Anda di halaman 1dari 16

BAB I

PENDAHULUAN

Unresponsiveness menggambarkan berbagai macam kondisi, mulai dari koma sampai


hilang kesadaran sampai katatonia. Coma tentu menjadi kondisi yang paling mencolok
menggambarkan pasien yang tidak bisa dibangunkan secara verbal atau rangsangan nyeri. Istilah
seperti mengantuk dan stupor telah digunakan untuk mendeskripsikan hilang kesadaran, tapi
istilah yang tidak tepat ini harus dihindari. Dokter harus mengobservasi dan mendeskripsikan
respon pasien secara verbal dan rangsangan bahaya.

Memahami dua elemen kesadaranmemungkinkan dokter mengetahui tempat kelainan


pada pasien yang tidak berespon. Arousal, kemampuan untuk dibangunkan, dipertahankan oleh
aktivasi system reticular yang berlokasi di batang otak. Pasien dengan gangguan pada aktivasi
system reticular akan muncul tidur dan tidak berespon. Pada pasien yang koma, kerusakan
batang otak harus diidentifikasi atau disingkirkan. Pasien yang sadar dan tidak respon
menunjukkan adanya kerusakan kesadaran. Karena kesadaran adalah hasil dari seluruh funsi
kortikal, kemungkinan lesi fokal pada pasien hampir tidak ada, kecuali lesi yang luas.

Gangguan kesadaran ini bisa berlangsung singkat atau lama dan bisa bersifat ringan atau
sama sekali tidak memberikan respon.

Istilah-istilah yang masih tetap dipakai di klinik ialah komposmentis, somnolen, stupor atau
spoor, dan koma. Terminology ini bersifat kualitatif. Tetapi penurunan kesadaran ini juga dapat
dinilai secara kuantitatif untuk anak dengan menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale).
BAB II

PEMBAHASAN

Definisi

Tingkat aktivitas di dalam otak yang normal bervariasi secara konstan. Aktivitas pada saat
terjaga sangat berbeda dengan aktivitas ketika tertidur. Aktivitas otak ketika mengikuti ujian
sangat berbeda dengan aktivitas otak ketika bersantai di pantai.

Semua perbedaan tersebut merupakan keadaan yang normal dan otak bisa berubah dengan
cepat dari satu tingkat kesiagaan ke tingkat lainnya. Selama keadaan siaga yang abnormal
(perubahan tingkat kesadaran), otak tidak mampu berubah dan berfungsi sebagaimana mestinya.
Salah satu bagian otak yang terletak jauh di dalam batang otak berfungsi mengendalikan tingkat
kesadaran dan secara ritmis merangsang otak untuk terjaga dan siaga.

Dalam keadaan normal, rangsangan kesadaran menerima masukan visual dari mata, suara
dari telinga, sentuhan dari kulit dan masukan dari setiap organ sensorik lainnya untuk
melengkapi tingkat kesiagaan yang tepat. Jika sistem rangsangan atau hubungannya dengan
bagian otak yang lain tidak bekerja sebagaimana mestinya, maka sensasi tidak lagi
mempengaruhi tingkat rangsangan dan kesiagaan otak secara tepat. Jika hal ini terjadi, maka
akan timbul gangguan kesadaran.

Gangguan kesadaran ini bisa berlangsung singkat atau lama dan bisa bersifat ringan atau
sama sekali tidak memberikan respon.

Kesadaran terdiri atas:

arousal (kemampuan berinteraksi dengan lingkungan sekitar dan dalam kondisi


bangun penuh) dan

awareness (kemampuan untuk menerima dan memahami isi stimulus).

Istilah-istilah yang masih tetap dipakai di klinik ialah komposmentis, somnolen, stupor atau
spoor, dan koma. Terminology ini bersifat kualitatif. Tetapi penurunan kesadaran ini juga dapat
dinilai secara kuantitatif untuk anak dengan menggunakan GCS (Glasgow Coma Scale).
Komposmentis berarti kesadaran normal, menyadari seluruh asupan dari panca indera
(aware atau awas) dan bereaksi secara optimal terhadap seluruh rangsangan baik dari luar
maupun dari dalam (arousal atau waspada), atau dalam keadaan awas dan waspada.

Somnolen atau drowsiness atau clouding of cinsiousness, berarti mengantuk, mata tampak
cenderung menutup, masih dapat dibangunkan dengan perintah, masih dapat menjawab
pertanyaan walaupun sedikit bingung, tampak gelisah dan orientasi terhadap sekitar menurun.

