BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Infertilitas merupakan suatu permasalahan yang cukup lama dalam dunia

kedokteran Namun sampai saat ini ilmu kedokteran baru berhasil menolong
50% pasangan infertililitas untuk memperoleh anak. Di masyarakat kadang
infertilitas di salah artikan sebagai ketidakmampuan mutlak untuk memiliki
anak atau kemandulan pada kenyataannya dibidang reproduksi, infertilitas
diartikan sebagai kekurangmampuan pasangan untuk menghasilkan keturunan,
jadi bukanlah ketidakmampuan mutlak untuk memiliki keturunan.

Menurut catatan WHO, diketahui penyebab infertilitas pada perempuan di

antaranya, adalah: faktor Tuba fallopii (saluran telur) 36%, gangguan ovulasi
33%, endometriosis 30%, dan hal lain yang tidak diketahui sekitar 26%.Hal ini
berarti sebagian besar masalah infertilitas pada perempuan disebabkan oleh
gangguan pada organ reproduksi atau karena gangguan proses ovulasi.

B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari infertilitas?
2. Apa faktor-faktor penyebab infertilitas?
3. Apa diagnosis dari infertilitas ?
4. Bagaimana aspek-aspek psikologis infertilitas?

C. Tujuan
1. Mengetahui pengertian infertilitas
2. Mengetahui faktor-faktor penyebab infertilitas

1
3. Mengetahui diagnosis dari infertilitas
4. Mengetahui aspek-aspek psikologis infertilitas

BAB II

PEMBAHASAN

A. Pengertian Infertilitas

Infertilitas didefinisikan sebagai kegagalan mengandung setelah 1 tahun

berusaha hamil. Infertilitas primer menunjuk pada pasien yang belum pernah
hamil sama sekali. Infertilitas sekunder digunakan untuk pasien yang pernah
hamil sebelum-nya. Kira-kira 15% pasangan mengalami infertilitas, yang dapat
berasal dari subfertilitas atau sterilitas (ketidakmampuan hamil kongenital) pada
salah satu pasangan atau keduanya. Wanita menyebabkan 40%-50% kasus
infertilitas. Laki-laki menyebabkan 30% kasus dan menyumbang 20%-30% kasus
pada pasangan. Namun penting diingat bahwa pada 40% pasangan infertile
ditemukan berbagai etiologi.

Insiden infertilitas meningkat (sekitar 100% selama 20 tahun terakhir) di

negara-negara maju karena meningkatknya penyakit menular seksual (terutama
gonore dan Klamidia yang kemudian menyebabkan kerusakan tuba),
meningkatnya jumlah mitra seksual (meningkatkan kemungkinan mendapat
PMS), sengaja menunda kehamilan, penggunaan kontrasepsi dan merokok (>1
bungkus/hari menurunkan kesempatan hamil sebesar >20%). Infertilitas
menyebabkan 10%-20% dari semua kunjungan ke bagian ginekologi.

Angka fertilitas ditentukan dengan menggunakan fekundibilitas

(kemungkinan hamil per bulan paparan). Hanya 25% pasangan muda sehat yang
sering melakukan hubungan seks akan hamil per bulan (60% per 6 bulan, 75% per
9 bulan dan 90% per 18 bulan). Fekundibilitas menurun dengan meningkatnya
umur, efeknya lebih jelas pada wanita disbanding pria.pada umur 36-37 tahun,
kemungkinan hamil kurang dari separuh dibanding pada umur 25-27 tahun.

2
 Penilaian yang cermat harus dapat mengenali kemungkinan penyebab
85%-90% kasus infertilitas. Yang membahagiakan, meskipun tanpa diberikan
terapi, 15%-20% pasangan infertile dapat diharapkan hamil sejalan dengan waktu.
Terapi, selain fertilisasi in vitro (IVF), akan menyebabkan kehamilan pada 50%-
60% kasus.

B. Etiologi

Penyebab infertilitas dapat digolongkan menjadi faktor koitus-pria (40%),

seriks (5%-10%), uterus-tuba (30%), faktor ovulasi (15%-20%) dan faktor
peritoneum atau panggul (40%). Sudah dikenali beberapa penyebab genetic
(misalnya amenore primer).

1. Faktor Koitus-Pria
Faktor-faktor ini meliputi spermatogenesis abnormal, motilitas
abnormal, kelainan anatomi, gangguan endokrin dan disfungsi seksual.
Kelainan anatomi yang mungkin menyebabkan infertilitas adalah tidak
adanya vas deferens congenital, obstruksi vas devferens dan kelainan
congenital sistem ejakulasi.
Spermatogenesis abnormal dapat terjadi akibat orkitis karena
mumps, kelainan kromosom, kriptorkidismus, terpajan bahan kmia atau
radiasi atau varikokel. Motilitas abnormal terlihat dengan tidak adanya silia
(sindrom Kartagener), verikokel dan pembentukan antibodi.
Faktor gangguan endokrin pada pria meliputi gangguan tiroid,
hyperplasia adrenal, androgen eksogen, disfungsi hipotalamus (sindrom
Kallman), kegagalan hipofisis (tumor, radiasi, pembedahan) dan
hiperprolaktinemia (tumor, drug induced). Peningkatan FSH umumnya
menunjukkan kerusakan parenkim testis, karena inhibin yang dihasilkan
oleh sel-sel Sertoli merupakan kontrol umpan balik urama sejresi FSH.
2. Faktor Serviks
Faktor serviks sebagai penyebab infertilitas wanita mungkin
congenital (terpajan DES, kelainan duktus mulleri) atau didapat (infeksi,
terapi pembedahan).

3
 3. Faktor Uterus-Tuba
Faktor uterus-tuba merupakan kelainan struktur yang paling lazim
(misalnya terpajan DES, mioma, kegagalan penyatuan normal saluran
reproduksi, kehamilan ektopik sebelumnya).
4. Faktor Ovulasi
Faktor ovulasi melibatkan sistem saraf pusat (SSP), penyakit
metabolik atau defek perifer. Defek SSP meliputi anovulasi
hiperandrogenemik kronis, hiperprolaktinemia (sella yang kosong, tumor,
drug induced), insufisiensi hipotalamus dan insufisiensi hipofisis (trauma,
tumor, kongenital). Penyakit-penyakit metabolic yang menyebabkan defek
faktor ovulasi adalah penyakit tiroid, penyakit penyakit hati, ginjal,
obesitas, dan kelebihan androgen (adrenal atau neoplastik). Defek perifer
mungkin berupa disgenesis gonad, kegagalan ovarium prematur, tumor
ovarium atau resistensi ovarium.
5. Faktor Peritoneum atau Pelvis
Dua faktor peritoneum atau pelvis yang paling lazim adalah endometriosis
dan sekuele infeksi (misalnya apendisitis, penyakit radang panggul).
Palingf sedikit pada 30% pasien, laparoskopi pada wanita dengan
infertilitas yang tidak dapat dijelaskan akan memperlihatkan patologi yang
tidak dicurigai sebelumnya. Endometriosis menyebabkan efek yang lebih
memperburuk fertilitas dibanding efek yang dapat dijelaskan berdasarkan
perubahan fisik.

C. Diagnosis

Penilaian infertilitas harus melalui tahapan pemeriksaan dan tindakan

menurut besarnya probabilitas (termasuk individualisasi pasangan), invasive
tindaknya tindakan, risiko dan biaya. Penilaian dasar komplet biasanya
memerlukan waktu6-8 minggu. Meskipun riwayatr penyakit sudah mengarah ke
kemungkinan penyebab infertilitas, tetap harus dilakukan penilaian lengkap
terhadap semua faktor utama lainnya untuk menghindari terlewatnya faktor
sekunder atau faktor pendukung.

4
 Penilaian awal meliputi riwayat medis tentang faktor-faktor infertilitas
wanita termasuk perkembangan pubertas, cirri-ciri siklus menstruasi sekarang
riwayat kontrasepsi, kehamilan dan hasil kehamilan sebelumnya, pembedahan
sebelumnya (terutama panggul), infeksi sebelumnya, apusan Pap abnormal dan
terapinya, obat-obatan dan terapi, diet, stabilitas berat badan, olahraga dan riwayat
terpajann DES sewaktu dalam kandungan (sekarang jarang).

