Anda di halaman 1dari 16

PRESENTASI KASUS POLI

DERMATITIS NUMULARIS

Pembimbing:
dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp. KK

oleh :
Nur Indah Rahayu
G4A015113

SMF ILMU KESEHATAN KULIT DAN KELAMIN


RSUD PROF DR MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2017
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS POLI


2

DERMATITIS NUMULARIS

Diajukan untuk memenuhi sebagian syarat kepaniteraan klinik di SMF Ilmu


Kesehatan Kulit dan Kelamin RSUD Prof. Dr. Margono Soekarjo Purwokerto

oleh :
Nur Indah Rahayu
G4A015113

Telah disetujui dan dipresentasikan


pada April 2017

Pembimbing

dr. Ismiralda Oke Putranti, Sp. KK


3

DAFTAR ISI

Halaman
BAB I PENDAHULUAN.................................................................................. 4
A. Identitas Pasien................................................................................... 4
B. Anamnesis.......................................................................................... 4
C. Status Generalis.................................................................................. 5
D. Status Dermatologi............................................................................ 6
E. Pemeriksaan Penunjng........................................................................ 7
F. Resume............................................................................................... 7
G. Diagnosis Banding.............................................................................. 8
H. Diagnosis Kerja.................................................................................. 8
I. Terapi.................................................................................................. 8
J. Prognosis............................................................................................ 9
BAB II TINJAUAN PUSTAKA........................................................................ 10
A. Definisi............................................................................................... 10
B. Epidemiologi...................................................................................... 10
C. Etiopatogenesis................................................................................... 10
D. Gejala Klinis....................................................................................... 12
E. Pemeriksaan Penunjang...................................................................... 13
F. Diagnosis............................................................................................ 14
G. Diagnosis Banding.............................................................................. 15
H. Penatalaksanaan.................................................................................. 15
I. Prognosis............................................................................................ 16
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................... 19
4

I. LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 60 tahun

B. Anamnesis
1. Keluhan Utama: gatal pada kedua kaki
2. Keluhan tambahan: luka di kedua kaki
3. Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang ke poli kulit Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan keluhan
gatal dan timbul bercak kemerahan pada kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu.
Awalnya, muncul bintil dan lenting kecil, namun lama-kelamaan saat
digaruk mengeluarkan air, semakin meluas dan bertambah banyak, menyatu
dan membentuk luka berbentuk bulat agak lonjong. Luka ini tidak sembuh-
sembuh, kadang menjadi basah dan berair, lalu mengering. Pasien
mengeluhkan gatal terasa terus menerus terutama malam hari hingga
mengganggu tidur dan berkurang ketika diberi salep. Pasien menyangkal
adanya riwayat alergi, riwayat digigit serangga ataupun kontak dengan
bahan atau benda tertentu.
4. Riwayat Penyakit Dahulu:
a. Riwayat menderita penyakit yang sama sebelumnya disangkal.
b. Riwayat alergi disangkal.
c. Riwayat penyakit kulit lainnya disangkal.
d. Riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung disangkal.
5. Riwayat Penyakit Keluarga:
a. Penyakit serupa pada anggota keluarga lain disangkal
b. Riwayat alergi pada keluarga disangkal
c. Riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung disangkal.
6. Riwayat sosial-ekonomi:
Pasien tinggal dengan istri dan anaknya. Pasien sudah berhenti bekerja
sebagai buruh sejak 3 tahun yang lalu. Pasien mengaku mandi 2x sehari dan
tidak pernah menggunakan handuk bersamaan.
5

