HEMATOLOGA

CAPTULO 1. CONCEPTO Y EVALUACIN DE LAS ANEMIAS.

Las anemias constituyen uno de los temas estrella en el MIR. La mayora de las preguntas hacen referencia a aspectos
clnicos, analticos y de diagnstico diferencial.

ESTUDIO GENERAL DE LAS ANEMIAS.

Recuerda que, una vez que has diagnosticado la anemia mediante el descenso de hemoglobina, debes clasificarla
mediante el VCM, porcentaje de reticulocitos y frotis de sangre perifrica, en el que pueden aparecer hemates con
morfologa tpica que orientan a la causa.
REPASA: [ANEMIAS EN FUNCIN DEL VCM DEL HEMATE, TABLA 1, CAPTULO 1 DEL MANUAL CTO 8 ED.]
REPASA: [DIFERENTES TIPOS DE CLULAS SANGUNEAS, FIGURA 1, CAPTULO 1 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Une los siguientes procesos con su causa ms fre-

cuente:

1. Anemia a. Anemia de trastornos crnicos.

2. Microcitosis eritrocitaria b. Alcoholismo.
3. Anemia normoctica c. Dficit de folato.
4. Macrocitosis d. Idioptica.
5. Anemia megaloblstica e. Ferropenia.
6. Aplasia adquirida
Respuestas: 1e, 2e, 3a, 4b, 5c, 6d.

CAPTULOS 4 Y 6. ANEMIAS FERROPNICA Y MEGALOBLSTICA

Y SU DIAGNSTICO DIFERENCIAL.

ANEMIA FERROPNICA.
La ferropenia es la causa ms frecuente de anemia. En el MIR suelen preguntar el diagnstico diferencial entre
ferropenia, talasemia, anemia de los trastornos crnicos y anemia sideroblstica. Repsalo en el siguiente algoritmo.

141
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

Anemias microcticas: diagnstico diferencial.

Anemia microctica (VCM< 80 fl)

Ferritina srica

Baja Normal o elevada

Ferropenia Sideremia + Transferrina

Disminuidas S: N
T: N

HbA2: 2-3%
Anemia de Hb A2 y Hb F Valores N
HbF: <1%
trastornos crnicos

N AUMENTADAS

M.O. Talasemia b

Sideroblastos Normal
Estudio DNA

A. Sideroblstica Rasgo talasmico a

Recuerda que puede existir ferropenia antes de que exista anemia.

A continuacin, puedes repasar la etiologa, clnica y tratamiento de la anemia ferropnica.

Anemia ferropnica: aspectos fundamentales.

Postmenopusicas
Aporte. Segn etiologa.
ETIOLOGA Absorcin. sangrado digestivo crnico.
Prdidas sangrado digestivo crnico.
CLNICA Propia del sndrome anmico: astenia fsica y psquica,
palidez cutneo-mucosa, disnea, tolerancia al ejercicio.
prdidas menstruales.
Especfico dficit Fe2+: queilitis, glositis, coiloniquia, ocena, neuralgias,
parestesias, hipertensin intracraneal benigna, disfagia (Plummer-Vinson:
A. ferropnica + membrana faringoesofgica + glositis),
trombocitosis.

Sal ferrosa (es ms sabrOSA) va oral (excepto en casos de malabsorcin: parenteral)

Tratamiento Duracin mnima de 6 meses (hasta normalizar la cantidad de ferritina)

Fases de recuperacin: 1 Aumento de reticulocitos; 2 normalizacin de Hb;

3 normalizacin de ferritina

1. Cul es el mejor parmetro bioqumico para 1. Ferritina.

detectar ferropenia?
2. Y para detectar exceso de hierro? 2. Saturacin de transferrina.
3. En qu lugar realizaras la biopsia para detec- 3. En mdula sea.
tar ferropenia?
4. Y para detectar exceso de hierro? 4. En hgado.
5. Recuerdas los valores normales de los parme- 5. Hierro (50-150); transferrina (250-370);
tros relacionados con el metabolismo del hie- saturacin de transferrina (20-45%);
rro? ferritina (20-400).

