Anda di halaman 1dari 17

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. M DENGAN STROKE


DI ICU RSUD BANTUL

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. M
No RM : 332926
Umur : 70 tahun
Agama : Islam
Pendidikan :-
Alamat : Bakungan, Mulyodadi Bambang Lipuro, Bantul
Pekerjaan : Petani
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku : Jawa
Diagnosa Medis : Obs stroke hemiparese kanan
Tanggal MRS : 7- Oktober -2007
Tanggal Pengkajian : 8- Oktober -2007
Sumber informasi : pasien & keluarga
B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Apraksia (+), tampak bingung, kepala pusing, badan lemah, anggota
gerak kanan sulit digerakkan. Nilai GCS; E: 3, V: 4, M: 5.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Menurut keluarga dua hari lalu pasien jatuh dari kamar mandi lalu
dibawa kedokter praktek,atas instruksi dokter pasien dibawa ke RS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Menurut keluarga bahwa pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi
dan jantung.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Menurut keluarga kalau anggota keluarga tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi, jantung dan DM.

Genogram :

Ket :

= Laki-laki/perempuan , = pasien

= Meninggal dunia
C. PENGKAJIAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA GORDON
(11 POLA)
1. Pola persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Menurut pasien kesehatan merupakan paling utama dan harus dijaga
dengan makan teratur dan harus sesuai dengan diit (rendah
garam).Pasien sering mengontrol penyakitnya ke dokter praktek.
2. Pola Nutrisi
Sebelum sakit : TB : 160 cm, BB : 55 kg, pola makan 3 x sehari dengan
nasi + sayur + lauk, nafsu makan baik, tidak ada pantangan makanan,
minum 6 - 7 gelas sehari.
Selama sakit: TB : 160 cm, BB : 50 kg, pola makan 3 x sehari dengan
bubur rendah garam sesuai anjuran dokter, minum 6 7 gelas sehari.
3. Pola Eliminasi
Sebelum sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna
kuning, tidak ada konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih,
bau khas.
Selama sakit : BAB 1 x sehari bau has konsistensi lembek, warna
kuning, tidak ada konstipasi, BAK : 3-4 x sehari, dengan kuning jernih,
bau khas.
4. Aktifitas dan Latihan
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Kemampuan melakukan ROM
Kemampuan mobilitas ditempat tidur
Kemampuan toileting
Kemampuan mandi
Kemampuan berpindah
Kemampuan berpakaian
Kemampuan makan/minum
Total score : 21
Ket : 0 = Mandiri
1 = Dengan alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dengan bantuan alat dan orang lain
4 = Tergantung total
5. Tidur dan Istirahat
Sebelum Sakit : Lama tidur : 8 jam sehari, tidak ada masalah tidur.
Selama Sakit : Lama tidur : 5 jam sehari, kurang bisa tidur, sering
terbangun.
6. Pola Perseptual
Penglihatan dan pendengaran kurang berfungsi, berkomunikasi kurang
baik, tidak bisa berpikir dengan baik, sulit menjawab pertanyaan dengan
baik.
7. Konsep Diri
Identitas diri : Pasien masih mengenal dirinya
sendiri,seorang ibu dengan 4 orang anak.
Gambaran diri : Pasien merasa sudah tua dan fisik lemah, sering
lupa, kebersihan diri kurang.
Ideal diri : Pasien ingin cepat sembuh dan pulang kerumah berkumpul
bersama keluarga.
Harga diri : Saat ini ( kondisi sakit ) pasien merasa tidak berguna dan
hanya menyusahkan orang lain saja.
Peran diri : Pasien merasa sudah berperan maksimal dalam
keluarga,seorang isteri,ibu dan nenek.
