DINAS KESEHATAN LAMPUNG SELATAN

UPT PUSKESMAS RAWAT INAP TALANG JAWA

KECAMATAN MERBAU MATARAM
Alamat : Jl. Batin Putra No. 45 Desa Talang Jawa
Kecamatan Merbau Mataram 35452

Nomor :445/ Talang Jawa, 16

Maret 2017

Lampiran : Kepada :

Perihal : Permohonan Yth. Kepala UPT.

Puskesmas Sarana Ruang Rawat Inap
Rawat Inap Talang Jawa

Bendahara Umum/Barang

Dengan Hormat,

Berdasarkan Juknis Dokumen Elemen Penilaian Akreditasi

Puskesmas dan analisis kebutuhan sarana medis dan non medis di
ruang Rawat Inap /IGD dan dalam rangka melengkapi DokumenTata
Kelola Puskesmas Rawat Inap, maka bersama ini kami ajukan
permohonan sarana tersebut sebagai berikut :

1. Kulkas rumah tangga : 1 (satu) unit

2. Kursi Resepsionis : 4 (empat) unit
3. Meja Resepsionis : 1 (satu) unit
4. Lemari Administrasi : 1 (satu) unit
5. Kipas angin baling untuk ruang VK : 1 (satu) unit
6. Dasar laken 25 meter warna hijau muda : 25 (dua puluh
lima) meter
7. Rak untuk ruang gudang Uk 3x2 meter : 1 (satu)
unit
8. Selimut pasien : 10 (sepuluh)
buah
9. Bantal : 10 (sepuluh)
buah
10.Perlak pasien : 15 (lima belas)
meter
11.Sarana Dapur Umum :
11.1 Piring : 2 (Dua) lusin
11.2 Gelas
a) GelasBiasa : 2 (dua) lusin
b) Geas Tamu : 1 (satu) lusin
11.3 Sendok : 3 (tiga)
lusin
11.4 Panci serbaguna : 1 (satu)
buah

11.5 Tutup gelas stanlis : 2 (dua) lusin

11.6 Nampan melamin : 2 (dua) buah
11.7 Taco stainles : 1 (satu) buah
11.8 Wajan : 1 (satu)
buah
11.9 Kompor gas 2 tungku : 1
(satu) buah
11.10 Pisau : 2 (dua) buah
11.11 Toples : 4 (empat)
buah
11.12 Tutup gelas : 2
(dua) buah

Demikianlah permohonan kami agar dapat menjadi

dipertimbangkan, dan terima kasih atas kebijaksanaannnya.

Talang jawa, 16 Maret 2017

Kepala Ruangan Rawat Inap

Satriya
Utama, S.Kep NIP : 196504301986031004