C. Status Generalis
1. Keadaaan umum : Baik
2. Kesadaran : Compos mentis/ E4M6V5
3. Tanda Vital :
Tekanan darah : 128/86 mmHg
Nadi : 95 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : 370 C
4. Antropometri
Tinggi badan : 150 cm
Berat badan : 47 kg
5. Status Generalis :
Kepala : Mesochepal, rambut hitam, distribusi merata
Mata : Konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
Hidung : Simetris, deviasi septum (-), sekret (-), discharge (-/-)
Telinga : Bentuk daun telinga normal, sekret (-)
Mulut : Mukosa bibir dan mulut basah, pucat (+), sianosis (-)
Tenggorokan : T1 T1 tenang , tidak hiperemis
Thorax : Simetris, retraksi (-)
Jantung : BJ I II reguler, murmur (-), Gallop (-)
Paru : SD vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-)
Abdomen : Supel, datar, BU (+) normal, hepar/lien ttb
Ekstremitas : Akral hangat, edema (-), sianosis (-)
6. Status Dermatologis
Lokasi : tungkai bawah kanan dan kiri
Efloresensi : makula, plak eritematosa disertai erosi dan krusta berbatas
tegas numular bilateral
6

Gambar 1.1. Wujud kelainan kulit berupa makula plak eritematosa, disertai
erosi dan krusta berbatas tegas, numular, bilateral (Sumber: Dokumentasi
pribadi).

D. Resume
Pasien datang ke poli kulit Rumah Sakit Margono Soekarjo dengan
keluhan gatal dan timbul bercak kemerahan pada kedua kaki sejak 1 bulan
yang lalu. Awalnya, muncul bintil dan lenting kecil, namun lama-kelamaan saat
digaruk mengeluarkan air, semakin meluas dan bertambah banyak, menyatu
dan membentuk luka berbentuk bulat agak lonjong. Luka ini tidak sembuh-
sembuh, kadang menjadi basah dan berair lalu mengering. Pasien mengeluhkan
gatal terasa terus menerus terutama malam hari hingga mengganggu tidur dan
berkurang ketika diberi salep. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi,
riwayat digigit serangga ataupun kontak dengan bahan atau benda tertentu.
Pada pemeriksaan status dermatologi didapatkan lesi berupa makula, plak
eritematosa disertai erosi dan krusta berbatas tegas, numular bilateral. Lesi
didapatkan pada regio cruris dekstra et sinistra.

E. Pemeriksaan Penunjang
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang

F. Diagnosis Kerja
7

Dermatitis numularis

G. Diagnosis Banding
1. Dermatitis kontak alergi
2. Dermatitis atopik
3. Tinea cruris

H. Penatalaksanaan
1. Edukasi
a. Memberikan penjelasan pada pasien mengenai penyakit yang diderita
dan pengobatannya.
b. Menyarankan untuk mandi dengan air dingin, sehingga kulit pasien tidak
terlalu kering.
c. Pemakaian obat yang diberikan harus secara rutin dan sesuai aturan agar
mencapai penyembuhan maksimal.
2. Medikamentosa
a. Sistemik (oral):
i. Cetirizine 1x10 mg.
b. Topikal:
i. Asam fusidat krim 2%, desoximetason krim 0,25% krim dalam satu
tube, dioleskan tipis-tipis pada kulit yang gatal 2 kali sehari, segera
setelah mandi.

I. PROGNOSIS
Quo ad vitam : bonam
Quo ad kosmeticum : bonam
Quo ad sanationam : bonam
Quo ad fungsionam : bonam

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi
Dermatitis numularis sendiri berasal dari bahasa Latin yaitu kata
nummus yang berarti coin, dan kata dermatitis yang berarti suatu ekzem,
8

kata-kata yang umum untuk menggambarkan suatu peradangan pada kulit


(James, 2006).
Dermatitis numularis atau yang biasa disebut ekzem numular atau ekzem
diskoid merupakan suatu peradangan berupa lesi berbentuk mata uang (coin)
atau agak lonjong, berbatas tegas, dengan efloresensi atau lesi awal berupa
papul disertai vesikel (papulo-vesikel), biasanya mudah pecah sehingga basah
(oozing) dan biasanya menyerang daerah ekstremitas (Djuanda, 2011;
Dorysnka et al., 2012; Siegfried et al, 2015).