8. Seksual dan Reproduksi
Menurut pasien bahwa sudah lebih dari 15 tahun tidak melakukan
hubungan seksual.
9. Pola peran Hubungan
Sebelum Sakit : Bahasa yang digunakan sehari hari adalah bahasa
jawa,orang terdekat dengan pasien adalah suami,anak dan cucu.
Hubungan dengan keluarga, tetangga dan lingkungan sekitar baik.
Selama sakit: hubungan dengan keluarga,tetangga dan lingkungan
sekitar tetap baik, tapi karena sakit pasien kurang berinteraksi dengan
keluarga,tetangga dan lingkungan sekitar.
10. Manajemen Koping Stress
Sebelum Sakit : Kalau lagi stress dan ada masalah pasien selalu
membicarakan dengan suaminya.
Selama Sakit : Hanya diam dan tidak tahu apa yang harus dilakukan.
11. Sistem Nilai dan Kenyakinan
Sebelum Sakit : Pasien percaya dengan adanya tuhan, sakit
merupakan suatu cobaan dan peringatan dari tuhan. Kegiatan ibadah
yang sering dilakukan adalah sholat dan berdoa.
Selama Sakit : Menyerahkan segalanya pada tuhan dan berdoa untuk
cepat sembuh.
D. PENGKAJIAN FISIK
1. Tingkat Kesadaran :
Compos mentis
KU : Lemah
2. TTV : TD: 90/60 mmHg, N: 72 x/mnt, RR: 16 x/mnt, S: 36
3. Kepala :
Bentuk : Mesocepal
Rambut : Hitam beruban
Kebersihan kulit kepala : Sedang
Keluhan yang berhubungan : Pusing
4. Mata :
Kesimetrisan : Simetris kanan dan kiri
Bentuk bola mata : Bulat
Konjungtiva: tidak anemis, Sklera : Putih
Alat bantu penglihatan : Tidak ada,penglihatan jelas
Tanda-tanda peradangan : Tidak ada
Riwayat operasi : Tidak ada
5. Telinga :
Bentuk : Simetris
Alat bantu pendengaran : Tidak ada, pendengaran baik.
6. Hidung :
Bentuk : Simetris
Reaksi alergi : Tidak ada
Terpasang O2 3 ltr/mnt,
7. Mulut :
Bibir : Coklat kehitaman, Pecah-pecah
Gigi : Kekuningan,ada karies gigi.
Mulut : Bau Tidak sedap
8. Leher :
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan tekanan
vena jugularis
9. Dada:
Inspeksi Pergerakan dinding dada simetris kanan-kiri, tidak ada
retraksi dada
Palpasi : tidak ada nyeri tekan,tidak ada nodul dan lesi
Perkusi : Bunyi paru sonor,tidak ada efusi paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler,
10. Abdomen :
Inspeksi :Supel, simetris,
Palpasi : Tidak ada asites,tidak ada pembesaran hati dan limpa
Perkusi : Suara lambung tympani
Auskultasi : Tidak ada bising usus,peristaltik (+)
11. Genetalia :
Terpasang kateter bentuk normal,tidak ada iritasi, tidak ada kemerahan,
tidak ada bengkak, volume urine = 700cc/hr.
12. Ekstermitas :
Atas : sebelah kanan tidak dapat digerakkan,tidak udema, sebelah kiri
terpasang infus RL 20 TPM.
Bawah : sebelah kanan tidak dapat digerakkan, tidak ada udema.
Sebelah kiri dapat digerakkan dengan ransangan nyeri.
1 5 Ket: Atas : - Tangan kanan: 5
1 5 - Tangan kiri: 1
Bawah: - Kaki kanan: 5
- Kaki kiri: 1
13. Kulit :
Warna : Sawo matang, tidak ada kemerahan
Integritas : Baik, tidak ada gatal, tidak ada bengkak, reaksi alergi
Turgor : Baik, tidak ada tanda-tanda dehidrasi

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hari/Tgl/Jam Jenis Pemeriksaan dan Hasil Normal Interprestas
i
Minggu, HB : 14,7 gr % 12-16 N
07/10/07 AL : 9,7 ribu / UI 4-10 N
20. 17 Eosinopil : 1 % 2-4 R
Basofil : 0 % 0-1 N
Batang : 1 % 2-5 R
Segmen : 67 % 51-67 N
Lymposit : 8% 20-35 R
Monosit : 3% 4-8 R
Eritrosit : 4,83 juta / UI 4,0-5,0 N
Trombosit : 383 ribu / UI 150-450 N
Hematokrit : 42,9 % 36-46 N
GDS : 171 gr/ dl < 150 T
Ureum Darah : 34 mg/dl 17-43 N
Kreatinin Darah : 0,77 mg/dl 0,6-1,1 N
Kolesterol : 194 mg/dl < 220 N
Trigliserida : 92 mg/dl < 200 N