Penilaian Faktor Pria

Pemeriksaan awal untuk infertilitas adalah analisis semen karena analisis
semen yang normal biasanya dapat menyingkirkan faktor pria yang penting.
Spesimen harus diambil setelah 2-3 hari tidak melakukan hubungan seks dan
diperiksa di laboratorium dalam waktu 30-60 menit setelah ejakulasi.
Seringnya faktor pria sebagai penyebab, disamping risiko yang kecil dan
biaya yang cukup murah, ,mengharuskan untuk terlebih dulu menentukan
diagnosis pada pria sebagai fase awal penyelidikan infertilitas. Riwayat medis
infertilitas karena faktor pria harus meliputi frekuensi hubungan seks, kesulitan
ereksi atau ejakulasi, paternitas sebelumnya, riwayat infeksi saluran genital
sebelumnya (misalnya orkitis karea mumps atau prostatitis kronis, kelainan
congenital, pembedahan atau trauma (misalnya perbaikan hernia, trauma langsung
ada testis), terpapar toksin (obat-obatan, timbale, kamium atau radiasi), diet,
olahraga, konsumsi alcohol, merokok >1 bungkus/hari, penggunaan obat
terlarang, terpajan DES sewaktu dalam kandungan dan pajanan yang luar biasa
terhadap lingkungan yang sangat panas.
Pemeriksaan fisik harus mempertimbangkan bentuk badan dan penyebaran
rambut (misalnya efek testosteron). Meatus uretra harus berada di tempat yang
normal. Ukuran testis dapat dibandingkan dengan ovoid standar. Melakukan
perasat Valsava pada posisi berdiri akan membantu mendeteksi verikokel. Pijatan
prostat transrektal biasanya akan mengeluarkan sekresi yang cukup untuk
pemeriksaab mikroskopis. Leukosit yang banyak dalam secret ini atau dalam
analisis semen menunjukkan adanya infeksi.
Jika hasil analisis semen abnormal atau borderline, harus ditinjau kembali
riwayat medis pria selama 2-3 bulan sebelumnya, mengingat spermogenesis
memerlukan waktu 74 hari. Analisis semen ulangan harus dilakukan 1-2 minggu

5
kemudian untuk perbandingan. Jika terdapat kelainan bermakna yang menetap,
pertimbangkan untuk merujuk ke ahli urologi yang mengkhususkan diri dalam
bidang infertilitas.
Karena sperma harus mencapai ovum sebelum dapat terjadi fertilisasi,
infertilitas pada kondisi nilai semen normal menunjukkan kemungkinan adanya
pengurangan sperma yang luar baisa tinggi. Pemeriksaan lendir serviks akan
menjelaskan masalah ini.

Penilaian Faktor Serviks

Faktor-faktor serviks dinilai melalui pemeriksaan fisik dan uji lendir
pascakoitus pada waktu yang tepat. Riwayat terpajan DES intrauterine, apusan
Pap abnormal, krioterapi, perdarahan pasca koitus atau konisasi mengarah ke
masalah serviks yang menetap
Lendir serviks yang normal pada fase preovulasi adalah tipis, encer dan
aseluler dan mongering membentuk gambaran daun pakis. Lendir pada fase ini
menyediakan tempat penyimpanan sperma. Lendir serviks paling baik dinilai pada
hari 12-14 dari siklus 28 hari. Jumlah dan kejernihan lendie dicatat da pH harus
6,5. Spinnbarkeit (daya regang lendir) ditentukan dengan menarik lendir pada
arah vertical (harus dapat meregang hingga 6 cm).
Uji Sims-Hubner menilai interaksi awal sperma dengan lendir serviks.
Pemeriksaan ini harus dilakukan dalam interval periovulasi. Penentuan saat
pemeriksaan dapat lebih dipastikan dengan ultrasonigrafi vagina untuk
menentukan ada tidaknya yang dominan. Lendir dikumpulkan 2-4 jam setelah
hubungan seks. Lendir diletakkan di atas gelas obyek yang bersih dengan kaca
penutup dan diamati.
Harus ada 20 sperma/lapang pandang besar dan sejumlah besar .,sperma
aktif yang akan terlihat dalam lendir tipis yang aseluler. Jumlah sperma motil
yang rendah (<20/lpb) dalam lendir yang baik mungkin terdapat pada pasangan
fertile normal karena stress akibat harus melakukan koitus pada saat yang
ditentukan. Tidak adanya sperma mengarah ke aspermia atau teknik koitus atau
pengumpulan spesimen yang tidak tepat. Penemuan sejumlah sperma yang tidak
motil dalam lendiryang baik memerlukan penyelidikan adanya autoantibodi pada
laki-laki atau antibodi serum pada wanita. Jika terdapat jumlah sperma yang

6
cukup tetapi motilitasnya buruk, diindikasikan untuk melakukan pemeriksaan
lendir lebih lanjut dan menentukan saat pemeriksaan. Jika pemeriksaan lendir
berulang kali tidak normal meskipun lendir tampak baik, dapat dilakukan
pemeriksaan silamg menggunakan lendir donor dan sperma donor. Pemeriksaan
antibodi dapat mengenali letak antigenic (kepala, bagian tengah atau ekor sperma)
dan lebih mungkin positif pada laki-laki dengan riwayat trauma, infeksi atau
pembedahan sebelumnya.
Fertilisasi in vitro adalah pemeriksaan terakhir untuk infertilisasi karena
faktor pria. Uji penetrasi sperma mungkin bermanfaat. Pemeriksaan ini
menggunakan telur hamster untuk menunjukkan kemampuan sperma memasuki
oosit dalam zona bebas dengan menggunakan donor yang sudah diketahui subur
sebagai pembanding. Jika penetrasi <10% dikatakan abnormal. Tidak adanya
penetrasi kedalam sel telur matang yang tampak sehat oleh sperma yang diperiksa
melalui penetrasi yang benar pada saat bersamaan oleh sperma donor, dapat
membuktikan diagnosis

Diagnosis Faktor Uterus-Tuba

Riwayat penyakit dan pemeriksaan pelvis yang cermat merupakan langkah
awal yang penting untuk mengenali faktor-faktor uterus-tuba. Rincian kunci
riwayat penyakit meliputi masalah menstruasi, infeksi panggul (nyeri panggul),
PMS, apendisitis dan trauma atau pembedahan abdomen. Pemeriksaan panggul
yang mengarah adalah ketidakteraturan uterus, masa panggul dan deviasi atau
fiksasi uterus.
Mioma submukosa, polip endometrium atau uterus bikornu jarang
menyebabkan infertilitas meskipun setiap keadaan ini berhubungan dengan
peningkatan angka abortus. Oklusi fimbria tuba merupakan lokasi penutupan yang
paling lazim dari ketiga lokasi yang biasa terjadi, diikuti oleh oklusidi bagian
tengah dan ismus-kornu tuba. Oklusi di bagian tengah tuba hamper selalu karena
sterilisasi tuba dapat sekunder karena tuberkulosis. Penyebab utama oklusi ismus-
kornu adalah infeksi, gangguan perkembangan, endometriosis, adenomiosis atau
salpingitis ismika nodosum.
Histerosalpingografi (HSG), histeroskopi, laparoskopi, atau kombinasi
ketiganya perlu dilakukan untuk menentukan patensi tuba. HSG dikerjakan

