Intra Natal Care

INTRA NATAL CARE
A. KONSEP DASAR MEDIS INTRA NATAL CARE

1. Pengertian Persalinan dan Persalinan Normal
Persalinan adalah proses untuk mendorong keluar (ekspulsi) hasil
pembuahan yaitu janin, plasenta dan selaput ketuban keluar dari dalam
uterus melalui vagina ke dunia luar (Farrer,1999). Persalinan normal
adalah persalinan yang terjadi pada kehamilan aterm (bukan premature
atau postmatur), mempunyai onset yang spontan (tidak diinduksi),
selesai setelah 4 jam dan sebelum 24 jam sejak saat awitannya,
mempunyai janin tunggal dengan presentase puncak kepala, terlaksana
tanpa bantuan artificial, tidak mencakup komplikasi, plasenta lahir
normal. Menurut Mochtar (1998), Persalinan adalah suatu proses
pengeluaran hasil konsepsi (janin + uri), yang dapat hidup ke dunia luar,
dari rahim melalui jalan lahir atau dengan jalan lain. Persalinan normal
disebut juga partus spontan, adalah proses lahirnya bayi pada letak
belakang kepala dengan tenaga ibu sendiri, tanpa bantuan alat-alat serta
tidak melukai ibu dan bayi yang umumnya berlangsung kurang dari 24
jam. Persalinan dimulai (inpartu) pada saat uterus berkontraksi dan
menyebabkan perubahan pada serviks (membuka dan menipis) dan
berakhir dengan lahirnya plasenta secara lengkap.
Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin
yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir
spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18
jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. Proses persalinan
adalah saat yang menegangkan dan mencemaskan bagi wanita dan keluarganya.
Pada kebanyakan wanita, persalinan dimulai saat terjadinya kontraksi uteruspertama
dan dilanjutkan dengan kerja keras selama jam-jam dilatasi dan
melahirkan,perawatan ditujukan untuk mendukung wanita dan keluarganya dalam
melalui proses persalinan
2. Istilah Yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan Dan Berat Janin

Yang Dilahirkan
a. Abortus
1) Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum
mampu hidup diluar kandungan
2) Umur hamil sebelum 28 minggu
3) Berat janin kurang dari 1000 gram
b. Persalinan prematuritas
1) Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu
2) Berat janin kurang dari 2.449 gram
c. Persalinan Aterm
1) Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu
2) Berat janin diatas 2500 gram
d. Persalinan Serotinus
1) Persalinan melampaui umur 42 minggu
2) Pada janin terdapat tanda postmaturitas
e. Persalinan Presipitatus
1) Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam
3. Bentuk Persalinan
a. Persalinan Spontan
Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan
melalui jalan lahir.
b. Persalinan Bantuan
Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari
luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario.
c. Persalinan Anjuran
Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung
setelah pemecahan ketuban.
4. Sebab sebab yang Menimbulkan Persalinan (Mochtar, 1998)
Apa yang menyebabkan terjadinya persalinan belum diketahui
benar, yang ada hanya merupakan teori teori kompleks antara lain
a. Teori penurunan hormone.
Terjadi penurunan kadar hormon estrogen dan progesteron
pada 1-2 minggu sebelum partus dimulai. Progesteron bekerja
sebagai penenang otot-otot polos rahim dan akan menyebabkan
kekejangan pembuluh darah sehingga timbul his bila kadar
progesteron turun.
b. Teori plasenta menjadi tua.
Hal tersebut akan menyebabkan turunnya kadar estrogen
dan progesteron yang menyebabkan kekejangan pembuluh darah
hal ini akan menimbulkan kontraksi rahim.
c. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan meregang menyebabkan
iskemia otot-otot rahim, sehingga mengganggu sirkulasi utero-
plasenter.
d. Teori iritasi mekanik
Di belakang serviks terletak ganglion servikale (fleksus
Frankerhauser). Bila ganglion ini digeser dan ditekan, misalnya
oleh kepala janin, akan timbul kontraksi uterus.
e. Induksi partus (Induction of labour)
Partus dapat pula ditimbulkan dengan jalan :
1) Gagang laminaria : beberapa laminaria dimasukkan dalam
kanalis srvikalis dengan tujuan merangsang fleksus
Frankerhauser
2) Amniotomi : pemecahan ketuban
3) Oksitosin drip : pemberian oksitosin menurut tetesan per infus
5. Tanda-Tanda Permulaan Persalinan (Rustam Mochtar, 1998)
Sebelum terjadinya persalinan sebenarnya beberapa minggu
sebelumnya wanita memasuki bulannya atau minggunya atau
harinya yang disebut kala pendahuluan (preparatory stage of labor).
Ini memberikan tenda-tanda sebagai berikut :
a. Lightening atau settling atau dropping yaitu kepala turun memasuki
pintu atas panggul terutama pada primigravida. Pada multipara tidak
begitu kentara.
b. Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.
c. Perasaan sering-sering atau susah kencing karena kandung kemih
tertekan oleh bagian terbawah janin.
d. Perasaan sakit di perut dan di pinggang oleh adanya kontraksi-
kontraksi lemah dari uterus, kadang-kadang disebut false labor
pains.
e. Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, dan sekresinya bertambah
bisa bercamput darah (bloody show).
6. Tanda tanda Inpartu
Inpartu adalah seorang wanita yang sedang dalam keadaan
persalinan. Tanda-tanda inpartu adalah:
1. Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan
teratur.
2. Keluar lender bercampur darah (show) yang lebih banyak karena
robekan-robekan kecil pada serviks.
3. Kadang-kadang ketuban pecah dengan sendirinya.
4. Pada pemeriksaan dalam: serviks mendatar dan pembukaan telah
ada.
7. Faktor-faktor Persalinan
Faktor-faktor yang terlibat dalam persalinan menurut Farrer
(1999), adalah: Power (kekuatan yang mendorong janin keluar):
a. His (kontraksi uterus): gerakan memendek dan menebal otot-otot
rahim yang terjadi untuk sementara waktu.
b. Retraksi: pemendekan otot-otot rahim yang menetap setelah terjadi
kontraksi
c. Tenaga sekunder (mengejan): kontraksi otot-otot dinding perut dan
diafragma serta ligmentous action terutama ligament rotundum
d. Passages (jalan lahir): tulang panggul, serviks, vagina dan dasar
panggul
e. Passenger (janin): kepala janin, plasenta, selaput dan cairan
ketuban.
8. Proses Persalinan
Proses persalinan terdiri dari 4 kala, yaitu :
a. Kala I
Dimulai sejak terjadinya kontraksi uterus dan pembukaan
serviks hingga mencapai pembukaan lengkap (10 cm). Persalinan
kala satu dibagi menjadi 2 fase yaitu :
1) Fase laten
Dimulai sejak awal kontraksi yang menyebabkan penipisan
dan pembukaan serviks secara bertahap. Pembukaan serviks
kurang dari 4 cm dan biasanya berlangsung dibawah 8 jam.
2) Fase aktif
Frekuensi dan lama kontraksi uterus umumnya meningkat
(kontraksi dianggap adekuat/ memadai jika terjadi tiga kali
atau lebih dalam waktu 10 menit dan berlangsung selama 40
detik atau lebih. Serviks membuka dari 3 ke 10 cm, biasanya
dengan kecepatan 1 cm atau lebih perjam dan terjadi
penurunan bagian terbawah janin. Dapat dibedakan menjadi
tiga fase :
a) Akselerasi : pembukaan dari 3 cm menjadi 4 cm yang
membutuhkan waktu 2 jam
b) Dilatasi maksimal : pembukaan dari 4 cm menjadi 9 cm
dalam waktu 2 jam
c) Deselarasi : pembukaan menjadi lambat, dari 9 menjadi 10
cm dalam waktu 2 jam
Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada

multigravida pun terjadi demikian, akan tetapi pada fase laten, fase
aktif deselerasi akan terjadi lebih pendek. Mekanisme
membukanya serviks berbeda antara pada primigravida dan
multigravida. Pada premi osteum uteri internum akan membuka
lebih dahulu, sehingga serviks akan mendatar dan menipis baru
kemudian osteum uteri eksternum membuka. Pada multigravida
osteum uteri internum sudah sedikit terbuka. Osteum uteri internu
dan eksternum serta penipisan dan pendataran terjadi dalam saat
yang sama.
b. Kala II
Kala dua persalinan dimulai ketika pembukaan serviks
sudah lengkap (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya bayi. Kala
dua dikenal juga sebagai kala pengeluaran. Ada beberapa tanda dan
gejala kala dua persalinan :
1) Ibu merasakan keinginan meneran bersamaan dengan
terjadinya kontraksi
2) Ibu merasakan makin meningkatnya tekanan pada rectum dan
atau vaginanya.
3) Perineum terlihat menonjol
4) Vulva-vagina dan sfingter ani terlihat membuka
5) Peningkatan pengeluaran lender dan darah
Diagnosis kala dua persalinan dapat ditegakkan atas dasar
hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan :
1) Pembukaan serviks telah lengkap
2) Terlihatnya bagian kepala bayi pada introitus vagina
c. Kala III
Kala tiga persalinan dimulai setelah lahirnya bayi dan
berakhir dengan lahirnya plasenta.
1) Fisiologi kala tiga
Otot uterus berkontraksi mengikuti berkurangnya ukuran
rongga uterus secara tiba tiba setelah lahinya bayi.
Penyusutan ukuran rongga uterus ini menyebabkan
berkurangnya ukuran tempat implantasi plasenta. Karena
tempat implantasi menjadi semakin kecil, sedangkan ukuran
plasenta tidak berubah maka plasenta akan menekuk, menebal
kemudian dilepaskan dari dinding uterus. Setelah lepas
plasenta akan turun ke bagian bawah uterus atau bagian atas
vagina.
2) Tanda tanda lepasnya plasenta
a) Perubahan ukuran dan bentuk uterus
b) Tali pusat memanjang
c) Semburan darah tiba tiba
Kala III terdiri dari 2 fase :
1) Fase pelepasan uri
Cara lepasnya uri ada beberapa cara :
a) Schultze :lepasnya seperti kita menutup payung, cara ini
paling sering terjadi. Yang lepas duluan adalah bagian
tengah lalu terjadi retroplasental hematoma yang menolak
uri mula-mula pada bagian tengah kemudian seluruhnya.
Menurut cara ini perdarahan ini biasanya tidak ada sebelum
uri lahir.
b) Duncan: lepasnya uri mulai dari pinggir, jadi pinggir uri
lahir duluan. Darah akan mengalir keluar antara selaput
ketuban. Atau serempak dari tengah dan pinggir plasenta.
2) Fase pengeluaran uri