Stupor atau sopor lebih rendah daripada somnolen. Mata tertutup, dengan rangsang nyeri
atau suara keras baru membuka mata atau bersuara satu-dua kata. Motorik hanya berupa gerakan
mengelak tehadap rangsang nyeri.

Koma merupakan penurunan kesadaran yang paling rendah. Dengan rangsang apapun tidak
ada reaksi sama sekali, baik dalam hal membuka mata, bicara, maupun reaksi motorik.

Etiologi
Diagnosis

Anamnesis sangat penting tapi jarang bisa didapat.

Penyebab koma seringkali dapat ditentukan melalui anamnesis perjalanan penyakit melalui
keluarga, teman, personel ambulan, atau orang lain yang terakhir kontak dengan pasien dengan
menanyakan :

1. Kejadian terakhir

2. Trauma

3. Riwayat medis pasien

4. Riwayat psikiatrik

5. Obat-obatatan

6. Penyalah gunaan obat-obatan atau alkohol


Pemeriksaan fisik

Dengan atau tanpa anamnesis, petunjuk penyebab koma dapat juga ditegakkan melalui
pemeriksaan fisik :

a. Tanda vital : hipertensi yang berat dapat disebabkan oleh lesi intrakranial dengan
peningkatan TIK atau ensefalopati karena hipertensi.

b. Kulit : tanda eksternal dari trauma, neddle track, rash, cherry redness ( keracunan
CO), atau kuning

c. Nafas : alkohol, aseton, atau fetor hepaticus dapat menjadi petunjuk

d. Kepala : tanda fraktur, hematoma, dan laserasi

e. THT : otorea atau rhinorea CSF, hemotimpanum terjadi karena robeknya duramater
pada fraktur tengkorak, tanda gigitan pada lidah menandakan serangan kejang.

f. Leher (jangan manipulasi bila ada kecurigaan fraktur dari cervival spine) : kekakuan
disebabkan oleh meningitis atau perdarahan subarakhnoid.

g. Pemeriksaan neurologis : untuk menentukan dalamnya koma dan lokalisasi dari


penyebab koma.

Pemeriksaan Penunjang

1. CT atau MRI scan Kepala : pemberian kontras diberikan apabila kita curigai terdapat
tumor atau abses. Dan mintakan print out dari bone window pada kejadian trauma kepala

2. Punksi Lumbal : dilakukan untuk menyingkirkan kemungkinan meningitis, encephalitis,


atau perdarahan subarachnoid bila diagnosis tidak dapat ditegakkan melalui CT atau MRI kepala.
3. EEG : bisa saja diperlukan pada kasus serangan epileptik tanpa status kejang, keadaan
post ictal, koma metabolik bila diagnosis tidak ditegakkan melalui pemeriksaan CT dan LP.

Diagnosis Banding
4 neurologic syndrome yang berhubungan dengan keadaan sadar tapi pasien tidak berespon:
1. Locked-in syndrome. Sindrom ini merupakan hasil dari lesi bilateral pontine dan destruksi
traktus pontine motor. Menyebabkan pasien menjadi diam dan lumpuh tapi secara
umum waspada dan fungsi intelektual masih bertahan. Penglihatan dan kedipan mata
masih ada.
2. Isolated frontal lobe damage. Ini dapat muncul pada apatis, abulia (hilangnya minat), dan
peningkatan substansi dari respon terhadap pertanyaan. Yang paling penting, kerusakan
ini dapat terjadi dari trauma kepala atau penyebab kongenital yang mengalami
perkembangan abnormal pada gambaran otak. Pasien dengan disfungsi lobus frontal
dapat menunjukkan gejala yang berbedadengan inhibisi, apatis, pengaturan dan
perencanaan yang kurang atau kombinasi dari semuanya.
3. Akinetic mutism. Sindrom lobus frontal adalah akinetic mutism yang disebabkan oleh lesi
unilateral atau bilateral pada region superior mesial dari lobus frontal. Pada akinetic
mutism, pasien tidak bisa berkomunikasi, baik secara gerakan ataupun secara verbal, dan
ekspresi muka yang tidak komunikatif. Gerakan pasien dibatasi dengan gerakan mata,
tangan dan tubuh yang digunakan untuk kerja, seperti makan. Berbeda dengan pasien
afasia, pasien akinetic mutism tidak memiliki kesempatan untuk berkomunikasi dan
tidak menjadi frustasi dengan kemampuan terbatas mereka untuk berkomunikasi;
beberapa pasien tidak memiliki respon terhadap pertanyaan atau rangsangan lain dan
tidak memikirkan tentang keadaan tidak respon mereka ini.
4. Isolated global aphasia. Pasien dengan afasia global tidak bisa berkomunikasi secara
verbal atau memahami bahasa. Lesi ini biasanya karena iskemik yang luas atau
hemoragic di area frontal kiri, temporal, dan parietal. Kebanyakan kasus afasia global,
fungsi otak yang lain menjadi abnormal. Dengan kondisi seperti ini, pasien mungkin
menjadi tidak berespon, seperti pasien yang tidak mengikuti perintah dan tidak bisa
berkomunikasi secara verbal.

