Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS TERARA
Alamat : Jalan Raya Terara, Kec. Terara, Kab. Lombok timur
Kode Pos 83663

SURAT KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS TERARA
Nomor : nomor urut/asal SK/SK/PKM-TRR/bulan terbit/tahun terbit

TENTANG
(JUDUL SK)
DI PUSKESMAS TERARA

Dengan Rahmat Tuhan yang Maha Esa, Kepala Puskesmas Terara:

Menimbang : a. .................
b. .................
c. ...................................
Mengingat : 1. ........................
2. ........................
3. ..................................

MEMUTUSKAN

MENETAPKA : ..............
N
Pertama : ......................
Kedua : ..................................

Ditetapkan di : Terara
Pada tanggal : Tanggal terbit
Kepala Puskesmas Terara

........................................