FORM DATA ODGJ DAN PASUNG

PUSKESMAS : DARMA
TPKJM : YA/TIDAK NO SK : .................

TANGGAL
Layanan Kesehatan :
NO NAMA Nama KK SEX LAHIR/ ALAMAT : KEL/DESA RT/RW
Tidak/Ya (Pusk.../RS...)
USIA
1 Heri Ahim Laki-Laki 28 Thn RT13/04 Desa Bakom Tidak
2 Enuy Enuy Laki-Laki 45Thn Rt 4/1 Desa Bakom Tidak
3 Sri Mbu perempuan 31 Thn Rt 9/3 Desa Bakom Ya ( Rumah Sakit)
4 Astuti Iwan perempuan 40 Thn Rt 3/1 Desa bakom Ya ( Rumah Sakit)
5 Sunanti Sunanti perempuan 54 Thn Rt 15/6 Ds Sagarahiang Tidak
6 Uhad Uhad Laki-Laki 43 Thn Rt 1/1 Ds Sagarahiang Tidak
7 Udin Ahim Laki-Laki 23 Thn Rt 4/2 Ds Sagarahiang Ya (Puskesmas)
8 Ukiyah Ukiyah perempuan 66 Thn rt7/3 Ds sagarahiang Tidak
9 Sunanti Sai perempuan 41 Thn Rt14/6 Ds Sagarahiang Tidak
10 Ahmid Karja Laki-Laki 20 Thn Rt13/5 Ds Sagarahiang Tidak
11 Oom sanusi perempuan 36 Thn Rt 10/3 Ds Sagarahiang Tidak
12 Arning Irwanto perempuan 41 Thn Rt 14/6 Ds Sagarahiang Tidak
13 Riki Riki Laki-Laki 41 Thn Rt 14/6 Ds Sagarahiang Tidak
14 Yadi Surning Laki-Laki 34 Thn Rt 13/5 Ds Sagarahiang Tidak
15 Agung Idi Laki-Laki 37 Thn Rt 9/3 Ds Sagarahiang Ya (Rumah Sakit)
16 Melani Mbun Perempuan 16 Thn Rt 5/2 Ds Sagarahiang Tidak
17 Evi Sunardi perempuan 21 Thn Rt 5/2 Ds Sagarahiang Ya (Rumah Sakit)
18 Uned Uned Laki-Laki 60 Thn Rt 5/2 Ds Sagarahiang Tidak
19 Ani iding perempuan 40 Thn Rt 3/1 Desa karangsari Tidak
20 Budiman Saman Laki-Laki 22 Thn Rt 8/1 Ds karangsari Ya ( Rumah Sakit)
21 Nana Bohari Laki-Laki 22 Thn Rt 9/2 Ds Karangsari Tidak
22 Heryana Heryana Laki-Laki 43 Thn Rt 2/1 Ds Karangsari Ya (Puskesmas)
23 leni Rohaman perempuan 28 Thn Rt 7/1 Ds karangsari Ya (Puskesmas)
24 Alip Sodikin Laki-Laki 11 Thn Rt 7/1 Ds karangsari Ya (Rumah Sakit)
25 Aep Momoh Laki-Laki 27 Thn RT 04/01 Ds Cikupa Tidak
26 Usep Obing Laki-Laki 46 Thn Rt 04/01 Ds Cikupa Tidak
27 Wiwin Ocoh perempuan 22 Thn Rt 04/01 Ds Cikupa Ya (Rumah Sakit)
28 Entis Entis Laki-Laki 58 Thn Rt 05/01 Ds Cikupa Tidak
29 Yuli Dada perempuan 21 Thn Rt 06/02 Ds Cikupa Tidak
30 Oang Iyoh Laki-Laki 24 Thn Rt 08/02 Ds Cikupa Tidak
31 Ahidi Ahidi Laki-Laki 60 Thn Rt 10/03 Ds Cikupa Tidak
32 Mulyadi Mulyadi Laki-Laki 60 Thn Rt 11/03 Ds cikupa Tidak
33 Ipin Ipin Laki-Laki 56 Thn Rt 02/01 Ds Cikupa Tidak
34 Eki Uhin Laki-Laki 23 Thn Rt 1/1 Ds Cikupa Ya (Puskesmas)
35 Usep Usep Laki-Laki 33 Thn Rt 03/01 Ds Cikupa Ya (Puskesmas)
36 Epan Sukmana Laki-Laki 18 Thn Rt 02/01 Ds Cikupa Ya (Rumah Sakit)
37 Dedi Maryam Laki-Laki 39 Thn Rt 10/04 Ds Cipasung Tidak
38 Hayati Hayati Perempuan 46 Thn Rt 05/02 Ds Cipasung Ya (Puskesmas)
39 Suhilah Yadi perempuan 56 Thn Rt 11/04 Ds Cipasung Tidak
40 Juniah Akmid perempuan 56 Thn Rt 10/04 Ds Cipasung Tidak