7
dengan prosedur rawatjalan menggunakan zat kontras radioopak (mula-mula
dengan zat kontras yang larut dalam air dan setelah patensi dipastikan, digunakan
medium kontras berbasis minyak) yang dimasukkan ke dalam kavum uteri melalui
kateter kecil transserviks. Pemeriksaan radiografi harus mencatat temuan yang
diamati secara fluoroskopi. Nilailah kontur uterus, patensi tuba dan kemampuan
zat kontras meliputi tuba dengan bebas untuk memasuki panggul. Zat kontras
berbasis minyak memberikan pencitraan yang lebih baik tetapi resiko retensi dan
pembentukan granuloma lebih besar. zat kontras berbasis air menyebabkan lebih
sedikit kram dan memungkinkan menilai rugae secara lebih baik. Penemuan
abnormal meliputi perlekatan intrauterine (sindrom Asherman), malformasi uterus
congenital, polip, leiomioma submukosa, penutupan tuba bagian proksimal atau
distal dan salpingitis ismika nodosa.
Risiko utama HSG adalah infeksi. Karena itu HSG jangan dilakukan
selama dicurigai adanya peradangan aktif atau jika terdapat massa di adneksa.
Terapi antibiotika spectrum luas (misalnya doksisiklin) mungkin bijaksana jika
penapisan PMS yang terbaru belum dilakukan. Pemeriksaan HSG juga merupakan
kontraindikasi jika terdapat alergi terhadap zatr kontras.
Laparoskopi dapat menunjukkan abnormalitas tuba (misalnya fimbria
teraglutinasi, endometriosis) yang mungkin tidak terlihat pada HSG. Histeroskopi
yang dikerjakan bersama-sama dengan laparoskopi akan memberikan informasi
lebih jauh tentang kontur uterus atau polip. Endometriosis merupakan penyebab
penting infertilitas dan diarahkan dengan adanya riwayat dismenore atau
dispareunia yang memburuk, tetapi biasanya tidak dapat didiagnosis hanya dari
pengamatan visual. Sebagian endometriosis dapat dihilangkan selama diagnosis
laparoskopi, jika sudah diperoleh persetujuan pasien dan sudah disiapkan bedah
laser atau pelviskopi operatif.
Laparoskopi dapat diindikasikan sejak relative dini untuk pemeriksaan
infertilitas, jika kelainan mengarah ke faktor-faktor pelvis atau pada pasien-pasien
yang lebih tua sedangkan pada wanita muda laparoskopi mungkin merupakan
pemeriksaan yang paling akhir dilakukan jika hasil semua pemeriksaan lainnya
negatif. Tindakan ini dapat dipertimbangkan bersama-sama dengan pemberian
stimulasi ovarium dan pengumpulan ovum pada infertilitas yang sudah

8
berlangsung lama dengan menggunakan fertilisasi in vitro atau dengan
menempatkan sperma dan ovum langsung ke dalam tuba untuk memungkinkan uji
coba transport normal ke uterus.

Penilaian Faktor Ovulasi

Wanita yang mengalami ovulasi biasanya mempunyai siklus yang teratur
(22-35 hari). Gejala-gejala yang muncul mungkin berguna, terutama
premenstruasi (perubahan payudara, perut kembung dan perubahan suasana hati).
Pemeriksaan fisik dan saat yang tepat, bersama dengan pemeriksaan lendir serviks
dapat menentukan terjadinya ovulasi. Uji skrining yang biasa digunakan untuk
memastikan terjadinya ovulasi adalah temperature tubuh basal (BBT) dan
progesterone serum midluteal.
BBT diukur saat bangun tidur sebelum melakukan aktivitas apapun.
Setelah ovulasi, terjadi kenaikan temperatus 0,4F karena efek termogenik
progesterone. Kadar progesterone serendah 5 ng/ml dapal menunjukkan terjadinya
ovulasi terapi kadar midluteal biasanya > 10 ng/ml.
Menstruasi yang tidak teratur, tidak adanya molimina premenstrualia,
lendir serviks kering yang terus menunjukkan gambaran daun pakis, kadar
progesterone midluteal yang rendah dan tidak adanya peningkatan BBT yang
tidak normal, abortus spontan, endometriosis dan lendir serviks yang buruk dapat
menunjukkan adanya defek fase luteal. Konfirmasi diagnosis ini diperoleh
meelalui pemeriksaan histologis endometrium, termasuk penentuan tanggal
biopsy endometrium (paling baik diambil dari bagian superior dan anterior fundus
uteri) sesuai menstruasi. Jika tanggal biopsi histologis ketinggalan lebih dari 2
hari dalam dua siklus, diagnosis dapat dipastikan. Abnormalitas ovulasi lainnya
adalah sindrom luteinized unruptured (LUF). Pada LUF, oosit terperangkap atau
tidak dikeluarkan dari folikel (ditunjukkan melalui laparoskopi) meskipun
terdapat tanda-tanda ovulasi yang tidak langsung.

Penilaian Faktor Peritoneum dan Pelvis

Pada wanita-wanita dengan infertilitas yang tidak dapat dijelaskan, laparoskopi
dapat mengenali patologi yang tidak dicurigai sebelumnya pada 30%-50% kasus.
Keadaan yang paling umum terdiagnosis adalah endometriosis. Keadaan-keadaan
lain (misalnya pelekatan yang tidak diduga sebelumnya) juga dapat ditemui.

9
Faktor Pria dan Koitus

Rokok, alkohol dan penggunaan obat-obatan harus dihentikan. Hilangkan

sumber-sumber yang menyebabkan peningkatan temperatur skrotum (misalnya
sauna, berendam di bak air hangat atau penggunaan pakaian dalam seperti
pengendara kuda) karena efek sampingnya terhadap spermatogenesis. Penggunaan
pelumas dan pencucian vagina harus dihilangkan. Wanita sebaiknya berbaring
terlentang selama minimal 15 menit setelah koitus (untuk mempermudah retensi
dan progresi semen). Jarangnya dan buruknya pemilihan waktu saat hubungan
seks merupakan penyebab infertilitas yang sring. Karena itu harus dianjurkan
melakukan koitus setiap 2 hari sekali selama interval periovulasi (misalnya hari
12-16 pada siklus 28 hari).

Azoospermia karena kelainan kromosom, kelainan congenital (selain tidak

adanya vas deferens kongenital) dan peningkatan FSH tidak dapat diatasi. Karena
itu inseminasi buatan dengan sperma donor atau adopsi merupakan satu-satunya
cara. Ada beberapa laporan mengenai terjadinya kehamilan pada keadaan tidak
ada vas deferens kongenital dengan menggunakan sperma yang diasporasi dari
epididimis dan fertilisasi in vitro. Azoospermia yang disebabkan oleh insufisiensi
hormone hipofisis atau hipotalamus dapat diobati dengan terapi hormone
pengganti, dengan hasil yang bervariasi. Keberhasilan metode vaso vasostomi
untuk mengatasi azoospermia sekunder stelah vasektomi dipengaruhi oleh
lamanya oklusi dan sudah atau belum terbentuknya autoantibodi. Patensi dapat
dicapai pada 75%-90% kasus dengan angka kehamilan 33%-70%,

Varikokel dijumpai pada kira-kira sepertiga laki-laki yang diperiksa karena

infertilitas dan varikoselektomi sudah dibuktikan berhasil memperbaiki parameter
sperma hingga dua per tiga kasus. Namun angka kehamilan pasca pembedahan
pada penelitian dengan control tidak menunjukkan adanya perbedaan yang
bermakna antara yang diobati dengan yang tidak diobati.

10
 Volume semen yang rendah adalah masalah yang terkenal sulit diobati.
Keadaan inu biasanya diobati dengan inseminasi buatan dengan semen suami
(AIH). Disini 0,1 ml yang dicairkan diletakkan dalam kanalis endoserviks dan
sisanya dalam bagian lengkung serviks. Jika volume semen yang besar disertai
jumlah sperma yang rendah, teknik ejakulasi terpisah mungkin berguna. Pada
teknik ini, bagian pertama ejakulat, yang mengandung jumlah sperma yang jauh
lebuh banyak, ditampung dan digunakan untuk AIH. Jika perlu, beberapa ejakulat
pertama dapat dikumpulkan dan disimpan dengan dibekukan untuk digunakan
kemudian pada AIH.

Oligospermia (jumlah sperma sedikit) atau astenospermia (motilitas

sperma rendah) karena endokrinopati dapat berespon terhadapterapi hormonal
spesifik (misalnya human menopausal gonadotropinhMGuntuk kegagalan
hipofisis-hipotalamus, bromokriptin untuk hiperprolaktinemia atau penggantian
tiroid untuk hipotiroidisme). Pada oligoastenospermia idiopatik, klomifen (tidak
dapat diperbaiki dengan cara lain, semen dapat dicuci dan sperma dikonsentrasi
menjadi volume yang lebih kecil dengan pemusingan lambat. Semen yang tersisa
kemudian hanya digunakan untuk inseminasi intrauterin pada saat yang tepat
berdasarkan kadar LH harian atau stimulasi ovulasi.