F. TERAPI
Hari/Tgl/Jam Jenis terapi Cara Pemberian Dosis

Senin, 8-10-2007
09.00 Manitol Infus 4x125mg
Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
16.00 Manitol Infus 4x125mg
17.00 Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
22.00 M anitol Infus 4x125mg
01.00 Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
04.00 Manitol Infus 4x125mg
Selasa,9-10-2007
09.00 Manitol Infus 4x125mg
Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
16.00 Manitol Infus 4x125mg
17.00 Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
22.00 Manitol iNFUS 4x125mg
01.00 Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
04.00 Manitol Infus 4x125mg
Rabu, 10-10-2007
09.00 Manitol Infus 4x125mg
Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
16.00 Manitol Infus 4x125mg
17.00 Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
22.00 M anitol Infus 4x125mg
01.00 Forsix IV 1amp/8jam
Lancolin IV 1amp/8jam
Metroklopamid IV 1amp/8jam
04.00 Manitol Infus 4x125mg

G. ANALISA DATA
No DATA PROBLEM ETIOLOGI
1. DS : pasien mengatakan Ketidak efektifan perfusi Aliran darah ke otak
kepala nya pusing dan badan jaringan serebral terhambat
terasa lemas.
DO :
KU : Lemah
GCS : E:3 M:4 V:5
Kelemahan anggota gerak
Pusing (+)
Terpasang O2 nasal kanule
3 ltr/mnt
TD : 90/60 mmHg, N: 70
x/mnt, RR: 16 x/mnt, S:
36C
2. DS :- Kerusakan mobilitas fisik Kerusakan
DO : neurovaskuler
Pasien lemah
Pasien bedrest
Apraksia (+ )
Tangan dan kaki kanan
sulit digerakkan
3. DS : Defisit perawatan diri kelemahan fisik
DO :
Kemampuan
perawatan diri mandi
nilai 3
Kemampuan
berpakaian nilai 3
Mulut dan badan
bau tidak sedap

4. DS :- Resiko kerusakan Immmobilisasi fisik


DO : integritas kulit
Kemampuan berpindah
nilai 3
Mobilitas ditempat tidur
nilai 3
Pasien bedrest.

H. PRIORITAS MASALAH

1). Ketidak efektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran


darah ke otak terhambat
2). Defisit perawatan diri : makan, mandi, berpakaian, toileting
berhubungan kerusakan neurovaskuler
3). Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler
4). Resiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan immobilisasi
fisik

I. ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intrvensi
NOC NIC
1. Ketidak efektifan Perfusi Setelah dilakukan tindakan Monitoring neurologis
jaringan serebral keperawatan selama 3 x 24 1. Monitor ukuran,
berhubungan dengan aliran jam, diharapkan suplai kesimetrisan, reaksi
darah ke otak terhambat aliran darah keotak lancer dan bentuk pupil
dengan kriteria hasil: 2. Monitor tingkat
- Nyeri kepala / vertigo kesadaran klien
berkurang sampai de- 3. Monitir tanda-tanda
ngan hilang vital
- Berfungsinya saraf 4. Monitor keluhan
dengan baik nyeri kepala, mual,
- Tanda-tanda vital stabil muntah
5. Monitor respon klien
terhadap pengobatan
5. Hindari aktivitas jika
TIK meningkat
6. Observasi kondisi
fisik klien
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas
dari sekret
2. Pertahankan jalan
nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen
sesuai intruksi
4. Monitor aliran
oksigen, kanul
oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan
kepada klien tentang
pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-
tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien
terhadap pemberian
oksigen
8. Anjurkan klien untuk
tetap memakai
oksigen selama
aktifitas dan tidur
2. Defisit perawatan diri: Setelah dilakukan tindakan 1 Kaji kamampuan
makan, mandi, berpakaian, keperawatan selama 3x 24 klien untuk
toileting berhubungan jam, diharapkan kebutuhan perawatan diri
kerusakan neurovaskuler mandiri klien terpenuhi, 2 Pantau kebutuhan
dengan kriteria hasil: klien untuk alat-alat
- Klien dapat makan bantu dalam makan,
dengan bantuan orang mandi, berpakaian
lain / mandiri dan toileting
- Klien dapat mandi de- 3 Berikan bantuan
ngan bantuan orang pada klien hingga
lain klien sepenuhnya
- Klien dapat memakai bisa mandiri
pakaian dengan 4 Berikan dukungan
bantuan orang lain / pada klien untuk
mandiri menunjukkan
- Klien dapat toileting aktivitas normal
dengan bantuan orang sesuai
lain / mandiri kemampuannya
5 Libatkan keluarga
dalam pemenuhan
kebutuhan
perawatan diri klien
3. Kerusakan mobilitas Setelah dilakukan tindakan 1 Ajarkan klien untuk
fisik berhubungan keperawatan selama 3x24 latihan rentang gerak
dengan kerusakan jam, diharapkan klien dapat aktif pada sisi
neurovaskuler melakukan pergerakan fisik ekstrimitas yang
dengan kriteria hasil : sehat
- Tidak terjadi kontraktur 2 Ajarkan rentang
otot dan footdrop gerak pasif pada sisi
- Pasien berpartisipasi ekstrimitas yang
dalam program latihan parese / plegi dalam
- Pasien mencapai toleransi nyeri
keseimbangan saat 3 Topang ekstrimitas
duduk dengan bantal untuk
mencegah atau
mangurangi bengkak
4 Ajarkan ambulasi
sesuai dengan
tahapan dan
kemampuan klien
5 Motivasi klien untuk
melakukan latihan
sendi seperti yang
disarankan
6 Libatkan keluarga
untuk membantu
klien latihan sendi
4. Resiko kerusakan Setelah dilakukan tindakan 1 Beri penjelasan pada
integritas kulit perawatan selama 3 x 24 klien tentang: resiko
berhubungan dengan jam, diharapkan pasien adanya luka tekan,
immobilisasi fisik mampu mengetahui dan tanda dan gejala luka
mengontrol resiko dengan tekan, tindakan
kriteria hasil : pencegahan agar
- Klien mampu menge- tidak terjadi luka
nali tanda dan gejala tekan)
adanya resiko luka 2 Berikan masase
tekan sederhana
Klien mampu berpartisi- - Ciptakan
pasi dalam pencegahan lingkungan yang