a) Kustner: dengan meletakkan tangan disertai tekanan
pada/di atas simfisis. Tali pusat diteganggangkan maka bila
tali pusat masuk artinya belum lepas, bila diam atau maju
artinya sudah lepas.
b) Klein: sewaktu ada his, rahim kita dorong, bila tali pusat
kembali artinya belum lepas. Diam atau turun artinya lepas.
c) Strassman : tegangkan tali pusat dan ketok pada fundus,
bila tali pusat bergetar artinya belum lepas. Tak bergetar
artinya sudah lepas.
d. Kala IV
Kala empat persalinan dimulai setelah lahirnya plasenta dan
berakhir selama 2 jam. Kala IV dimaksudkan untuk melakukan
observasi karena perdarahan postpartum paling sering terjadi pada
2 jam pertama. Observasi yang dilakukan, antara lain :
1) Tingkat kesadaran ibu
2) Pemeriksaan TTV : tekanan darah, nadi, pernafasan
3) Kontraksi uterus
4) Terjadinya perdarahan
5) Perdarahan dianggap masih normal bila jumlahnya tidak
melebihi 400 500 cc.
B. KONSEP DASAR KEPERAWATAN
1. KALA 1
FASE LATEN
a. Pengkajian
1) Integritas Ego
Dapat senang atau cemas
2) Nyeri/Ketidaknyamanan
Kontraksi reguler, peningkatan frekuensi, durasi, dan keparahan
3) Keamanan
Irama jantung janin paling baik terdengar pada umbilicus (tergantung
pada posisi janin)
4) Seksualitas
Serviks dilatasi dari 0-4 cm, rabas vagina sedikit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Resiko terhadap ansietas
Faktor resiko dapat meliputi : Krisis situasi, transmisi interpersonal,
kebutuhan tidak terpenuhi.
Kriteria hasil : Melaporkan ansietas pada tingkat yang dapat diatasi.
a) Kaji tingkat dan penyebab ansietas, kesiapan untuk melahirkan
anak
Rasional : Membantu dalam menetukan intervensi selanjutnya
b) Pantau TTV
Rasional : Reabsorpsi natrium dan air dapat memperberat
perkembangan toksemia intrapartal/HT
c) Pantau kontraksi uterus
Rasional : Stress menetap akan memperpanjang pelepasan
ketokolamin
d) Tingkatkan privacy dan penghargaan terhadap kesopanan, kurangi
pemajanan yang tidak diperlukan. Gunakan penutup selama
selama pemeriksaan vagina
Rasional : Kesopanan adalah masalah pada kebanyakan budaya
e) Perkirakan persalinan, persepsi/rasa takut selama kehamilan
Rasional : Sebagai pengalihan untuk klien untuk membantu
melewati waktu selama fase persalinan yang umumnya panjang.
2) Kurang pengetahuan mengenai kemajuan persalinan b/d kurang
pemajanan/mengingat, kesalahan interpretasi informasi
Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman tentang psikologis dan
perubahan fisiologis
a) Kaji tingkat pengetahuan klien
Rasional : Membantu menentukan kebutuhan belajar klien
b) Berikan informasi tentang kemajuan persalinan
Rasional : Membantu klien mempertahankan control selama
persalinan
c) Demonstrasikan tehnik pernapasan/relaksasi selama proses
persalinan
Rasional : Menurunkan stress dan ansietas
d) Diskusikan pilihan untuk perawatan selama proses persalinan
Rasional : meningkatkan partisipasi klien/pasangan secara aktif
e) Dapatkan persetujuan terhadap prosedur, jelaskan prosedur rutin
dan kemungkinan
3) Resiko terhadap kekurangan volume cairan
Factor resiko : penurunan masukan, peningkatan kehilangan cairan
Kriteria hasil : Mempertahankan masukan cairan sesuai kemampuan
a) Pantau masukan klien
Rasional : mmencegah dehidrasi
b) Pantau TTV/DJJ sesuai indikasi
Rasional : Dehidrasi dapat menyebabkan peningkatan suhu, TD,
Pulse, RR, DJJ
c) Anjurkan untuk banyak minum ait putih
Rasional : membantu meningkatkan hidrasi
d) Berikan bolus cairan perentaral sesuai indikasi
Rasional : Pengaman dalam kejadian dehidrasi atau hemoragi
4) Koping individu tidak efektif
Factor resiko dapat meliputi : krisis situasi, kerentanan pribadi,
ketidakadekuatan system pendukung.
a) Kaji kontraksi uterus, status janin, perdarahan vagina, dilatasi
seriks
Rasional : memantau terjadinya komplikasi
b) Dukung klien selama kontraksi dengan menguatkan teknik
pernafasan dan relaksasi
Rasional : Memberikan distraksi
c) Buat hubungan dan perilaku menerima tanpa menghakimi. Buat
kontrak verbal tentang perilaku yang diharapkan dari klien dan
perawat
Rasional : Memudahkan kerjasama
d) Diskusikan pemberian sedative seperti sekorbital
Rasional : Kadang-kadang, barbiturate dapat diberikan selama
persalinan awal untuk meningkatkan istirahat/tidur.
5) Resiko infeksi terhadap maternal
Faktor resiko : Prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang,
kontaminasi fekal
Kriteria hasil : Menggunakan teknik yang meminimalkan resiko
infeksi
a) Lakukan pemeriksaan vagina awal, ulangi bila pola kontraksi
Rasional : Pengulangan VT berperan dalam insiden infeksi
saluran desenden
b) Tekankan pentingya mencuci tangan yang baik dengan tepat
Rasional : Menurunkan resiko yang memerlukan/menyebarkan
agen
c) Gunakan teknik aseptic selama pemeriksaan vagina
Rasional : Membantu mencegah pertumbuhan bakteri
d) Pantau TTV
Rasional : Dalam 4 jam setelah membrane rupture, insiden
korioamnionitis meningkat secara progresif
e) Lakukan pembersihan perineum
Rasional : Menurunkan resiko infeksi
f) Berikan cairan oral dan parenteral sesuai sesuai indikasi
Rasional : Mempertahankan hidrasi dan rasa umum terhadap
kesejahteraan
6) Resiko cedera terhadap janin
Factor resiko dapat meliputi : hipoksia jaringan/hiperkapnia atau
infeksi
Kriteria : Menunjukkan DJJ dan variasi denyut/denyut dalam batas
normal
a) Menentukan maneuver leupold untuk menentukan posisi janin
Rasional : Berbaring transversal atau presentasi bokong
memerlukan kelahiran sesaria
b) Catat kemajaan persalinan
Rasional : Partus lama dapat menimbulkan masalah kelelahan
ibu
c) Dapatkan data dasar DJJ secara manual dan elektronik
Rasional : DJJ harus direntang 120-160 x/i
d) Berikan perawatan perineum ibu & ganti pembalut bila basah
Rasional : Membantu mencegah pertumbuhan bakteri
e) Singkirkan masalah maternal atau obat-obatan yang dapat
mempengaruhi peningkatan DJJ
Rasional : Dapat meningkatkan frekuensi jantung ibu dan janin
FASE AKTIF
a. Pengkajian
1) Aktivitas/Istirahat
Dapat menunjukkan bukti kelelahan
2) Integritas Ego
Dapat tampak lebih serius dan terhanyut pada proses persalinan
Kontraksi sedang, terjadi setiap 2,5-5 menit dan berakhir 30-45 detik
4) Keamanan
Irama jantung terdeteksi agak dibawah pusat
5) Seksualitas
Dilatasi serviks dari kira-kira 4-8 cm, perdarahan dalam jumlah
sedang.
1) Nyeri b/d dilatasi jaringan, tekanan pada jaringan sekitar
Kriteria hasil : Melaporkan ketidaknyamanan, tampak rileks dan
tenang diantara kontraksi
a) Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal & non
verbal
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya
b) Bantu penggunaan relaksasi yang tepat (masase pinggang, nafas
dalam)
Rasional : Dapat memblok impuls nyeri dalam konrteks cerebri
c) Hitung waktu, catat frekuensi, intensitas dan durasi pola
kontraksi uterus setiap 30 menit
Rasional : Memantau kemajuan persalinan
d) Beri cairan peroral
Rasional : Meningkatkan volume cairan sirkulasi
e) Pantau DJJ
Rasional : Memantau keadaan janin
f) Berikan cairan IVFD RL
Rasional : Peningkatan kadar cairan sirkulasi
2) Perubahan eliminasi urine b/d kompresi mekanik VU
Kriteria hasil : Mengosongkan VU secara tepat
a) Palpasi diatas simfisi pubis
Rasional : Mendeteksi adanya urine dalam VU
b) Catat dan bandingkan masukan dan haluaran
Rasional : Peningkatan haluaran dapat menunjukkna retensi
cairan
c) Ukur suhu dan nadi
Rasional : Memantau derajat dehidrasi
d) Kateterisasi sesuai indikasi
Rasional : VY terlalu distensi dapat menyebabkan atonia uteri
3) Resiko tinggi terhadap ansietas
Factor resiko dapat meliputi : Krisis situasi, kebutuhan tidak
terpenuhi.
Kriteria hasil : Melaporkan ansietas berkurang
a) Kaji tingkat ansietas klien melalui isyarat verval & nonverbal
b) Berikan dukungan professional intpartu secara continue
Rasional : Rasa takut terhadap penolakan dapat makin berat
sesuai kemajuan persalinan
c) Anjurkan penggunaan teknik relaksasi
Rasional : Menurunkan ansietas
d) Pantau DJJ
Rasional : Ansietas yang lama dapat mengakibatkan
ketidakseimbangan endokrin
e) Evaluasi pola kontraksi
Rasional : Peningkatan intensitas kontraksi dapat meningkatkan
masalah klien
4) Resiko tinggi koping individual/pasangan tidak efektif
Faktor resiko : Krisis situasi, kerentana pribadi
a) Tentukan pemahaman klien dan harapan terhadap proses
persalinan
Rasional : Harapan tidak realistis dapat berdampak negative pada
kemampuan koping
b) Anjurkan pengungkapan perasaan
Rasional : Membantu klien/pasangan untuk menerima masalah
c) Beri penguatan terhadap mekanisme koping positif

Rasional : Membantu klien dalam mempertahakan atauu
meningkatkan control
d) Kaji keefektifan orang terdekat
Rasional : Klien dipengaruhi oleh disekitarnya dan dapat
berespons secara positif
e) Berikan penguatan positif terhadap upaya-upaya & gunakan
sentuhan dan kata-kata mnyejukkan
Rasional : Mendorong pengulangan perilaku yang tepat
5) Resiko tinggi cedera terhadap maternal
Factor resiko dapat meliputi : Dorongan fisiologis, efek obat-obatan
a) Pantau aktivitas uterus secara manual
Rasional : Uterus rentan terhadap kemungkinan rupture bila pola
kontraksi hipertonik terjadi secara spontan
b) Berikan perawatan perineal setiap 4 jam
Rasional : Menurunkan resiko infeksi asenden
c) Pantau suhu dan nadi
Rasional : Indicator terjadinya infeksi
d) Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri
Rasional : Meningkatkan perfusi plasenta
6) Resiko tinggi terhadap kerusakan pertukaran gas pada janin
Factor resiko : Perubahan suplai oksigen/aliran darah
a) Kaji adanya factor-faktor maternal atau kondisi yang
menurunkan sirkulasi
Rasional : Situasi resiko yang secara negative mempengaruhi
sirkulasi
b) Pantau DJJ setiap 15-30 menit
Rasional : Takikardia/Bradikardia adalah indikasi dari
kemungkinan penurunan, yang mungkin memerlukan intervensi
c) Pantau aktivitas uterus secara manual
Rasional : Mengurangi sirkulasi uteroplasenta dan oksigenasi
janin
d) Tempatkan klien pada posisi lateral kiri
Rasional : Meningkatkan perfusi plasenta
e) Tingkatkan kecepatan IVFD

Rasional : Meningkatkan volume cairan sirkulasi dan perfusi
plasenta
f) Siapkan untuk melahirkan dengan cara yang paling baik
Rasional : Deselerasi lambat berulang lebih dari periode 30 menit
memerlukan kelahiran caesaria
FASE TRANSISI (DESELERASI)
a. Pengkajian
1) Sirkulasi
TD meningkatkan 5-10 mmHg diatas normal klien
2) Integritas Ego
Perilaku peka, dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol
3) Eliminasi
Dorongan untuk menghindari atau defekasi
4) Makanan/Cairan
Mual atau muntah dapat terjadi
Kontraksi uterus kuat terjadi setiap 2-3 menit dan berakhir 45-60
detik, ketidaknyamanan tingkat hebat, menggeliat nyeri.
6) Keamanan
Diaforetisk, irama janin terdengar tepat diataas simfisis pubis
7) Seksualitas
Dilatasi serviks 8-10 cm, tampilan darah dalam jumlah berlebihan
1) Nyeri b/d tekanan mekanik dari bagian presentasi, dilatasi serviks
Kriteria hasil : mengungkapkan penurunan nyeri
a) Kaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat verbal & non
verbal
b) Bantu penggunaan relaksasi yang tepat (masase pinggang, nafas
dalam)
Rasional : Dapat memblok impuls nyeri dalam konrteks cerebri
c) Hitung waktu, catat frekuensi, intensitas dan durasi pola
kontraksi uterus setiap 30 menit
d) Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat
Rasioanal : Lingkungan yang tidak mendukung akan
mengganggu proses persalinan
e) Pantau dilatasi serviks, catat penonjolan perineal
Rasional : Derajat ketidaknyamanan meningkat sesuai dilatasi
serviks
f) Pantau TTV ibu
Rasional : Mengamati keadaan ibu saat permulaan proses
permulaan persalinan
2) Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
Faktor resiko : Hipovolemia, penurunan aliran balik vena
a) Kaji TD dan nadi diantara kontraksi
Rasional : Selam kontraksi, TD biasanya meningkat
b) Catat masukan parenteral, oral & haluaran
Rasional : Peningkatan haluaran urin menandakan
dehidrasi/terjadi HT
c) Catat adanya respon HT pada pemberian oksitoksin
Rasional : Meningkatkan volume sirkulasi jantung
d) Pantau DJJ diantara kontraksi
Rasional : Mengamati keadaan janin
3) Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan
Factor resiko : Kehilangan cairan/hemoragi berlebihan
a) Pantau TD & nadi
Rasional : Peningkatan TD & nadi dapat menandakan retensi
cairan
b) Ukur suhu taip 4 jam
Rasional : dehidrasi dapat berakibat peningkatan suhu
c) Lepaskan pakaian yang berlebihan
Rasioal : Membatasi diaphoresis
d) Anjurkan untuk tingkatkan intake cairan/oral
Rasional : Mepertahankan hidrasi
e) Kaji jumlah tampilan darah vagina
Rasional : Tampilan darah meningkat sesuai gerakan turun
bagian presentase pada jalan lahir
f) Posisikan klien pada miring kiri bila tepat

