Anda di halaman 1dari 5

PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDARAYA
Jl. Tgk. Di Lhong I, Desa Lhong Raya Kecamatan Banda Raya Banda Aceh

SURAT KETERANGAN AKTIF


NO. Peg. 820/ 689 / PKM -BR/ 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suraiya


Nip : 19681021 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
Dengan ini menerangkan :
Nama : Intan Suherni
Tempat tanggal lahir : Ulee Pata, 08 Agustus 1986
Pendidikan : SPK
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Pekerjaan : Kontrak

Benar yang bersangkutan telah aktif melaksanakan tugas secara baik dan nyata
terhitung sejak 1 Januari 2005 s/d sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 26 Juli 2010


Kepala Puskesmas Banda Raya

dr. Suraiya
Nip. 19681021 200212 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDARAYA
Jl. Tgk. Di Lhong I Desa Lhong Raya Kecamatan Banda Raya Banda Aceh

SURAT KETERANGAN AKTIF


NO. Peg. 820/ 688 / PKM - BR/ 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suraiya


Nip : 19681021 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
Dengan ini menerangkan :
Nama : Khairiah, Amd. Kep
Tempat tanggal lahir : Biluy, 05 Maret 1979
Pendidikan : AKPER
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Banda Aceh
Pekerjaan : Kontrak

Benar yang bersangkutan telah aktif melaksanakan tugas secara baik dan nyata
terhitung sejak 1 Januari 2005 s/d sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 26 Juli 2010


Kepala Puskesmas Banda Raya

dr. Suraiya
Nip. 19681021 200212 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDARAYA
Jl. Tgk. Di Lhong I Desa Lhong Raya Kecamatan Banda Raya Banda Aceh

SURAT KETERANGAN AKTIF


NO. Peg. 820/ 690 / PKM - BR/ 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suraiya


Nip : 19681021 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
Dengan ini menerangkan :
Nama : Nurmaini
Tempat tanggal lahir : Mibo, 24 -12 - 1965
Pendidikan : MIN
Instansi : Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
Pekerjaan : Kontrak

Benar yang bersangkutan telah aktif melaksanakan tugas secara baik dan nyata
terhitung sejak Juni 1998 s/d sekarang.
Demikian surat pernyataan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Banda Aceh, 26 Juli 2010


Kepala Puskesmas Banda Raya

dr. Suraiya
Nip. 19681021 200212 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDARAYA
Jl. Tgk. Di Lhong I Desa Lhong Raya Kecamatan Banda Raya Banda Aceh

SURAT KETERANGAN KEMATIAN


Nomor: 704/PKM-BR/2010

Berdasarkan dengan surat keterangan dari Keuchik Gampong Lam Ara Kecamatan Banda
Raya Kota Banda Aceh nomor : 420 /04/BDR/2010, Maka Kepala Puskesmas Banda Raya
menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : Syafie Sufi


T.Tanggal lahir : Weu Krueng , Aceh Besar, 07-05-1953
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru (PNS)
Alamat : Dusun Tgk.Munira,Gampong Lam Ara
Banda Raya Kota Banda Aceh,

Yang namanya tersebut diatas benar telah meninggal dunia pada :


Hari/Tanggal : Rabu, 22 September 2010
Pukul : 21.00 Wib
Karena : Sakit
Bertempat di : Gampong Lam Ara
Dikebumikan di : Montasik,Aceh Besar.

Demikianlah surat keterngan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Banda Aceh,28 September 2010


Kepala Puskesmas Banda Raya
Kota Banda Aceh

dr. S U R A I YA
Nip. 19681021 200212 2 001
PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BANDARAYA
Jl. Tgk. Di Lhong I, Desa Lhong Raya Kecamatan Banda Raya Banda Aceh

SURAT PERNYATAAN
NO. Peg. 820/ 704 / PKM -BR/ 2010

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. Suraiya


Nip : 19681021 200212 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Banda Raya Kota Banda Aceh
Dengan ini menerangkan :
Nama : Murniati,Amd.Keb.
Tempat tanggal lahir : Panton Labu,10 januari 1980
Pendidikan : D III Kebidanan
NIP/NRPTT : 01.4.047.325
Tempat Bekerja : Puskesmas Banda Raya.
Benar yang bersangkutan telah aktif bekerja sebagai bidan desa, secara terus menerus
berdasarkan surat keputusan :
1. NOMOR : Peg.817.2/68/DINKES /2005,Tanggal 22-2-2005,dilingkungan
Dinas Kesehatan Aceh besar terhitung mulai 01-11-2004 s/d 31-3-2010.
2. NOMOR : Peg 824/144/2010, tanggal 1 april 2010 dilingkungan Dinas
Kesehatan Kota B. Aceh s/d sekarang
Demikian surat Pernyataan ini dikeluarkan untuk dapat dipergunakan seperlunya.

BANDA ACEH,8 10-2010


KEPALA PUSKESMAS BANDA RAYA
BANDA ACEH Yang bersangkutan,

dr.Suraiya MURNIATI
Nip. 19681021 200212 2001 NRPTT:01.4.047.325