LAPORAN KASUS

1 Identitas Penderita
Nama penderita : An. MAN
Umur : 8 tahun 7 bulan
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalilawang RT 007 RW 004, Kelurahan Sitiharjo,
Kabupaten Wonosobo, Jawa Tengah
Agama : Islam
Tanggal masuk : 21 Februari 2017
Tanggal keluar :-
Bangsal : C1L1
No CM : C625094
Identitas Orangtua
Nama ayah : Tn. R
Umur : 35 tahun
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Wiraswasta

Nama ibu : Ny. S

Umur : 33 tahun
Pendidikan : SLTP
Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2 Data Dasar
Anamnesis
Alloanamnesis dengan ibu penderita tanggal 28 Maret 2017, pukul 10.00 WIB
di bangsal C1L1, RSDK dan rekam medis

a. Keluhan Utama : Demam

1
 2

b. Riwayat Penyakit Sekarang

+ 1 bulan sebelum masuk rumah sakit anak demam, demam terus
menerus sepanjang hari tetapi suhu tidak diukur oleh ibu pasien. Selama
demam kedua orangtua anak tidak memberi obat penurun panas. Saat
demam anak tidak tampak sesak napas, pucat (+), mual (-), muntah (-),
mengi (-), pilek (-), kejang (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), bintik
merah di kulit (+). Anak masih dapat beraktivitas namun mudah lelah,
nafsu makan menurun, berat badan juga menurun.
+ 11 hari sebelum masuk rumah sakit keluhan demam masih ada,
batuk berdahak (+). Oleh ibu anak dibawa ke klinik dokter umum, anak
diberi obat penurun panas dan obat batuk lalu rawat jalan. Selama di
rumah keluhan batuk membaik namun anak masih sering demam dan
masih pucat.
+ 4 hari SMRS anak masih demam dan semakin pucat lalu anak
dibawa ke RSUD Wonosobo. Oleh dokter dilakukan pemeriksaan fisik dan
terlihat perut anak semakin membesar. Di RSUD Wonosobo dilakukan
pemeriksaan laboratorium dan dikatakan Hb anak kurang kemudian anak
dirawat inap. Selama dirawat inap dilakukan transfusi 1 kantong darah
merah. Kemudian oleh dokter spesialis anak dicurigai memiliki kelainan
darah lalu dirujuk ke RSDK.
Saat ini anak sudah dirawat selama 1 Bulan di bangsal C1L1
RSDK. Selama perawatan, telah dilakukan transfuse darah PRC dan TC
dan juga telah dilakukan BMP. Anak sudah dilakukan kemoterapi
sebanyak 1 kali. Keluhan demam masih ada, pucat (-), sudah dapat makan
nasi tim.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat demam lama (-)
Riwayat batuk lama (-)
Riwayat sakit seperti ini sebelumnya disangkal
d. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarga yang menderita penyakit dengan keganasan
 3

Gambar 1. Pohon Keluarga

e. Riwayat Sosial Ekonomi

Ayah penderita seorang lulusan SD, bekerja sebagai wiraswasta
dengan penghasilan Rp 1.000.000,00 Rp 1.500.000,00 per bulan, ibu
penderita lulusan SLTP dan tidak bekerja. Keluarga menanggung dua
orang anak. Biaya pengobatan menggunakan pembiayaan JKN PBI

3 Data Khusus
1. Riwayat Perinatal
Riwayat Prenatal: Perawatan antenatal > 4 kali di bidan, imunisasi TT
(+), vitamin dan tablet besi (+), riwayat minum jamu disangkal, riwayat
penggunaan obat-obatan (-), riwayat demam tinggi disertai kulit
kemerahan/ruam (-), penyakit gula (-), darah tinggi (-), trauma (-).
Riwayat Natal : Lahir bayi laki-laki dari ibu G 1P0A0 saat usia 24 tahun,
usia kehamilan 39 minggu, lahir spontan, ditolong oleh dokter, langsung
menangis (+). Berat bayi lahir 3800 gram, panjang bayi lahir lupa, biru
(-) , kuning (-).
Riwayat Posnatal: Bayi rutin dibawa ke posyandu untuk imunisasi.
 4

1. Riwayat Makan dan Minum

a. 0 6 bulan : ASI ad libitum
b. 6 bulan 1 tahun : ASI ad libitum, bubur susu 1
mangkok, 2 kali sehari habis.
c. 1 tahun 2 tahun : Nasi 1 porsi + sayur + lauk,
dimakan 3 kali sehari habis.
d. 2 tahun sekarang : Nasi 1 porsi + sayur + lauk,
dimakan 3 kali sehari habis.