Rasional : Memindahkan aliran balik vena dengan memindahkan
tekanan uterus
4) Keletihan b/d ketidaknyamanan/nyeri, peningkatan kebutuhan
energy
Kriteria hasil : Melaporkan rasa control, tampak rileks sedang
a) Kaji derajat ketidaknyamanan
Rasional : Keletihan dapat mengganggu kemampuan fisik
b) Sediakan lingkungan dengan penerangan redup
Rasional : Penurunan stressor membantu meningkatkan istirahat
c) Pertahankan agar klien mendapat informasi tentang kemajuan
persalinan
Rasional : Pemberian penguatan untuk perilaku yang diinginkan
& dapat membantu klien mempertahankan upaya maksimal.
d) Berikan tindakan kenyamanan
Rasional : Meningkatkan relaksasi, menguatkan koping
e) Anjurkan klien untuk menutup mata, meluruskan kaki, dan relaks
diantara kontraksi
Rasional : Posisi yang nyaman memudahkan relaksasi otot
5) Resiko tinggi terhadap koping individual tidak efektif
Factor resiko : Ketidakadekuatan system pendukung
Kriteria hasil : Mengidentifikasi perilaku koping efektif
a) Beri penguatan informasi bahwa persalinan sedang mengalami
kemajuan
Rasional : Memberikan penenangan bahwa bayi akan segera
lahir
b) Informasikan klien/pelatih tentang mulainya setiap kontraksi
Rasional : Memungkinkan klien untuk istirahat/rileks dan tetap
mempertahankan control
c) Akui realitas perasaan peka dari klien
Rasional : kelelahan dari klien mengganggu kemampuan mereka
mengatasi kontraksi
d) Beri dukungan pada pasien
Rasional : Sistem pendukung dapat meningkatkan koping pasien.
2. KALA II
a. Pengkajian
Laporan kelelahan.
Melaporkan ketidakmampua melakukan dorongan sendiri/tekhnik
relaksasi.
Letargi.
Lingkaran hitam dibawah mata.
2) Sirkulasi
Tekanan darah dapat meningkat 5-10 mmHg di antara kontraksi.
3) Integritas Ego
Respons emosianal dapat direntang dari perasaan fear/ irritation/
relief/ joy.
Dapat merasa kehilangan control atau kebalikannya seperti saat ini
klien terlibat mengejan secara aktif.
4) Eliminasi
Keinginan untuk defekasi/mendorong involunter pada
kontraksi,disertai tekanan intra abdomen dan tekanan uterus.
Dapat mengalami rabas fekal saat mengejan.
Distensi kandung kemih ungkin ada, dengan urine dikeluarkan
selama upaya mendorong.
5) Nyeri/ketidaknyamanan
Dapat merintih/meringis selama kontraksi.
Amnesia dianatara kontraksi mungkin terlihat.
Melaporkan rasa terbakar/meregang dari perineum.
Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong.
Kontraksi uterus kuat, terjadi 1,5-2 menit masing-masing dan
berakhir 60-90 detik.
Dapat melawan kontraksi khususnya bia ia tidak berpartisipasi dalam
kelas kelahiran anak.
6) Pernafasan
Peningkatan frekuensi pernapasan.
7) Keamanan
Diaphoresis sering terjadi. Bradikardia janin (tampak saat
deselerasiawal pada pemantau elektrik) dapat terjadi selama
kontraksi (kompresi kepala)
8) Seksualitas
serviks dlatasi penuh (10cm) da penonjolan 100%.
Peningkatan penampakan perdarahan vagina.
Penonjolan rectal/perineal dengan turunnya janin.
Membrane mungkin rupture pada saat ini bila masih utuh.
Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontaksi.
Crowning terjadi, kaput tampak tepat sebelum kelahiran pada
presentasi vertex.
1) Nyeri b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi semakin
intensif.
Kriteria hasil : mengungkapkan penurunan nyeri, menggunakan
tekhnik yang tepat untuk mepertahankan konrol istirahat di antara
kontraksi.
a) Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan sumbernya
Rasional : mengklarifikasi kebutuhan : memungkinkan intervensi
yang tepat.
b) Pantau dan catat aktivitas uterus pada seta kontraksi
Rasional : memberikan informasi/dokumentasi legal tenang
kemajuan continue membantu mengidentifikasi pola kontraksi
abnormal,memungkinkan penkajian dan intervensi segera,
c) Berikan informasi dan dukungan yang brhubungan denga
kemajuan persalinan.
Rasional : pertahankan supaya pasangan tetap mendapatkan
informasi tentang perkiraan kelahiran; menguatkan bahwa
upaya-upaya yang dilakukan itu berarti dan akhirnya sudah
terlihat
d) Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya untuk mengejan
dengan spontan, dari pada dilakukan terus menerus mendorong
selama konraksi.tekankan pentingnya menggunakan otot
abdomen dan merelaksasikan dasar pelviks.
Rasional : anastetik dapat mengganggu kemampuan klien untuk
merasakan sensasi berkenaan dengan kontaksi, mengakibatkan
mengejan tidak efektif.
e) Pantau penonjolan perineal dan rectal,pembukaan muara vagina
dan tempat janin
Rasional : pemutaran anal ke arah luar dan penonjolan perineal
terjadi saat vertex janin turun,menandakan kebutuhan untuk
persiapan kelahiran.
f) Bantu klien dalam memilih posisi optimal untuk mengejan ;
(mis,jongkok atau recumben lateral, posisi semifowler
(ditinggika 30-60 derajat), atau penggunaan kursi melahirkan .
kaji keefektifan upaya untu mengejan;bantu klien untuk
merelaksasikan semua otot dan beristirahat diantara kontraksi.
Rasional : posisi yang tepat dengan relaksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya mengejan,memudahkan kemajuan
persalinan,menurunkan ketidaknyamanan, dan menurunkan
kebutuhan terhadap penggunaan forsep.
g) Pantau tekanan darah (TD) da nasi ib dan denyut jantung janin
(DJJ).
Rasional : hipotensi ibu disebabkan oleh penurunan tahanan
perifer saat pencabangan vascular dilatasi adalah reaks
merugikan yang utama terhadap blok peridural atau subaraknoid.
Hipoksia janin atau bradikardia mungkin terjadi, karena
penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta ibu. Reaksi
merugikan yang lain setelah pemberian anestetik spinal atau
peridual, khususnya bila morfin digunakan.
2) Curah jantung, perubahan b/d fluktasi pada aliran balik vena,
perubahan pada tahanan vascular sistemik.
Kriteria hasil : mempertahankan tanda tal yang tepat tehada tahap
persalinan, menggunakan tekhnik untuk
mempertahankan/meningkatkan aliran balik vascular, menunjukkan
DJJ dan variabilitas dalam batas normal.
a) Pantau TD dan nadi sering-sering (setiap 5-15 menit). Perhatikan
jumlah dan konsentrasi haluaran urin; tes terhadap albuminria.
Rasional : peningkatan curah jantung 30%-50% terjadi pada
tahap pengeluaran, penajaman pada puncak kontraksi uterus dan
kembali secara lambat pada status prakontraksi saat kontraksi
menurun atau berhenti. Toksemia intrapartal karena stess,
kelebihan natrium dan retensi cairan,atau pemberian oksitosin
dapat dimanifestasikan dengan peningkatan TD, penurunan
haluaran urin dan peningkatan konsentrasi urin.
b) Pantau DJJ setelah setiap kontraksi atau upaya mengejan.
Rasional : mendeteksi bradikardia janin dan hipoksia berkenaan
dengan penurunan sirkulasi maternal dan penurunan perfusi
plasenta yang disebabkan oleh anastesia, Valsalva maneuver, atau
posisi yan tidak tepat.
c) Anjurkan klien/pasangan memilih posisi persalinan yang
mengoptimalkan sirkulasi, seperti posisi rekumben lateral,posisi
fowler,atau berjongkok
Rasional : posisi rekumben tegak dan lateral mencegah oklusi
vena kava inferior dan obstruksi aorta,mempertahankan aliran
balik vena dan mencegah hipotensi
d) Pantau TD dan nadi segera setelah pemberian anastesia , dan
ulangi sampai klien stabil.
Rasional : hipotensi adalah reaksi merugikan paling umum pada
blok epidural lumbla atau subaraknoid saat dilatasi vascular
memperlambat aliran balik vena dan menurunkan curah jantung
e) Atur IV sesuai indikasi,pantau pemberian oksitosin, dan turunkan
kecepatan bila perlu.
Rasional : jalur IV harus tersedia pada kasus perlunya
memperbaiki hipotensi atau menaikkan pemberian obat
kedaruratan. Kelebihan etensi cairan dapat menimbulkan
terjadinya tokemia intrapartal.
3) Pertukaran gas,kerusakan,resiko tinggi terhadap janin
Factor resiko dapat meliputi : kompresi tali pusat, penurunan perfusi
plasenta, persalinan yang lama, hiperventilasi maternal
Kriteria hasil : bebas dari variable atau deselerasi lanjut dengan DJJ
DBN
a) Kaji KU bayi
Rasional : selama persalinan tahap II, Janin paling rentan pada
bradikardia dan hipoksia yang dihubungkan dengan stimulasi
vagal selama kompresi kepala.
b) Posisikan klien pada rekumben lateral atau posisi tegak atau
miring dari sisi ke sisi sesuai indikasi
Rasional : meningkatkan perfusi plasenta, mencegah sindrom
hipotensif supine, dan memindahkan tekanan dari bagia
presentasi dari tali pusat,meningkatkan oksigeasi janin dan
memperbaiki pola DJJ.
c) Kaji pola pernapasan bayi
Rasional : mengidentifikasi pola pernapasan tidak efektif
d) Biarkan bayi bernapas ke dalam kedua telapak tangan yang
ditangkupkan didepan hidung dan mulut
Rasional : meningkatkan kadar karbon dioksida dan
memperbaiki alkalosis respiratori yang di sebabkan oleh
hiperventilasi
e) Kaji DJJ dengan fetoskop atau monitor janin,selama dan setelah
setiap kontraksi atau upaya mendorong.
Rasional : deselerasi dini karena stimulasi vegal dari kompresi
kepala harus kembali pada pola dasar di antara kontraksi.
f) Lakukan pemeriksaan vagina steril, asakan prolaps. Bila prolaps
ada,angat vertex dari tali pusat.
Rasional : peninggian vertex membantu membebaskan tali
pusat, yang dapat ditekan di antara bagian presentasi dan jalan
lahir.
g) Berikan oksigen pada klien
Rasional : meningkatkan ketersediaan oksigen sirkulasi untuk
ambilan janin.
4) Integritas kulit/jaringan,kerusakan,resiko tinggi
Factor resiko dapat meliputi : pencetusan persalinan ,pola kontraksi
hipertonik ,remaja ,janin , besar pemakaian forsep.
Kriteria hasil : Otot-otot perineal rileks selama upaya mengejan.
Bebas dari laserasi yang dapat dicegah
a) Bantu klien/pasangan dengan posisi yang tepat dan anjurkan
klien menggunakan otot abdomen dalam mendorong
Rasional : membantu meningkatkan peregangan bertahap dari
perineal dan jaringan vagina
b) Tempatkan klien pada posisi sim lateral kiri untuk melahirkan
Rasional : menurunkan perlunya episotomi, meningkatkan
kekuatan gravitasi dan memaksimalkan kontraktilitas uterus
c) Kaji kepenuhan kandung kemih; katerisasi sebelum melahirkan
sesuai kebutuhan
Rasional : menurunkan trauma kandung kemih dari bagian
presentasi
d) Pertahankan pencatatan melahirkan akurat tentang lokasi
episotomi dan/ atau laserasi.
Rasional : menjamin dokumentasi tepat tentang kejadian yang
terjadi selama proses kelahiran
5) Kekurangan volume cairan, resiko tinggi terhadap b/d kehilangan
aktif, penurunan maskan, perpindahan cairan
Kriteria hasil : mempertahankan tanda vital DBN, haluaran urine
adekuat, membrane mukosa lembab, bebas rasa haus
a) Ukur masukan/haluaran dan berat jenis urin. Kaji turgor kulit dan
produksi mucus.
Rasional : pada adanya dehidrasi, haluaran urin menurun,
peningkatan berat jenis, dan turgor kulit dan produksi mucus
turun. Proteinuria mungkin karena dehidrasi atau kelelahan, atau
dapat menandakan preeclampsia.
b) Pantau suhu sesuai indikasi
Rasional : Peningkatan suhu dan nadi dapat menandakan
dehidrasi atau, kadang-kadang, infeksi
c) Kaji DJJ dan data dasar
Rasional : pada awalnya, DJJ dapat meningkat karena dehidrasi
dan kehilangan cairan.
d) Lepaskan pakaian yang berlebihan, sejukkan tubuh dengan
pakaian basah, dan pertahankan lingkungan sejuk. Lindyngi dari
mengigil
Rasional : Menyejukkan tubuh melalui evaporasi
e) Tempatkan klien pada posisi tegak atau rekumben lateral
Rasional : Mengoptimalkan perfusi plasenta
f) Berikan caran per oral, sesuai izin, atau secara parenteral
Rasional : mengganti kehilangan cairan
6) Infeksi resiko tinggi terhadap, maternal b/d prosedur invasive
berulang, trauma jaringan, pemajanan terhadap pathogen, persalinan
lama atau pecah ketuban
Kriteria hasil : bebas dari infeksi
a) Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam, ganti linen/ pembalut
sesuai kebutuhan
Rasional : membantu meningkatkan kebersihan; mencegah
terjadinya infeksi uterus aenden dan kemungkinan asepsis
b) Catat tanggal dan waktu pecah ketuban
Rasional : dalam 4 jam setelah pecah ketuban, klien dan janin
menjadirentan pada infeksi saluran asenden dan kemungkinan
sepsis
c) Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu, dengan
menggunakan teknik aseptic
Rasional : pemeriksaan vagina berulang meningkatkan resiko
infeksi endometrial
d) Bersihkan perineum dengan air dan sabun steril atau desinfektan
bedah saat kelahiran
Rasional : menurunkan resiko kontaminasi
e) Berikan kondisi aseptic untuk kelahiran
Rasional: membantu mencegah infeksi pascapartum dan
endometritis
7) Cedera risiko tinggi terhadap, janin b/d malpresentasi/ posisi,
pencetus kelahiran, atau disproporsi sefalopelvik (CPD)
Kriteria hasil : bebas dari trauma yang dapat dicegah atau komplikasi
janin
a) Kaji posisi janin, station, dan presenasi
Rasional : malpresentasi seperti wajah, mentum (dagu), atau
kening dapat memperlama persalinan dan meningkatkan
kemungkinan akan perlunya kelahiran sesaria
b) Pantau kemajuan persalinan dan kecepatan turunnya janin
Rasional : persalinan yang tergesa-gesa meningkatkan resiko
trauma kepala janin.
3. KALA III
a. Pengkajian
Perilaku dapat direntang dari senang sampai keletihan.
2) Sirkulasi
Tekanan darah (TD) meningkat saat curah jatung
meningkat,kemudian kembali ke tingkat normal dengan cepat.
Hipotensi dapat terjadi sebagai respons terhadap analgesic dan
anastesi.
Frekuensi nadi melambat pada respons terhadap perubahan curah
jantung.
3) Makanan/cairan
Kehilangan darah normal kira-kira 250-300 ml.
Dapat mengeluh tremor kaki/menggigil.
5) Keamanan
Inspeksi manual pada uterus dan jalan lahir menentukan adanya
robekan atau laserasi.
6) Seksualitas
Darah yang berwarna hitam dari bagina tejadi saat plasenta lepas
dari endmetrium,biasanya dalam 1-5 menit setelah melahirkan bayi.
Tali pusat memanjang pada muara vagina.
Uterus berubah dari discoid menjadi bentuk globular dan
meninggikan abdomen.
1) Kekurangan volume cairan
Faktor resiko dapat meliputi : kurang pembatasan masukan
oral,muntah,diaphoresis,peningkatan kehilangan cairan secara tidak
disadari,atonia uterus,laserasi jalan lahir,tertahannya framen plasenta.
Kriteria hasil : Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal (DBN),
Nadi dapat diraba.
a) Kaji tanda vital sebelum dan setelah pemberian okstosin.
Rasional : efek samping oksitosin yang sering terjadi adalah
hipertensi
b) Palpasi uterus ;perhatikan ballooning
Rasional : menujukkan relaksasi uterus dengan perdarahan ke dalam
rongga uterus.
c) Tempatkan bayi dipayudara klien bila ia merencanakan untuk
memberi ASI.
Rasional : penghisapan merangsang pelepasan okstosin dari
hipofisis posterior,meningkatkan kontraksi miometrik dan
menurukan kehilangan darah
d) Massase uterus dengan perlahan setelah pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi sebagai respons terhadap
rangsang taktil lembut,karenanya menurunkan aliran lokia dan
menunjukkan bekuan darah
e) Hindari menarik tali pusat secara berlebihan
Rasional : kekuatan dapat menimbulkan putusnya tali pusat dan
retensi fragmen plasenta, meningkatkan kehilangan darah
f) Berikan cairan melalui rute parenteral
Rasional: bila kehilangan cairan berlebihan,penggantian secara
parenteral membantu memperbaiki volume sirkulasi dan oksigenasi
dari organ vital
g) Berikan oksitosin melalui rute IM atau IV drip diencerkan dalam
larutan elektrolit,sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan efek vasokontriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pasca partum setelah pengeluran plasenta
dan Bolus IV dapat mengakibatkan hipertensi maternal
h) Tinggikan fundus dengan memasukkan jari terus kebelakang dan
menggerakkan badan uterus keatas simfisis pubis.
Rasional : dapat diminta oleh praktisi untuk memudahkan
pemeriksaan internal.
2) Cedera, resiko tinggi terhadap meternal