41 Miganda Miganda Laki-Laki 36 Thn Rt 14/05 Ds Cipasung Tidak
42 Midhari Midhari Laki-Laki 76 Thn Rt 09/03 Ds Cipasung Tidak
43 Ridwan Laki-Laki 33 Thn Rt 15/04 Ds Cipasung Tidak
44 Didi Kurdi Warsono Laki-Laki 41 Thn Rt 06/02 Ds Cipasung Tidak
45 Iis Kuntoyo perempuan 49 Thn Rt 07/03 Ds Cipasung Tidak
46 Joko Kuntoyo Laki-Laki 24 Thn Rt 07/03 Ds Cipasung Tidak
47 Tata Laki-Laki 29 Thn Rt 06/03 Ds Cipasung Ya (Puskesmas)
48 Sumanto Maski Laki-Laki 41 Thn Rt 7/2 Ds Sukarasa Ya (Puskesmas)
49 Andi Junasih Laki-Laki 29 Thn Rt 05/2 Ds Sukarasa Ya (Rumah Sakit)
50 Nono Junasih Laki-Laki 31 Thn Rt 10/2 Ds Sukarasa Ya (Rumah Sakit)
51 Ahjani Ahjani Laki-Laki 41 Thn Rt 01/01 Ds Sukarasa Tidak
52 Agus Emon Laki-Laki 21 Thn Rt 2/1 Ds Situsari Tidak
53 Kusmi Kusmi perempuan 61 Thn Rt 01/01 Ds Kawahmanuk Tidak
54 Misbahudin Enah Laki-Laki 39 Thn Rt 06/02 Ds Kawahmanuk Tidak
55 Samroh Samroh perempuan 49 Thn Rt 05/02 Ds Kawahmanuk Tidak
56 Ijah Ijah perempuan 41 Thn Rt 05/02 Ds Kawahmanuk Tidak
57 Nia Ase perempuan 36 Thn Rt 06/02 Ds Kawahmanuk Tidak
58 Budi Uun Laki-Laki 20 Thn Rt 04/02 Ds Kawahmanuk Tidak
59 Iping Adin Laki-Laki 21 Thn Rt 08/03 Ds Kawahmanuk Tidak
60 Muhtadi Muhtadi Laki-Laki 61 Thn Rt 1/1 ds Paninggaran Tidak
61 Tariyah Tariyah Perempuan 55 Thn Rt 2/1 Ds Paninggaran Tidak
62 Jajat sudrajat Ahlim Laki-Laki 33 Thn Rt 2/1 Ds Paninggaran Tidak
63 Iim Dayat Laki-Laki 36 Thn Rt 6/2 ds paninggaran Tidak
64 Dadan Rodiah Laki-Laki 35 Thn Rt 3/2 Ds Karanganyar Tidak
65 Nono Nono Laki-Laki 43 Thn Rt 12/3 ds Karanganyar Ya (Puskesmas)
66 Ameh Ameh perempuan 48 thn Rt 7/2 Ds Karanganyar Tidak
67 Ayi Emon Laki-Laki 22 Thn Rt 04/02 Ds Gunungsirah Ya (Puskesmas)
68 Maman Tasman Laki-Laki 21 Thn Rt 04/01 Ds Sakerta Timur Ya (Puskesmas)
69 Didin sutardi Misno Laki-Laki 25 Thn RT 12/02 Ds Sakerta Timur Ya (Rumah Sakit)
70 Juarsih Juhro perempuan 28 Thn Rt 10/02 Ds Sakerta Timur Ya (Rumah Sakit)
71 Sarkoni Sarkoni Laki-Laki 31 Thn Rt 03/01 Ds Sakerta Timur Tidak
72 Jurohim Tasman Laki-Laki 28 Thn Rt 04/01 Ds Sakerta Timur Tidak
73 Solihun Tasman Laki-Laki 26 Thn Rt 04/01 Ds Sakerta Timur Tidak
74 Rusih Sukarma Perempuan 60 thn Rt 7/2 Ds Sakerta Timur Tidak
75 Suhana Rasidi Laki-Laki 36 Thn Rt 09/04 Ds Cageur Ya (Puskesmas)
76 Resmi Resmi perempuan 46 Thn Rt 03/02 Ds Cageur Ya (Puskesmas)
77 Asep Santo Laki-Laki 26 Thn Rt 07/03 Ds Cageur Tidak
78 Daryati Rakiju perempuan 39 Thn Rt 03/02 Ds Cageur Tidak
79 Eman Eman Laki-Laki 31 Thn Rt 12/1 Ds sakerta Barat Tidak
80 Joko Tati Laki-Laki 33 Thn Rt 2/1 Ds Sakerta Barat Tidak
81 Juju Junaedi Juju Laki-Laki 53 Thn Rt 05/02 Ds Tugumulya Tidak
82 Kasudin Suminta Laki-Laki 49 Thn Rt 05/02 Ds Tugumulya Tidak
