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Ulla M. et al. Tomografa computada multislice: Trax, abdomen y pelvis 29
ma calidad que los originales en el plano axial (Fig. 1). esta forma errores en el timing, muy frecuentes en la
Tambin pueden obtenerse reconstrucciones volum- tomografa helicoidal convencional, que provocaban
tricas, lo cual facilita la comprensin espacial de la pa- repeticin de estudios o exmenes subptimos. Esto
tologa, ayudando a la planificacin teraputica. Exis- es altamente ventajoso cuando es necesario captar las
ten varias tcnicas (p. ej.: MIP o mxima intensidad de distintas fases del contraste en las angiotomografas
proyeccin y MiniMIP o mnima intensidad de proyec- de arterias o venas as como tambin en los diferentes
cin; representacin de volumen o volume rendering y rganos (fases arterial, parenquimatosa y venosa).
representacin de superficie o surface rendering) que 5. Menor utilizacin de volumen de contraste yodado en
el radilogo utiliza para destacar los elementos anat- comparacin con la tomografa convencional o heli-
micos o patolgicos que se desea evaluar (Fig. 2). coidal, lo cual resulta importante en pacientes con al-
4. Evaluacin de los grandes vasos sanguneos con deta- teracin de la funcin renal. Asimismo la TCMS 64
lle similar a las angiografas por cateterismo pero en permite utilizar gadolinio como alternativa al contras-
forma no invasiva (angioTCMS). A diferencia de los te yodado (pacientes alrgicos al yodo, por ejemplo),
tomgrafos helicoidales simples, la TCMS 64 cuen- a diferencia de la tomografa convencional o de tom-
ta con un software que permite monitorear la llegada grafos con menor nmero de filas de detectores.
del medio de contraste a la regin vascular de inters 6. Realizar endoscopias virtuales de alta calidad diag-
(arteria aorta, coronarias, renales, etc.). Se evitan de nstica. Efectivamente es posible introducirse virtual-
Figura 1. Concepto de isotrpico. La imagen A es no isotrpica, ntese la degradacin de la calidad de la imagen en el plano sagital
(puntas de flecha). La imagen B muestra una isotrpica de alta calidad del TCMS 64, fundamental en el estudio de disecciones, aneurismas,
etc. TCMS 64, tomografa computada multislice de 64 pistas.
A B
Figura 2. Interrupcin del arco artico en una paciente de 2 das de edad. Evaluacin prequirrgica que evit la angiografa digital. El
tiempo de la TCMS fue de 8 segundos. La punta de flecha seala la interrupcin del arco. La flecha seala la comunicacin a travs de un
ductus permeable de la pulmonar con la aorta descendente torcica. A. Reconstruccin 3D. B. Reconstruccin MIP. TCMS 64, tomografa
computada multislice de 64 pistas; MIP, mxima intensidad de proyeccin.
A B
30 Rev. Hosp. Ital. B.Aires Vol. 28 N 1, junio 2008
mente en el interior de cualquier vscera hueca, estruc- ridas durante un solo estudio oscila entre 300 y 2000
turas vasculares, traqueobronquiales, etc. y obtener por paciente.
imgenes similares a las de la endoscopia convencio- Las ventajas y aplicaciones de la TCMS 64 la han conver-
nal. Adems de la obvia ventaja de ser no invasiva, la tido en una herramienta indispensable del diagnstico por
endoscopia virtual permite explorar el rgano distal- imgenes en un hospital de alta complejidad, con un cam-
mente a las estenosis infranqueables, siendo en estas po de aplicacin vasto e importante.2 Dada la extensin de
situaciones un interesante complemento de la endos- sus aplicaciones, en esta comunicacin solo nos referimos
copia convencional. a sus alcances en la patologa torcica, abdominal y pel-
7. Las nuevas tcnicas que permite la TCMS 64, como viana dejando el resto de sus indicaciones para otros dos
la evaluacin de la perfusin de rganos (cerebral, artculos especficos (uno de evaluacin musculoesque-
miocrdica, etc.) y la reconstruccin anatmica car- ltica y neurolgica y otro de patologa cardiovascular).