Factor resiko dapat meliputi : posisi selama melahirkan/pemindahan,
kesulitan dengan lepasan plasenta, profil darah abnormal.
Criteria hasil : mengobservasi tindakan keamanan, bebas dari cedera
maternal.
a) Palpasi fundus dan massase dengan perlahan.
Rasional : memudahkan pelepasan plasenta.
b) Massase fundus dengan perlahan setelah pengeluran plasenta.
Rasional : menghindari rangsangan/trauma berlebiha pada fundus.
c) Kaji irama pernapasan dan pengembangan
Rasional : pada pelepasan plasenta,bahaya ada berupa emboli cairan
amnion dapat masuk ke sirkulasi maternal,menyebabkan emboli
paru, atau perubahan cairan dapat mengakibatkan mobilisasi
emboli.
d) Bersihkan vulva dan perineum dengan air dan larutan antiseptic
steril ; berikan pembalut perineal steril.
Rasional : menghilangkan kemungkinan kontaminan yang dapat
mengakibatkan infeksi saluran asenden selama periode pasca
partum.
e) Redahkan kaki klien secara simultan dari pijakan kaki.
Rasional : membantu menghindari regangan otot.
f) Bantu dalam berpindah dari meja melahirkan ketempat tidur atau
brankar,dengan tepat.
Rasional : klien mungkin tidak dapat menggerakkang tungkai
bawah karena efek lanjut ari anastesi. Perawatan blok pasca spinal
atau blok sadel dapat menyebabkan klien tetap datar selama
beberapa jam setelah melahirkan,meskipun kewaspadaan adalah
controversial.
g) Gunakan bantuan ventilator bila diperlukan
Rasional : kegagalan pernapasan dapat terjadi mengikuti emboli
amnion atau pulmoner.
h) Berikan oksitosin IV, posisikan kembali uterus dibawah pengaruh
anastesi, dan berikan ergonovin maleat (ergotrat) IM.setelah
penempatan uterus sesuai indikasi.
Rasional : menigkatkan kontraktilitas miometrium uterus
i) Berikan antibiotik profilaktik.
Rasional : membatasi potensial infeksi endometrial.
3) Proses keluarga, perubahan, resiko tinggi terhadap
Factor resiko dapat meliputi : terjadinya transisi (penambahan anggota
keluarga), krisis situasi(perubahan pada peran/tanggung jawab)
Kriteria hasil : Mendemonstrasikan perilaku yang menandakan kesiapan
untuk berpartisipasi secara aktif dalam proses pengenalan bila ibu dan
bayi secara fisik stabil
a) Fasilitasi interaksi antara lien/paangan dan bayi baru lahir segera
mungkin setelah melahirkan.
Rasional : membantu mengembangan ikatan emosi sepanjang hidup
diantara anggota-anggota keluarga. Ibu dan bayi mempunyai
periode yang sangat sensistif pada waktu diamana kemampuan
interaksi ditingkatkan.
b) Berikan klien dan ayah kesempatan untuk menggendong bayi
dengan segera setelah kelahiran bila kondisi bayi stabil.
Rasional : kontak fisik ini membantu mengebangkan kedekatan.
Ayah juga lebih mungkinuntuk berpatisipasi dalam aktivias
merawat bayi dan mrasa ikatan emosi lebih kat bila mereka seara
aktif terlibat dengan bayi segera setelah kelahiran.
c) Tunda penetesan salep profilaksis mata (mengandung eritomisin
atau tetrasiklin) sampai klin/pasangan dan bayi telah berinterkasi.
Rasional : memungkinkan bayi untuk membuat kontak mata dengan
oran tua dan secara aktif berpartisipasi dalam interaksi, bebas dari
penglihatan kabur yang disebabkan oleh obat.
4) Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar), berkenaan dengan proses
persalinan.
Kriteria hasil : Mengungkapkan pemahaman respons fisiologi, seacara
aktif ikut dalam upaya-upaya mendorong untu meningkatkan
pengeluaran plasenta.
a) Diskusikan/tinjau ulang proses normal dari persalinan tahap III
Rasional : memberikan kesempatan untuk menjawab
pertanyaan/memperjelas kesalahn konsep,meningkatkan kerjasama
dengan aturan.
b) Jelaskan alasan untuk respons perilaku tertentu seperti mengggil
dan tremor kaki.
Rasional : pemahaman membanu klien menerima perubahan
tersebut tanpa ansietas atau perhatian yang tidak perlu.
c) Diskusikan rutinitas periode pemulihan selama 4 jam petama
setelah melahirkan. Orientasikan klien pada staff baru dan unit bila
pemindahan terjadi pada akhir tahap ini.
Rasional : memberikan kesempatan perawatan dan penenangan
meningkatkan kerja sama.
5) Nyeri b/d trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan.
Kriteria hasil : Mengungkapkan penatalaksanaan/reduksi nyeri.
a) Bantu dengan penggunaan tekhnik pernapasan selama perbaikan
jaringan.
Rasional : pernapasan membantu mengalihkan perhatian langsung
dari ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
a) Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan
Rasional : mengkonstriksikan pembuluh darah, menurukan edema,
dan memberikan kenyamanan dan anastesia local.
b) Ganti pakaian dan linen basah
Rasional : meningkatkan kenyamanan, hangat, dan kebersihan.
c) Berikan selimut penghangat.
Rasional : tremor/menggigil pada pasca-melahirkan mungkin
karena hilangnya tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis atau
kemungkinan dihubungkan dengan transfuse janin ke ibu yang
terjadi pada pelepasan plasenta. Kehangatan meningkatkan relaksasi
otot dan meninkatkan perfusi jaingan,menurunkan kelelahan dan
meningkatkan rasa sejahtera.
d) Bantu dalam perbaikan episiotomy, nila perlu
Rasional : penyambungan tepi-tepi memudahkan penyembuhan.
4. KALA 4
a. Pengkajian
1) Aktifitas/istirahat
Dapat tampak berenergi atau kelelahan/keletihan,mengantuk
2) Sirkulasi
Nadi biasanya lambat (50 sampai 70 dpm),karena hipersensivitas
vagal.
Tekanan darah (TD) bervariasi; mungkin lebih rendah pada respons
terhadap pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan
(HKK) edema,bila ada,mungkin dependen (mis,ditemukan pada
ekstremitas bawah);atau dapat meliputi ekstremitas bawah,atau
mungkin umum (tanda-tanda HKK).
Kehilangan darah selama persalinan dan kelahiran sampai 400-500
ml untuk kelahiran vaginal atau 600-800 ml untuk kelahiran sesaria.
3) Integritas ego
Reaksi emosional bervariasi dan dapat berubah-ubah ;mis,eksitasi
atau perilaku menunjukkan kurang kedekatan,tidak berminat
(kelelahan),atau kesewa.
Dapat mengespresikan masalah atau meminta maaf untuk perilaku
intrapartum atau kehilangan kontrol; dapat mengespresikan rasa
takut mengenai kondisi bayi baru lahir dan perawatan segera pada
neonatal.
4) Eliminasi
Hemoroid sering ada dan menonjol
Kandung kemih mungkin teraba diatas simfisis pubis,atau keteter
urinarius mungkin dipasang.
Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat
aliran urinarius,dan atau cairan IV diberikan selama persalinan dan
kelahiran.
5) Makanan/cairan
Dapat mengeluh haus,lapar,atau mual
6) Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesia spinal atau analgesia kaudal/epidural.
Hiperrefleksia mungkin ada (menunjukkan terjadinya atau
menetapnya hipertensi,khususnya pada diabetik,remaja,atau klien
primipara).
Dapat melaporkan ketidaknyamanan dari berbagai
sumber;mis,setelah nyeri,trauma jaringan/perbaikan
episiotomi,kandung kemih penuh,atau perasaan dinding/otot tremor
dengan menggigil.
8) Keamanan
Pada awalnya suhu tubuh meningkat sedikit (pengerahan
tenaga,dehidrasi) perbaikan episiotomi utuh,dengan tepi jaringan
merapat.
9) Seksualitas
Fundus keras terkontraksi,pada garis tengah dan terletak setinggi
umbilikus.
Drainase vagina atau lokhia jumlahnya sedang,merah gelap,dengan
hanya beberapa bekuan kecil (sampai ukuran plam kecil).
Perineum bebas dari kemerahan,edema,ekimosis,atau rabas.
Striae mungkin ada pada abdomen,paha,dan payudara.
Payudara lunak,dengan puting tegang.
10) Penyuluhan/pembelajaran
Catat obat-obat yang diberikan,termasuk waktu dan jumlah.
11) Pemberian diagnostik
Hemoglobin/hemotokrit (Hb/Ht), jumlah darah lengkap, urinalisis,
pemeriksaan lain: mungkin dilakukan sesuai indikasi dari temuan
fisik.
1) Proses keluarga,perubahan,ikatan b/d transisi/peningkatan
perkembangan anggota keluarga.
Kriteria hasil : menggendong bayi,saat kondisi ibu dan neonatus
memungkinkan mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan
yang tepat.
a) Anjurkan klien untuk menggendong,menyentuh,dan memeriksa
bayi,lebih disukai bersentuhan kulit dengan kulit.
Rasional: jam-jam pertama setelah kelahiran memberikan
kesempatan unit untuk terjadinya ikatan keluarga,karena ibu dan
bayi secara emosional saling menerima isyarat, yang menimbulkan
kedekatan dan penerimaan.
b) Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi dan
membantu dan membantu dalam perawatan bayi,sesuai kondisi.
Rasional: membantu memfasilitasi ikatan/kedekatan diantara ayah
dan bayi.
c) Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode
pemulihan bila diinginkan oleh klien dan dimungkinkan oleh
kondisi ibu/neonatus dan lingkungan.
Rasional: meningkatkan unit keluarga, dan membantu subling
untuk memulai proses adaptasi positik pada peran baru dan
masuknya anggota pada peran baru dan masuknya anggota baru
dalam struktur keluarga.
d) Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal
dengan bayi baru lahir, sesuai kondisi ibu dan bayi.
Rasional: klien,ayah,subling,dan bayi perlu waktu untuk saling
berdekatan.
e) Anjurkan dan bantu pemberian ASI,tergantung pada pilihan klien
dan keyakinan/praktik budaya.
Rasional: kontak awal mempunyai efek positif pada durasi
pemberian Asi,kontak kulit dengan kulit dengan mulainya tugas
ibu meningkatkan ikatan.
f) Jawab pertanyaan klien mengenai protokol perawatan selam
periode segera pasca kelahiran
Rasional: Informasi menghilangkan ansietas yang mengkin
menggangu ikatan atau hasil dari self absorption lebih dari
perhatian pada bayi baru lahir
g) Beritahu anggota tim perawatan kesehatan yang tepat tentang
observasi sesuai indikasi
Rasional:ketidakadekuatan perilaku ikatan atau intraksi buruk
diantara klien atau pasangan dan bayi memerlukan dukungan dan
evaluasi lanjut
2) Resiko terhadap kekurangan volume cairan b/d kelelahan atau
kegagalan miometri dari mekanisme hemeostatik.
Kriteria hasil: menunjukkan tanda-tanda vital stabil dalam batas
normal.
a) Tempatkan klien pada posisi rekumben
Rasional: mengoptimalkan aliran darah cerebral, dan memudahkan
pemantauan fundus dan aliran vagina
b) Kaji hal yang memperberat kejadian intrapartum,khususnyan
persalinan yang di indikasi/Augmentasi atau persalinan yang lama
Rasional: pada banayak kasus,persalianan yang dirangsang oxitosin
memerluhkan peningkatan jumlah oxitosin pada periode pasca
partum untuk mempertahankan kontraksilitas miometri.
c) Perhatikan jenis persalinan dan ansietas, kehilangan darah pada
persalinan dan lama persalinan tahap 2
Rasional: kaji manipulasi uterus kelahiran operasi,anastesi atau
masalah-masalah dengan pelepasan plasenta dapat menimbulkan
kehilangan darah dan kelelahan miometri
d) Catat lokasi dan konsistensi fundus setiap 15 menit
Rasional: aktivitas miometri uterus menimbulkan hemostatis
dengan menekan pembuluh darah endometrial.
e) Anjurkan untuk masase pada fundus bila ada penonjolan
Rasional: masasse fundus merangsang kontraksi uterus dan
mengontrol pendarahan tempatkan bayi pada payudara klien bila
klien telah memilih
f) Tempatkan bayi pada payudara klien telah memilih untuk
menyusui
Rasional: hisapan bayi merangsang hiposis posterior melapaskan
oksitosin
3) Nyeri akut b/d efek-efek hormon/obat-obat,trauma mekanis/edema
jaringan,kelelahan fisik dan psikologis,ansietas.
Kriteria hasil: mengungkapkan reduksi rasa ketidaknyamanan/nyeri.
a) Kaji sifat dan derajat ketidaknyaman, jenis melahirkan sifat
kejadian intrapartal, lama persalinan,dan pemberian anestasia atau
analgesia
Rasional: membantu mengidentifikasi faktor-faktor yang
memperberat ketidaknyamanan
b) Beri ucapan selamat klien/pasangan pada kelahiran bayi baru lahir.
Rasional: meningkatkan rasa puas,harga diri positif dan
kesejahteraan emosional
c) Berikan informasi yang tepat tentang perawatan rutin selama
periode pasca partum
Rasional: informasi dapat mengurangi ansietas berkenaan dengan
rasa kaku tentang ketidaktahuan, yang dapat memperberat persepsi
nyeri
d) Inspeksi perbaikan episiotomi atau leserasi
Rasional: trauma pada edema meningkatkan derajat
ketidaknyamanan dan dapat menyebabkan stress pada garis jahitan
e) Kaji adanya tremor pada kaki tubuh atau gemetar yang tidak
terkontrol
Rasional: tremol pasca kelahiran mungkin di sebabkan karena
bebas dari tekanan pada nervus pelpis secara tiba-tiba mungkin
berhubungan dengan tranfusi janin ke ibu yang terjadi dengan
pemisahan plasenta
PENYIMPANGAN KDM
KALA I
Proses persalinan Keb. tidak
terpenuhi
VT berulang Perubahan respirasi Transmisi interpersonal
Prosedur invasif Suplai O2 inadekuat Resiko gangguan pertukaran gas Krisis situasi
Kompresi VU Kontraksi uterus pervaginam
Resiko Infeksi Perubahan hormonal Resiko cedera janin Penurunan bagian bawah janin Resiko ansietas
Perubahan produksi Perubahan eliminasi Penekanan pada serviks