Food recall :
- 28 maret 2017 :
o pagi : nasi 1 porsi + sayur kangkung + tahu habis
o siang : nasi 1 porsi + sayur kangkung + tahu habis
o malam : nasi 1 porsi + tempe habis
- 29 maret 2017 :
o pagi : nasi 1 porsi + sayur sawi + ikan habis
o siang : nasi 1 porsi + sayur sawi + ikan habis
o malam : nasi 1 porsi + tahu habis
- 30 maret 2017 :
o pagi : nasi 1 porsi + sayur bayam + telor habis
o siang : nasi 1 porsi + sayur bayam + telor habis
o malam : nasi 1 porsi + tempe habis

Kesan: kuantitas cukup, kualitas kurang

2. Riwayat Imunisasi Dasar dan Ulang

BCG : 1 kali (1 bulan)
DPT : 3 kali (2,3,4 bulan)
Polio : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Hepatitis B : 4 kali (0,2,3,4 bulan)
Campak : 1 kali (9 bulan)
Booster : (+)
Kesan : Imunisasi dasar lengkap, booster (+)

3. Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak

a. Pertumbuhan :
Berat badan lahir : 3800 gram
Panjang badan lahir : lupa
 5

Berat badan bulan lalu : lupa

Berat badan sekarang : 17,5 kg
Panjang badan sekarang : 120 cm
Lingkar Kepala : 53 cm
LILA : 15 cm

WAZ : -1,60 SD
HAZ : -1,68 SD
BMI/U : -0,80 SD

b. Perkembangan :
Anak sudah duduk dikelas 2 Sekolah Dasar.
Anak sudah dapat membaca dan menghitung.
Anak bermain aktif dengan teman seusianya.
Prestasi anak di sekolah baik.
Anak tidak pernah tinggal kelas.

4 Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 16 Maret 2017 di Bangsal C1L1 RSUP
Dr. Kariadi. Seorang anak laki-laki usia 8 tahun 7 bulan, BB : 25 kg, TB : 100
cm.
Keadaan umum : sadar, tampak lemas
Tanda vital :
HR : 100x per menit
RR : 22x per menit
Temperatur : 36,8 C (axilla)
Sa O2 : 98%
Nadi : regular, isi dan tegangan cukup
Status Internus :
Anemis : (-)
 6

Sianotik : (-)
Ikterik : (-)
Turgor : Kembali cepat
Tonus: Normotonus
Rambut : hitam, rontok (-)
Kulit : Petekie (+) di dada dan lengan atas
Edema : (-)
Serebral : Kejang (-)
Dispneu : (-)
Kepala
Lingkar Kepala : 53 cm, mesosefal
Wajah : dismorphic (-)
Mata : konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera
ikterik(-/-)
Hidung : discharge (-), nafas cuping hidung (-)
Telinga : discharge (-)
Bibir : sianosis (-)
Mukosa : kering (-)
Mulut : sianosis (-)
Lidah : kotor (-)
Gigi geligi : karies (-)
Tenggorokan : T1-T1, faring hiperemis (-)
Leher : pembesaran nnll (+/-), jumlah 1 dengan diameter 2
cm kenyal terfiksir tidak nyeri

Thoraks
Paru-paru
Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi subcostal (-),
retraksi epigastrial (-), retraksi suprasternal (-), iga
gambang (-)
 7

Palpasi : stem fremitus simetris saat statis dan dinamis

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : Depan suara dasar : vesikuler + /+ | + /+
Belakang suara tambahan : hantaran -/- | -/-
ronki basah halus -/- | -/-
wheezing -/- | -/-

Vesikuler Vesikuler
Vesikuler

Paru depan Paru belakang

Jantung
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba di sela iga IV medial linea
medioclavicula sinistra, tidak melebar, tidak kuat angkat
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, gallop (-), murmur (-)
Abdomen
Inspeksi : cembung, venektasi (-)
Auskultasi : bising usus (+), normal
Palpasi : supel, nyeri tekan (-), hepar teraba 10 cm dibawah arcus
costa perabaan keras tepi lunak, lien S2
Perkusi : timpani, pekak sisi (+) normal, pekak alih(+)
Kelenjar Getah Bening
Pembesaran nnll (+) di regio colli dextra
Genitalia
 8

Laki-laki, bekas sirkumsisi (-)

Anggota Gerak
Supor Infor
Edema -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Cap.refill <2 <2
Muscle wasting -/- -/-

5 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Darah Rutin

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai

16 Maret Normal
2017

Hematologi
Hemoglobin 8,1 g/dl 9,5 12,5
Hematokrit 24,8 % 32 44
Eritrosit 3,1 juta/Ul 3,9 5,5
MCH 25,8 Pg 24 34
MCV 79 Fl 83-110
MCHC 32,7 g/Dl 29,0 36,0
Leukosit 22,6 ribu/mmk 3,6 11
Trombosit 14 ribu/mmk 150-400
RDW % 11,6 14,8
MPV Fl 4,0 11,0
Kimia
Glukosa 66 mg/dl 80- 160
sewaktu
Alkali U/L 50-136
Phosphatase
Albumin g/dl 3,4-5,0
Ureum 137 mg/dl 15- 39
Kreatinin 1,1 mg/dl 0,60- 1,30
Asam urat 3,2 mg/dl 3,5-7,2
Calsium 2,05 mmol/L 2,12-2,52
Phosphat 2,1 mg/dl 2,4-10,0
Anorganik
 9