diovascular para poder evaluar en forma no invasiva
las arterias del cuerpo es realmente revolucionaria. La APLICACIONES CLINICAS
innovacin ms espectacular de estas aplicaciones es TRAX
el cambio estratgico en la evaluacin del dolor pre- Mediante la TCMS 64 se logra una evaluacin completa
cordial as como en el diagnstico y seguimiento de la del trax con una sola inspiracin y en pocos segundos
enfermedad coronaria. La aparicin de la TCMS tam- (6 a 10 segundos dependiendo de la longitud torcica del
bin contribuy al desarrollo y la incorporacin de paciente). Las imgenes adquiridas se reconstruyen en
otras tecnologas en Diagnstico por Imgenes, como una workstation especfica, donde se obtienen imgenes
la del sistema electrnico de comunicacin y archivo volumtricas en planos coronal, sagital y oblicuos con
de imgenes (PACS, siglas en ingls de picture archi- ventanas pulmonar, mediastnica y sea. A continuacin
ving and communication system). Esto es fundamental se comentarn las situaciones y patologas en las cuales
para reemplazar la impresin grfica clsica de pelcu- la TCMS 64 resulta de mayor utilidad, que adems se en-
las radiogrficas, ya que el nmero de imgenes adqui- cuentran resumidas en la tabla 2.
Cundo y por qu? para realzar estructuras de alta densidad, como son los
Parnquima pulmonar y va area ndulos pulmonares. Es posible superponer varios cortes
La diferencia sustancial con la tomografa helicoidal con- tomogrficos pulmonares en una sola imagen y crear una
vencional consiste en que la totalidad de las imgenes suerte de mapa en el cual resulta muy sencillo identifi-
obtenidas son de alta resolucin (0.5mm de espesor cada car las imgenes nodulares. Adems, el radilogo puede
corte) con una mayor resolucin temporoespacial. Por ello aplicar la tcnica denominada MIP, con la cual se resaltan
esta tecnologa es de precisa indicacin para la deteccin las estructuras de mayor densidad, aun las de 1 o 2 mm,
o evaluacin de un ndulo pulmonar solitario. El equipo lo cual aumenta la sensibilidad para la deteccin de lesio-
permite adems realizar una cuantificacin volumtrica nes en comparacin con la tomografa helicoidal simple.
del ndulo, es decir medirlo en cm3 o mm3, y poder rea- En el estudio de la va area, la TCMS permite visualizar
lizar su seguimiento en controles sucesivos de modo que ms all de una estenosis mediante las diferentes formas
puede evaluarse la respuesta al tratamiento o su evolucin de reconstruccin, incluso mediante la endoscopia vir-
en el tiempo en el caso de imgenes indefinidas.3 Asimis- tual del rbol traqueobronquial, es un complemento de la
mo se puede estudiar su comportamiento dinmico tras la broncoscopia convencional e influye en el tratamiento del
inyeccin de contraste endovenoso; esto significa medir paciente con afectacin endobronquial por tumores, tuber-
su captacin de contraste desde la adquisicin sin contras- culosis endobronquial, etc. (Fig. 4). Tambin resulta til
te hasta tres minutos despus de la inyeccin, lo que per- en la planificacin y el seguimiento en el caso de coloca-
mite una caracterizacin y diferenciacin de ndulos be- cin de stents endoluminales ya que permite ver la confi-
nignos y malignos. Puede establecerse su relacin con las guracin completa de la va area antes de la intervencin
estructuras vasculares vecinas, lo cual resulta de utilidad y en el follow up.
en el diagnstico y la interpretacin nosolgica (Fig. 3). La TCMS es ideal para la evaluacin inicial del paciente
En la deteccin y el seguimiento de las metstasis pulmo- con hemoptisis, tanto en estadio agudo como crnico, ya
nares, la TCMS es de gran utilidad por la alta sensibilidad que permite con un solo estudio la evaluacin simultnea de
Figura 3. Ndulo pulmonar solitario. A. Imagen axial sin contraste endovenoso. B. Imagen axial post-inyeccin de contraste. Se evala
cunto realza el ndulo para caracterizarlo. C y D. Reconstruccin 3D donde se realiz la cuantificacin volumtrica del mismo y se observa
su relacin con las estructuras vasculares. D. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin).