Energy Urine
Peningkatan kehilangan volume cairan Dilatasi serviks
Peningkatan Kebutuhan Perubahan tahanan Peregangan otot polos Resiko koping individual
Vaskuler Sistemik Intake cairan kurang tidak efektif
Peningkatan Keb. Menekan ujung saraf sensori
energy Penularan aliran balik Resiko kekurangan & Parasimpatis
volume cairan
Keletihan Resiko tinggi penurunan curah Kurang pemajanan info Proses transisi impuls nyeri
Jantung ke corteks cerebri
Kesalahan interpretasi/informasi
Nyeri
Kurang pengetahuan
PENYIMPANGAN KDM
KALA 2
Pembukaan lengkap
Perpindahan cairan Proses mengedan Perubahan pada tahanan vaskuler Peregangan pada perineum Pecah ketuban
sistemik
Penurunan masukan Penurunan perfusi Ruptur perineum Pemajanan terhadap patogen

Plasenta Fluktuasi pada aliran
balik vena
Kehilangan cairan Kerusakan integritas Prosedur invasif
aktif Kompresi kepala jaringan
Perubahan curah jantung
Resiko kehilangan Lilitan tali pusat Kontraksi uterus semakin kuat Malpresentase/posisi janin Resiko infeksi
volume cairan
Resiko kerusakan pertukaran
gas pada janin Taknus & Vulka Resiko terhadap cedera janin
Ketidakadekuatan Adanya nyeri Dilatasi peregangan jaringan

sistem pendukung
Emosional yang besar Rangsangan ujung
saraf
Krisis situasi Peningkatan keb. energi metabolik
Transmisi ke cortex cerebri
Penurunan produksi energi
Resiko koping individual Nyeri
Tidak efektif Resiko kelelahan
PENYIMPANGAN KDM
KALA 3
Kontraksi uterus
Plasenta lahir Kala III
Kurang dukungan keluarga Kurang terpajan info Pelepasan plasenta dari tepat imlantasi Penurunan janin Posisi saat partus
Perubahan peran Kesalahan interpretasi Tempat implantasi terbuka Dilatasi serviks Kesulitan pelepasan
Resiko terhadap perubahan Kurang pengetahuan Perdarahan Rangsangan saraf sensori plasenta
Proses keluarga tentang proses persalinan
Resiko kekurangan volume Nociceptor Profil darah abnormal
Talamus
Corteks cerebri Resiko cedera maternal
Nyeri
PENYIMPANGAN KDM
KALA 4
Proses persalinan selesai
penggunaan energi saat persalinan pengawasan pada ibu Bayi dan plasenta lahir
metabolisme perpindahan cairan terdapat luka (episotomi) pada peningkatan dan perkembangan
tidak ade kuat proses persalinan anggota keluarga
Kelelahan Terputusnya kontinitas jaringan Perubahan proses keluarga
Resiko Tinggi Terhadap Kekurangan pelepasan zat bradikinin, histamin,
Volume Cairan prostaglandin
nocireseptor
thalamus
Nyeri
ASUHAN KEPERAWATAN
INTRA NATAL CARE
A. PENGKAJIAN
Presepte : Kelompok 2
Tgl Pengkajian : 02/03/2017
Ruangan/RS : INC/ RSUD Prof. H. M. Anwar Makkatutu Bantaeng
I. DATA UMUM
Inisial : Ny. R Nama Suami : Tn. H
Umur : 33 Tahun Umur : 34 Tahun
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Petani
Pendidikan : D II Pendidikan : SMA
Agama : Islam Agama : Islam
Status : Menikah
Alamat : Tala-tala
II. DATA UMUM KESEHATAN
Keadaan umum : Baik
Kesadaran
GCS : 15 E : 4 M : 6 V : 5
Composmentis Somnolen Sopor Koma
TB, 155 cm & BB, 64 Kg

BB sebelum hamil, 50 kg
Penyakit Yang Pernah Dialami : tidak ada
Riwayat Pengobatan : tidak ada
Riwayat Alergi : Tidak ada riwayat alergi, baik makana ataupun
obat-obatan
III.DATA UMUM KEBIDANAN
Kehamilan sekarang direncanakan Ya Tidak
Status obstetric : G2 P1 A0
HPHT, 15 Juni 2016
HTP, 22 Maret 2017
Jumlah anak di rumah
Jenis
No Cara lahir BB lahir Keadaan saat ini Umur
kelamin
1 Perempuan Normal 2700 Sehat 6 tahun
Mengikuti kelas prenatal Ya Tidak
Jumlah kunjungan ANC pada kehamilan ini 7 Kali
Masalah kehamilan yang lalu : Susah mengedan
Masalah kehamilan sekarang : Susah mengedan
Rencana KB Ya Tidak
Makanan bayi sebelumnya : ASI PASI lainnya
Pelajaran yang diinginkan saat ini :
Relaksasi, Pernafasan Manfaat ASI Cara memberi minum botol Senam nifas
Metode KB, Perawatan perineum Perawatan payudara Lainnya
Penjelasan, Ny. R membutuhkan pembelajaran tentang relaksasi nafas dalam untuk
mengontrol nyeri saat proses persalinan.
Setelah bayi lahir, siapa yang diharapkan membantu Ibu Mertua Pembantu RT
IV. RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG
Klien masuk rumah sakitTanggal 02 Maret 2017 pukul 00.30 WITA dengan keluhan nyeri
perut tembus ke belakang disertai adanya pengeluaran lendir dan darah, rasa nyeri mulai
dirasakan pukul 00.32 WITA.
Mulai persalinan (kontraksi) : Tanggal/jam, 02 Maret 2017 /00.32
Pengeluaran pervaginam : Lendir & darah
Keadaan kontraksi
a. Frekuensi dalam 10 menit,
b. Lamanya : 3 x dalam 10 menit
c. Kekuatan : Kuat dengan durasi 30-35 detik tiap kontraksi
Denyut jantung janin :
a. Frekuensi : 150 x/menit
b. Kualitas : cepat
Irama : reguler
Pemeriksaan fisik :
a. Kenaikan BB selama hamil 14 kg
b. TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
S : 36,50C
c. Kepala
Simetris : Ya Tidak
Distribusi rambut : Tebal Jarang Tipis Botak
Luka di kulit kepala : Ya Tidak
Kebersihan Rambut : Bersih
Pembengkakan/ benjolan : Ya Tidak
Nyeri Tekan : Ya Tidak
Massa : Ya Tidak
d. Mata
Peradangan : Ya Tidak
Konjungtiva : merah muda pucat
Sklera : Putih Ikterik
Pupil : isokor anisokor
Reflex pupil terhadap cahaya miosis midriasis
Reflex kornea : Ada Tidak Ada
Penglihatan : Jelas Kabur Diplopia
e. Hidung
Simetris Ki-Ka Ya Tidak
Pembengkakan Ya Tidak
Epistaksis Ya Tidak
Septum deviasi Ya Tidak
Nyeri tekan Ya Tidak
Benjolan/tumor Ya Tidak
f. Telinga
Telinga bagian luar simetris Ki-Ka: Ya Tidak
Kebersihan Bersih Serumen Nanah
Membran Timfani Utuh Tidak
Nyeri Tekan Mastoid Ya Tidak
g. Mulut
Keadaan gigi lengkap Tidak Lengkap
Karies gigi Ya Tidak
Gigi palsu Ya Tidak
Pembengkakan/peradangan gusi Ya Tidak
Lidah kotor Tidak
Pergerakan lidah Baik Tidak
Bibir Merah muda Sianosis , Basah Kering pecah-pecah
Mukosa Kemerahan Pucat
Peradangan tonsil Ya Tidak
Nyeri menelan Ya Tidak
h. Dada
Bentuk dada :
normo chest pigeon chest, barel chest Funnel Chest
Payu Dara Simetris Ya Tidak
Puting Susu Datar Terbenam Menonjol Panjang
Nyeri Tekan Payudara Ya Tidak
Pengeluaran ASI Ya Tidak
i. Pemeriksaan dalam pertama
Jam 14.15 yang dilakukan oleh bidan
Hasil pemeriksaan VT, Pembukaan serviks 7 cm (Fase aktif)
Ketuban utuh pecah
V. DATA PSIKOSOSIAL
a. Penghasilan keluarga setiap bulan Cukup Kurang
b. Perasaan klien terhadap kehamilan sekarang Senang cemas takut
c. Perasaan suami terhadap kehamilan sekarang Senang cemas takut
d. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang
Sekarang anak terakhir ibu berusia 6 tahun, menurut ibu anak tidak menunjukkan
respon negative pada kehamilannya, respon anak biasa-biasa saja
LAPORAN PERSALINAN
I. Pengkajian awal
Tanggal 02 Maretl 2017 jam 14.10
TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
S : 36,50C
Pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold I
- TFU 30 cm, 3 jari dibawah proseccus xifoideus
- Lingkar perut 98 cm
- TBJ 2820 gram
- Tuanya Kehamilan 32 Minggu
Apa yang ada di fundus : kepala bokong kosong
Leopold II
- kanan : punggung bagian kecil bokong kepala
- Kiri : punggung bagian kecil bokong kepala
Leopold III
- Bagian apa yang ada di bawah kepala bokong kosong
- Terpegang PAP Ya Tidak
Leopold IV
- Masuk PAP Ya Tidak
Hasil pemeriksaan dalam pertama, Pembukaan 7 cm
Pemeriksaan perineum nampak kemerahan
Dilakukan klisma Ya Tidak
Pengeluaran pervaginam, Lendir bercampur darah
Kontraksi uterus
Frekuensi : 3x 10 menit
Lamanya : 30-35 detik
Kekuatan : kuat dan teratur
DJJ
Frekuensi : 150x/ menit
Kualitas : Cepat
Status janin hidup tidak jumlah presentasi kepala
II. KALA PERSALINAN
KALA I
a. Mulai kala I, 02 Maret 2017 jam 14.00
b. Keluhan, Klien mengatakan nyeri perut tembus ke belakang
c. Nampak ibu mengusap-usap pinggang & meringis
d. Hasil pemeriksaan vagina touche pertama pukul 14.00, pembukaan serviks 7 cm (fase
aktif)
e. Tanda dan gejala Pelepasan Lendir dan darah Nyeri perut tembus kebelakang
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area abdomen bawah
S : skala 8
T : dirasakan hilang timbul
f. Lama kala I, 2 jam 10 menit 20 detik

g. Keadaan psikososial tenang Cemas Takut
h. Kebutuhan khusus klien : Ingin dipijat pada area pinggang
i. Tindakan : Menganjurkan tekhnik relaksasi/ napas dalam.
j. Pengobatan :-
Observasi kemajuan persalinan
Tanggal/jam Kontraksi uterus TD DJJ Keterangan
02.03.17/14.00 3x/10 menit 130/80 mmHg 150x/i VT 7 cm, Ket Utuh,
Durasi 30-35 detik Penurunan Kepala H I
14.15 3x/10 menit 130/70 mmHg 150x/i
Durasi 30-35 detik
14.30 5x/10 menit 120/80 mmHg 148x/i VT 8 cm, Ket utuh
Durasi 35-40 detik Penurunan Kepala , H
II
14.45 5x/10 menit 120/70 mmHg 138x/i
Durasi 35-40 detik
15.10 5x/10 menit 130/80 mmHg 130x/i
Durasi 35-40 detik
15.22 5x/10 menit 120/80 mmHg 135x/i VT lengkap, Ket pecah,
Durasi 40-45 detik Penurunan Kepala H III
KALA II
a. Kala II dimulai, Tanggal 02 Maret 2017 jam 14.15
b. Hasil pemeriksaan VT, pembukaan lengkap pukul 15.10
c. Keluhan : Klien mengatakan nyeri perut tembus ke belakang, pengeluaran lendir dan
darah bertambah banyak
d. Klien nampak merintih kesakitan & mengusap pinggang
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 9
T : terus menerus
e. TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
S : 36,5 0C
f. Tanda dan Gejala
Perineum menonjol
Tekanan pada anus
Dorongan untuk meneran
Vulva dan anus membuka
g. Lama kala II 30 menit
h. Keadaan psikososial tenang Cemas Takut
i. Kebutuhan khusus klien, Klien tampak membutuhkan energi untuk mengejan
j. Tindakan, Menganjurkan klien untuk mengejan pada saat kontraksi & menganjurkan
untuk tidak mengangkat pantat/bokong saat mengedan
k. Perineum utuh episiotomi ruptur , jika ruptur, tingkat rupture 3.
KALA III
a. Kala III dimulai Tanggal 02 Maret 2017 jam 14.45
b. Pemberian oksitosin IM pada ibu, saat bayi lahir
c. Lama kala III, 10 menit
d. Keluhan, klien mengatakan nyeri pada vagina
e. Klien nampak malas minum
f. PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area vagina
S : skala 8
T : dirasakan terus menerus setelah bayi lahir & saat proses hacting perineum
g. Nampak pengeluaran plasenta
h. Tanda dan Gejala
Adanya semburan darah dan tali pusat bertambah panjang, uterus teraba keras dan
bundar.
i. TTV
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 220x/i
S : 37 0C
j. Plasenta lahir jam 15.30
k. Cara lahir plasenta, Spontan
l. Karakteristik plasenta
Diameter 38 cm
Ketebalan 15 cm
Panjang tali pusat 35 cm
Kelainan, tidak ada
Perdarahan 100 cc
l. Keadaan psikososial tenang Cemas Takut
m. Tindakan
Massase fundus uteri
Hacting perineum
Membersihkan vulva & vagina
KALA IV
a. Kala IV dimulai Tanggal 03 MAret 2017 jam 15.30
b. Keluhan, Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area perineum
S : skala 7
T : dirasakan hilang timbul & paling berat saat menggerakkan bokong
c. Pasien nampak meringis, lemah & pasif diatas tempat tidur

d. Klien mengatakan merasa capek setelah proses persalinan selesai
e. TTV
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20 x/i
S : 37 0C
f. Tanda dan Gejala
Pengeluaran stosel
g. Kontraksi uterus baik
h. Perdarahan 50 ml
i. Tindakan
Menganjurkan ibu untuk menggendong bayinya
Menganjurkan untuk memberikan ASI
Menganjurkan ayah menggendong bayinya
Memantau kemungkinan terjadinya perdarahan
LAPORAN KEADAAN BAYI BARU LAHIR
a. Bayi lahir lengkap
b. Catatan kelahiran
Bayi lahir tanggal 02 Maret 2017, pukul 15.22
Jenis kelamin, Perempuan
Berat Badan 2700 gram
Panjang Badan 49 cm
Lingkar Kepala 30 cm
c. APGAR Score Menit pertama 4, dan menit kelima 9
d. Chepal hematoma Ya Tidak
e. Anus berlubang tertutup
f. Perawatan tali pusat Ya Tidak.
g. Perawatan mata Ya Tidak
KLASIFIKASI DATA
Inisial : Ny.R Ruangan : INC