Kondisi pasien yang tidak berespon tapi sadar.

1. Catatonia. Katatonia merupakan sindrom dengan manifestasi abnormalitas motoric dan


tidak berespon. Ini mungkin disebabkan oleh gangguan jiwa, imobilitas, waxy flexibility,
echopraxia atau echolalia, mutism, dan gerakan stereotipik mungkin ada. Pasien dapat
tidak berespon terhadap suara, perintah, atau rangsangan yang dalam; tanda vital
mungkin normal walaupun nadi biasanya meningkat.
Kebanyakan penyebab psikiatrik katatonia adalah gangguan mood; tetapi skizofrenia bisa
menyebabkan katatonia. Penyebab medis katatonia (subdural hematom, encefalopati HIV,
penyakit ginjal, leukoencefalopati multifocal, dan gangguan neurologis dan gangguan
medis) menghasilkan sindrom katatonia yang bisa dibedakan dari satu dan yang lainnya
yang disebabkan oleh gangguan jiwa. Hal ini menunjukkan bahwa katatonia merupakan
hal yang harus dipikirkan sebagai gejala medis dan penyakit neuropsikiatri dibandingkan
dengan gangguan spesifik dengan penyebab hanya satu hal saja.
2. Severe depression. Depresi berat bisa menyebabkan inabilitas atau ketidakinginan untuk
berespon terhadap rangsangan lingkungan. Mempengaruhi pasien tidak ingin makan,
minum, berbicara, atau respon sebagai depresi berat; depresi kadang sulit dibedakan dari
penyebab lain yang menyebabkan stupor.. Depresi yang bermanifestasi dengan
penurunan interaksi dan dengan tidak berespon mungkin terutama umum terjadi pada
demensia orang yang sudah tua,.
3. Conversion disorder. Gangguan konversi merupakan sebuah sindrom dari gejala
neurologis yang dinilai sebagai hasil dari factor emosi. Pada gangguan konversi,
gangguan emosi tiba-tiba atau perlahan dapat menyebabkan perkembangan gejala yang
mirip dengan penyakit saraf. Gejala gangguan konversi bisa termasuk tidak berespon dan
koma.

4. Malingering. Secara teknis bukan sindrom neuropsikiatri, berpura-pura bisa


menunjukkan sebagai penurunan respon. Berpura-pura diartikan sebagai pencipataan
yang disengaja dari gejala fisik untuk keuntungan sekunder. Berpura-pura bisa
diidentifikasi melalui (1) kebiasaan inkonsistensi (identifikasi dengan memonitor pasien
ketika dia tidak waspada sedang diobservasi), (2) pasien yang menghindari rangsangan
bahaya, dan (3) bukti berpura-pura melalui riwayat informasi dari sumber luar.