Jika terdapat autoantibodi sperma, dapat dilakukan supresi respon imun

dengan steroid. Namun mungkin diperkukan fertilisasi in vitro pada sebagian
kasus untuk mencapai kehamilan.

Inseminasi intrauterin dengan semen yang sudah dicuci (untuk

menghilangkan prostaglandin) telah terbukti efektif pada kasus-kasus dengan
parameter sperma normal dan pemeriksaan pascakoitus normal tetapi gambaran
sperma tidak normal, inseminasi buatan hanya memberikan sedikt manfaat.

Fertilisasi in vitro dan transfer gamet intrafallopii (GIFT) menawarkan

terapi yang paling besar kemungkinannya untuk berhasil pada infertilitas karena
faktor pria dengan faktor sperma abnormal. Keduanya merupakan tindakan

11
invasive dan mahal. Lebih lagi, diperlukan beberapa upaya mencapai kehamilan
langka, kehamilan per siklus yang dilaporkan adalah 15%-20%.

Faktor Serviks

Jika serviks menjadi tidak normal akibat pengobatan (misalnya koagulasi,

krioterapi) atau malformasi kongenital, inseminasi intrauterin dengan sperma
yang sudah dicuci selama tiga siklus akan mencapai kehamilan pada 30%-40%
kasus. Jika lendir serviks tidak memadai pada pertengahan siklus, pemberian
estrogen dosis rendah selama pertengahan hingga akhir fase folikuler siklus
mungkin efektif. Human menopausal gonadotropin mungkin diperlukan untuk
memperbaiki lendir serviks jika estrogen dosis rendah tidak efektif. Namun
dianjurkan dilakukan pemantauan ketat untuk menghindari kehamilan multipel
atau sindrom hiperstimulasi. Jika tindakan ini tidak efektif, dapat dilakukan
inseminasi intrauterin. Jika lendir serviks berubah karena proses peradangan atau
infeksi, dapat dianjurkan pengobatan empiris dengan tetrasiklin (doksisiklin 100
mg dua kali sehari untuk kedua pasangan).

Faktor Uterus-Tuba

Bedah mikro tunoplasti, 60%-80% efektif menghasilkan kehamilan pada

oklusi tuba. Namun perbaikan oklusi ismus dan neosalpingostomi sangat kurang
memuaskan. Kehamilan ektopik terjadi pada 10% konsepsi setelah operasi
perbaikan tuba. Fibroid atau mioma submukosa yang secara bermakna mengubah
bentuk kavu endometrium harus diangkat untuk mengobati infertilitas. Pelekatan
pariadneksa dapat dipisahkan melalui laparoskopi operatif.

Faktor Ovulasi

12
 Jika anovulasi merupakan etiologi infertilisasi karena faktor wanita,
induksi ovulasi yang memuaskan akan menghasilkan kehamilan

[ndalam waktu <1 tahun pada 80% kasus. Jika tidak terjadi kehamilan meskipun
tercatat adanya ovulasi, faktor-faktor lain harus diselidiki. Ovulasi dapat dipicu
pada 90%-95% pasien anovulasi, kecuali pada pasien yang disertai dengan
peningkatan FSH. Peningkatan FSH patognomonik untuk kegagalan ovarium atau
resistensi ovarium dan tidak perlu dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Satu-
satunya harapan untuk hamil adalah melalui donor embrio atau ovum. Mungkin
angka kehamilan per transfer bias lebih dari 20%, tatapi masalah etis, psikologis
dan hukum pada tindakan ini harus dipertimbangkan.

Obat permulaan yang digunakan untuk memicu ovulasi adalah klomifen

sitrat. Wanita anovulasi yang ovariumnya menghasilkan estrogen, 70% akan
mengalami ovulasi dengan obat ini. Idealnya diberikan selama 5 hari pada awal
fase folikuler karena obat ini bekerja sebagai antiestrogen. Mungkin diperlukan
pemeriksaan ultrasonografi dan pemeriksaan hormon untuk menilai respon pasien.
Penyesuaian dosis atau waktu pemberian atau terapi hormon tambahan (misalnya
steroid, estrogen, hCG pertengahan siklus) mungkin diperlukan untuk mencapai
keberhasilan.

Stimulasi dengan human menopausal gonadotropin ( hMG) biasanya

ditujukan untuk pasien yang tidak berespons terhadap klomifen, pasien yang
berespon tetapi tidak terjadi kehamilan, pada kasus-kasus insufisensi hipotalamus
atau pada infertilitas yang tidak bisa dijelaskan. Diperlukan pemantauan kadar
estrogen dan pemeriksaan ultrasonografi untuk menentukan jumlah folikel yang
terstimulasi serta derajat kematangan ovum. Seringkali, diperlukan pemberian
hCG untuk memicu ovulasi. Meskipun ovulasi dapat tercapai pada 85%-90%
kasus yang menggunakan hMG, risiko kelahiran multipel adalah 20%.

Jika pemeriksaan menunjukkan peningkatan kadar prolaktin, perlu

dilakukan penentuan TSH untuk menyingkirkan hipotiroidisme. Jika terdapat
hipotiroidisme, harus diobati. Banyak obat yang dapat meningkatkan kadar

13
prolaktin dan obat-obat ini harus dihentikan. Setelah adenoma hipofisis dan
hipotiroidisme disingkirkan sebagai penyebab peningkatan prolaktin, terapi
bromokriptin dapat dimulai dan dilanjutkan hingga dipastikan terjadi kehamilan.
Meskipun digunakan pada awal kehamilan, tidak dicatat adanya peningkatan
insiden malformasi atau abortus spontan yang terlihat pada populasi umum.

Jika infertilitas terjadi sekunder karena fase luteal yang tidak memadai,
penggunaan klomifen akan memberikan hasil yang memuaskan pada fase
folikuler dini untuk mendapatkan folikel tambahan (karena itu meningkatkan
kadar progesterone pada fase luteal). Metode terapi lain yang harus
dipertimbangkan untuk mengatasi fase luteal yang tidak memadai adalah
pemberian suplemen progesteron selama fase luteal dan suntikan hCG.

Faktor Peritoneum dan Pelvis

Endometriosis dan sisa salpingitis adalah dua penyebab infertilitas yang

paling lazim. Jika pengobatan atau pembedahan konservatif tidak efektif untuk
mengobati endometriosis atau masalah pelekatan (tanpa mempertimbangkan
penyebabnya), dapat ditawarkan IVF atau GIFT.

D. Aspek-Aspek Psikologis Infertilitas

Pasangan-pasangan infertil memerlukan dukungan psikologis. Infertilitas

dapat menimbulkan rasa tidak mampu, kehilangan jati diri atau ketakutan tentang
seksualitas mereka sendiri. Terutama jika salah satu pasangan ditemukan
bermasalah. Kemarahan, tuduhan atau depresi dapat menonjol karena frustasi dan
kekecewaan muncul kembali setiap bulan selama belum terjadi kehamilan.
Sebagian orang mungkin begitu terobsesi dengan suhu basal, hubungan seks yang

14
 terjadwal dan aspek terapi sehingga hubunga intrapersonal diantara pasangan
menjadi terganggu. Mungkin terdapat beban atau stress tambahan akibat biaya
pemeriksaan dan pengobatan. Banyak asuransi yang hanya membayar sedikit atau
tidak sama sekali untuk biaya-biaya yang dikeluarkan.

Infertilitas dapat menyebabkan pasien mengalami semua fase reaksi

kesedihan : penyangkalan, kemarahan, penawaran, depresi dan penerimaan.
Banyak pasangan bersediamencoba berbagai teknik yang mereka baca atau
dengar, terutama dari teman, atau saudara yang dekat. Kelompok pendukung
dapat membantu organisasi nasional RESOLVE dapat memberikan dukungan
informaldan rujukan untuk konseling dengan ahlinya.

Tekanan kenyataan bahwa tidak seperti banyak kelainan lain (misalnya

apendisitis), infertilitas hamper tidak pernah dapat diratasi hanya dalam semalam
dan pasangan harus menerima bahwa proses yang diperlukan diagnosis dan
pengobatan bukan dalam hitungan hari atau minggu, melainkan dalam hitungan
bulan. Kehamilan biasanya terjadi dalam 6-9 siklus jika penyebab sesungguhnya
dapat ditemukan. Harus ditentukan batas waktu untuk mencapai pemecahan suatu
masalah, untuk menghindari tindakan atau pengobatan yang berlarut-larut
sehingga menunda penerimaan kegagalan terapi dan dimulainya alternative lain
(misalnya penerimaan tidak memiliki anak atau adopsi).

