daction la dpolarise lenvers.
Limpulsion va alors tourner en rond entre la cellule saine et la cellule malade.

Elle ncessite 3 conditions :

1. 2 voies de conductions
2. un bloc unidirectionnel
3. une zone de conduction lente

Cest un mcanisme trs stable, le plus frquent des arythmies.

Un AAR peut soit crer un bloc bidirectionnel (bloquer dans les 2 sens, l'influx ne pourra ni descendre ni
remonter, il n'y a plus de rentre), soit allonger les priodes rfractaires pour que les cellules soient plus
longtemps rfractaires afin que l'influx ne puisse pas rentrer.

C. Notions de seuil et priodes rfractaires

Les AAR agissent en modifiant les flux dions transmembranaires. Ils vont agir principalement en
prolongeant la priode rfractaire. Tant quune cellule na pas t repolarise, elle est rfractaire et est
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incapable dtre active (mcanisme souhait). On va donc essayer de prolonger cette priode rfractaire en
bloquant soit les canaux Na+, soit les canaux K+. La mme cellule sous l'effet de lAAR, allonge sa priode
rfractaire qui sappelle PRE : priode rfractaire effective. La post dpolarisation qui laurait redpolarise
nest pas prsente puisque elle est en pleine priode rfractaire.

Ceci est un rsum sur les 3 principaux mcanismes de l'automaticit qui sont responsables de tachycardies trs
particulires.(diapo passe rapidement par le prof)

C. Les diffrentes classes d'AAR

Ils sont classifis selon le canal sur lequel ils agissent.

4 grandes classes d'AAR ont t dcrites :

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Les AAR I agissent sur le canal sodique, donc sur les cellules non automatiques (souvent utiliss).
Ils diminuent l'entre du Na+ dans la cellule, donc la vitesse de conduction des influx.
Les ARR II agissent sur le SNA, ce sont des antagonistes bta-adrnergiques : bloquants.
Les ARR III agissent contre les canaux K+, ils allongent le PA, la dure de la PRE (de la repolarisation).
Ils sont aussi trs utiliss.
Les ARR IV agissent contre les canaux Ca++ lents, ils agissent sur les cellules automatiques.

Ils agissent donc principalement via deux mcanismes : Diminution de la vitesse de conduction et augmentation
de la rfractorit.

I. Les AAR de classe I

Il existe 3 types d'ARR I qui ont une affinit diffrente pour les canaux Na+ (affinit croissante):
Ia :. Ces mdicaments n'existent plus (utilis il y a 20 ans)
Ib :. Ils n'existent presque plus.
Ic : cintique de liaison lente (bloquent le canal Na+ trs longtemps) : Ce sont les seuls utiliss aujourdhui.
Ils diminuent la vitesse de conduction.

II . Les AAR classe III

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Ils bloquent les canaux K+ : il retardent la repolarisation et allongent

la priode rfractaire .
Ceci concerne toutes les cellules cardiaques (atriales et
ventriculaires), car elles dpendent toutes un peu des canaux K+.

III . Les AAR classe IV

Ils bloquent les canaux Ca ++= Anti-calciques. Ils agissent sur

les cellules automatiques.

Les cellules seront donc moins sensibles, leur dpolarisation

sera plus lente et leur pente de dpolarisation sera moins
marque. Ils diminuent l'automaticit et la conduction des
cellules automatiques.

Tableau rsumant les diffrents ARR : ( les mdocs ne sont pas connatre )

IV .Effet arythmogne des AAR

Ces ARR sont trs dangereux car ils agissent sur des canaux ioniques indispensables au fonctionnement cellulaire.
Ces mdicaments sont anti- arythmiques mais peuvent crer eux-mmes les conditions d'une arythmie :ils sont
dits arythmognes. La fentre thrapeutique y est trs troite.

Tous ces mdicaments doivent tre prescrits avec prcautions, seulement par les cardiologues.
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Ils peuvent devenir arythmognes par deux mcanismes essentiellement :

- Les AAR ralentissent la vitesse de conduction et cre un trouble conductif important. Ils favorisent la
r-entre.

- Les AAR agissent de faon inhomogne (entre les deux ventricules par ex). Ils rendent les cellules
myocardiques htrognes vis--vis de limpulsion lectrique.

Ces phnomnes sont aggravs par les bradycardies et lhypokalimie trs frquente en cardiologie. Pour traiter
linsuffisance cardiaque, il faut utiliser des diurtiques pour diminuer la volmie. Ces mdicaments font perdre
du potassium. Les effets arythmognes de lanti-arythmie et de lhypokalimie sont alors conjugus.

Prenons l'exemple d'un patient ayant fait un Infarctus du Myocarde. Dans le myocarde de ce malade, il y a des
zones mortes (zones dprimes sur le schma) et des zones un peu malade (cercle gris clair o il existe un bloc
unidirectionnel).La r-entre se fait. On donne des ARR au malade, on arrte donc compltement les impulsions
dans les zones mortes mais on cre ,dans les zones un peu malades, les conditions d'une r-entre et on se retrouve
avec des arythmies . En agissant sur certaines zones,, on peut galement agir sur des zones adjacentes qui
n'exprimaient aucune arythmie et dclencher des arythmies => Effet arythmogne des ARR.

Autre mcanisme des effets arythmognes : Certains ARR en allongeant la priode rfractaire des cellules,
donc en allongeant la repolarisation ventriculaire, vont allonger considrablement sur l'ECG l'espace QT (dbut
du QRS la fin de l'onde T).

On a un QT long, sige de post dpolarisations prcoces et d'arythmies ventriculaires extrmement graves,

mortelles appeles torsades de pointes . (ARR III )

Exemple de Torsades de pointes

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Les ARR ont un index thrapeutique trs troit : toxicit et efficacit sont trs proches.

E. Conclusion

Les antiarythmiques interagissent avec les canaux ioniques membranaires myocardiques (Na+ ou K+
essentiellement ).
Ils sopposent aux arythmies par ralentissement de la vitesse de conduction de linflux (action sur le
canal Na+) ou par allongement des priodes rfractaires myocardiques (action sur le canal K+).
Mais : Leurs effets ne sont pas spcifiques du myocarde atrial ou ventriculaire .
Ils exposent au risque deffet arythmogne .

Quelques noms connatre :

le Flcainide (le classe Ic le plus utilis). Il possde une Balance thrapeutique trs troite .
LAmiodarone, CORDARONE(R) (classe III par excellence) est lAAR le plus utilis car en allongeant la
priode rfractaire, il peut agir quasiment sur tout. De plus, il a peu deffet arythmogne.

Ddicace :

Mention spciale Grard et John. Pense pour Val.

Courage Paul

Pub pour flo http://uncarabinavelo.com/

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A MPC 2015 http://promesse-cambodge.blogspot.fr/

Ddicasse du CR :
Merci Elena de nous sortir des cas cliniques avec les patients de ton pre. Maintenant, tu le sais, il faut
appeler Burtey !!;)
Coralie qui peine arrive au stage veut repartir le plus vite possible alors qu'on a que 2h d'imagerie !
Cdric, Burtey t'a cram, tu fais parti des carabins qui apprennent btement par cur @onfiltre1,5Kg
de sodium :)

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