SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa

Dengan ini menerangkan dan memberi kuasa kepada :

Nama :
Umur :
No. KTP/SIM :
Alamat :
Pekerjaan :

Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa

-------------------------------------------------KUASA
KHUSUS----------------------------------------------

untuk menghadap kepada Notaris di Bandung guna menyelesaikan

pembuatan akta notaris pembentukan asosiasi staf akademik perguruan tinggi
Indonesia (ASASI).
Penerima kuasa dapat melakukan tindakan-tindakan lainnya yang penting dan
berguna untuk kepentingan pembuatan akta notaris ASASI dan melakukan hal-
hal yang selayaknya dilakukan oleh seorang penerima kuasa sesuai dengan
peraturan perundang-undangan.

Surat kuasa ini diberikan dengan hak substitusi baik sebagian maupun
seluruhnya

Bandung, 01 Oktober 2005

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai 6000

_____________________________ ______________________________