Anda di halaman 1dari 1

RUMAH SAKIT GRAHA

HUSADA
Jl. Gajah Mada No.6 GH Bandar Lampung
Telp. 0721-240000 fax 0721-268417 atau 263181

RUJUKAN INTERNAL POLIKLINIK RAWAT JALAN

Mohon konsultasi atas pasien :

Nama :

Umur :

Diagnosa :

Konsultasi ke poliklinik :

Dokter yang mengkonsultasi

(nama lengkap)