E. Tindakan-Tindakan Fertilitas Khusus

FERTILISASI IN VIRTO

fertilisasi in virto- Transfer embrio (IVF-ET) adalah teknik pemindahan

ovum (Sel telur) dari ovarium. Membuahinya didalam laboratorium, kemudian
memasukan embrio yang terjadi kedalam uterus. Sejak IVF-ET pertama yang
memuaskan pada tahun 1978, tindakan ini merupakan pengobatan yang sangat
berharga untuk in vertilitas yang tidak dapat diobati dengan cara lain, keberhasilan
mencapai kehamilan setelah mendapatkan ovum adalah 15%-20% per siklus dan

15
70%-80%nya hamil hingga cukup bulan. Indikasi IVF-ET biasanya adalah
kelainan tuba bilateral (misalnya pascasalpingektomi, pascasalpingitis berat),
antibodi antisperma, indometriosis luas, oligospermia dan intervilitas yang tidak
dapat dijelaskan yang sudah berlangsung lama.

Teknik

Superovulasi, dapat digunakan beberapa metode, meliputi (sendiri-sendiri atau

kombinasi) klomifen sitrat, hMG, hFSH dan GnRH.

Pemeriksaan ultrasonografi. Penentuan jumlah dan pertumbuhan volikel

ovarium perlu dilakukan karena paling sedikit 2 atau 3 volikel harus berkembang
bersama-sama untuk memperbesar kemungkinan memperoleh ovum.

Pemantauan hormon. Kadar estradiol serum berguna untuk meperkirakan

siklus mana yang paling mungkin menghasilkan kehamilan. Kadar LH dipantau
dengan cermat karena puncak LH yang tidak diperkiraan dapat menghasilkan
ovulasi sebelum jadwal aspirasi ovum.

Mendapatkan ovum. Ovum diaspirasi 24 jam setelah penyuntikan hCG

atau setelah onset lonjakan LH spontan. Aspirasi dapat dilakukan melalui
laparoscopy atau melalui visualisasi indirect menggunakan ultrasonografi dan
pendekatan transfesika-perkutaneus atau transvagina. Keuntungan teknik
ultrasonografi adalah dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dan tidak perlu
anestesi. Setelah ovarium dapat dikenali, lakukan fungsi disetiap volikel
preovulasi dan isinya diaspirasi. Bahan aspirat kemudian segera dibawa ke
laboratorioum.

Identifikasi dan klasifikasi ovum. Ovum diidentifikasi secara mecrokopis

dan dikelompokan sebgai ovumatur (kumulus oofurus menyebar) atau imatar
(kumulus padat). Ovumatur sudah menjalani pembelahan meiosis parasit dan
diferalisasi 5 jam setelah aspirasi. Ovum imatur dapat diinkubasi hingga 36 jam
sebelum difertilisasi.

16
 Kapasitasi sperma. Karena sperma yang baru saja diejakulasi tidak dapat
membuahi ovum, sperma harus dikapasitasi dengan inkubasi singkat dalam
medium biakan.

Vertilisasi. Setiap ovum dicampur dengan 10.000-50.000 sperma motil,

dan inkubasi dimulai.

Inkubasi. Suasana udara terdiri dari 5%-20% O2 dan 5% CO2 serta

medium biakan yang ditambah serum ibu atau serum tali pusat manusia yang
digunakan untuk inkubasi. Selama inkubasi, sediaan diperiksa untuk mencari
adanya pronukeli (vertilisasi sudah terjadi) atau blastomes (pembelahan sudah
terjadi).

Transfer embrio. Ovum yang sudah dibuahi diletakkan dalam uterus

setelah inkubasi selama 48-72 jam, biasnya pada tahap 2 sel menjadi 8 sel.
Tidakan ini dilakukan dengan aspirasi ovum kedalm kateter kecil yang kemudian
dimasukkan melalui serviks, ovum disuntikan kedalam kafum uteri untuk
menyelesaikan proses.

Kemungkinan timbul komplikasi. Akibat tidakan ini adalah komplikasi

yang berhubungan dengan anestesia dan laparoscopy dan komplikasi-komplikasi
kehamilan. Misalnya dapat terjadi kehamilan ektopik, karena meningkatnya resiko
kehamilan multipel yang diikuti kematian janin, kebanyakan pusat pelayanan
hanya menanamkan 3-4 embrio pada 1 siklus, jika terdapat kelebihan ovum yang
sudah dibuahi, ada beberapa pilihan yaitu membekukan (untuk digunakan
kemudian atau disumbangkan ke pasien infertilitas lainnya), membuang (tidak
bijaksana), atau untuk percobaan (masih diperdebatkan).

TRANSFER OVUM

Transfer ovum adalah pemindahan ovum dari wanita fertil setelah

inseminasi (biasanya oleh suami wanita yang infertil tersebut) pada saat ovulasi
(puncak LH). Donor ovum dan penerimanya masing-masing harus mengalami
ovulasi dalam waktu 2 hari. 3 hingga 4 hari setelah inseminasi, uterus donor

17
dibilas sebagai usaha memperoleh ovum (diharapkan sudah dibuahi). Angka
kehamilan cukup bulan adalah 3%. Karena proses sudah dipatenkan, tindakan ini
hanya dapat dilakukan di klinik yang mempunyai izin untuk melakukan tidakan
ini. Komplikasi utama adalah kegagalan membersihkan ovum yang sudah dibuahi
dari donor, hingga menghasilkan kehamilan yang tidak dikehendaki.

TRANSFER GAMET INTRA TUBA FALOPII

Transfer gamet intra tuba falopii (GIFT, gameter intra falopiiantube

transfer) serupa dengan IVF-ET dan digunakan untuk pasien-pasien dengan tuba
uterina yang paten. Setelah super ovulasi dan pengumpulan ovum, ovum dan
sperma dicampur kemudian segera dimasukkan kedalam tuba uterina, sehingga
dapat terjadi vertilisasi alami. Angka kehamilan yang dilaporkan untuk teknik ini
adalah 20%-30% per siklus.

HIPERANDROGENISME

Androgen utama yang dihasilakan oleh ovarium adalah testosteron dan

androgen utama dari kelenjar adrenal adalah dehidroepiandrosten sulfat (DHEAS).
Produksi androgen dalam ovarium dirangsang oleh LH hipofisis dan produksi
androgen dalam adrenal dirancang oleh ACTH hipofisis. Sebagian besar androgen
terikat dengan protein spesifik dalam sirkulasi dan sementara terikat, sebagian
besar tidak aktif secar biologis. Untuk mencapai jaringan target, androgen di
metabolisme lebih lanjut, seringkali akan memperoleh aktifitas bilogis kembali.
Misalnya 99% testosteron terikat selama berada dalam sirkulasi, tetapi setelah
sampai ke kulit, diubah menjadi dihidrotestosteron. Kelenjar sebasea sangat peka
terhadap androgen, dan kulit berminyak serta acne merupakan tanda-tanda pada
hiperandrogenisme. Volikel rambut cukup berespon terhadap androgen, dan
hirsutisme merupakan respon yang lebih lanjut terhadap peningkatan
androgenisitas, akhirnya pada androgenisitas yang nyata, muncul tanda-tanda
maskulinisasi pada wanita (virilisasi). Keadaan ini meliputi kebotakan sementara
suara yang berat, atrofi payudara, peningkatan masa otot dan pembesaran klitoris.

18
 Testosteron total yang dihasilkan oleh wanita matang adalah 0,35 mg per
hari sekresi ovarium sekitar 0,1 mg, 0,2 mg berasal dari pembuahan
androsgenelisasi di petifer dan 0,05 mg berasal dari pembuahan DHEAS diperifer.
Ovarium dan kelenjar adrenal menyekresi adrostenedion dan DHEA dalam jumlah
yang sebanding, jadi, 2/3 testosteron harian seorang wanita berasal dari ovarium.
Oleh karena itu, jika terjadi peningkatan kadar testosteron, penyebabnya
mengarah ke ovarium.