B. Epidemiologi
Dermatitis numularis pada orang dewasa terjadi lebih sering pada pria
daripada wanita. Usia puncak awitan pada kedua jenis kelamin antara 55 dan
65 tahun, pada wanita usia puncak terjadi juga pada usia 15 sampai 25 tahun.
Dermatitis numularis tidak biasa ditemukan pada anak, bila ada timbulnya
jarang pada usia sebelum satu tahun, umumnya kejadian meningkat seiring
dengan meningkatnya usia. Dermatitis pada orang dewasa tidak berhubungan
dengan gangguan atopi. Pada anak, lesi numularis terjadi pada dermatitis
atopik (Djuanda, 2011).

C. Etiologi
Penyebabnya tidak diketahui. Banyak faktor yang ikut berperan. Diduga
stafilokokus dan mikrokokus ikut berperan, mengingat jumlah koloninya
meningkat walaupun tanda infeksi secara klinis tidak tampak, mungkin juga
lewat mekanisme hipersensitivitas. Eksaserbasi terjadi bila koloni bakteri
meningkat di atas 10 juta kuman/cm2 (Holden, 2004). Selain itu, dermatitis
numularis berkaitan dengan obat-obatan. Obat yang memicu kulit kering
seperti diuretik dan statin dapat memicu dermatitis ini.
Dermatitis kontak mungkin ikut memegang peranan pada berbagai kasus
dermatitis numularis, misalnya alergi terhadap nikel, krom, kobal, demikian
pula iritasi dengan wol dan sabun (James, 2006). Trauma fisik dan kimiawi
mungkin juga berperan, terutama bila terjadi di tangan, dapat pula pada bekas
cedera lama atau jaringan parut. Pada sejumlah kasus, stress emosional dan
minuman yang mengandung alkohol dapat menyebabkan eksaserbasi.
9

Lingkungan dengan kelembaban rendah dapat pula memicu kekambuhan


(Djuanda, 2011; Dorysnka et al., 2012; Siegfried et al, 2015).

D. Patogenesis
Patofisiologi tentang dermatitis numularis ini belum diketahui dengan
pasti. Diperkirakan penyebabnya adalah kombinasi disfungsi epidermal lipid
barrier dengan respon imun. Keringnya permukaan kulit menyebabkan
hilangnya epidermal lipid barrier, yang memicu alergen penetrasi ke dalam
kulit sehingga memunculkan respon alergi atau iritasi. Hal ini didukung oleh
hasil studi yang menunjukkan bahwa pasien lansia dengan dermatitis numularis
memiliki sensitivitas yang tinggi terhadap aeroalergen lingkungan, sehinga
meningkatkan kerentanan terhadap dermatitis kontak alergi terhadap material
seperti besi, sabun atau bahan kimia (Jarvikallio et al., 2003; Djuanda, 2011).
Pada penderita dermatitis numularis, substansi P dan kalsitonin serat
peptide meningkat pada daerah lesi dibandingkan pada non lesi. Neuropeptida
ini dapat menstimulasi pelepasan sitokin lainnya sehingga memicu timbulnya
inflamasi. Hal ini menunjukkan bahwa neuropeptide berpotensi pada
mekanisme proses degranulasi sel mast, pelepasan histamine dan mediator
inflamasi lainnya dari sel mast yang kemudian berinteraksi dengan serat saraf-
C yang dapat menimbulkan gatal Peneliti lain telah menunjukkan bahwa
adanya sel mast pada dermis dari pasien dermatitis numularis menurunkan
aktivitas enzim chymase, mengakibatkan menurunnya kemampuan
menguraikan neuropeptide dan protein. Disregulasi ini dapat menyebabkan
menurunnya kemampuan enzim untuk menekan proses inflamasi (Jarvikallio
et al., 2003; Djuanda, 2011).

D. Gambaran Klinis
Keluhan penderita dermatitis numularis dapat berupa gatal yang kadang
sangat hebat, sehingga dapat mengganggu. Lesi akut berupa vesikel dan
papulovesikel (0,3 - 1,0 cm), kemudian membesar dengan cara berkonfluensi
atau meluas ke samping, membentuk satu lesi karakteristik seperti uang logam
(coin), eritematosa, sedikit edematosa, dan berbatas tegas. Lambat laun vesikel
pecah terjadi eksudasi, kemudian mengering menjadi krusta kekuningan.
Ukuran lesi bisa mencapai garis tengah 5 cm atau lebih, jumlah lesi dapat
hanya satu, dapat pula banyak dan tersebar, bilateral atau simetris dengan
10

ukuran bervariasi dari miliar sampai numular, bahkan plakat (James, 2006;
Dorysnka et al., 2012; Siegfried et al, 2015).
Dermatitis numularis cenderung hilang timbul, ada pula yang terus
menerus, kecuali dalam periode pengobatan. Bila terjadi kekambuhan
umumnya timbul pada tempat semula. Lesi dapat pula terjadi pada tempat yang
mengalami trauma (Djuanda, 2011)

