Anda di halaman 1dari 1

I.

Identitas pasien
MR NO:
Nama:
Umur:
Jenis Kelamin:
Agama:
Alamat:
II. Identitas orang tua:

Ayah Ibu
Nama
Umur
Pekerjaan agama
Perkawinan

III. Anamnesis

Anda mungkin juga menyukai