83 Obing Obing Laki-Laki 32 Thn Rt 04/02 Ds Tugumulya Tidak
84 Dimo Anah Laki-Laki 46 Thn Rt 07/02 Ds Tugumulya Tidak
85 Osid Wihardi Laki-Laki 37 Thn Rt 13/03 Ds Tugumulya Tidak
86 Suhadi Suhadi Laki-Laki 50 Thn Rt 13/03 Ds Tugumulya Tidak
87 Abu Abu Laki-Laki 44 Thn Rt 15/04 Ds Tugumulya Tidak
88 Hardiaman Oyo Laki-Laki 46 Thn Rt 05/02 Ds Tugumulya Tidak
89 Sutardi Sutardi Laki-Laki 66 Thn Rt 03/02 Ds Tugumulya Tidak
90 Adang permana Sukini Laki-Laki 35 Thn Rt 01/01 Ds Jagara Tidak
91 Yayan Nuryanto Sasmita Laki-Laki 40 Thn Rt 02/02 Ds Jagara Tidak
92 Abdurahman Arba Laki-Laki 65 Thn Rt 02/01 Ds Jagara Ya (Puskesmas)
93 Aryani Uju perempuan 50 Thn Rt 03/01 DDs Jagaras Tidak
94 Gungun Jojo Laki-Laki 38 Thn Rt 04/01 Ds Jagara Tidak
95 Maman Enon Laki-Laki 40 Thn Rt 05/02 Ds Jagara Tidak
96 Yatno wiyatno Rusmi Laki-Laki 38 Thn RT 05/02 Ds Jagara Ya (Puskesmas)
97 Abdul Syukur Abdul syukur Laki-Laki 48 thn Rt 02/01 Ds Jagara Ya (Puskesmas)
98 Nendi Sakri Laki-Laki 40 Thn Rt 09/01 Ds Jagara Ya (Rumah Sakit)
99 Yaya Apit Laki-Laki Rt 01/01 Ds Parung Tidak
100 Ropik Nana Laki-Laki 15 Thn Rt 02/01 Ds Parung Tidak
101 Opik Dioh Laki-Laki 25 Thn RT 05/01 Ds Parung Tidak
102 Deden Omik Laki-Laki 35 Thn Rt 03/01 Ds Parung Tidak
103 Otang taopik Ili Laki-Laki 38 Thn Rt 06/02 Ds Parung Tidak
104 Asep Oni Laki-Laki 25 Thn Rt Ds Parung Tidak
105 Soleh Oding Laki-Laki 30 Thn Rt 07/02 Ds parung Tidak
106 Lili Munan perempuan 40 Thn 09/02Rt Ds Parung Tidak
107 Rohilah Rohilah Perempuan 60 Thn Darma Tidak
108 Uhud Cicih Laki-Laki 42 Thn Rt 07/01 Ds Darma Tidak
109 Urif Urip Laki-Laki 58 thn DarmRt 04/01 Ds Darma Ya (Puskesmas)
110 Dedi Isoh Laki-Laki 41 Thn Rt 35/05 Ds Darma Tidak
111 Ukin Isoh Laki-Laki 27 Thn Rt 35/05 Ds Darma Tidak
112 Ade sudrajat Laki-Laki 20 Thn Darma Ya (Puskesmas)
113 Dena Laki-Laki 21 Thn Darma Ya (Puskesmas)
114 Cicih Hari perempuan 35 Thn Ds Jagara Tidak
115 Listiani Udin perempuan 38 Thn Rt 08/03 Ds Jagara Tidak
116 Ujang Ujang Laki-Laki 48 Thn Rt 07/02 Ds Jagara Tidak
117 Yanti perempuan 42 Thn Rt 01/01 Ds Jagara Tidak
118 Rumiyati perempuan 50 Thn Rt 3/1 Ds Bakom Tidak
119 Sarkim Sarkim Laki-Laki 65 Thn Rt 13/5 Ds Sagarahiang Tidak
120 Marsih perempuan 50 Thn Ds Sagarahiang Tidak
121 Sarenti Sarenti Perempuan 56 Thn Ds Sagarahiang Tidak
122 Sunimah Kaman Perempuan 45 Thn Rt 2/1 Ds Situsari Tidak
123 Sulaeman sulaeman Laki-Laki 35 Thn Rt 12/1 Ds sakerta Barat Tidak
124 Maksum Maksum Laki-Laki 50 Thn Tugumulya Tidak
125 Sedi Laki-Laki 35 Thn Rt 4/2 Ds Cipasung Tidak
126 Iyan Laki-Laki 49 Thn Ds Darma Tidak
127 Ijah Perempuan 52 Thn Ds Darma Tidak
128 Enok Nurlela Perempuan 31 Thn Ds Karanganyar Tidak