Penilaian dan Manajemen dalam Psikiatri

Seperti yang tercantum dalam bagian "Diagnosis," semua pasien dengan perubahan akut
pada respon harus segera dinilai untuk kondisi medis yang mendasari. Evaluasi ini paling baik
dilakukan setelah mentransfer pasien ke gawat darurat (ED) yang memiliki kemampuan untuk
menstabilkan pasien dan mengevaluasi untuk hidup - threathening atau penyebab bilitating. Satu
axception dengan rekomendasi pengalihan mungkin pasien dengan episode berulang dari
unresponsiveness tidak disebabkan oleh penyebab medis. Acara sebelumnya transfer harus
dijelaskan oleh lisan tanda-out ED dokter, dan dokumentasi harus dikirim dengan pasien. Gejala
sebelumnya (misalnya, nyeri dada, sakit kepala, demam, sesak napas, mungkin dalam
memabukkan, trauma), riwayat medis dan bedah, sebuah daftar saat ini obat dan alergi informasi
penting untuk sebuah dikomunikasikan ke penyedia ED. Sebuah saksi sejarah Frome juga dapat
membantu menentukan etiologi unresponsiveness.
Algoritma yang ditunjukkan pada gambar 37-1 menguraikan evaluasi cepat dan
pengobatan pasien psikiatri unresponsiveness. Phycisian pertama harus membangun responsif
melalui rangsangan dinilai (Sharshar et al. 2014), dimulai dengan rangsangan vokal dan
melanjutkan ke rangsangan berbahaya (tekanan kuku atau menggosok sternum) dan refleks
batang otak yang diperlukan. Klinisi harus mencatat respon pasien verbal, pembukaan postur
mata, dan durasi perhatian.

Jika pasien tidak responsif, dokter harus melanjutkan ke penilaian terhadap pasien napas,
pernapasan, dan sirkulasi (yaitu, ABC). Pedoman American Heart Association (AHA) paling
baru pada bantuan hidup dasar merekomendasikan pertama memeriksa denyut nad; memeriksa
saluran napas untuk patensi tersebut; dan kemudian menilai pernapasan, membedakan antara
pola pernapasan teratur, Cheyne Stokes pernapasan (berosilasi antara hiperventilasi dan
hipoventilasi), dan pernapasan yang tidak terlalu teratur (Sinz dan Navarro 2011). Pada
umumnya pasien mampu bersuara jalan napas dan pernapasan yang cukup utuh. henti jantung
harus diasumsikan untuk tidak responsif, apnea, dan pasien pulseless. Tim pengobatan harus
melakukan resusitasi cardiopulmonary, terlibat defibrillator eksternal otomatis, dan menelepon
911 untuk memiliki pasien dialihkan ke dalam ED terdekat. Sebuah tim yang terlatih dalam
mendukung kehidupan maju harus mengangkut pasien.

Setelah cepat menilai ABC pasien, penyedia harus mengambil tanda vital, mengukur
saturasi oksigen dengan oksimetri nadi, dan melakukan tes jari tongkat glukosa. Seorang pasien
dengan denyut jantung yang abnormal memerlukan kajian dengan elektrokardiogram (EKG).
Temuan EKG yang abnormal mengindikasikan perlunya evaluasi jantung dalam pengaturan
medis. Pasien yang hipotermia atau hipertermia harus ditransfer ke pengaturan yang tepat di
mana pengobatan mungkin dalam hal diagnosis klinis sepsis, konsumsi obat, myxedema koma,
sindrom neuroleptik ganas, atau infeksi sistem saraf pusat. Sebuah hyperglicemia signifikan
menemukan pengujian jari tongkat glukosa menunjukkan kemungkinan ketoasidosis diabetes
atau status hiperosmolar hiperglikemik. Untuk semua pasien dengan kadar glukosa darah yang
rendah atau pasien dengan diabetes dan tingkat glukosa rendah-normal, dokter harus mulai
mengelola dekstrosa dan tiamin. Karena toko tiamin dapat habis dalam malnutrisi, pasien
alkoholik yang menerima bolus dekstrosa, klinisi harus mengelola tiamin dengan dextrose untuk
mencegah ensefalopati Wernicke (Han dan wilber 2013).
Setelah hemodinamik telah determinated, klinisi harus menilai tanda oh trauma kepala,
seperti ecchymosis mastoid (yaitu, tanda Battle), mata rakun (mengindikasikan patah tulang
tengkorak basal anterior), dan laserasi eksterior atau memar. Dalam kasus trauma, pasien harus
bergerak dalam tulang cervical collar. Setiap pasien tidak responsif dengan dugaan trauma kepala
harus dikirim untuk computed tomography scan kepala aturan keluar hematoma subdural,
epidural hematoma, perdarahan subarachnoid, patah tulang tengkorak, dan / atau potensi herniasi
otak.
Selanjutnya, dokter harus melakukan pemeriksaan fisik yang terfokus, kepada perhatian
khusus temuan kepala dan leher, gastrointestinal, manifestasi dari toksisitas dan penyakit hati,
observasi kulit, dan pemeriksaan syaraf. Kepala dan leher pemeriksaan dapat memberikan
banyak petunjuk untuk situasi yang mengancam jiwa. Napas Seorang pasien mungkin
menunjukkan keracunan alkohol, uremia atau patologi hati. Pemeriksaan funduskopi mungkin
menunjukkan tanda jarum pada pengguna narkoba atau ruam patognomonik untuk diagnosis
infeksi tertentu. Pemeriksaan neurologis harus mencakup penilaian fungsi batang otak dan
respon motorik