A B
C D
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la va area, el parnquima pulmonar y la vasculatura bron- de reconstruccin especfica denominado MiniMIP, que
quiopulmonar. Es posible identificar las lesiones causantes realza estructuras de baja densidad, mostrando en detalle
de la hemorragia, as como el origen y trayecto de los vasos las caractersticas de las reas de atrapamiento areo y de
responsables del sangrado y colaborar en la planificacin de enfisema para su correcta evaluacin (Fig. 5).
la embolizacin en caso de ser necesaria.4 Asimismo per-
mite conocer los efectos de la hemorragia en el parnquima Enfermedad tromboemblica
pulmonar con sus consecuentes implicaciones pronsticas Esta es una de las indicaciones ms claras de la TCMS
y teraputicas. Esta particularidad nica de la TCMS la ha 64, por su capacidad para detectar trombos en las arterias
convertido en un mtodo fundamental para la evaluacin de pulmonares principales, lobares, segmentarias y subseg-
las hemoptisis reemplazando completamente a la TC con- mentarias; es el mtodo de eleccin para el diagnstico
vencional, que carece actualmente de indicacin. del tromboembolismo pulmonar (TEP) y una de las indi-
caciones ms frecuentes en el mbito hospitalario (Fig. 6).
Enfermedad pulmonar difusa Es un mtodo rpido, seguro, fiable y altamente costo-
En el examen de la patologa difusa del parnquima pul- efectivo. La TCMS presenta un valor predictivo negativo
monar, las reconstrucciones multiplanares isotrpicas cercano al 100% y resulta de utilidad en el diagnstico di-
ofrecen gran detalle en la determinacin de la distribucin ferencial con entidades que presentan similares manifes-
y caractersticas de la enfermedad, haciendo posible visua- taciones clnicas.6
lizar con claridad las cisuras pulmonares y dems elemen- Con una sola inyeccin de contraste yodado es posible
tos del intersticio pulmonar as como la de los alvolos.5 estudiar, en pocos segundos y en un nico estudio, tanto
La resolucin temporoespacial y el detalle que brinda la las arterias pulmonares como el sistema venoso profundo
TCMS la han convertido en el estudio de eleccin para las de ambos miembros inferiores. Esta combinacin de An-
enfermedades intersticiales y para la extensin y caracte- gioTC pulmonar y FleboTC de miembros inferiores es de
rizacin del enfisema pulmonar. Existe un soft o tcnica gran utilidad para descartar o confirmar un TEP y su ori-
Figura 4. Tumor carcinoide en el bronquio fuente derecho (punta de flecha). A. Imagen coronal. B. Endoscopa virtual. C. Reconstruccin
3D con ventana de transparencias.
A B C
Figura 5. La tcnica MiniMip (mnima intensidad de proyeccin) pone de manifiesto la distribucin y tipo de enfisema (imgenes negras).
La punta de flecha seala las cisuras. A. Coronal. B. Sagital. C. Axial
A B C
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gen, con un one stop que facilita el manejo clnico tera- mica de las venas pulmonares y sus variantes anatmicas,
putico del paciente y disminuye los costos y riesgos de de particular inters en la evaluacin preteraputica de la
traslados o estudios innecesarios7 (Fig. 6). ablacin endovascular de las arritmias cardacas.
En el estudio de la patologa de la aorta torcica, la alta
Mediastino: venas y arterias torcicas calidad de las reconstrucciones de TCMS facilita estudiar
La TCMS permite estudiar en forma rpida a pacien- con precisin los aneurismas, las estenosis, la diseccin
tes con obstrucciones venosas, situacin importante en arterial, etc. La angioTC artica constituye el mtodo de
el diagnstico del sndrome de vena cava superior en el eleccin en la evaluacin preteraputica y el seguimien-
cual la disnea tpica del paciente requiere alta velocidad to de pacientes con aneurismas tratados con endoprtesis.