TENAGA MEDIS YANG TERLATIH KESWA :

NO Nama Jabatan/Tempat Kerja Waktu Pelatihan

1 RIKA ROSTIKA PERAWAT/ PUSKESMAS DARMA TAHUN 2015

ATA ODGJ DAN PASUNG

Awal Tahun
DIAGNOSA TERAPI ODGJ (V) PASUNG (V)
Sakit

Thn 2007 Menarik diri Tidak v Tidak

Thn 2007 Halusinasi Tidak v Tidak
Thn 2010 Halusinasi ya v Tidak
Thn 2016 Depresi ya v Tidak
Tahun 2007 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2005 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2012 Halusinasi ya v Tidak
Tahun 1987 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 1997 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2012 Menarik diri Tidak v Tidak
Tahun 1997 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2007 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2013 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2004 Harga diri rendah Tidak v Tidak
Tahun 2011 Waham Ya v Tidak
Tahun 2011 Menarik diri Tidak v Tidak
Tahun 2012 Menarik diri Ya v Tidak
Tahun 2014 Waham curiga Tidak v Tidak
Tahun 2014 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2011 Depresi ya v Tidak
Tahun 2010 Waham Kebesaran Tidak v Tidak
Tahun 2012 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2014 Harga diri rendah ya v Tidak
Tahun 2016 Depresi Ya v Tidak
Tahun 1989 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1991 Waham Kebesaran Tikdak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Ya v Tidak
Tahun 1985 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2010 Depresi Tidak v T idak
Tahun 2011 Waham Kebesaran Tidak v Tidak
Tahun 1995 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1980 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2017 Depresi Ya v tidak
Tahun 2017 perilaku Kekerasan Ya v Tidak
Tahun 2017 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2003 Depresi Tidak V Tidak
Tahun 2013 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2011 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2002 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2002 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1989 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2001 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2014 Waham curiga Tidak v tidak
Tahun 2015 Depresi Tidak V Tidak
Tahun 2004 Depresi ya v
Tahun 2007 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2007 Depresi ya v Tidak
Tahun 2013 Depresi Ya v Tidak
Tahun 1987 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2007 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1997 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2004 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2015 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2015 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2016 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2016 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2016 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2012 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1992 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2015 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2008 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2014 Harga diri rendah Tidak v Tidak
Tahun 2016 Waham Kebesaran Tidak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2016 perilaku Kekerasan YA v Tidak
tahun 2016 Halusinasi Ya v Tidak
Tahun 2007 Halusinasi Ya v Tidak
Tahun 2007 halusinasi Ya v Tidak
Tahun 2002 Halusinasi Tidak v Tidak
Tahun 2014 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2014 Waham curiga Tidak v Tidak
Tahun 1992 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2015 perilaku Kekerasan Ya v Tidak
Tahun 2014 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2013 Dpresi Tidak v Tidak
Tahun 2015 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2010 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2014 Menarik diri Tidak v Tidak
Tahun 2008 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2002 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2007 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2007 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2002 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2000 Depresi Tidak V Tidak
Tahun 1997 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1997 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 1999 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2007 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2002 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2005 Depresi Tidak v tidak
Tahun 2007 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2007 Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2005 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2012 Depresi Ya v Tidak
Tahun 2012 Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun 2009 Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Ya v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Tidak v Tidak
Tahun Depresi Ya v Tidak
Tahun Depresi Ya v Tidak
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
Neurosa
 FORM DATA ODGJ DAN PASUNG

TANGGAL
NO NAMA Nama KK SEX LAHIR/
USIA
 FORM DATA ODGJ DAN PASUNG

Layanan
Kesehatan : Awal Tahun
ALAMAT : KEL/DESA RT/RW DIAGNOSA TERAPI
Tidak/Ya Sakit
(Pusk.../RS...)
ODGJ (V) PASUNG (V)