FORMAT FALL SCALE (MFS) SKALA JATUH DARI MORSE

Nama Pasien :

Umur :

Tanggal :

NO PENGKAJIAN SKALA NILAI KET

1. Riwayat jatuh : apakah pasien pernah jatuh dalam 3 bulan Tidak 0
terakhir Ya 25
3. Diagnosa sekunder : apakah lansia memiliki lebih dari satu Tidak 0
penyakit ? Ya 15
5. Alat bantu jalan : 0
- Bed rest/ di bantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
8. Terapi intravena : apakah saat ini pasien terpasang infus? Tidak 0
Ya 20
10. Gaya berjalan/cara berpindah 0
- Normal/bed rest/ immobile (tidak dapat bergerak
sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal (pincang/diseret) 20
13. Status mental 0
- Pasien menyadari kondisi dirinya
14. - Pasien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai