BAB III

LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. NB
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Guru
Alamat : Daya
Tanggal Periksa : 25 April 2016

2. ANAMNESIS

Keluhan utama : Nyeri punggung bawah

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien mengeluh nyeri punggung bawah sejak 2 tahun lalu dan memberat 6 bulan
belakangan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan sedikit berkurang dengan berbaring serta
bertambah berat jika pasien dudu lama, tunduk, dan berjalan. Nyeri dirasakan di punggung
bawah dan menjalar ke tungkai kiri. Pasien juga merasakan kesemutan di ujung ujung jari
kaki. Pasien merasakan lemas beberapa bulan yang lalu dan terjadi penurunan berat badan
sebesar 4 kg. Gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah, batuk, dan kelemahan
anggota gerak. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK. Pasien telah berobat sebelumnya di
bagian saraf dan diberikan obat neurodex dan obat penghilang nyeri.
Pasien sekarang bekerja sebagai guru dan pasien sering duduk lama dan berdiri lama.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat trauma tidak ada
Riwayat nyeri kepala disangkal
Riwayat DM ada, dan meminum obat metformin secara teratur
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal
Riwayat stroke disangkal
 Riwayat sakit jantung disangkal
Riwayat kejang disangkal
Riwayat keganasan atau tumor disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

Disangkal adanya sakit yang serupa.

3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compos mentis
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 78x/menit
Respirasi : 15x/menit
Suhu : 36,5
Tinggi badan : 154 cm
Berat badan : 48 kg
Indeks massa tubuh : 20,2kg/m2(Normal)
Kepala dan leher : Normocephal , anemia tidak ada, icterus tidak ada, cyanosis &
dyspneu tidak ada.
Thoraks : Simetris kiri = kanan
Cor/Pulmo : normal.
Abdomen : Meteorismus ( - )
Extremitas : 1. Extremitas atas : N
2. Extremitas bawah : nyeri pada punggung menjalar ke kaki kiri

Status motorik : 5/5/5/4

Reflek patologis : -/-/-/-
 Visual Analog Scale :

0 8 10

Local status (region Genu )

I : Inflamation (-) swelling (-), redness (-), deformity (-)
P : Nyeri tekan (-) Spasme (-)
VAS : 8

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium :
GDP 166 mg/dl
Asam urat 4,0 mg/dl
Kolesterol total 228 mg/dl
Trigliserida 91 mg/dl
HDL 66 mg/dl
LDL 123 mg/dl
X-ray Lumbosacral
Spondylosis lumbalis
Osteoporosis senilis

5. RESUME
Perempuan, 57 tahun dengan keluhan nyeri punggung bawah sejak 2 tahun lalu dan
memberat 6 bulan belakangan. Nyeri dirasakan hilang timbul dan sedikit berkurang dengan
berbaring serta bertambah berat jika pasien dudu lama, tunduk, dan berjalan. Nyeri dirasakan
di punggung bawah dan menjalar ke tungkai kiri. Pasien juga merasakan kesemutan di ujung
ujung jari kaki. Pasien merasakan lemas beberapa bulan yang lalu dan terjadi penurunan
berat badan sebesar 4 kg. Gejala tidak didahului dengan demam, mual, muntah, batuk, dan
kelemahan anggota gerak. Tidak ada keluhan pada BAB dan BAK. Pasien telah berobat
sebelumnya di bagian saraf dan diberikan obat neurodex dan obat penghilang nyeri.
Pasien sekarang bekerja sebagai guru dan pasien sering duduk lama dan berdiri lama.
 Riwayat Penyakit Dahulu : Riwayat trauma disangkal, Riwayat nyeri kepala
disangkal, Riwayat DM ada dan meminum obat metformin secara teratur
Riwayat tekanan darah tinggi disangkal, Riwayat stroke disangkal, Riwayat sakit
jantung disangkal, Riwayat kejang disangkal, Riwayat keganasan atau tumor
disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga : Disangkal adanya sakit yang serupa

Diagnosis klinis : Law Back Pain

Diagnosis etiologi : Spondylosis Lumbalis
Diagnosis topis : Lumbal
Diagnosis fungsional : Impairment : Nyeri pada punggung bawah menjalar ke kaki
Disability : Gangguan AKS
Handicap :-

6. PENATALAKSANAAN
- Non medikamentosa :
Rehabilitasi medik
Fisioterapi
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 8 )
Gangguan AKS ( duduk lama dan berjalan )

Program:
Tens
Short Wave Diatermi
William Felix Exercise
( 5x seminggu )

Okupasi terapi
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 8 )
Gangguan AKS ( duduk lama dan berjalan )
Program:
Memakai korset lumbal saat bekerja
 Ortotik Prostetik
Evaluasi :
Nyeri punggung ( VAS 8 )
Gangguan AKS ( duduk lama dan berjalan )
Program:
Saat ini di perlukan alat bantu korset lumbal.

Psikolog
Evaluasi :
Penderita merasa cemas dengan sakitnya.
Program:
memberi dukungan kepada penderita agar rajin berlatih di rumah dan kontrol
secara teratur, memberi dukungan mental kepada penderita dan keluarga agar
tidak cemas dengan penyakit yang dideritanya.

Sosial medik
Evaluasi:
Biaya hidup sehari-hari cukup, biaya pengobatan ditanggung oleh pemerintah
menggunakan jaminan kesehatan masyarakat (Bpjs).
Program:
Mengevaluasi faktor-faktor risiko keadaaan di lingkungan rumah.
Usahakan memakai WC modifikasi

Home program / edukasi

- Mengurangi aktivitas yang berdampak besar pada punggung seperti bejalan dan
duduk dalam waktu yang lama.
- Kontrol ke poli rehabilitasi medik secara rutin.

7. PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam