Langkah-langkah diagnostik anemia

Diagnosis anemia dapat sederhana, tetapi sering juga bersifat sangat kompleks, oleh
karena itu langkah-langkah diagnosis harus dilakukan secara sistematik dan efisien.
Untuk menegakkan diagnosis anemia perlu dikerjakan:
1. Anamnesis
Seperti anamnesis pada umumnya, anamnesis pada kasus anemia harus
ditujukan untuk mengeksplorasi
a. riwayat penyakit sekarang
b. riwayat penyakit terdahulu
c. riwayat gizi
d. anamnesis mengenai lingkungan, pemaparan bahan kimia, dan fisik serta
riwayat pemakaian obat
e. riwayat keluarga
2. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik harus dilakukan secara sistematik dan menyeluruh.
Perhatian khusus diberikan sebagai berikut:
a. warna kulit: pucat, plethora, sianosis, icterus, kulit telapak tangan kuning
seperti jerami
b. purpura: petechi dan achymosis
c. kuku: koilonychia (kuku sendok)
d. mata: icterus, konjungtiva pucat, perubahan fundus;
e. mulut: ulserasi, hipertrofi gusi, perdarahan gusi, atrofi papil lidah, glossitis
dan stomatitis angularis
f. limfadenopati
g. hepatomegali
h. splenomegali
i. nyeri tulang atau nyeri sternum
j. hemarthrosis atau ankilosis sendi
k. pembengkakan testis
l. pembengkakan parotis
m. kelainan sistem sara
3. Pemeriksaan laboratorium hematologik
Pemeriksaan laboratorium hematologik dilakukan secara bertahap.
Pemeriksaan berikutnya dilakukan dengan memperhatikan hasil pemeriksaan
terdahulu sehingga lebih terarah dan efisien. Pemeriksaan-pemeriksaan yang
dilakukan meliputi:
a. Tes penyaring: tes ini dikerjakan pada tahap awal pada setiap kasus
anemia. Dengan pemeriksaan ini maka dapat dipastikan adanya anemia
dan bentuk morfologi anemia tersebut. Pemeriksaan ini meliputi:
1) Kadar hemoglobin
2) Indeks eritrosit (MCV, MCH, dan MCHC). Dengan perkembangan
electronic counting di bidang hematologi maka hasil Hb, WBC (darah
 putih) dan PLT (trombosit) serta indeks eritrosit dapat diketahui
sekaligus. Dengan pemeriksaan yang baru ini maka juga diketahui
RDW (red cell distribution width) yang menunjukkan tingkat
anisositosis sel darah merah.
3) Apusan darah tepi
b. Pemeriksaan rutin: pemeriksaan ini juga yang dikerjakan pada semua
kasus anemia, untuk mengetahui kelainan pada sistem leukosit dan
trombosit. Pemeriksaan yang harus dikerjakan adalah:
1) laju endap darah
2) hitung diferensial
3) hitung retikulosit
c. Pemeriksaan sumsum tulang: pemeriksaan ini harus dikerjakan pada
sebagian kasus anemia untuk mendapatkan diagnosis definitive meskipun
ada beberapa kasus yang diagnosisnya tidak memerlukan pemeriksaan
sumsum tulang,
d. Pemeriksaan atas indikasi khusus: pemeriksaan ini baru dikerjakan jika
kita telah mempunyai dugaan diagnosis anemia sehingga fungsinya adalah
untuk mengkonfirmasi dugaan diagnosis tersebut. Pemeriksaan tersebut
antara lain:
1) Anemia defisiensi besi: serum iron, TIBC, saturasi transferrin, dan
ferritin serum
2) Anemia megaloblastik, asam folat darah/eritrosit, vitamin B12
3) Anemia hemolitik, hitung retikulosit, tes Coombs, elektro foresis Hb
4) Anemia pada leukemia akut: pemeriksaan sitokimia
4. Pemeriksaan laboratorium non hematologik: pemeriksaan-pemeriksaan yang
perlu dikerjakan antara lain:
a. faal ginjal
b. faal endokrin
c. asam urat
d. faal hati
e. biakan kuman

Beberapa jenis anemia dapat disebabkan oleh penyakit sistemi, seperti gagal ginjal
kronik, penyakit hati kronik, dan hipotiroidisme. Ada juga kasus anemia yang
disebabkan oleh penyakit dasar yang disertai hiperurisemia, seperti myeloma
multipel. Pada kasus anemia yang disertai sepsis, seperti pada anemia aplastic
diperlukan kultur darah.

5. Pemeriksaan penunjang lain

Pada beberapa kasus anemia diperlukan pemeriksaan penunjang seperti:
 a. biopsi kelenjar yang dilanjutkan dengan pemeriksaan histopatologi
b. radiologi: torak, bone survey, USG, skening, limfangiografi.
c. Pemeriksaan sitogenik
d. Pemeriksaan biologi molekuler (PCR = polymerase chain reaction,
FISH=florescene in situ hybridization, dan lain-lain).

EVALUASI PENDERITA

Evaluasi penderita dengan anemia diarahkan untuk menjawab pertanyaan-

pertanyaan:

Apakah penderita mengalami perdarah- an saat ini atau sebelumnya?

Apakah didapatkan adanya bukti pening- katan destruksi sel darah merah
(hemolisis)?
Apakah terdapat supresi sumsum tulang?
Apakah terdapat defisiensi besi? Apakah penyebabnya?
Apakah terdapat defisiensi asam folat dan vitamin B12? Apakah
penyebabnya?

Riwayat penyakit
Beberapa komponen penting dalam riwayat penyakit yang berhubungan dengan
anemia:
 Riwayat atau kondisi medis yang me-nyebabkan anemia (misalnya, melena
pada penderita ulkus peptikum, artritis reumatoid, gagal ginjal).
Waktu terjadinya anemia: baru, subakut, atau lifelong. Anemia yang baru
terjadi pada umumnya disebabkan penyakit yang didapat, sedangkan anemia
yang berlangsung lifelong, terutama dengan adanya riwayat keluarga, pada
umumnya merupakan kelainan heredi-ter (hemoglobinopati, sferositosis
herediter).
Etnis dan daerah asal penderita: talasemia dan hemoglobinopati terutama
didapatkan pada penderita dari Mediterania, Timur Te-ngah, Afrika sub-
Sahara, dan Asia Tenggara.
Obat-obatan. Obat-obatan harus dieva-luasi dengan rinci. Obat-obat tertentu,
seperti alkohol, asam asetilsalisilat, dan antiinfl amasi nonsteroid harus
dievaluasi dengan cermat.
Riwayat transfusi.
Penyakit hati.
Pengobatan dengan preparat Fe.
Paparan zat kimia dari pekerjaan atau ling-kungan.
Penilaian status nutrisi.
Pemeriksaan fisik
Tujuan utamanya adalah menemukan tanda keterlibatan organ atau multisistem dan
un-tuk menilai beratnya kondisi penderita. Pemeriksaan fisik perlu memperhatikan:
adanya takikardia, dispnea, hipotensi pos-tural.
pucat: sensitivitas dan spesifisitas untuk pucat pada telapak tangan, kuku,
wajah atau konjungtiva sebagai prediktor anemia bervariasi antara 19-70%
dan 70-100%.
ikterus: menunjukkan kemungkinan adanya anemia hemolitik. Ikterus sering
sulit dideteksi di ruangan dengan cahaya lampu artifi sial. Pada penelitian 62
tenaga medis, ik-terus ditemukan pada 58% penderita dengan bilirubin >2,5
mg/dL dan pada 68% penderita dengan bilirubin 3,1 mg/dL.
penonjolan tulang frontoparietal, maksila (facies rodent/chipmunk) pada
talasemia.
lidah licin (atrofi papil) pada anemia de-fi siensi Fe.
limfadenopati, hepatosplenomegali, nyeri tulang (terutama di sternum); nyeri
tulang dapat disebabkan oleh adanya ekspansi ka-rena penyakit infi ltratif
(seperti pada leuke-mia mielositik kronik), lesi litik ( pada mieloma multipel
atau metastasis kanker).
petekhie, ekimosis, dan perdarahan lain.
 kuku rapuh, cekung (spoon nail) pada ane-mia defi siensi Fe.
Ulkus rekuren di kaki (penyakit sickle cell, sferositosis herediter, anemia
sideroblastik fa-milial). Infeksi rekuren karena neutropenia atau defi siensi
imun.

Pemeriksaan laboratorium
a. Complete blood count (CBC)
CBC terdiri dari pemeriksaan hemoglobin, he-matokrit, jumlah eritrosit,
ukuran eritrosit, dan hitung jumlah leukosit. Pada beberapa labo-ratorium,
pemeriksaan trombosit, hitung jenis, dan retikulosit harus ditambahkan
dalam per-mintaan pemeriksaan (tidak rutin diperiksa). Pada banyak
automated blood counter, didap-atkan parameter RDW yang
menggambarkan variasi ukuran sel.
Pemeriksaan morfologi apusan darah tepi Apusan darah tepi harus
dievaluasi dengan baik. Beberapa kelainan darah tidak dapat dideteksi
dengan automated blood counter.1
Sel darah merah berinti (normoblas) Pada keadaan normal, normoblas tidak
ditemukan dalam sirkulasi. Normoblas dapat ditemukan pada penderita dengan
kelainan hematologis (penyakit sickle cell, talasemia, anemia hemolitik lain) atau
merupakan bagian dari gambaran lekoeritroblastik pada pende-rita dengan bone
marrow replace-ment. Pada penderita tanpa kelainan he-matologis sebe-lumnya,
adanya normoblas dapat menunjukkan adanya penyakit yang mengancam jiwa, seperti
sepsis atau gagal jantung berat.
Hipersegmentasi neutrofi l Hipersegmentasi neutrofi l merupakan abnor-
malitas yang ditandai dengan lebih dari 5% neutrofi l berlobus >5 dan/atau 1 atau
lebih neutrofi l berlobus >6. Adanya hipersegmen-tasi neutrofi l dengan gambaran
makrositik berhubungan dengan gangguan sintesis DNA (defi siensi vitamin B12
dan asam folat).1
b. Hitung retikulosit
Retikulosit adalah sel darah merah imatur. Hi-tung retikulosit dapat berupa
persentasi dari sel darah merah, hitung retikulosit absolut, hitung
retikulosit absolut terkoreksi, atau re-ticulocyte production index. Produksi
sel darah merah efektif merupakan proses dinamik. Hi-tung retikulosit
harus dibandingkan dengan jumlah yang diproduksi pada penderita tanpa
anemia. Rumus hitung retikulosit terkoreksi adalah1:
Hitung
% retikulosit penderita x hematokrit
retikulosit =
terkoreksi 45