del estudio. Las reconstrucciones anatmicas resultan su- Pueden identificarse con detalle estructuras vasculares de
mamente tiles no solo para demostrar la causa del sn- hasta 2 mm, por lo cual se pueden detectar variantes ana-
drome tumores en la mayora de los casos sino tambin tmicas vasculares importantes de conocer a la hora del
para determinar la extensin de la obstruccin venosa y abordaje teraputico. Tambin pueden generarse vistas
la circulacin colateral, y realizar una correcta evaluacin endoscpicas virtuales, aunque de escaso valor prctico
preteraputica. Con un solo estudio se pueden estadificar en esta patologa.
localmente el tumor y las estructuras comprometidas pa-
ra planificar el stenting endovascular u otros tratamientos Mediastino: masas tumorales y esfago
por realizar. La TCMS es de eleccin para el estudio del mediastino
Asimismo, la TCMS permite un exhaustivo estudio de por las caractersticas ya mencionadas y la excelente mos-
otras causas de obstruccin venosa como el sndrome del tracin de estructuras anatmicas relacionadas, sumamen-
oprculo torcico, la trombosis subclavia o complicacio- te ricas, en este sector anatmico. La TCMS permite de-
nes trombticas de catteres centrales prolongados. terminar las caractersticas, composicin, localizacin y
La TCMS tambin permite una correcta evaluacin anat- extensin de pequeas o grandes masas mediastinales, su
Figura 6. Tromboembolismo pulmonar. Ntese que es posible identificar trombos (puntas de flecha) hasta en ramos de cuarto y quinto
orden. En el mismo estudio y sin necesidad de inyectar ms contraste se identifica la trombosis venosa en miembro inferior (flecha). A, B
y C. Coronales. D. Axial.
A B
C D
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relacin con estructuras vecinas, y establecer una aproxi- La rapidez de la TCMS permite la evaluacin integral por
macin diagnstica con alta exactitud. imgenes de estos pacientes crticos en un tiempo muy
En el estudio de las estenosis esofgicas resulta sumamen- corto, lo cual ayudar a descartar rpidamente eventual
te til la tcnica de neumotomografa por TCMS (Fig. 7), dao de vscera slida o hueca, compromiso vascular con
en la cual se distiende (con CO2 u O2) la luz esofgica; en sangrado activo, trauma diafragmtico y del esqueleto
el mismo estudio se puede determinar la extensin y el dorsal y parrilla costal. No obstante, este tema ser abor-
compromiso de la regin gastroesofgica y estadificarse dado nuevamente en un prximo artculo de patologa os-
la patologa. Permite la clara determinacin del compromi- teoarticular.
so de estructuras viscerales y vasculares adyacentes fun-
damentada en las reconstrucciones coronales, sagitales y Dolor torcico agudo
angiogrficas de alta calidad de gran importancia para la El dolor torcico agudo es uno de los motivos ms fre-
toma de decisiones quirrgicas. cuentes de consulta en las unidades de emergencia. Dado
que la presentacin clnica del cuadro es muy variable,
Pared torcica y trauma de trax constituye un desafo diferenciar con exactitud la etiologa
Las reconstrucciones tridimensionales son particularmente de un cuadro potencialmente mortal de otros menos graves
tiles en el estudio de anomalas congnitas o posquirr- que comparten similar sintomatologa. En este escenario,
gicas que comprometen la caja torcica as como tambin la utilizacin de un estudio no invasivo con alta sensibi-
en el caso de tumores, procesos infecciosos o trauma, pu- lidad y especificidad permite mejorar sustancialmente la
diendo superponer reconstrucciones angiogrficas con re- categorizacin del paciente con dolor precordial en el de-
construcciones seas (Fig. 8). partamento de emergencias.
Figura 7. NeumoTC64. Tumor del catercio inferior de esfago con compromiso del techo y curvatura menor gstrica (punta de flecha). En el
mismo estudio se estadifica al paciente que present una metstasis pulmonar (flecha) A. Reconstruccin sagital. B. Coronal. C. Endoscopa
virtual. D. Anatoma patolgica.
A B
C D
Ulla M. et al. Tomografa computada multislice: Trax, abdomen y pelvis 35
nstico y para la evaluacin preteraputica endovascular En la hipertensin portal, la TCMS 64 es altamente eficaz
o quirrgica. como complemento de la ecografa Doppler para estudiar
Tabla 3. Aplicaciones clnicas en abdomen.