SINDROM OVARIUM POLIKISTIK (PCOS)

Sindrom ovarium polikistik merupakan penyebab hiperandrogenisme yang

paling sering pada wanita. Etologi PCOS tidak diketaui, tetapi faktor-faktor yang
berhubungan adalah faktor herediter, abnormalitas katekolamin sentral, obesitas
dan stres. Gejala yang paling umum adalah infertilitas, yang terjadi pada 75%
pasien. Minifestasi lain PCOS adalah hirsutisme (75%), ketidakteraturan
menstruasi (aminore 50%, perdarahan fungsional 30%, dismenote 25%, obesitas
(40%) dan virilasi 20%). Hanya 15% wanita dengan PCOS akan memiliki suhu
badan bifasik, dan bahkan lebih sedikit lagi yang mengalami mestruasi siklik, ciri-
ciri PCOS adalah pembesaran ovarium (seringkali 5 Cm) dengan pseudo kapsul
yang licin putih dan tebal, tepat dibawahnya terdapat sejumlah kista polikuler
akan dikelilingi oleh sel-sel tekainterna hiperplastik terluteilisasi.

PCOS ditandai dengan peningkatan frrekuensi pelepasan GnRH secara

pulsatil dan kadar LH yang sangat meingkat (biasanya >20 mIU/dl). Estradiol
yang tidak terikat pada globulin pengikat hormon seks (SHBG) meningkat
(estradiol total tidak meningkat) karena penurunan SHBG (berkaitan dengan
peningkatan kadar androgen dan obesitas), yang memicu GnRH secara pulsatil.
Keadaan ini menyebabkan kelebihan androgen (dari ovarium maupun andrenal)
dan anovulasi. Nmaun hiperandrogenisme yang terjadi ringan (jika meningkat,
testosteron 70-120 ng/dl dan androstenedion 3-5 ng/dl; sekitar sepengaruhnya
mengalami peningkatan kadar DHEAS).

19
 Karena kadar FSH biasanya rendah, rasio LH/FSH >3 mungkin berguna
untuk mendiagnonis PCOS (ketika LH >8 mIU/dl). Ovarium pada pasien PCOS
tidak menghasilakan lebih banyak estradiol dari adrostenedion (sebenarnya,
karena kurangnya FSH, ovarium mepunyai kadar aromatase yang lebih rendah).
Namung peningkatan androstenedion dalam sirkulasi diubah menjadi estron
diperifel, menyebabkan peningkatan kadar estron. Hubungan timbal balik yang
penting dalam PCOS ditunjukan dalam tabel 27-2.

Hiperprolaktinemia ringan ditemukan pada 20% wanita dengan PCOS.

HIPERTEKOSIS STROMA

Penyakit yang jarang ini, yakni hipertekosis stroma memiliki omset yang
bertahap dengan usia puncak pada wanita berumur 50-70 tahun. Seperti PCOS
hiperlasia stroma disertai pembesaran ovarium (diameter 5-7 Cm). Hipertekosis
stroma biasanya bilateral dan ditandai dengan prolifilasi stroma dengan fokus-
fokus luteinisasi. Tidak ada kista subkapsuler seperti yang ditemukan pada PCOS.
Sel-sel peka menghasilkan sejumlah terstosteron secara bertahap tetapi selalu
meingkat (biasanya >2 ng/dl). Lagi-lagi berlawanan dengan PCOS, pasien
hipertekosis stroma cenderung mengalami firilisasi lanjut setelah bertahun-tahun.

NEOPLASMA OVARIUM PENGHASIL ANDROGEN

Gangguna ovarium penghasil androgen yang bersifat ganas, khas

mempunyai onset hirsutisme, amenore dan firilisasi yang cepat. Neoplasma ini
biasanya unilateral dan teraba pada pemeriksaan panggul. Testosteron merupakan
androgen yang paling umum disekresi (biasanya >200 ng/dl) pada ganguan-
gangguan ini. Tumor yang paling lazim menyebabkan hiperandorgenisme adalah
tumor sel sertoli-leydig dan tumor sel hilus. Neoplasma ini menghasilkan
testosteron dan hampir selalu menyebabkan firilisasi. Neoplasma ovarium yang
lebih jarang menyebabkan hiperandorgenisme adalah tumor sel lipoid (sisa
adrenal) (menghasilkan testosteron atau DHEAS atau keduanya), tumor sel teka-
granulosa (dapat menghasilkan testosteron disamping peningkatan estradiol),
tumor brener dan tumor krukenberg (jarang terjadi, jarang menghasilkan

20
testosteron), tumor yang juga perlu dipertimbangkan adalah tumor ovarium, baik
jinak mapun ganas, tumor asalm primer mapupun metastatik. Tumor-tumor ini
tidak mengeluarkan androgen tetapi merangsang stroma aovarium untuk
mengeluarkan androgen.

Tabel 27-2 hubungan timbal balik yang mungkin terjadi dalam PCOS*

Ovarium/
Hipotalamus Hipofisis Sirkulasi Hasil
Adrenal
Pulsatil LH E2 E2 yang tidak
GnRH terikat
T SHBG
A2 T + A2 yang tidak Kelbihan androgen

terikat
Anovulasi rasio
LH/FSH

>2-3

Tumor sel Setroil-Leydig jarang terjadi (<1% tumor ovarium padat).

Paling sering didiagnosis pada wanita yang masih mengalami menstruasi (20-40
tahunan) dan disertai dengan hirsutisme, virilisasi seerta massa ovarium yang
dapat teraba (85%). Tumor sel hilus (Lydig) paling sering terjadi setelah
menopuase. Tumor ini jarang teraba tetapi menyebabkan perkembangan virilisasi
yang cepat. Kadar testosteron tinggi, tettapi kadar DHEAS normal.
Gonadoblastoma merupan penyebab hiperandrogenisme yang sangat jarang,
paling sering terjadi pada fenotip wanita dengan disgenesis dan kromoson Y.

Hiperandrogenisme selama kehamilan dapat disebabkan oleh luteoma

kehamilan atau luteinalis hiperreaksi. Luteinalis hiperraksi didefinisikan sebagai
pembesaran ovarium kistik bilateral. Ovarium mungkin berdiameter 20-30 Cm
dan berisi banyak sekali kista berdinding tipis. Keadaan ini menyebabkan massa
ovarium berwarna kebiruan hingga abu-abu dan gambaran seperti sarang lebah

21
madu. Kista dibatasi oleh sel-sel teka lutein yang mengalami leteinisasi dari
jaringan ikat ovarium.

Luteoma da luteinalis hiperreaksi bersifat jinak dan tergantung hCG.

Tumor ini mengecil setelah kehamilan dan sebaiknya tidak diangkat kecuali
terjadi masalha lain (misalnya torsi). Sebagian besar kasus tidak bergejala dan
ditemukan secara tidak sengaja. Jika terjadi gejala-gejala, biasanya tidak spesifik,
sebagian besar tidak hiperandrogenik, sebagian menghasilkan kadar testosteron
dan androstenedion yang tinggi. Karena jitu 30% ibu mengalami virilisasi, dan
janin perempuan berisiko mengalami virilisasi.

HIPERANDROGENISME YANGBERASAL DARI ADRENAL

Kelebihan androgen dari kelenjar andrenal dapat berasal dari neoplasia,

kesalahan biosintesis hormon adrenal kongenital atau perangsangan kelenjar
adrenal yang tidak tepat. Neoplasia adrenal khas menghasilkan DHEA dengan
kadar dalam darah >7000 ng/ml. Pada kasus yang jarang, testosterone akan
disekresikan (kadar dalam darah >200 ng/ml). Androgen merupakan perantara
pada jalur biosintesis kortisol. Akibatnya, gangguan yang menyebabkan
peningkatan produksi kortisol (misalnya sindrom Cushing) dapat secara
bersamaan meningkatkan kadar androgen.

Sindrom Cushing

Sindrom Cushing dapat memiliki tiga etiologi; tumor adrenal, produksi

hormon andrenokortikotropik (ACTH) ektopik oleh tumor nonhipofisis, atau
kelebihan produksi ACTH oleh hipofisis (penyakit Cushing). Semuanya
menyebabkan produksi glukokortikoid yang berlebihan. Penemuan klasik meliputi
obesitas sentripetal, timbunan lemak di leher belakang, striae pada perut,
penyusutan otot, kelemahan, hirsutisme dan ketidaktertaturan menstruasi.
Sindrom Cushing didiagnosis dengan uji supresi deksametason.