Umur : 33 Tahun Dx. Medik : Partus aterm
Data Subjektif Data Objektif
Kala I Kala I
Klien mengatakan nyeri perut tembus ke Kala I dimulai, 02 Maret 2017 jam 14.00
Ibu nampak mengusap-usap pinggang
belakang Nampak meringis
Hasil pemeriksaan vagina touche pertama
Klien mengatakan nyeri mulai dirasakan
pukul 14.00, pembukaan serviks 7 cm
pukul 00.30 (fase aktif)
Pelepasan Lendir dan darah
Nyeri perut tembus kebelakang
Lama kala I, 2 jam 10 menit 20 detik
Kontraksi uterus
Frekuensi : 3x 10 menit
Lamanya : 30-35 detik
Kekuatan : kuat dan teratur
DJJ : 150x/ menit
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 8
Nampak pemeriksaan vagina touche
berulang
TTV
TD : 130/80 mmHg RR: 20x/i
HR : 80 x/I S : 36,50C
Kala II
Kala II dimulai, Tanggal 02 Maret 2017
jam 14.15
Hasil pemeriksaan VT, pembukaan lengkap
Kala II pukul 15.22
Klien mengatakan nyeri perut tembus ke Klien nampak merintih kesakitan &
belakang, pengeluaran lendir dan darah mengusap pinggang
bertambah banyak. Lama kala II 5 menit
Perineum menonjol
Tekanan pada anus
Vulva dan anus membuka
Meningkatnya pengeluaran darah dan
lendir
Rupture perineum grade 2
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 9
T : dirasakan terus menerus
Kala III
Kala III dimulai jam 14.30
Lama kala III, 10 menit
Adanya semburan darah dan tali
pusar bertambah panjang, uterus
Kala III
teraba keras dan bundar
Klien mengatakan nyeri pada kemaluan
TTV
TD : 120/80 mmHg RR : 22 x/i
HR : 86 x/i S : 36,5 0C
Nampak,
Diaphoresis
Kurangnya masukan per oral
Adanya laserasi jalan lahir
Perdarahan sekitar 200 ml
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area vagina
S : skala 8
T : dirasakan terus menerus setelah bayi
lahir & saat proses hacting perineum
Kala IV
Kala IV, dimulai Tanggal 02 Marer 2017
jam 14.35
TTV
TD : 110/70 mmHg
HR : 80 x/i
Kala IV RR : 20 x/i
Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan S : 37 0C

Klien mengatakan, merasa capek setelah Pengeluaran stosel
proses persalinan selesai Nampak meringis, lemah & pasif diatas
tempat tidur
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area perineum
S : skala 7
T : dirasakan hilang timbul &
paling berat saat menggerakkan bokong
ANALISA DATA
NO DATA ETIOLOGI MASALAH

Kala Ds : Klien mengatakan, Proses persalinan Nyeri
I Nyeri perut tembus ke
1. belakang Kontraksi uterus
Do : Nampak,
Kala I dimulai, 02 Maret Penurunan bagian bawah
2017 jam 14.00 janin
Mengusap-usap pinggang
Meringis
Hasil pemeriksaan vagina
Penekanan pada serviks
touche pertama pukul
14.00, pembukaan serviks
7 cm (fase aktif)
Pelepasan Lendir dan Dilatasi serviks
darah
Nyeri perut tembus
kebelakang Perenggang otot polos
Lama kala I, 2 jam 10
menit 20 detik
Kontraksi uterus Penekanan ujung saraf
Frekuensi : 3x 10 sensori dan parasimpatis
menit
Lamanya : 30-35
detik Proses transisi implus
Kekuatan : kuat nyeri ke korteks cerebri
dan teratur
DJJ
Nyeri
Frekuensi : 150x/
menit
IVFD RL 20 tts/i
PQRST
P : Nyeri
Q : Seperti teriris
R : area abdomen
bawah
S : skala 8
T : dirasakan
hilang timbul
TTV
TD : 130/80 mmHg
HR : 80 x/i
RR : 20x/i
S : 36,50C
Ds : -
Do : Nampak,
Pemeriksaan vagina
touche berulang
2. Proses persalinan Resiko Infeksi

Pemeriksaan vagina
berulang
Prosedur invasif
Resiko infeksi
Ds : Klien mengatakan, Klien Pembukaan Lengkap Nyeri

mengatakan nyeri perut tembus
ke belakang dan pengeluaran
lendir dan darah yang lebih Kontraksi uterus semakin
banyak kuat
Do :
Kala II dimulai, Pukul Taktus, penonjolan vulva
14.15
Hasil pemeriksaan VT,
pembukaan lengkap pukul Dilatasi perenggangan
15.22 jaringan
Klien nampak merintih

kesakitan & mengusap
pinggang Rangsangan ujung saraf
Lama kala II 5 menit

Perineum menonjol
Transmisi cortex serebri
Tekanan pada anus
Vulva dan anus membuka Nyeri di persepsikan
Meningkatnya pengeluaran
darah dan lendir
Nyeri
Vital sign
BP = 120/80 mmHg
HR = 88 x/i
RR = 24 x/i
T = 36,8 0C
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 9
T : dirasakan hilang
timbul.
Kala Ds : Klien mengatakan nyeri Kontraksi uterus Nyeri

III pada kemaluan
1. Do : Penurunan bagian bawah
Nampak, janin
Rupture perineum grade III
Kala III dimulai jam 22.50
Dilatasi serviks
Lama kala III, 10 menit
Adanya semburan darah
dan tali pusar bertambah
Rangsangan saraf sensori
panjang.
Uterus teraba keras dan
bundar
Noci septor
TTV
TD : 120/80 mmHg Talamus
HR : 86 x/i
RR : 22 x/i
S : 36,5 0C Korteks serebri
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area vagina Nyeri
S : skala 8
T : dirasakan terus
menerus setelah bayi lahir
& saat proses hacting
perineum
Ds : -
2 Do : Nampak, Kontraksi uterus Resiko kekurangan
Diaphoresis volume cairan
. Kurangnya masukan per Kala III
oral
Pelepasan plasenta dari
Perdarahan sekitar 200 ml
tempat implantasinya
Tempat implantasi
plasenta terbuka
Resiko perdarahan
Resiko tinggi
kekurangan volume
cairan
Kala Ds : Klien mengatakan nyeri Proses persalinan selesai Nyeri

IV pada luka jahitan
1. Do :
Nampak, Pengawasan pada ibu
Meringis
Kala IV dimulai 23.00
Pengeluaran stosel
PQRST Terdapat luka (ruptur)
P : Nyeri pada proses persalinan
Q : seperti teriris
R : area perineum
S : skala 7
T : dirasakan hilang
Terputusnya kontinitas
timbul & paling berat saat
jaringan
menggerakkan bokong
TTV
TD : 110/70 mmHg
Pelepasan zat bradikinin,
HR : 90 x/i
histamin, prostaglandin
RR : 20 x/i
S : 36.8 0C
Noci reseptor
Thalamus
Ds :
Nyeri
Klien mengatakan merasa
capek setelah proses persalinan
2. selesai Proses persalinan selesai Kelelahan
Do :
Nampak,
Lemah Penurunan energi saat
Lelah persalinan
Pasif diatas tempat tidur
Respon fisiologis pasca

persalinan
Kelelahan
Inisial Klien : Ny. H Ruangan: INC
Umur : 36 Tahun kasus : Intra Natal Care
No Diagnosa
KALA I
1. Nyeri akut b/d dilatasi jaringan, tekanan pada jaringan sekitar
2. Resiko infeksi terhadap maternal
KALA II
1. Nyeri b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi, dilatasi/peregangan jaringan,
kompresi saraf, pola kontraksi semakin intensif.
KALA III
1. Nyeri b/d trauma jaringan, respons fisiologis setelah persalinan
2. Resiko kekurangan volume cairan ditandai dengan adanya diaphoresis, kurangnya
masukan peroral
KALA IV
1. Nyeri akut b/d trauma mekanis/edema jaringan
2. Kelelahan b/d respon fisiologis pasca persalinan
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial : Ny. H Dx. Medik : Partus aterm
Usia : 43 Th Ruang rawat : INC
No Diagnosa Keperawatan Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi
.
KALA I
1. Kaji
1. Nyeri akut b/d dilatasi jaringan, Setelah diberikan tindakan keperawatan nyeri
derajat ketidaknyamanan melalui isyarat
tekanan pada jaringan sekitar berkurang. Dengan kriteria :
verbal & non verbal
ditandai dengan : Mampu mengontrol nyeri
Rasional : Menentukan intervensi
Ds : Klien mengatakan, Mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk
selanjutnya
Nyeri perut tembus ke mengurangi nyeri 2. Bantu
belakang penggunaan relaksasi yang tepat (masase
Do : Nampak, pinggang, nafas dalam)
Rasional : Dapat memblok impuls nyeri
Kala I dimulai, 4 April 2016 jam
dalam konrteks cerebri
17.00 3. Hitung waktu,
Mengusap-usap pinggang
Meringis catat frekuensi, intensitas dan durasi pola
Hasil pemeriksaan vagina touche kontraksi uterus setiap 30 menit
pertama pukul 20.15, pembukaan 4. Beri cairan
serviks 6 cm (fase aktif) peroral
Pelepasan Lendir dan darah Rasional : Meningkatkan volume cairan
Nyeri perut tembus kebelakang
sirkulasi
Lama kala I, 6 jam 30 menit
5. Pantau DJJ
Kontraksi uterus Rasional : Memantau keadaan janin
6. Berikan cairan IVFD RL
Frekuensi : 3x 10 menit Rasional : Peningkatan kadar cairan
Lamanya : 30-35 detik sirkulasi
Kekuatan : kuat dan
teratur
DJJ
Frekuensi : 140x/ menit
IVFD RL 20 tts/i
PQRST
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 8
T :dirasakan hilang
timbul
TTV
TD : 120/80 mmHg
HR : 88 x/i
RR : 24 x/i
S : 36,80C
2. Resiko infeksi terhadap maternal Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan 1. Lakukan
Ditandai dengan : bebas dari tanda-tanda infeksi. pemeriksaan vagina awal, ulangi bila pola
Ds : - Dengan kriteria : kontraksi
Do : Nampak, Tanda-tanda vital dalam batas normal. Rasional : Pengulangan VT berperan
Pemeriksaan vagina touche T = 120/80 mmHg dalam insiden infeksi saluran desenden
2. Tekankan
berulang PR = 80-100 x/i
pentingya mencuci tangan yang baik
RR = 18-20 x/i
dengan tepat
T = 36,5 C
Rasional : Menurunkan resiko yang
memerlukan/menyebarkan agen
3. Gunakan
teknik aseptic selama pemeriksaan vagina
Rasional : Membantu mencegah
pertumbuhan bakteri
4. Pantau
TTV
Rasional : Dalam 4 jam setelah membrane
rupture, insiden korioamnionitis
meningkat secara progresif
5. Lakukan
pembersihan perineum
Rasional : Menurunkan resiko infeksi
6. Berikan
cairan oral dan parenteral sesuai sesuai
indikasi
Rasional : Mempertahankan hidrasi dan
rasa umum terhadap kesejahteraan
1. KALA II Setelah diberikan tindakan keperawatan nyeri
1. Identifikasi derajat ketidaknyamanan dan
Nyeri b/d tekanan mekanik pada berkurang. Dengan kriteria : sumbernya
Rasional : Memungkinkan intervensi yang
bagian presentasi, dilatasi/peregangan Mampu mengontrol nyeri
Mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk tepat.
jaringan, kompresi saraf, pola
2. Pantau dan catat aktivitas uterus pada serta
kontraksi semakin intensif. Ditandai mengurangi nyeri
kontraksi
dengan : Rasional : Memberikan informasi/
Ds : Klien mengatakan, Klien dokumentasi legal tentang kemajuan
mengatakan nyeri perut tembus ke continue.
3. Berikan informasi dan dukungan yang
belakang dan pengeluaran lendir dan
brhubungan denga kemajuan persalinan.
darah yang lebih banyak
Rasional : Mempertahankan supaya
Do :
pasangan tetap mendapatkan informasi
Kala II dimulai, jam 22.45 tentang perkiraan kelahiran; menguatkan
Hasil pemeriksaan VT, bahwa upaya-upaya yang dilakukan itu
pembukaan lengkap pukul 22.45 berarti dan akhirnya sudah terlihat
Klien nampak merintih kesakitan 4. Anjurkan klien/pasangan untuk mengatur
upaya untuk mengejan dengan spontan,
& mengusap pinggang
dari pada dilakukan terus menerus
Lama kala II 5 menit
mendorong selama konraksi.tekankan
Perineum menonjol
pentingnya menggunakan otot abdomen
Tekanan pada anus
dan merelaksasikan dasar pelviks.
Dorongan untuk meneran Rasional : Anastetik dapat mengganggu
Vulva dan anus membuka kemampuan klien untuk merasakan