Pemeriksaan pupil dapat membedakan berbagai etiologi dari disfungsi batang otak. Pupil
yang mengecil bisa mengindikasikan adanya lesi di thalamus atau gangguan metabolik. Pupil
yang melebar unilateral dan menetap merupakan tanda adanya gangguan ipsilateral dari saraf
kranial ketiga akibat adanya herniasi otak. Reaksi pupil pinpoint juga sering merupakan hasil
dari terganggunya jalur simpatik yang terlihat pada lesi di daerah pontine. Pupil pinpoint bisa
juga terlihat pada intoksikasi opioid. Naloxone, merupakan antagonis opioid, harus diberikan
pada pasien dengan pernapasan rendah, pupil pinpoint atau adanya riwayat penggunaan obat
yang terlihat dari bekas suntikan. Naxolone dosis tinggi perlu dihindari pada semua pasien yang
tidak responsif karena dapat mengakibatkan berberapa komplikasi yang jarang terjadi seperti
edema paru, kejang, aritmia dan henti jantung. Dilatasi pupil bilateral dapat mengindikasikan
herniasi sentral, peningkatan tekanan intrakranial atau obat dengan efek antikolinergik atau
simpatomimetik (contoh : antidepresan trisiklik). Ketika melakukan pemeriksaan pupil,
pemeriksa juga bisa melakukan pemeriksaan pergerakan bola mata. Mata yang berputar secara
spontan mengindikasikan lesi pada hemisfer dengan fungsi batang otak yang masih intak.

Evaluasi refleks batang otak juga memberikan informasi langsung yang berkaitan dengan
struktur dan penyebab sistemik dari koma. Penyedia mungkin secara formal dapat menguji
refleks batang otak dengan oculocephalic (seperti dolls eye), kornea dan refleks muntah.
Disfungsi refleks batang otak secara kuat dapat mengindikasikan struktur yang menjadi
penyebab koma. Menguap dan bersin melibatkan sirkuit saraf yang melewati batang otak,
dengan demikian menunjukkan fungsi dari batang otak. Refleks lain seperti batuk, menelan dan
cegukan dapat terjadi tanpa adanya lesi batang otak dan dengan demikian prognosis berkurang.

Respon motorik harus diperiksa seperti postur, tanda lateralisasi dan gerakan berulang.
Postur normal, didefinikan sebagai posisi tubuh yang nyaman dilihat, mengindikasikan bahwa
fungsi batang otak baik. Postur deserebrasi (ekstensi ekstremitas bawah, aduksi dan rotasi arah
dalam dari bahu, ekstensi lengan dan siku) mengindikasikan lesi batang otak, paling sering
disebabkan lesi bilateral otak tengah atau lesi pontine dimana sikap dekortikasi (fleksi bilateral
pada siku dan lengan dengan aduksi bahu dan ekstensi ekstremitas bawah) mengindikasikan lesi
diatas batang otak. Defisit fokal atau lateral pada respon motorik dapat dicurigasi sebagai stroke.
Gerakan berulang mengindikasikan potensial aktivitas kejang.

Dalam menilai pasien yang tidak responsif, pemeriksaan laboratorium yang membantu
seperti darah lengkap, panel metabolik, kreatin fosfokinase, trponin dan level amonia, tes fungsi
tiroid, gas darah arteri, urinalisis dan kadar obat. Tes toksikologi urin merupakan wajar tetapi
harus diinterpretasikan dengan penyebab karena hal itu tidak memberikan informasi mengenai
waktu dan jumlah obat yang tertelan. Selanjutnya, ada banyak penjelasan mengenai hasil positif
palsu dan negatif palsu (Han dan Wilber 2013).