22
 Tumor adrenal penghasil androgen biasanya adenoma atau karsinoma. Ciri
khasnya, yaitu memiliki onset penyekit yang cepat. Tumor ini menghasilkan
DHEA, DHEAS (>8 ug/dl), dan androstenedion. CT scan adrenal dapat membantu
penentuan diagnosis.

Hiperplasia Andrenal Kongenital (CAH)

CAH berasal dari defisiensi enzim (21-hidroksilase atau 11B-hidroksilasi)

yang diturunkan secara autosomal resesif. Defisiensi 21-hidroksilase merupakan
bentuk yang paling lazim. Karena kedua keadaan ini menyebabkan pengurangan
biosintesis kortisol, ACTH meningkat. ACTH menyebabkan peningkatan senyawa
perantara sebelum terjadi defek enzimatik. Jadi, terjadi peningkatan 17-
hidroksipregnenolon dan 17-hidroksiprogesteron (17-OHP) dan kemudian diubah
menjadi DHEA dan androstenedion. Androstenedion kemudian diubah menjadi
testosteron di perifer. Bayi perempuan dengan gangguan ini sering didiagnosis
segera setelah lahir karena genitalia ambigu. CAH merupakan penyebab genitalia
ambigu yang paling sering pada bayi baru lahir.

Defisiensi yang lebih ringan juga terjadi dan mungkin tidak terdiagnosis
sampai pubertas atau lebih lama lagi. CAH dapat terjadi pada 5% wanita dengan
hirsutisme. Ciri khasnya, wanita-wanita ini memiliki riwayat percepatan
pertumbuhan prepubertas tetapi secara keseluruhan akhirnya menunjukkan tinggi
badan yang sangat pendek dan hirsutisme pascapeburtas. Mungkin menyebabkan
virilisasi ringan dan kadar DHEAS >5ug/dl. Pengukuran 18-OHP >8ng/dl
membantu diagnosis. Namun jika 17-OHP sebesar 3-8 ng/dl, dapat dilakukan uji
stimulasi ACTH untuk menegakkan diagnosis.

DIAGNOSIS

Riwayat medis yang lengkap merupakan hal penting. Harus mencakup

riwayat menstruasi dan riwayat keluarga. Onset gejala-gejala harus dicatat
disamping riwayat pengobatan, baik sekarang ini maupun beberapa waktu yang
lalu. Penggunaan suplemen makanan dan program pembentukan tubuh tidak boleh
diabaikan. Pemeriksaan fisik harus mencakup tanta-tanda vital, bentuk badan,

23
pola rambut dan ada tidaknya perubahan kulit dan lemak yang sesuai dengan
sindrom Cushing, disamping tanda-tanda virilisasi sebagai akibat hirsutisme.
Pemeriksaan panggul harus memperhatikan ukuran ovarium atau adanya massa.

Pemeriksaan laboratorium awal harus mencakup kadar testosteron dan

DHEAS dalam serum. Testosteron serum <200ng/ml menyingkirkan neoplasma
penghasil testosteron, sedangkan DHEAS serum <7000 ng/ml menyingkirkan
patologi adrenal yang bermakna. Kadar testosteron >200ng/dl merupakan indikasi
tumor ovarium sampai terbukti sebaliknya (misalnya, pemeriksaan adrenal hanya
penting jika tidak ditemukan massa ovarium). Jika pasien anovulatori atau
oligoovulatori, pemeriksaan kadar FSH, LH dan prolaktin dapat membantu.
Peningkatan kadar LH (terutama rasio LH/FSH >3) mengarah ke penyakit
ovarium polikistik. Prolaktinoma dapat menyebabkan peningkatan kadar
prolaktin.

Penapisan hiperkortisolemia merupakan urin 24 jam untuk memeriksa

kortisol bebas atau 17-hidroksikortikosteroid (17-OHCS) dalam urin. Pemeriksaan
penentu lainnya adalah uji supresi deksametason sepanjang malam. Dapatkan
kadar standar kortisol plasma pada pasien rawat jalan. Berikan deksametason 1
mg PO pada jam 23:00 di hari yang sama. Periksa kembali kadar kostisol plasma
pada jam 8 pagi di hari berikutnya. Kadar kostisol akan tertekan (<5 ng/ml) pada
pasien normal tetapi tidak demikian pada sindrom. Cushing Positif palsu dapat
terjadi pada obesitas, penyakit kronis atau pada penggunaan fenitoin.

Jika tidak terjadi penekanan kortisol, lakukan uji deksametason dosis

rendah selama 2 hari. Uji ini dilakukan setelah didapatkan kadar standar kortisol
bebas dan 17-OHCS dalam urin 24 jam. Deksametason 0,5 mg diberikan selama 6
jam PO selama 2 hari. Urin 24 jam ditampung selama hari kedua untuk
pemeriksaan kostisol bebas dan 17-OHCS. Kadar 17-OHCS pasien normal akan
tertekan menjadi <2 mg/g kreatinin. Disamping itu kadar kortisol bebas akan
berada di bawah nilai normal. Sebaliknya, pada sindrom Cushing, kadar 17-
OHCS akan >2,5 mg/g kreatinin.

24
 Penyakit Cushing dapat dibedakan dari sindrom Cushing dengan
menggunakan dosis deksametason yang lebih tinggi selam 2 hari (penyakit
Cushing menunjukkan adanya penekanan dari kadar standar). Kemudian kadar
ACTH akan meningkat.

Hiperplasia adrenal kongenital dengan onset yang lambat jarang terjadi

pada wanita dewasa. Dapat didiagnosis dengan mencatat adanya peningkatan
kadar 17-OHP dalam serum. Defisiensi ringan hanya dapat dideteksi dengan
stimulasi ACTH untuk memperlihatkan hambatan parsial pada aktivitas 21-
hidroksilase.

DIAGNOSIS BANDING

Diagnosis banding hiperandrogenisme harus meliputi histusisme idiopatik

sindrom ovarium plikistik, hipertekosis stroma, tumor ovarium penghasil
androgenn sindrom atau penyakit Cushing, hiperplasia adrenal kongenital
(manifestasi dewasa), tumor adrenal penghasil androgen, kelebihan androgen pada
kehamilan (luteoma atau luteinalis hiperraksi), pemberian androgen iatrogenik
atau eksogen (testosteron, danazol, streroid anabolik atau progestin sintetik) dan
perkembangan gonad atau seksual abnormal (hirsutisme idiopatik, sindrom
ovarium polikistik dan tekosis stroma paling sering terjadi).

PENGOBATAN

Pengobatan tergantung pada penyebab hiperandrogenisme dan keinginan

memiliki anak. Tumor adrenal dan ovarium harus diobati dengan pembedahan.
Hiperplasia adrenal kongenital atau didapat harus diobati dengan hidrokortison.
Penyakit Cushing (tumor) diobati dengan pembedahan hipofisis transsfenoid. Jika
gagal, radiasi hipofisis atau adrenalektomil bilateral merupakan indikasi.
Akromegali diobati dengan hipofisektomi transsfenoid.

Pemberian terapi medis merupakan indikasi, setelah penyakit serius dan

neoplasma disingkirkan dan keuputas dibuat dengan mempertimbangkan
kemampuan memiliki anak di masa mendatang. Tindakan ini memerlukan supresi

25
ovarium atau adrenal atau penghambatan efek androgen perifer. Jika infertilitas
merupakan masalah, induksi ovulasi dapat dianjurkan setelah dilakukan evaluasi
lengkap, dengan memberikan obat-obatan yang sesuai (klomifen, bromokripein,
hMG, GnRH).

GnRH menghambat sekresi gonadotropin dari hipofisis untuk

menghambat sekresi androgen dan estrogen dari ovarium. Meskipun dilaporkan
efektif pada >60% kasus, efek jangka panjang belum diketaui. Diperlukan
penelitian lebih lanjut sebelum menyarankan panggunaan GnRH secara luas.
Wedgeresection ovarium tidak dianjurkan untuk pengobatan hiperandrogenisme.
Meskipun tindakan ini dapat memicu ovulasi, penurunan kadar androgen hanya
sementara dan angka keberhasilannya menurunkan hirsutisme hanya 15%.