Elektrolit
Natrium 136 mmol/L 136- 145
Kalium 3,6 mmol/L 3,5- 5,1
Chlorida 90 mmol/L 98- 107
Hitung Jenis
Eosinofil % 25
Basofil % 04
Batang % 25
Segmen % 45 75
Limfosit % 20 40
Monosit % 5- 15
Lain-lain %

Darah tepi / 100 cel Sum sum tulang / 300 cel

Pewarnaan pewarnaan Giemsa
Kualitas cukup Kualitas Cukup
preparat preparat
trombosit Normal Selularitas Normo
(limfo/mielo) 0 Limfoblas 28
blast
Promielosit 0 prolimfosit 1
Myelosit 0 Myelosit 0
Metamielosit 0 Metamielosit 0
Neutrophil 1 Neutrophil 0
batang batang
Neutrophil 13 Neutrophil 0
segmen segmen
Eosinophil 0 Eosinophil 0
Monosit 0 Monosit 0
Basophil 0 Basophil 0
Limfosit 47 Limfosit 473
5
Eritroblas 0 3,1

Lain-lain
Kesan : ALL-L1

Pemeriksaan Urin Rutin

Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai Normal
n 7 maret
2017
 10

Kimia Klinik
Ureum 149 mg/dl 15-39
Kreatinin 7,03 mg/dl 0,60-1,30
Sekresi - Ekskresi
Warna Kuning Muda
Kejernihan Agak Keruh
Berat Jenis 1.010 1.003-1.025
pH 5 4,8-7,4
Protein 25 mg/dl NEG
Reduksi NEG mg/dl NEG
Urobilinogen NEG mg/dl NEG

Bilirubin NEG mg/dl NEG

Aseton NEG mg/dl NEG
Nitrit POS NEG
Blood : 250/ul
Sedimen
Epitel 45,2 /ul 0,0-40,0
Epitel 0-1/ LPK
Epitel 29,7 /ul 0,0-6,0
tubulus
Leukosit 47,9 /ul 0,0-20,0
Lekosit 0-2/ LPB
Eritrosit 487,4 /ul 0,0-25,0
Eritrosit 10-15/
LPB
Kristal 0,7 /ul 0,0-10,0
Kristal oxalat+/
POS
Sil. Patologis 3,47 /ul 0,0-0,5
Granula NEG /LPK NEG
kasar
Granula NEG /LPK NEG
halus
Sil. hialin 7,08 /ul 0,00-1,20
Silinder hialin 0-
2/ LPK
Sil. epitel NEG /LPK NEG
Sil. eritrosit NEG /LPK NEG
Sil. leukosit NEG /LPK NEG
mucus 0,25 /ul 0,00-0,50

Yeast cell 0,00 /ul 0,0-25,0

Bakteri 21.54,9 /ul 0,0-100,0
Sperma 0,0 /ul 0,00-3,00
 11

kepekatan 9,0 mS/cm 3,00-27,00

6. Daftar Masalah
Demam (Perbaikan)
Petekie
Pembesaran nnll leher
hepatomegali
Splenomegali
Pekak alih, pekak sisi
Anemia
Leukositosis
Trombositopeni

Bakteriuri

7 Diagnosis
Diagnosis Kerja
1. ALL
2. Infeksi Saluran Kemih (ISK)

8 Rencana Pemecahan Masalah

1. Assesment : ALL
Initial :
Diagnosis : S : -
O : -
Terapi :
- Persiapan kemoterapi (prokemoterapi minggu ke 2)
Mtx.it 6 mg
Vinesitin 1.125 mg
Daunotubicine 2205 mg
Monitoring : Evaluasi keadaan umum, tanda vital, darah rutin
Edukasi :
 12

Menjelaskan kepada orang tua tentang penyakit yang

diderita

Menjelaskan kepada orang tua tentang prosedur pengobatan

Menjelaskan kepada orang tua tentang efek samping

pengobatan

Menjelaskan kepada orang tua tentang prognosis dari

penyakit

Menjelaskan kepada orang tua untuk menjaga sanitasi dan

higienitas.

Menjelaskan kepada orang tua bahwa anak rentan terhadap

infeksi.

Menjelaskan kepada orang tua tentang asupan nutrisi yang

baik untuk anak.

Menjelaskan kepada orang tua untuk menjaga anak dari

faktor resiko yang dapat menyebabkan penyakit kambuh.

2. Assesment : ISK
Initial :
Diagnosis : S : -
O : -
Terapi :
- Inj. Cefepime 600mg/12jam intravena
Monitoring : Keadaan umum, tanda vital, urin rutin, kultur urin
Edukasi :
- Menjelaskan kepada orang tua pasien bahwa anak menderita ISK.
- Menjelaskan kepada orang tua pasien mengenai tatalaksana terapi
yang diberikan