Neuroleptic malignant syndrome merupakan hal yang jarang menyebabkan


ketidakresponsifan pada pasien psikiatri tapi harus dipertimbangkan pada semua pasien yang
terpapar agen antidopaminergik. Itu terjadi kurang lebih 1% pada pasien yang menggunakan
antipsikotik. Antipsikotik topikal yang terdahulu dianggap menimbulkan risiko lebih tinggi dari
agen atipikal yang lebih baru. Sindrom ini ditandai dengan perubahan ststus mental (sering pada
gejala pertama) disertai dengan hipertermia, pipa timah kekakuan, aktivasi otonom dan
peningkatan kreatin kinase (Gurrera et al. 2011). Aktivasi otonom bermanifestasi adanya
takikardi, peningkatan tekanan darah dan takipnea.

Etiologi psikiatri tergantung berdasarkan differential diagnosis tidak berespon tapi tidak
umum pada pasien yang jatuh koma. 3 diagnosis psikiatrikatatonia, gangguan konversi, dan
koma psikogenikdapat masuk ke dalam tidak berespon, terutama yang pernah dirawat oleh
psikiater.

DSM-5 menjelaskan katatonia sebagai gangguan psikomotor yang mempengaruhi


penurunan aktivitas motoric, penurunan ikatan selama wawancara atau pemeriksaan fisik, atau
aktivitas motoric yang terlalu banyak dan aneh. Ini mungkin terjadi pada skizofrenia, gangguan
depresi, atau gangguan bipolar. Katatonia terjadi pada satu diantara dua bentuk: stupor katatonia
atau excited katatonia. Paling banyak adalah bentuk stupor katatonia, yang dikarakteristikan
dengan imobilitas, mutism, waxy flexibility, negativism, echopraxia atau echolalia, dan
posturing. Excited katatonia menunjukkan gejala yang mirip dengan stupor katatonia tetapi
pasien juga bisa menunjukkan adanya bizzare, tidak bertujuan. Pada kasus yang berat, excited
katatonia dikenal sebagai katatonia maligna dan bisa mengancam kehidupan. Manifestasinya
adalah demam dan instabil otonom, termasuk takikardia, hipotensi, dan takipneu. Dokter harus
mewaspadai katatonia pada pasien dengan tidak adanya riwayat penyakit jiwa. Tidak adanya
penyebab nonpsikiatri, katatonia sering berespon terhadap lorazepan intramuscular.

Gangguan konversi adalah kesatuan kejiwaan dimana stress psikologis yang


diterjemahkan ke dalam gejala neurologis. Perubahan psikogenik dari fungsi fisik terbatas pada
gejala neurologis adalah patognomonik untuk kelainan ini. Gangguan konversi sering terjadi
pada pasien dengan depresi, gangguan panic, gangguan personality, atau gangguan neurologis.
Insiden ganggun konversi berkisar 4-5/100.000 per tahun; dilaporkan estimasi untuk
perbandingan perempun dan laki-laki sekitar 2:1 sampai 4:1. Gejala biasanya sembuh secar
spontan; tetapi, psikiater bisa menggunakan psikoterapi yang bisa membantu pasien mengatasi
gejalanya.

Psikiater harus bisa menyadari apakah pasien dalam kondisi koma psikogenik, yang
terjadi koma tanpa penyebab medis. Diagnosis dari koma psikogenik bisa disarankan sebagai
riwayat klinis dimana terjadi perubahan pada respon. Pada pemeriksaan, mungkin ada aktivasi
resistensi sampai pasif membuka mata, dan kedua mata mungkin menutup cepat ketika kelopak
mata atas terbuka. Gerakan mata dapat cepat dan tersentak atau pasien dapat terjadi Bells
fenomena. Di tempat tidur, pasien dapat merubah posisinya atau membuat gerakan involunter.
Test informal lain dikenal sebagai tes hand-drop: ketika pemeriksan mengangkat tangan pasien
dengan koma psikogenik sampai ke muka dan kemudian melepaskan tangan, ini akan turun ke
samping badan pasien daripada di muka. Anxiolytic atau anipsikotik dapat diberikan untuk terapi
pada kondisi ini dan membantu pasien kembali sadar.
DAFTAR PUSTAKA

1. Manu. P, Karlin. C: Handbook of Medicine in Psychiatry, 2 nd Edition. Arlington,


VA: 417-427, 2015.
2. Huffman. JC, Stern. TA. Assessment of The Awake but Unresponsive Patient.
Massachusetts, 2003.
3. Harsono, dkk : Buku Ajar neurologi Klinis, Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah
Mada, Yogyakarta, 2005