Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Fatimah,Amk
Tempat/Tanggal Lahir : Binjai.9 September 1981
Nip : 19810909 200504 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda, III/a
Jabatan : Staf Puskesmas Banda Raya
Alamat : Asrama Gabungan Keutapang no.45 Banda Aceh

Menyatakan bahwa selama mengambil uang Kredit di Bank BPD Aceh tidak akan
meninggalkan tugas dan akan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Banda Aceh, 08-10 2013


Ka. Puskesmas Banda Raya Pemohon

dr. Intan Keumala Sari Fatimah,Amk


Nip.19800515 200604 2 012 Nip. 1981090 200504 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Asra Dewi, SKM


Tempat/Tanggal Lahir : Adan, 10 08 - 1970
Nip : 19700810 199702 2 001
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I / III b
Jabatan : Staf Puskesmas Banda Raya
Alamat : Jln. Bakti lr. Bakti 2 no. 7 Ateuk Jawo Kec.
Baiturrahman Banda Aceh

Menyatakan bahwa selama mengambil uang Kredit di Bank BPD Aceh tidak akan
meninggalkan tugas dan akan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Banda Aceh, 24 November 2010


Ka. Puskesmas Banda Raya Pemohon

dr. .Suraiya Asra Dewi, SKM


Nip.19681021 200212 2 001 Nip. 19700810 199702 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Nip :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Alamat :

Menyatakan bahwa selama mengambil uang Kredit di Bank BPD Aceh tidak akan
meninggalkan tugas dan akan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Banda Aceh, 24 November 2010


Ka. Puskesmas Banda Raya Pemohon

dr. .Suraiya
Nip.19681021 200212 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Laila
Tempat/Tanggal Lahir : Kuala Simpang, 21 Mei 1974
Nip : 19740521 200604 2 008
Pangkat/Golongan : Pengatur / IIc
Jabatan : Staf Puskesmas Banda Raya
Alamat : Jl. Cinta Kasih Timur 10 No.6 Panterik

Menyatakan bahwa selama mengambil uang Kredit di Bank BPD Aceh tidak akan
meninggalkan tugas dan akan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Banda Aceh, 23 Januari 2017


Ka. Puskesmas Banda Raya Pemohon

dr. Suriatu Laila.M.Kes Laila


Nip.19671010 200003 2 005 Nip. 19740521 200604 2 008
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDA RAYA
JL. TGK DI LHONG I DESA LHONG RAYA KEC. BANDA RAYA BANDA ACEH

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ainun Mardhiah,S.ST.SKM.


Tempat/Tanggal Lahir : Lhokseumawe,22 mei 1975
Nip : 19750522 200012 2 002
Pangkat/Golongan : Penata Muda TK I,/IIIb
Jabatan : Staf Puskesmas Banda Raya
Alamat : Gampong Lamlagang Kec .Banda Raya B. Aceh

Menyatakan bahwa selama mengambil uang Kredit di Bank BPD Aceh tidak akan
meninggalkan tugas dan akan melaksanakan tugas sebagaimana mestinya.
Demikianlah surat pernyataan ini dibuat dan atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

Mengetahui Banda Aceh, 20 Januari 2017


Ka. Puskesmas Banda Raya Pemohon

dr. Suriatu Laila,M.Kes Ainun Mardhiah,S.ST.SKM.


Nip.19671010 200003 2 005 Nip. 19750522 200012 2 002