Figura 9. Adenoma heptico. A. Fase arterial. B. Coronal MIP (mxima intensidad de proyeccin). Ntese la relacin del adenoma con
las arterias y venas.
A B
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Figura 10. Arteria gstrica (flecha amarilla) emergiendo en forma independiente del tronco celaco (punta de flecha). A. Reconstruccin
3D. B. Reconstruccin MIP (mxima intensidad de proyeccin).
A B
Figura 11. Insulinoma (punta de flecha). A. Reconstruccin MPR (reconstruccin multiplanar) curva del pncreas. B. Reconstruccin MIP
(mxima intensidad de proyeccin) que muestra la relacin del insulinoma con las estructuras vasculares arteriales y venosas.
A B
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plazado totalmente a la tomografa helicoidal en esta in- efectuada despus de la inyeccin de contraste endoveno-
dicacin. so permite establecer el nivel de obstruccin y su relacin
Asimismo puede visualizarse en una sola imagen, median- con el clculo.12
te la reconstruccin multiplanar (MPR) curva, el conduc- Las reconstrucciones multiplanares curvas permiten des-
to pancretico. plegar en una sola imagen todo el rbol urinario y efectuar
Para el tratamiento de la patologa inflamatoria pancreti- una uroTCMS, til para mostrar la anatoma urinaria. Las
ca, tanto en su fase aguda como crnica resulta indispensa- caractersticas nicas de la TCMS y las propiedades men-
ble su estudio en diferentes fases vasculares: sin contraste cionadas han desplazado el uso de la TC convencional o
endovenoso, arterial, parenquimatosa pancretica, portal el urograma excretor para el estudio de la litiasis, y trans-
y tarda. Esto no es posible con la TC convencional, por formado a la TCMS en el estudio de eleccin ante un ul-
lo cual resulta indispensable realizar este tipo de estudios trasonido o una radiografa simple negativa.
con tecnologa de ltima generacin dada su velocidad y La TCMS es de gran utilidad para el estudio de los tumo-
la resolucin de los cortes. res renales y uroteliales ya que los cortes ultrafinos (0.5
mm de espesor) permiten el diagnstico, la diferenciacin
Genitourinario y estadificacin de grandes masas renales pero, lo que es
Los pacientes con hematuria requieren evaluacin tanto ms importante, detectar pequeos tumores de urotelio
del parnquima renal como del urotelio. La ventaja funda- de 2 o 3 mm de dimetro (Fig. 12). Puede determinarse la
mental de la TCMS con respecto a la TC helicoidal y otros localizacin exacta del tumor en el trayecto ureteral y es-
mtodos diagnsticos para evaluar el sistema urinario es tudiar su repercusin en el resto del sistema excretor y el
que con un solo estudio pueden evaluarse simultnea- rin. Esto facilita la programacin quirrgica de nefrec-
mente el parnquima renal y su funcin, la va excretora tomas laparoscpicas o abiertas, ya que adems se aporta
y las estructuras vasculares en tiempo arterial y venoso e informacin de variantes anatmicas.
investigar de esta manera una amplia variedad de condi- La patologa vascular renal es motivo de estudio frecuente
ciones patolgicas que afectan el sistema urinario. Estas en pacientes con hipertensin renovascular y seguimiento
incluyen la evaluacin de clicos posiblemente renales, la de tratamiento endoluminal con stents, etc. En determina-
caracterizacin de una masa renal conocida o sospechada, dos casos sustituye la necesidad de efectuar una angiogra-
la estadificacin y el seguimiento de carcinoma de clulas fa digital convencional, con la consiguiente reduccin de
renales y urotomografa. costos y riesgos.