sensasi berkenaan dengan kontaksi,
Meningkatnya pengeluaran darah
dan lendir mengakibatkan mengejan tidak efektif.
5. Pantau penonjolan perineal dan
rectal,pembukaan muara vagina dan
Vital sign
BP = 120/80 mmHg tempat janin
HR = 88 x/i Rasional : pemutaran anal ke arah luar dan
RR = 24 x/i penonjolan perineal terjadi saat vertex
T = 36,8 0C
PQRST janin turun,menandakan kebutuhan untuk
P : Nyeri persiapan kelahiran.
Q : seperti teriris 6. Bantu klien dalam memilih posisi optimal
S : skala 9 untuk mengejan ; (mis, jongkok atau
T : terus menerus recumben lateral, posisi semifowler
(ditinggikan 30-60 derajat), atau
penggunaan kursi melahirkan . kaji
keefektifan upaya untu mengejan; Klien
untuk merelaksasikan semua otot dan
beristirahat diantara kontraksi.
Rasional : posisi yang tepat dengan
relaksasi jaringan perineal
mengoptimalkan upaya
mengejan,memudahkan kemajuan
persalinan,menurunkan ketidaknyamanan,
dan menurunkan kebutuhan terhadap
penggunaan forsep.
7. Pantau tekanan darah (TD), nadi serta
denyut jantung janin (DJJ).
Rasional : hipotensi ibu disebabkan oleh
penurunan tahanan perifer saat
pencabangan vascular dilatasi adalah reaks
merugikan yang utama terhadap blok
peridural atau subaraknoid. Hipoksia janin
atau bradikardia mungkin terjadi, karena
penurunan sirkulasi dalam bagian plasenta
ibu. Reaksi merugikan yang lain setelah
pemberian anestetik spinal atau peridual,
khususnya bila morfin digunakan.
KALA III Setelah diberikan tindakan keperawatan nyeri 1. Bantu dengan penggunaan tekhnik
1. Nyeri b/d trauma jaringan, respons berkurang. Dengan kriteria : pernapasan selama perbaikan jaringan.
Rasional : Pernapasan membantu
fisiologis setelah melahirkan. Mampu mengontrol nyeri
Mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk mengalihkan perhatian langsung dari
Ditandai dengan :
mengurangi nyeri ketidaknyamanan, meningkatkan relaksasi.
Ds : Klien mengatakan nyeri pada
2. Berikan kompres es pada perineum setelah
kemaluan
melahirkan
Do : Rasional : Mengkonstriksikan pembuluh
Nampak, darah, menurukan edema, dan
Rupture perineum grade III memberikan kenyamanan dan anastesia
Kala III dimulai jam 22.50 local.

3. Ganti pakaian dan linen basah
Lama kala III, 10 menit Rasional : meningkatkan kenyamanan,
Adanya semburan darah dan tali hangat, dan kebersihan.

4. Berikan selimut penghangat.
pusar bertambah panjang, uterus Rasional : tremor/menggigil pada pasca-
teraba keras dan bundar melahirkan mungkin karena hilangnya
TTV tekanan secara tiba-tiba pada saraf pelvis
TD : 120/80 mmHg atau kemungkinan dihubungkan dengan
HR : 86 x/i transfuse janin ke ibu yang terjadi pada
RR : 22 x/i pelepasan plasenta. Kehangatan
S : 36,5 0C meningkatkan relaksasi otot dan
PQRST meningkatkan perfusi jaingan,menurunkan
P : Nyeri kelelahan dan meningkatkan rasa
Q : seperti teriris
R : area vagina sejahtera.
S : skala 8 5. Bantu dalam perbaikan episiotomy, nila
T : dirasakan terus menerus perlu
setelah bayi lahir & saat proses Rasional : penyambungan tepi-tepi
hacting perineum memudahkan penyembuhan.
2. Resiko kekurangan volume cairan, Setelah diberikan tindakan keperawatan, diharapkan 1. Kaji tanda vital sebelum dan setelah
ditandai dengan : factor resiko tidak terjadi. Dengan criteria : pemberian okstosin.
Rasional : efek samping oksitosin yang
Ds : - Menunjukkan TD dan nadi dalam batas normal (DBN)
sering terjadi adalah hipertensi
Do : Nampak, Tanda-tanda vital dalam batas normal.
2. Palpasi uterus ;perhatikan ballooning
Diaphoresis T = 120/80 mmHg Rasional : menujukkan relaksasi uterus
Kurang pembatasan masukan oral PR = 80-100 x/i dengan perdarahan ke dalam rongga
Perdarahan sekitar 200 ml RR = 18-20 x/i uterus.
3. Tempatkan bayi dipayudara klien bila ia
T = 36,5 C
merencanakan untuk memberi ASI.
Rasional : penghisapan merangsang
pelepasan okstosin dari hipofisis
posterior,meningkatkan kontraksi
miometrik dan menurukan kehilangan
darah
4. Massase uterus dengan perlahan setelah
pengeluaran plasenta
Rasional : miometrium berkontraksi
sebagai respons terhadap rangsang taktil
lembut,karenanya menurunkan aliran lokia
dan menunjukkan bekuan darah
5. Hindari menarik tali pusat secara
berlebihan
Rasional : kekuatan dapat menimbulkan
putusnya tali pusat dan retensi fragmen
plasenta, meningkatkan kehilangan darah
6. Berikan cairan melalui rute parenteral

Rasional: bila kehilangan cairan
berlebihan,penggantian secara parenteral
membantu memperbaiki volume sirkulasi
dan oksigenasi dari organ vital
7. Berikan oksitosin melalui rute IM atau IV
drip diencerkan dalam larutan
elektrolit,sesuai indikasi.
Rasional : meningkatkan efek
vasokontriksi dalam uterus untuk
mengontrol perdarahan pasca partum
setelah pengeluran plasenta dan Bolus IV
dapat mengakibatkan hipertensi maternal
8. Tinggikan fundus dengan memasukkan
jari terus kebelakang dan menggerakkan
badan uterus keatas simfisis pubis.
Rasional : dapat diminta oleh praktisi
untuk memudahkan pemeriksaan internal.
KALA IV Setelah diberikan tindakan keperawatan nyeri 1. Kaji sifat dan derajat ketidaknyaman, jenis
1. Nyeri akut b/d trauma mekanis/edema berkurang. Dengan kriteria : melahirkan sifat kejadian intrapartal, lama
jaringan Mampu mengontrol nyeri persalinan,dan pemberian anestasia atau
Ditandai dengan : Mampu menggunakan tehnik relaksasi untuk analgesia
mengurangi nyeri Rasional : membantu mengidentifikasi
Ds : Klien mengatakan nyeri pada
faktor-faktor yang memperberat
luka jahitan
ketidaknyamanan
Do :
2. Beri ucapan selamat klien/pasangan pada
Nampak,
kelahiran bayi baru lahir.
Meringis Rasional : meningkatkan rasa puas,harga
Kala IV dimulai jam 23.00 diri positif dan kesejahteraan emosional
Pengeluaran stosel
PQRST 3. Berikan informasi yang tepat tentang
P : Nyeri
Q : seperti teriris perawatan rutin selama periode pasca
R : area perineum partum
S : skala 7 Rasional: informasi dapat mengurangi
T : dirasakan hilang timbul &
ansietas berkenaan dengan rasa kaku
paling berat saat menggerakkan
tentang ketidaktahuan, yang dapat
bokong
memperberat persepsi nyeri
4. Inspeksi perbaikan episiotomi atau leserasi
Rasional : trauma pada edema
meningkatkan derajat ketidaknyamanan
dan dapat menyebabkan stress pada garis
jahitan
5. Kaji adanya tremor pada kaki tubuh atau
gemetar yang tidak terkontrol
Rasional: tremol pasca kelahiran mungkin
di sebabkan karena bebas dari tekanan
pada nervus pelpis secara tiba-tiba
mungkin berhubungan dengan tranfusi
janin ke ibu yang terjadi dengan
pemisahan plasenta
2. Kelelahan b/d respon fisiologis pasca Setelah diberikan tindakan keperawatan, diharapkan 1. Kaji derajat ketidaknyamanan
Rasional : Keletihan dapat mengganggu
persalinan klien merasa rileks setelah proses persalinan. kemampuan fisik
2. Sediakan lingkungan dengan penerangan
Ditandai dengan : Dengan criteria :
redup
Ds : Klien mengatakan, merasa capek Melaporkan control terhadap rasa kelelahan
Rasional : Penurunan stressor membantu
setelah proses persalinan Nampak rileks
meningkatkan istirahat
Do : 3. Pertahankan agar klien mendapat
Nampak, informasi tentang kemajuan persalinan
Rasional : Pemberian penguatan untuk
Lemah
Pasif diatas tempat tidur perilaku yang diinginkan & dapat
membantu klien mempertahankan upaya
maksimal.
4. Berikan tindakan kenyamanan
Rasional : Meningkatkan relaksasi,
menguatkan koping
5. Anjurkan klien untuk menutup mata,
meluruskan kaki, dan relaks diantara
kontraksi
Rasional : Posisi yang nyaman
memudahkan relaksasi otot
IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN
Inisial : Ny. H Dx. Medik : Partus aterm

Usia : 43 Th Ruang rawat : INC
No. Co.Dx Tgl/Ja Implementasi Tgl/Ja Evaluasi
m m
1 Kala I 4/4/16 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan melalui isyarat 22.00 S = Klien mengatakan sangat nyeri pada
I 20.15 verbal & non verbal perut bawah, seperti ingin BAB
H/ Klien Nampak merintih kesakitan, nyeri skala 8
O =
2. Membantu penggunaan relaksasi yang tepat
H/ Penggunaan relaksasi nafas dalam oleh klien Nampak merintih kesakitan
3. Menghitung waktu, frekuensi, intensitas serta durasi Nampak pengeluaran lendir & darah
20.18
pola kontraksi uterus His teratur & memanjang
H/ nampak 3 x dalam 10 menit dengan durasi 30-45 Nampak melakukan nafas dalam saat
detik terjadi kontraksi
20.19 4. Memantau DJJ Pembukaan lengkap pukul 22.45
H/ DJJ 140 x/i
5. Menganjurkan untuk member minuman manis pada A = Klien mampu mengontrol nyeri saat
pasien kontraksi
H/ Klien nampak mengkonsumsi teh manis P = Lanjut kala II
6. Penatalaksanaan pemberian cairan IVFD
H/ Cairan RL 1 kolf 20 tts/i
20.20
20.25
20.15
2 II 20.15 1. Mengamati pemeriksaan vagina touche awal 22.55 S =-