resiko luka tekan (ma-sase nyaman
sederhana, alih ba-ring, - Gunakan lotion,
manajemen nutrisi, minyak atau
manajemen tekanan). bedak untuk
pelicin
- Lakukan masase
secara teratur
- Anjurkan klien
untuk rileks
selama masase
- Jangan masase
pada area
kemerahan utk
menghindari
kerusakan
kapiler
- Evaluasi respon
klien terhadap
masase
3 Lakukan alih baring
- Ubah posisi klien
setiap 30 menit- 2
jam
- Pertahankan
tempat tidur
sedatar mungkin
untuk mengurangi
kekuatan geseran
- Batasi posisi semi
fowler hanya 30
menit
Observasi area
yang
tertekan (telinga,
mata kaki,
sakrum, skrotum,
siku, ischium,
skapula)
4 Berikan manajemen
nutrisi
- Kolaborasi
dengan ahli gizi
- Monitor intake
nutrisi
- Tingkatkan
masukan protein
dan karbohidrat
untuk
memelihara ke-
seimbangan
nitrogen positif
5 Berikan manajemen
tekanan
- Monitor kulit
adanya
kemerahan dan
pecah-pecah
- Beri pelembab
pada kulit yang
kering dan
pecah-pecah
- Jaga sprei dalam
keadaan bersih
dan kering
- Monitor
aktivitas dan
mobilitas klien
- Beri bedak atau
kamper spritus
pada area yang
tertekan
J.CATAT PERKEMBANGAN
Dx Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
1. Senin,8/10/07 Jam 14.00
08.00 Mengobservasi kondisi dan S:
respon pasien Pasien mengatakan
sudah tidak pusing,
Memonitor tingkat kesadaran
tapi badan masih
pasien terasa lemas
Memberikan O2 nasal kanule 4 O:
ltr/mnt Kesadar
Memberikan manitol 4x125mg an: CM
Memberikan injeksi IV : Pasien
Lancolin 1 amp/8jm tampak lemah
Fursik 1amp/8jm Pusing
Metroclopamid 1amp/8jm (-)
Mengukur tanda-tanda vital Anggota
gerak masih lemah
GCS:
E;3, V;4, M;5
O2 nasal
kanule terpasang 3
ltr/mnt
Obat
injeksi masuk /IV
TD :
90/60, N : 72 x/mnt,
RR : 16 x/mnt, S :
Selasa,9/10/07 36C
08.00 A:
Mengobservasi kondisi dan Tujuan belum tercapai
respon pasien P:
Memonitor tingkat kesadaran Lanjutkan intervensi
pasien
Memberikan O2 nasal kanule 4 Jam 13.50 WIB
S:
ltr/mnt Pasien mengatakan
Membnerikan manitol 4x125mg tidak pusing dan badan
Memberikan injeksi IV : terasa enak
Lancolin 1 amp/8jm O:
Fursik 1amp/8jm Kesadar
Metroclopamid 1amp/8jm an: CM
Mengukur tanda-tanda vital KU
pasien membaik
GCS :
E : 4, V : 5 M :5
O2 nasal
kanule terpasang 3
ltr/mnt
Obat
injeksi masuk /IV
TD :
100/70 mmHg, N :7
Rabu,10/10/07 8 x/mnt, RR : 20
x/mnt, S : 36C
07.45
A:
Mengobservasi kondisi dan Tujuan tercapai
respon pasien P:
Memonitor tingkat kesadaran Pertahankan
pasien intervensi
Memberikan O2 nasal kanule 4
ltr/mnt
Membnerikan manitol 4x125mg
Memberikan injeksi IV : Jam 12.00 WIB
Lancolin 1 amp/8jm S:
Fursik 1amp/8jm Pasien mengatakan
Metroclopamid 1amp/8jm tidak pusing dan
Mengukur tanda-tanda vital badan terasa enak
O:
Kesadaran: CM
KU pasien membaik
Pusing (-)
GCS: E:4, V;5, M;6
O2 nasal kanule
terpasang 3ltr/mnt
Obat injeksi masuk
/IV
TD:110/80 mmHg,
N:82x/mnt,
RR:24x/mnt, S:36C
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
2. Senin,8/10/07 Jm : 14.00
10.15 Mengkaji kemampuan untuk S:-
perawatan diri O:
Memantau kebutuhan pasien Berpakaian dan
mandi masih pada
untuk alat-alat bantu dalam
kategori dengan
makan,mandi,berpakaian dan bantuan alat dan
toileting orang lain (nilai 3)
Memberikan bantuan pada pasien Pasien bedrest
hingga pasien sepenuhnya mampu Belum bisa
mandiri mobilisasi
Melibatkan keluarga untuk A:
membantu latihan fisik Tujuan belum tercapai
P:
Lanjutkan intervensi