La TCMS permite estudiar con alto rendimiento la litia- La TCMS 64 es un excelente mtodo para la evaluacin
sis renal; a su vez, el estudio sin contraste permite exa- prequirrgica de donantes vivos relacionados de trasplan-
minar todo el rbol urinario para detectar litiasis clcicas te renal o trasplantes renopancreticos. La posibilidad de
en tan solo 8 segundos; el adecuado aprovechamiento de realizar estudios multifsicos viscerales permite un ma-
la sobreposicin de las imgenes permite obtener recons- peo vascular de las arterias renales y sus ramas, de la ve-
trucciones multiplanares curvas en los planos coronal y na renal y sus aferencias, y de la vena cava inferior, con
sagital de toda la va excretora y mediante el estudio con una sola inyeccin de contraste endovenoso, evitando en
contraste endovenoso diluido se pueden detectar clculos muchas ocasiones la necesidad de una angiografa por ca-
radiopacos, aun en ausencia de hidronefrosis. Efectiva- teterismo y permitiendo con un solo estudio obtener toda
mente, cuando no existe dilatacin ureteral, la fase tarda la informacin necesaria.13
Figura 12. Tumor del urotelio (punta de flecha) con dilatacin proximal de la va excretora (flecha). A. Reconstruccin curva del urter.
B. Reconstruccin 3D. Endoscopa virtual.
A B C
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tir de una amplia lista de diagnsticos diferenciales, entre inflamatoria pelviana, obstruccin intestinal, isquemia me-
los que pueden citarse: colecistitis, pancreatitis, apendi- sentrica (Figs. 14 y 15).
citis, diverticulitis, infarto del omento, lcera duodenal El sangrado gastrointestinal es una causa frecuente de
perforada, urolitiasis, enfermedad de Crohn, enfermedad morbilidad y mortalidad y requiere un manejo interdisci-
Figura 13. Colonoscopa virtual por TCMS en un paciente con colonoscopa incompleta. Tumor en colon ascendente (flecha).
A. Reconstruccin 3D con ventana de transparencias. B. Endoscopa virtual del tumor. C. Imagen coronal que muestra el engrosamiento
parietal (flecha). D. Endoscopa virtual de un plipo en sigma.
A B
C D
Figura 14. Abdomen agudo por hernia inguinal atascada (punta de flecha). Las reconstrucciones en coronal (A) y sagital (B) permiten
identificar claramente el sitio de la obstruccin.
A B
Ulla M. et al. Tomografa computada multislice: Trax, abdomen y pelvis 41
Figura 15. Isquemia intestinal por obstruccin de la arteria mesentrica superior (AMS). A. Reconstruccin curva de la AMS la punta de
flecha seala la transicin entre la luz y la obstruccin. B. Engrosamiento de la pared intestinal (flechas)
A B
AMS
Figura 16. Abdomen agudo por ruptura de aneurisma artico. La punta de flecha seala el sitio de sangrado activo, la flecha el tronco
celaco, la doble flecha la arteria mesentrica superior, v= vrtebra, i=ilaco. A. Imagen MIP en coronal. B. Imagen MIP axial. MIP, mxima
intensidad de proyeccin
A B
I V
I
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frecuentemente, como la ecografa: la obesidad no dificul- tegramente al paciente le dan un lugar de privilegio en la
ta el examen, as como tampoco la presencia de gas o el imagenologa moderna. Las propiedades intrnsecas de la
hueso, no es dependiente del operador y puede ser revisa- angioTCMS han dado un vuelco al estudio de la patologa
do las veces que sea necesario por un experto. vascular, razn por la cual se ha incrementado el diagns-
tico precoz de estas afecciones, contribuyendo a una no-
CONCLUSIN table disminucin de la necesidad de cateterismos angio-
La TCMS representa un notable avance en el desarro- grficos diagnsticos.
llo del diagnstico por imgenes. La incorporacin de un En esta primera comunicacin (Parte I) se ha comentado
TCMS 64 es mandatoria en un hospital de alta compleji- someramente el cmo, el cundo y el por qu de la TCMS
dad por su gran utilidad y costo-eficacia en el diagnstico 64 en trax, abdomen y pelvis en un hospital de alta com-
de mltiples patologas toraco-abdmino-pelvianas. La plejidad, de acuerdo con la experiencia propia.
aparicin de esta tecnologa ha revolucionado la forma de En otros artculos se comentar cmo, cundo y por qu
estudiar a los pacientes, particularmente aquellos seve- la TCMS 64 es til en el sistema osteoarticular, cabeza y
ramente comprometidos o en situaciones de emergencia, cuello (parte II) y en el aparato cardiovascular (parte III)
cambiando los algoritmos clsicos. Su alta velocidad de para una correcta asistencia a los pacientes.
estudio y la posibilidad de one stop study que evale n-
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