Gambar 2.1 Dermatitis Numular pada kaki

F. Pemeriksaan Penunjang Histopatologi


Gambaran histopatologi pada lesi akut ditemukan spongiosis, vesikel
intraepidermal, sebukan sel radang limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh
darah. Lesi kronis ditemukan akantosis teratur, hipergranulosis dan
hiperkeratosis, mungkin juga spongiosis ringan. Dermis bagian atas fibrosis,
sebukan limfosit dan makrofag di sekitar pembuluh darah (Djuanda, 2011).

E. Diagnosis
Diagnosis dermatitis numularis didasarkan atas gambaran klinis dengan
timbulnya lesi yang berbentuk papulovesikel yang bergabung membentuk satu
bulatan seperti mata uang (coin), dan terasa gatal yang timbul pada daerah
predileksi (tungkai bawah, badan, lengan termasuk punggung tangan) (James,
2006). Gambaran histopatologi juga bisa membantu dalam menegakkan
diagnosa (Djuanda, 2011).

F. Diagnosis Banding
11

Sebagai diagnosis banding dari dermatitis numularis antara lain ialah


dermatitis kontak, dermatitis atopik, neurodermatitis sirkumskripta dan
dermatomikosis (Holden, 2004):
1. Dermatitik Kontak
Dermatitis Kontak adalah dermatitis yang disebabkan oleh kontak dengan
suatu zat/ bahan tertentu yang menempel pada kulit, dan menyebabkan
alergi atau reaksi iritasi. ruamnya terbatas pada daerah tertentu dan
seringkali memiliki batas yang tegas.
2. Dermatitis Atopik
Merupakan peradangan kulit yang kronis dan residif, disertai gatal,
umumnya terjadi pada masa bayi dan anak-anak, sering berhubungan
dengan peningkatan kadar IgE dalam serum dan riwayat atopi pada keluarga
atau penderita. Umumnya pada pasien dengan lesi pada tangan. Patch test
dan prick test dapat membantu jika terdapat riwayat dermatitis atopik.

3. Neurodermatitis Sirkumskripta
Neurodermatitis (Liken Simpleks Kronis) adalah suatu peradangan menahun
pada lapisan kulit paling atas yang menimbulkan rasa gatal. Penyakit ini
menyebabkan bercak-bercak penebalan kulit yang kering, bersisik dan
berwarna lebihi gelap, dengan bentuk lonjong atau tidak beraturan.
4. Dermatomikosis
Merupakan penyakit jamur yang menyerang kulit, yakni pada jaringan yang
mengandung zat tanduk, misalnya stratum korneum pada epidermis, rambut,
dan kuku yang disebabkan oleh dermatofita. Pada dermatosisdapat terlihat
sebgai tinea dengan pinggir aktif, bagian tengah agak menyembuh, tetapi
secara klinis berbeda dari bentuk lesi tinea. Pada dermatitis numularis
bagian tepilebih vesikuler dengan batas relatif kurang tegas dibandingkan
tinea. Pada tinea, dapat dicari hifa dari sediaan langsung untuk menegakkan
diagnosis.

