KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN

Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063
http://kebudayaan.kemdikbud.go.id email : kebudayaan@kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Muhammad Salman, SH
Tempat, tanggal lahir : Medan, 18 November 1985
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. KTP : 1106081811850001
Alamat sesuai KTP : Dsn Tgk Malem No.114 Komplek PU Ajuen Kec. Peukan
Bada Kab. Aceh Besar Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya
dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak
sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, 20 April 2017

Materai
6000

(Muhammad Salman, SH)

 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN
DIREKTORAT JENDERAL KEBUDAYAAN
Komplek Kemdikbud Gedung E Lantai IV Jl. Jenderal Sudirman, Senayan, Jakarta 10270
Telp. : (021) 5725035, 5731062 Faksimili : (021) 5725578, 5731063
http://kebudayaan.kemdikbud.go.id email : kebudayaan@kemdikbud.go.id

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Chairun, SE
Tempat, tanggal lahir : Banda Aceh, 22 Desember 1988
Jenis Kelamin : Laki-Laki
No. KTP :
Alamat sesuai KTP : Jln Al Hikmah No.112 Desa Gue gajah Kec. Darul Imarah
Kab. Aceh Besar Prov. Aceh

Dengan ini menyatakan bahwa seluruh dokumen yang saya kirimkan sesuai dengan aslinya
dan sah menurut hukum. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya informasi yang tidak
sesuai, saya bersedia menerima konsekuensinya.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

Banda Aceh, 20 April 2017

Materai
6000

(Chairun, SE)