H/ Pembukaaan serviks 6 cm, ketuban utuh, H I
O =
2. Memantau TTV
H/ TD: 120/80 mmHg Nampak VT berulang
HR: 88 x/i Nampak bidan menggunakan tehnik
20.20
RR: 24 x/i
S : 36,8 0C untuk meminimalkan infeksi saat VT
3. Menggunakan teknik aseptic selama pemeriksaan DJJ 140 x/i
Buka lengkap pukul 22.45
vagina
H/ Bidan nampak mencuci tangan sebelum A = Selama pemantauan pada kala I
melakukan VT selama 6 jam 30 menit, tidak ditemukan
20.15 4. Melakukan pembersihan perineum
H/ Pembersihan perineum dengan kasa steril adanya demam dan tanda infeksi lainnya.
5. Mengamati VT P = Lanjut Kala II
H/ Pembukaan 8, H II, Ketuban utuh
6. Mengamati VT
H/ Pembukaan Lengkap, Ketuban pecah, H III
20.25
21.15
22.45
1. Kala II 22.45 1. Mengidentifikasi derajat ketidaknyamanan dan 22.50 S = Klien mengatakan sangat nyeri pada
I sumbernya perut bawah tembus ke belakang, dan
H/ Sangat nyeri pada perut bawah, seperti ingin
merasakan pengeluaran darah & lendir yang
BAB
lebih banyak
2. Memantau aktivitas uterus pada serta kontraksi
22.46 H/ Kontraksi uterus 3 kali dalam 10 menit, kontraksi O =
teratur dengan durasi 30-45 detik tiap kontraksi Nampak,
3. Memberikan informasi dan dukungan yang
Penonjolan perineum
berhubungan dengan kemajuan persalinan Tekanan anus
22.47
H/ Klien & keluarga merasa senang dengan Pembukaan vulva
kemajuan persalinan yang dijelaskan perawat Nampak meringis & merintih
4. Menganjurkan klien/pasangan untuk mengatur upaya
kesakitan
untuk mengejan dengan spontan His teratur
H/ Klien mengerti dengan anjuran perawat & Pukul 22.50 lahir bayi perempuan
22.48
mencoba mengedan secara benar dengan :
5. Memantau penonjolan perineal dan BB 3700 gram, PB 50 cm, LIKA 31
rectal,pembukaan muara vagina dan tempat janin cm
H/ Nampak tekanan anus, pembukaan vulva, AFGAR SCORE pada menit pertama
22.49 perineum menonjol
setelah lahir 8 dan menit kelima 10
6. Membantu klien dalam memilih posisi optimal untuk Nampak rupture perineum grade III
mengejan A = Klien mampu mengontrol nyeri
H/ Klien Nampak mengedan dengan posisi semi
pada kala II & proses kala II berjalan lancar
fowler
22.50 P = Lanjut kala III
1 Kala III 22.50 1. Melakukan penyuntikan oksitoksin setelah bayi lahir 23.00 S = Klien mengatakan nyeri saat dijahit
H/ Oksitoksin 1 ampul/IM
I O =
2. Mengobservasi TTV
22.45 H/ TD: 120/80 mmHg Nampak,
HR: 86 x/i
RR: 22 x/i Adanya semburan darah dan tali pusar
S : 36,5 0C bertambah panjang
3. Menganjurkan klien penggunaan tekhnik nafas Pengeluaran plasenta pukul 23.00
dalam selama perbaikan jaringan. dengan Karakteristik plasenta :
H/ Klien nampak melakukan nafas dalam saat
22.48 Diameter 38 cm, Ketebalan 15 cm,
dilakukan hacting
4. Mengganti linen yang basah Panjang tali pusat : 35 cm
H/ Menggunakan underpath pada bokong klien Uterus teraba keras dan bundar
5. Mendampingi bidan melakukan hacting perineum Klien berteriak, merintih kesakitan
H/ Hacting perineum 10 jahitan Hacting perineum 10 jahitan
A = Klien mampu mengontrol nyeri
23.00 pada kala III
P = Lanjut kala IV
2 II 22.15 1. Mengkaji tanda vital 23.03 S =-
H/ TD: 120/80 mmHg O =
HR: 86 x/i
Nampak,
RR: 22 x/i
S : 36,5 0C Diaforesis
2. Melakukan palpasi uterus Akral hangat
H/ uterus teraba bundar & keras TTV
3. Menempatkan bayi dipayudara klien bila ia TD : 110/80 mmHg
22.51 merencanakan untuk memberi ASI HR: 88 x/i
H/ Bayi berada diatas dada klien RR: 20 x/i
4. Menganjurkan untuk minum air putih sedikit tapi S : 36 0C
22.55 Balance cairan
sering
Intake
H/ Keluarga nampak memberi minum kepada klien
IVFD 1500 cc
5. Penatalaksanaan peningkatan tetesan cairan IVFD
Oksitoksin 1 cc
sesuai instruksi Ma/Mi 345 cc
22.57
H/ IVFD RL 28 tts/i 1500 + 1 + 345 = 1.846
Output
Urine 700 cc
IWL 1.035
23.00 700 + 1.035 = 1.735
1.846 1.735 = 111 cc
A = Masalah resiko kekurangan volume
cairan tidak terjadi
P = Lanjut kala IV
1 Kala IV 23.00 1. Mengkaji sifat dan derajat ketidaknyaman 00.00 S = Klien mengatakan nyeri pada
H/ Nyeri skala 7
I kemaluan
2. Mengobservasi adanya tremor pada kaki tubuh atau
23.25 O =
gemetar yang tidak terkontrol
H/ Tidak ditemukan adanya tremor pada kaki Nampak,
3. Memberi ucapan selamat klien/pasangan pada Meringis
23.50 kelahiran bayi baru lahir. Nampak lemah diatas tempat tidur
H/ Klien nampak senang dengan perhatian perawat Nampak mencoba menyusui anaknya
4. Memberikan informasi yang tepat tentang perawatan
A = Klien mampu mengontrol nyeri
rutin selama periode pasca partum
pada kala IV
H/ Klien nampak puas dengan penjelasan yang
P = Lanjutkan pengawasan terjadinya
23.55 diberikan oleh perawat
perdarahan selama 2 jam pasca persalinan
2 II 23.50 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan 00.15 S = Keluarga klien mengatakan, pasien

H/ Klien merasa lelah setelah proses persalinan
tertidur
2. Menyediakan lingkungan dengan penerangan redup
O = Klien nampak tidur
setelah persalinan
H/ Nampak penerangan redup A = Masalah teratasi
3. Menganjurkan keluarga untuk memberi tindakan
23.55 P =-
kenyamanan pada pasien
H/ Keluarga nampak melakukan pijitan pada
00.00
pinggang klien
4. Menganjurkan klien untuk menutup mata,
meluruskan kaki, dan relaks
H/ Klien mendengakan anjuran perawat
00.05
BAB IV
PEMBAHASAN
A. HASIL STUDI KASUS
Telah dilakukan studi kasus tentang Asuhan Keperawatan pada
Ny. H diruang Kesehatan Ibu & Anak (KIA) RSUD H. Pajonga Dg. Ngalle.
Proses Asuhan Keperawatan ini berlangsung Tanggal 4 April Tahun 2016.
Berdasarkan rujukan dari Buku Rencana Perawatan Maternal/Bayi
(Mariylyn E. Doengoes, Edisi 2) terdapat diagnosa setiap kala dalam
persalinan fisiologis, antara lain :
1) Kala I (Pembukaan)
a. Ansietas
b. Kurang pengetahuan
c. Resiko kekurangan volume cairan
d. Resiko infeksi maternal
e. Nyeri akut
f. Resiko penurunan curah jantung
2) Kala II (Pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi)
a. Nyeri akut
b. Perubahan curah jantung
c. Resiko kerusakan pertukaran gas
d. Resiko kerusakan integritas kulit
e. Resiko kekurangan volume cairan
f. Koping individual tidak efektif
3) Kala III (Setelah keluarnya bayi sampai lahirnya plasenta)
a. Resiko kekurangan volume cairan
b. Resiko cedera maternal
c. Nyeri akut
4) Kala IV
a. Perubahan proses keluarga
b. Nyeri akut
c. Kelelahan
d. Resiko kekurangan volume cairan
B. PEMBAHASAN
Setelah dilakukan proses pengkajian keperawatan, ditemukan 2
(dua) masalah keperawatan prioritas setiap kala persalinan sesuai respon
klien. Adapun masalah keperawatan yang kami temukan, antara lain :
1. KALA I
a. Nyeri akut b/d dilatasi jaringan, tekanan pada jaringan sekitar.
Saat dilakukan pengkajian keperawatan pada tanggal 4
April 2016 pukul 20.20. Klien mengatakan, Nyeri perut tembus ke
belakang, nampak pengeluaran lendir dan darah. Dengan riwayat
PQRST :
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 8
Hal ini sejalan dengan teori dalam buku obstetric yang
megemukakan bahwa tanda persalinan fisiologis pada kala I adalah
nyeri akut disertai pengeluaran lendir dan darah. Dalam proses
persalinan fisiologis masalah nyeri tidak bisa diatasi, hanya
dikontrol dengan pemberian tehnik distraksi relaksasi nafas dalam
ataupun massase pinggang.
b. Resiko infeksi terhadap maternal
April 2016 pukul 20.15, ditemukan masalah resiko infeksi karna
pemeriksaan vagina touche berulang untuk memastikan
pembukaan serviks. Adapun tehnik yang dilakukan penolong
selama melakukan tindakan adalah menggunakan tehnik aseptic
yang benar serta penggunaan alat pelindung diri seperti handscoen.
Hal ini sejalan dengan penjelasan dalam buku keperawatan
maternal edisi 2, bahwa salah satu cara untuk meminimalkan
terjadinya infeksi maternal adalah menggunakan tehnik aseptic
yang benar.
2. KALA II
a. Nyeri b/d tekanan mekanik pada bagian presentasi,
dilatasi/peregangan jaringan, kompresi saraf, pola kontraksi
semakin intensif.
April 2016 pukul 20.20. Klien mengatakan, Nyeri perut tembus ke
belakang, nampak pengeluaran lendir dan darah. Dengan riwayat
PQRST :
P : Nyeri
Q : seperti teriris
S : skala 9
Hal ini sejalan dengan teori dalam buku obstetric yang
megemukakan bahwa tanda persalinan fisiologis pada kala I
adalah nyeri akut karna dilatasi serviks dan kontraksi yang
semakin intensif disertai pengeluaran lendir dan darah yang
meningkat. Dalam proses persalinan fisiologis masalah nyeri
tidak bisa diatasi, hanya dikontrol dengan pemberian tehnik
distraksi relaksasi nafas dalam ataupun massase pinggang.
3. KALA III
a. Nyeri b/d trauma jaringan, respons fisiologis setelah melahirkan
Saat dilakukan pemantauan kala III pukul 22.50 ditemukan
masalah nyeri akut karna trauma jaringan, yaitu rupture perineum
grade III. Dengan riwayat PQRST :
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area vagina
S : skala 8
T : dirasakan terus menerus setelah bayi lahir & saat proses
hacting perineum.
Hal ini sejalan dengan teori dalam buku perawatan maternal
yang mengatakan bahwa masalah nyeri pada kala III setelah
pengeluaran bayi adalah respon nyeri akinat trauma jalan lahir.
Adapun implementasi yang kami lakukan untuk mengatasi nyeri
pada kala III adalah menganjutkan utuk melakukan tehnik relaksasi
nafas dalam & mengamati proses hacting untuk memperbaiki
laserasi pada perineum.
b. Resiko kekurangan volume cairan
Saat dilakukan pemantauan persalinan kala III ditemukan
resiko kekurangan volume cairan pada pasien karna kurangnya
intake cairan peroral, diaphoresis serta semburan darah setelah
plasenta lahir. Adapun implementasi yang kami lakukan untuk
mencegah terjadinya kekurangan volume cairan adalah
menganjurkan ibu untuk banyak minum serta menambah tetesan
cairan parenteral. Hal ini sejalan dengan teori dalam buku
perawatan maternal yang mengemukakan bahwa salahsatu cara
untuk mengatasi resiko kekurangan volume cairan adalah
meningkatkan asupan cairan peroral & meningkatkan masukan
cairan parenteral.
4. KALA IV
a. Nyeri akut b/d trauma mekanis/edema jaringan,kelelahan fisik dan
psikologis.
Saat dilakukan pemantauan kala IV Kala IV pada Tanggal 4
April 2016 jam 23.00, ditemukan nyeri akut akibat trauma mekanis
pasca melahirkan. Dengan riwayat PQRST :
P : Nyeri
Q : seperti teriris
R : area perineum
S : skala 7
T : dirasakan hilang timbul & paling berat saat menggerakkan
bokong
Hal ini sejalan dengan teori dalam buku perawatan maternal
yang mengatakan bahwa nyeri pada kala IV persalinan fisiologis
sebagai akibat dari trauma mekanis jalan lahir. Adapun
implementasi yang kami lakukan adalah menganjurkan untuk
melakukan nafas dalam dan beristirahat selama tahap pengawasan
post partum.
b. Kelelahan b/d respon fisiologis pasca persalinan
Saat dilakukan pemantauan kala IV persalinan ditemukan
masalah keletihan. Hal ini sejalan dengan teori yang dikemukakan
dalam buku perawatan maternal yang mengatakan bahwa masalah
yang kerap terjadi pada masa post partum adalah keletihan. Adapun
implementasi yang kami lakukan adalah menganjurkan klien untuk
melakukan massase agar klien merasa nyaman & dapat beristirahat
dengan tenang sehingga masalah keletihan pasca persalinan
teratasi.
BAB V
PENUTUP
A. KESIMPULAN
Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi ( janin dan uri) yang
telah cukup bulan atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau
melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ).
B. SARAN
1. Dapat dijadikan sebagai acuan untuk meningkatkan kualitas pelayanan
kesehatan khususnya pada ibu pada saat bersalin..
2. Dapat dijadikan sebagai referensi yang dapat mendukung pelaksanaan
belajar mengajar.
3. Dapat dijadikan sumber informasi sekaligus bahan bacaan di instansi
pendidikan.

Intra Natal Care

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Intra Natal Care

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

INTRA NATAL CARE

A. KONSEP DASAR MEDIS INTRA NATAL CARE

2. Istilah Yang Berkaitan Dengan Umur Kehamilan Dan Berat Janin

Fase fase tersebut dijumpai pada primigravida. Pada

2) Fase pengeluaran uri

c) Beri penguatan terhadap mekanisme koping positif

e) Tingkatkan kecepatan IVFD

f) Posisikan klien pada miring kiri bila tepat

2) Cedera, resiko tinggi terhadap meternal

VT berulang Perubahan respirasi Transmisi interpersonal

Kompresi VU Kontraksi uterus pervaginam

Perubahan produksi Perubahan eliminasi Penekanan pada serviks

Penurunan masukan Penurunan perfusi Ruptur perineum Pemajanan terhadap patogen

Ketidakadekuatan Adanya nyeri Dilatasi peregangan jaringan

Plasenta lahir Kala III

Proses keluarga tentang proses persalinan

Resiko kekurangan volume Nociceptor Profil darah abnormal

Corteks cerebri Resiko cedera maternal

Proses persalinan selesai

tidak ade kuat proses persalinan anggota keluarga

Kelelahan Terputusnya kontinitas jaringan Perubahan proses keluarga

Resiko Tinggi Terhadap Kekurangan pelepasan zat bradikinin, histamin,

Volume Cairan prostaglandin

TB, 155 cm & BB, 64 Kg

f. Lama kala I, 2 jam 10 menit 20 detik

c. Pasien nampak meringis, lemah & pasif diatas tempat tidur

Inisial : Ny.R Ruangan : INC

Klien mengatakan nyeri pada luka jahitan S : 37 0C

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

2. Proses persalinan Resiko Infeksi

Ds : Klien mengatakan, Klien Pembukaan Lengkap Nyeri

Klien nampak merintih

Lama kala II 5 menit

Kala Ds : Klien mengatakan nyeri Kontraksi uterus Nyeri

Kala Ds : Klien mengatakan nyeri Proses persalinan selesai Nyeri

Pasif diatas tempat tidur

Respon fisiologis pasca

Inisial Klien : Ny. H Ruangan: INC

Umur : 36 Tahun kasus : Intra Natal Care

Vulva dan anus membuka kemampuan klien untuk merasakan

Kala III dimulai jam 22.50 local.

Adanya semburan darah dan tali hangat, dan kebersihan.

6. Berikan cairan melalui rute parenteral

Inisial : Ny. H Dx. Medik : Partus aterm

2 II 20.15 1. Mengamati pemeriksaan vagina touche awal 22.55 S =-

2 II 23.50 1. Mengkaji derajat ketidaknyamanan 00.15 S = Keluarga klien mengatakan, pasien

Anda mungkin juga menyukai