G. Penatalaksanaan
1. Non Farmakologis
Pasien perlu untuk diberitahukan tentang perkembangan atau
perjalanan penyakit dari dermatitis numular yang cenderung sering
berulang, mencegah atau menghindari faktor-faktor yang memperburuk atau
menimbulkan dermatitis numularis seperti stress, panas, atau trauma,
12

menggunakan pelembab kulit atau emollient untuk mengatasi kulit kering


dan jangan menggaruk luka karena bisa menjadi tempat infeksi baru dan
dapat meninggalkan bekas garukan yang permanen (Burns et al., 2010;
Gerd dan Thomas, 2003).
2. Farmakologis
a. Emolien
Emolien merupakan pelembab. Digunakan untuk mengurangi
kekeringan pada kulit. Contoh emolien yang sering digunakan antara
lain : aqueouscream, gliserine dan cetomacrogol cream, wool fat lotions
(Button, 2005; Djuanda, 2007).

b. Steroid topikal
Untuk menghilangkan peradangan pada kulit dan mengurangi iritasi
kulit. Misalnya dengan pemberian triamcinolone 0,025-0,1%. Bila lesi
masih eksudatif, sebaiknya dikompres terlebih dahulu, misalnya dengan
menggunakan larutan permanganas kalikus 1 : 10.000 (Button, 2005;
Djuanda, 2007).
c. Anti-histamin oral
Anti-histamin digunakan sebagai sedatif dan untuk mengurangi gatal.
Contohnya hidroksizin dengan dosis 3-4 x 25 mg sehari (Button, 2005;
Djuanda, 2007).
d. Antibiotik oral
Antibiotik dapat digunakan untuk mencegah infeksi sekunder atau bila
ditemukan infeksi bacterial. Antibiotik yang dapat diberikan seperti
eritromisis, tetrasiklin 20-40 mg/kgBB selama 7-14 hari, atau amoksilin 4
x 500 mg/hari selama 7-10 hari (Button, 2005; Djuanda, 2007).
e. Steroid injeksi
Injeksi steroid digunakan pada kondisi kasus yang sangat berat. Contoh
injeksi steroid yang dapat diberikan yaitu triamsinolon asetonida 0,1
mg/ml (0,1 ml / suntikan) secara intralesi (Button, 2005; Djuanda, 2007).

H. Prognosis
Seperti yang diketahui bahwa perkembangan atau perjalanan penyakit
dari dermatitis numularis itu bersifat kronik dan cenderung sering berulang
(residif). Mencegah atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk
atau meningkatkan frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan
pelembab pada kulit akan sangat membantu mencegah penyakit ini. Adapun
13

prognosis bervariasi dalam setiap individu (AAD, 2012). Berdasarkan suatu


pengamatan sejumlah penderita yang diikuti selama berbagai interval sampai
dua tahun, didapati bahwa 22% sembuh, 25% pernah sembuh untuk beberapa
minggu sampai tahun, dan 53% tidak pernah bebas dari lesi kecuali masih
dalam pengobatan. Dermatitis numularis cenderung residif pada sebagian besar
kasus. Umumnya prognosis dari penyakit kulit ini adalah baik (Burns et al.,
2010).

III. PEMBAHASAN

Diagnosis dermatitis numularis ditegakkan berdasarkan anamnesis dan


pemeriksaan fisik. Pada anamnesis didapatkan gatal dan timbul bercak kemerahan
pada kedua kaki sejak 1 bulan yang lalu. Awalnya, muncul bintil dan lenting kecil,
namun lama-kelamaan saat digaruk mengeluarkan air, semakin meluas dan
bertambah banyak, menyatu dan membentuk luka berbentuk bulat agak lonjong.
Luka ini tidak sembuh-sembuh, kadang menjadi basah dan berair. Pasien
mengeluhkan gatal terasa terus menerus terutama malam hari hingga mengganggu
tidur dan berkurang ketika diberi salep. Pasien menyangkal adanya riwayat alergi
ataupun riwayat digigit serangga. Perjalanan penyakit juga sesuai dengan
dermatitis numularis (Gerd, 2003).
Pada pemeriksaan fisik secara keseluruhan dalam batas normal. Pada
status dermatologikus, makula eritematosa, hiperkeratotik disertai erosi, dan
krusta numular bilateral cruris dextra et sinistra. Gambaran pada pemeriksaan
sesuai dengan dermatitis numularis serta terdapanya karakteristik dermatitis
numularis yaitu lesi yang berbentuk bulat agak lonjong dengan batas tegas
(Siregar, 2002).
Pada pasien ini tidak dilakukan pemeriksaan penunjang, hal ini
dikarenakan gold standard dari dermatitis numularis adalah berdasarkan gejala
klinis. Usulan pemeriksaan yang dapat diajukan adalah untuk menyingkirkan
diagnosis banding.
14