Selasa,9/10/07
10.20 Jam 13.15
Mengkaji kemampuan untuk
S:-
perawatan diri O:
Memantau kebutuhan pasien Berpakaian dan
untuk alat-alat bantu dalam mandi pada ketegori
makan,mandi,berpakaian dan bantuan orang lain
toileting (nilai 2)
Memberikan bantuan pada pasien A:
hingga pasien sepenuhnya mampu Tujuan tercapai
mandiri sebagian
P:
Melibatkan keluarga untuk
Lanjutkan intervensi
membantu latihan fisik

Rabu,10/10/07 Jam 12.15 WIB


10.10 S:-
Mengkaji kemampuan untuk O:
perawatan diri Berpaka
Memantau kebutuhan pasien ian dan mandi pada
untuk alat-alat bantu dalam kategori dibantu
makan,mandi,berpakaian dan orang lain
toileting Bisa
miring
Memberikan bantuan pada pasien
kekanan/kekiri
hingga pasien sepenuhnya mampu Bisa mengangkat
mandiri tangan
Melibatkan keluarga untuk A:
membantu latihan fisik Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal
3. Senin,8/10/07 Jam: 14.00
11.35 Mengajarkan pasien untuk latihan S:-
rentang gerak aktif pada O:
ekstremitas yang sehat. Pasien
Mengajarkan pasien ambulasi masih bedrest
Belum
sesuai dengan tahapan dan
mampu melakukan
kemampuan pasien mobilisasi
Memotivasi pasien untuk Belum
melakukan latihan pergerakan bisa miring
sesuai instruksi kekanan/kekiri
Melibatkan keluarga untuk Daya tahan otot dan
membantu pasien latihan sendi sendi masih lemah
A:
Tujuan belum
tercapai
P:
Lanjutkan intervensi
Selasa,9/10/07
11.35 Mengajarkan pasien untuk latihan Jam 13.30
rentang gerak aktif pada S: -
ekstremitas yang sehat. O:
Mengajarkan pasien ambulasi Bisa
sesuai dengan tahapan dan miring
kemampuan pasien kekanan/kekiri
Memotivasi pasien untuk Bisa
melakukan latihan pergerakan mengangkat tangan
sesuai instruksi Belum bisa duduk
Melibatkan keluarga untuk A:
membantu pasien latihan sendi Tujuan tercapai sebagian
Belum bisa duduk
P:
Lanjutkan intervensi
Latih duduk ditempat
tidur

Rabu,10/10/07
11.05
Mengajarkan pasien untuk latihan
rentang gerak aktif pada Jam 12.30 WIB
ekstremitas yang sehat. S:-
Mengajarkan pasien ambulasi O:
Bisa
sesuai dengan tahapan dan
miring
kemampuan pasien kekanan/kekiri
Memotivasi pasien untuk Bisa
melakukan latihan pergerakan mengangkat tangan
sesuai instruksi Bisa duduk ditempat
Melibatkan keluarga untuk tidur
membantu pasien latihan sendi A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal

4. Senin,8/10/07 Jam:14.00
12.10 Memonitor kulit akan adanya S:-
kemerahan dan pecah-pecah O:
Memberikan penjelasan pada Pasien
masih bedrest
pasien atau keluarga tentang
Tidak
resiko adanya luka tekan,tanda
ada tanda dan gejala
dan gejala luka teken,serta resiko luka tekan
tindakan pencegahan agar tidak Tidak
terjadi luka tekan. ada kemerahan
Mengubah posisi pasien setiap 30 TD:90/60 mmHg,
menit (2 jam) N:72x/mnt,
Mempertahankan tempat tidur RR:16x/mnt,
sedatar mungkin untuk S:36C
mengurangi kekuatan geseran
Mengukur tanda-tanda vital A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi

Selasa,9/10/07
12.25 Jam 13.45
Memonitor kulit akan adanya S:-
kemerahan dan pecah-pecah O:
Memberikan penjelasan pada Pasien
pasien atau keluarga tentang dapat bergerak
resiko adanya luka tekan,tanda miring
dan gejala luka teken,serta kekanan/kekiri
tindakan pencegahan agar tidak Tidak
terjadi luka tekan. ada tanda dan gejala
resiko luka tekan
Mengubah posisi pasien setiap 30
Tidak
menit (2 jam)
ada kemerahan
Mempertahankan tempat tidur
TD;100/70mmHg,
sedatar mungkin untuk N;78x/mnt,
mengurangi kekuatan geseran RR;20x/mnt,
Mengukur tanda-tanda vital S;36C
A:
Tujuan tercapai
Rabu,10/10/07 P:
Pertahankan intervensi
11.55
Memonitor kulit akan adanya Jam 12.45 WIB
S:-
kemerahan dan pecah-pecah O:
Memberikan penjelasan pada pasien dapat
pasien atau keluarga tentang bergerak miring
resiko adanya luka tekan,tanda kekanan/kekiri
dan gejala luka teken,serta ditempat tidur
tindakan pencegahan agar tidak Tidak ada tanda dan
terjadi luka tekan. gejala resiko luka
tekan
Mengubah posisi pasien setiap 30
Tidak ada
menit (2 jam)
kemerahan
Mempertahankan tempat tidur
TD:120/80mHg
sedatar mungkin untuk RR:24x/mnt,
mengurangi kekuatan geseran N:80x/mnt, S;36C
Mengukur tanda-tanda vital A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi
Pasien pindah bangsal

Anda mungkin juga menyukai