PROGNOSIS

Meskipun penyebab yang mendasari dapat diperbaiki, tanda-tanda

hiperandrogenisme mungkin sulit atau tidak mungkin dipulihkan. Karena itu
upaya-upaya pengobatan terutama difokuskan untuk hirsutisme.

HIRSUTISME

Hirsutisme Tergantung-Androgen

Hirsutisme, pertumbuhan rambut seksual tergantung-androgen yang

berlebihan, merupakan tanda hiperandrogenisme yang paling lazim pada wanita.
namun hirsutisme hanya merupakan salah satu tanda hiperandrogenisme.
Hirsutisme biasanya mempunyai onset bertahap dan pada bentuk yang libih
ringan, terutama terjadi pada bibir atas dan dagu. Dengan bertambah beratnya
penyakit, pertumbuhan rambut meningkat ke pipi, daerah dada intermamaria,
perut, paha sebelah dalam, punggung bawah dan daerah interglutea. Hirsutisme
dapat terjadi karena produksi androgen yang berlebihan oleh ovarium, kelenjar
andrenal atau keduanya. Namun obat-obatan seperti pemberian androgen eksogen
juga harus dipertimbangkan. Sementara kadar testosteron pada virilisasi biasanya
>2 ng/ml, pada hirsutisme, kadarnya <1,5 ng/ml. Jarang terjadi, folikel rambut itu

26
sendiri dapat mengalami peningkatan sensitivitas terhadap androgen tanpa
kelebihan androgen dalam sirkulasi.

Gangguan lain yang harus dibedakan dengan hirsutisme adalah vitilisme

(seperti yang dicantumkan sebelumnya dan ditandai dengan perubahan stimulasi
androgen yang lebih luas), hirsutisme idiopatik dan hipertrikosis. Hipertrikosis
menunjukkan pertumbuhan berlebihan rambut nonseksual (misalnya rambut dahi,
tungkai bawah). Hipertrikosis dapat terjadi karena kelaparan, iritasi kulit
traumatik, obat-obatan (misalnya fenitoin, diazoxide, minoksidil) dan gangguan-
gangguan seperti akromegali, porfiria, dematomiositis, hipotitoidisme, sidrom
Hurler, trisomi E dan sindrom Conelia de Lange.

Sebagian besar wanita dengan hirsutisme tidak memiliki penyebab spesifik

yang dapat dikenali. Untuk pasiean seperti ini, keberhasilan terapi medis hanya
sedang-sedang saja. Obat-obatan yang biasa digunakan untuk mengobati
hirsutisme adalah kontrasepsi oral, medroksiprogesteton dan spironolakton.
Deksametason efektif pada banyak kasus hirsutisme yang berasal dari adrenal.
Dosisnya adalah 0,5-1 mg per oral pada malam hari. Namun demikian, kadar
kortisol pagi hari harus dipantau untuk mencegah supresi adrenal yang berlebihan.

Kombinasi kontrasepsi oral (estrogen + progestin) efektif untuk

menurunkan pertumbuhan rambut pada 50%-60% kasus, meskipun untuk
mencapai kadar testosteron normal dapat memerlukan waktu 3 bulan. Efek terapi
adalah menghambat sekresi LH oleh progestin dan meningkatkan pengikatan
testosteron oleh SHBG (setrogen meningkatkan SHBG). Testosteron yang terikat
SHBG tidak akan diikat oleh reseptor. Disamping itu, kombinasi kostrasepsi oral
menurunkan DHEAS, kemungkinan dengan menekan pengeluaran ACTH.
Keadaan ini sebaliknya menurunkan androgen adrenal. Progestin saja dapat
diberikan dalam bentuk regular (Provera, 30-40 mg/hari) atau dalam bentuk depot
(Depo-Provera, 150-400 mg IM setiap 3 bulan). Karena bentuk depot dapat
menyebabkan supresi ovarium jangka panjang sebaiknya tidak digunakan jika
menginginkan kehamilan dalam waktu dekat. Selain menyebabkan penekanan

27
LH, mdroksiprogesteron asetat bekerja dengan meningkatkan klirens metabolik
testosteron.

Siklus pertumbuhan rambut membutuhkan waktu yang lama (6-24 bulan)

dan sekali terangsang, diperlukan kadar androgen yang jauh lebih rendah untuk
mempertahankan pertumbuhan tersebut. Oleh karena itu, pasien harus diingatkan
untuk tidak mengharapkan respon terapeutik selama 6-12 bulan. Namun dapat
terjadi sedikit penurunan ukuran diameter rambut dan memudarnya warna rambut
yang dapat diamati selama jangka waktu tersebut. Jika telah dibuktikan bahwa
supresi testosteron dan DHEAS yang adekuat selama 6-12 bulan, tetap tidak
diikuti penurunan hirsutisme, dosis dapat ditingkatkan dan pengobatan dapat
diganti atau ditambahkan dengan obat lainnya. Jika kadar androgen tidak menurun
sesuai dengan yang diharapkan dengan pemberian terapi atau jika hirsutisme
berkembang cepat meskipun diberikan pengobatan harus dilakukan evaluasi lebih
lanjut untuk mencari adnya neoplasma yang tumbuh lambat.

Hirsutisme Idiopatik

(Hirsutisme Familial atau Konstitusional)

Jika hirsutisme terjadi tanpa disfungsi ovarium atau adrenal dan tidak ada sumber
androgen eksogen, disebut idopatik. Hirsutisme idiopatik terutama umum terjadi
pada keturunan Mediterania atau Timur Dekat. Keadaaan ini disebabkan oleh
metabolisme androgen perifer yang abnormal, yaitu peningkatan aktivitas 5a-
reduktase mengubah kadar normal testosteron menjadi lebih tinggi dibandingkan
kadar normal DHT dan adil-G. Spironolakton, simetidin dan siptoteron asetat
memberikan terapi yang efektif dengan menghambat aktivitas testosteron perifer
atau mengganggu aktivitas 5a-reduktase.

Spironolakton menurunkan kadar testosteron dengan menghambat

biosintesis androgen dan bersaing dengan reseptor androgenik dalam folikel
rambut itu sendiri. Dosisnya adalah 50-200 mg/hari. Simetidin mengurangi
hirsutisme dengan menghambat pengikatan dihidrotestosteron dengan reseptor
androgen di perifer. Dosisnya 300 mg PO 5 kali sehari.

28
 Terapi kosmetik terdiri dari bleaching, waxing atau penggunaan obat yang
menghilangkan ramput. Tindakan mencukur dan mencbut rambut dapat
menyebabkan infekti atau jaringan parut, dan tidak dianjurkan. Karena
pengangkatan rambut permanen dengan elektrolisis mahal dan menyakitkan,
tindakan ini hanya dianjurkan setelah 6-12 bulan pemberian terapi medis.

29
 BAB III

PENUTUP

A. Kesimpulan
Infertilitas didefinisikan sebagai kegagalan mengandung setelah 1
tahun berusaha hamil atau kekurangmampuan pasangan untuk
menghasilkan keturanan. Infertilitas primer menunjuk pada pasien yang
belum pernah hamil sama sekali.

Faktor-faktor yang mempengaruhi infertilitas, antara lain:

Umur

Lama infertilitas

Emosi

Lingkungan

Hubungan seksual

Kondisi reproduksi wanita, meliputi cervix, uterus, dan sel telur

Kondisi reproduksi pria, yaitu kualitas sperma dan seksualitas

B. Saran

Kepada para pasangan usia subur hendaknya memeriksakan secara

rutin alat reproduksinya agar jika terjadi masalah dapat dideteksi dengan
cepat.

30
 Kepada tenaga kesehatan hendaknya mampu memberikan
konseling tentang kesehatan reproduksi kepadsa pasangan usia subur
(PUS)

DAFTAR PUSTAKA

Djuwantono, Tono.2008. Hanya 7 hari Memahami Infertilitas. Bandung : PT

Refika Aditama

Permadi, 2008. Mengatasi Infertilitas. Bandung : PT Grafindo

Benson, Ralph C. 2009 . Buku Saku Obstetri dan Ginekologi.

Jakarta: Buku Kedokteran EGC

31