Tatalaksana yang diberikan dibagi menjadi 2 yaitu sistemik/oral dan


topikal. Pada pengobatan sistemik diberikan pengurangng rasa gatal, diberikan
anti-histamin generasi pertama yang memiliki efek sedatif sehingga selain rasa
gatal, pasien juga akan mengantuk sehingga tidak akan menggaruk dan tidur. Hal
ini dilakukan dengan harapan masa penyembuhan akan lebih cepat. Luka yang
kering diberikan campuran kortikosteroid dan antibiotik. Dipilih antibiotik
golongan baru yaitu asam fusidat yang berkerja dengan mencegah translokasi
ribosom pada bakteri. Sedangkan untuk kortikosteroid topikal dipilih golongan
poten yaitu desoximetason 0.25% Kedua krim ini dicampur dalam satu tube,
dioleskan sebanyak 2 kali dalam sehari, tipis-tipis pada lesi kulitnya, dilakukan
segera setelah mandi dengan tujuan setelah mandi kulit pasien masih lembap
sehingga penyerapan obat baik.
15

IV. KESIMPULAN

1. Pasien seorang laki-laki berusia 60 tahun mengeluh gatal pada kedua kaki
sejak 1 bulan yang lalu.
2. Kelainan kulit yang ditemukan pada pasien berupa makula, plak eritematosa
disertai erosi dan krusta berbatas tegas, numular bilateral. Lesi ditemukan di
cruris destra et sinistra.
3. Terapi secara medikamentosa yaitu dengan pemberian obat sistemik
(cetirizine), dan obat topikal (desoximetason 0.25% dan asam fusidat).
Sedangkan terapi secara non-medikamentosa yaitu menjaga kebersihan
individu dan lingkungan.
4. Dermatitis numularis merupakan peradangan kulit yang berbentuk numular,
predileksinya di tangan dan kaki, bilateral dan asimetris. Upaya mencegah
atau menghindari dari faktor-faktor yang memperburuk atau meningkatkan
frekuensi untuk cenderung berulang dengan menggunakan pelembab pada
kulit akan sangat membantu mencegah penyakit ini.
16

DAFTAR PUSTAKA

Burns T., Breathnach S., Cox N., Griffiths C. 2010. Rooks Textbook of
Dermatology Volume 1 8th ed. USA : Gasington Road.

Button B. K. 2005. ABC of Dermatology. 4th. London : BMJ. Hal : 17-26.

Djuanda A. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Edisi Keenam. Jakarta: FKUI. 2011.
H.
Dorynska, Agnieszka dan Radoslaw Spiewak. 2012. Epidemiology of Skin
Diseases from the Spectrum of Dermatitis and Eczema. Malaysian Journal
of Dermatology. Vol 29: 1-11.
Gerd, P., Thomas J. 2003. Fitzpatricks Dermatology in General Medicine 6th ed.
New York : McGraw-Hill. Hal : 46-8.

Holden AC,Berth-jones J. in : Burns T, Breathnach S, Cox N, Griffiths C,


Editors.Rooks textbook of dermatology ; Eczema, prurigo,
lichenification, and erithroderma.7th.Italy : Blackwell scienc:2004.P.
1741-1743
James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews diseases of the skin clinical
dermatology. 10th ed. Canada: Elsev-lahanier Inc. 2006; 193-201.
Jarvikallio A, Harvima IT dan Naukkarinen A. 2003. Mast Cells, Nerves and
Neuropeptides in Atopic Dermatitis and Nummular Eczema. Arch Dermatol
Res. 295(1): 2-7.

Siegfried, Elaine C dan Adelaide A. Hebert. 2015. Diagnosis of Atopic Dermatitis:


Mimics, Overlaps, and Complications. Journal of Clinical Medicine. Vol 4:
884-917.