Faktor lain yang memengaruhi hitung retikulosit terkoreksi adalah adanya

pelepasan re-tikulosit prematur di sirkulasi pada penderita anemia. Retikulosit
biasanya berada di darah selama 24 jam sebelum mengeluarkan sisa RNA dan
menjadi sel darah merah. Apabila retikulosit dilepaskan secara dini dari sumsum
tu-lang, retikulosit imatur dapat berada di sirkulasi selama 2-3 hari. Hal ini
terutama terjadi pada anemia berat yang menyebabkan peningkat-an eritropoiesis.
Perhitungan hitung retikulosit dengan koreksi untuk retikulosit imatur disebut
reticulocyte production index (RPI).1

RPI = (%retikulosit x hematokrit penderita / 45)

Faktor koreksi

Faktor koreksi dapat dilihat pada tabel 1.

Tabel 1 Faktor koreksi hitung RPI2,7

Hematokrit Faktor
penderita (%) koreksi
40 45 1,0
35 39 1,5
25 34 2,0
15 24 2,5
<15 3,0

RPI di bawah 2 merupakan indikasi adanya kegagalan sumsum tulang dalam

produksi sel darah merah atau anemia hipoproliferatif. RPA 3 atau lebih
merupakan indikasi adanya hiper-proliferasi sumsum tulang atau respons yang
adekuat terhadap anemia.2,7
 Jumlah leukosit dan hitung jenis

Adanya leukopenia pada penderita anemia dapat disebabkan supresi atau

infi ltrasi sum- sum tulang, hipersplenisme atau defi siensi B12 atau asam
folat.
Adanya leukositosis dapat menunjukkan ada-nya infeksi, inflamasi atau
keganasan hema-tologi. Adanya kelainan tertentu pada hitung jenis dapat
memberikan petunjuk ke arah pe-nyakit tertentu1:

Peningkatan hitung neutrofi l absolut pada infeksi

Peningkatan hitung monosit absolut pada mielodisplasia
Peningkatan eosinofi l absolut pada infeksi tertentu
Penurunan nilai neutrofi l absolut setelah kemoterapi
Penurunan nilai limfosit absolut pada in-feksi HIV atau pemberian
kortikosteroid

Jumlah trombosit

Abnormalitas jumlah trombosit memberikan informasi penting untuk

diagnostik. Trombo-sitopenia didapatkan pada beberapa keadaan yang
berhubungan dengan anemia, misalnya hipersplenisme, keterlibatan
keganasan pada sumsum tulang, destruksi trombosit autoimun (idiopatik
atau karena obat), sepsis, defi siensi folat atau B12. Peningkatan jumlah
trombosit dapat ditemukan pada penyakit mielopro-liferatif, defi siensi
Fe, infl amasi, infeksi atau keganasan. Perubahan morfologi trombosit
(trombosit raksasa, trombosit degranulasi) da-pat ditemukan pada
penyakit mieloproliferatif atau mielodisplasia.1

Pansitopenia

Pansitopenia merupakan kombinasi anemia, trombositopenia dan

netropenia. Pansitopenia berat dapat ditemukan pada anemia aplastik,
defisiensi folat, vitamin B12, atau keganasan hematologis (leukemia
 akut). Pansitopenia ri-ngan dapat ditemukan pada penderita de-ngan
splenomegali dan splenic trapping sel-sel hematologis.1

Evaluasi kadar hemoglobin dan hematokrit se-cara serial dapat membantu diagnostik. 1
Con-toh: Pada seorang penderita, Hb turun dari 15 g% menjadi 10 g% dalam 7 hari.
Bila disebab-kan oleh ganguan produksi total (hitung reti-kulosit = 0) dan bila
destruksi sel darah merah berlangsung normal (1% per hari), Hb akan turun 7% dalam
7 hari. Penurunan Hb seha-rusnya 0,07 x 15 g% = 1,05 g%. Pada penderita ini, Hb
turun lebih banyak, yaitu 5 g%, sehing-ga dapat diasumsikan supresi sumsum tulang
saja bukan merupakan penyebab anemia dan menunjukkan adanya kehilangan darah
atau destruksi sel darah merah.