142
 HEMATOLOGA

ANEMIAS MEGALOBLSTICAS.
Recuerda que los depsitos hepticos contienen reservas de B12 para 3-6 aos y de folato tan slo para 3-6 meses (por
eso su dficit es la causa ms frecuente de anemia megaloblstica).
Etiologa Anemia Megaloblstica
Folatos Vit. B12

Desnutricin
Disminucin aporte Dieta vegetariana estricta
Etilismo

Digestin de poliglutamatos
en estmago
Mecanismo de absorcin
Absorcin en duodeno y
yeyuno prox imal
Liberacin de la cobalamina en
estmago (HCl)
Unin a FI (cels parientales gstricas).
Digestin parcial por enzimas
pancreticas.
Absorcin en leon terminal mediante
receptor especfico

 Fi: gastrectoma, anemia perniciosa

Enteropatas: celiaqua
Disminucin en absorcin
Anovulatorios y anticomiciales
(Bierner): la ms frec.
Alteracin en leon terminal (ej.
Crohn).
Sobrecrec. bacteriano.
Diphyllobotrium latum.
Sd Imerslund: falta de rec. ileal.
Insuficiencia pancretica ex ocrina.
Anovulatoirios alcohol, colestiramina

Sulfamidas.
Metotrex ate
A n t id o t o :
Alteracin en la utilizacion Hidantoinas x ido nitroso
cido folnico
Barbitricos
Trianterene

Embarazo
Infancia 
Aumento de consumo
Hemopoyesis hiperactiva
Hipertiroidismo

Enteropata pierde protenas

Hemodilisis
Aumento de prdidas
Hepatopata crnica -
Psoriasis

ANEMIA PERNICIOSA (enf.Biermer)

Ancianos. Agregacin familiar. Nrdicos.
Gastritis crnica autoinmune. Anticuerpos anticlula parietal y anti - FI (ms especfico).
Proceso premaligno (cncer gstrico difuso).
Tto.: vit Bi12 parental de por vida.
Repasa la anemia perniciosa como causa ms frecuente de anemia por dficit de B12. En la siguiente tabla resumimos
las caractersticas ms importantes de las anemias megaloblsticas.

Clnica Diagnstico Tratamiento

Alteraciones hematolgicas:
Anemia.
Pancitopenia si larga
evolucin. Determinacin B 12
a) Dficit B 12:
srica.
Alteraciones digestivas:
Glositis atrfica de Hunter B 12 parenteral
Test Schilling .
(glositis + depapilacin +
lingual). cido flico
Determinacin
Alteraciones neurolgicas folato srico o
(slo dficit B 12): intraeritrocitario.
b) Dficit folato:
Polineuropatas cido flico.
(lo ms frecuente). Ac anti Fi.
Demencia reversible.
Degeneracin combinada
subaguda medular.

143
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

REPASA: [T SEST DE ,F 9, C 6 M
CHILLING CTO 8 E .]
En el siguiente esquema, vamos a repasar la evaluacin de las anemias macrocticas.
IGURA APTULO DEL ANUAL D

Anemias macrocticas: diagnstico diferencial.

Secundaria a
frmacos
Honocistena
Metilmalnico

Sangrados o hemlisis

Macrocitos, hipercroma
Incrementados

(VCM > 100 fl)

Anemia megaloblstica
vitamina B12
Dficit de

Bajos
N

Dficit de
folato

Recuento de
reticulocitos
hepatopata, alcoholismo.
Descartar hipotiroidismo,

Perfil heptico

Niveles de metilmalnico y homocistena

y TSH

Niveles de vitamina B12 y cido flico

Anemia no megaloblstica

Disminuidos
Normales

Normales
Sndromes mielodisplsicos

Estudio de mdula sea

Sndrome mieloptsico

Anemia aplsica

Recuerda que, en un primer paso diagnstico, adems de recuento de retis debes pedir un frotis de sangre perif-
rica en el que se pueden encontrar:
Macrocitos ovales: en anemia macroctica megaloblstica y mielodisplasias.
Macrocitos redondos: en anemia macroctica no megaloblstica.
PMN hipersegmentados: anemia megaloblstica.

144
 HEMATOLOGA
CAPTULO 2. APLASIA DE MDULA SEA.

Anemias aplsicas: diagnstico y tratamiento.

Sndrome anmico Pancitopenia

Infecciones de repeticin HEMOGRAMA + Sospecha de APLASIA M.O.
Hemorragia Reticulocitos

Diagnstico
BIOPSIA
Observa que estas manifestaciones de confirmacin
son debidas a la disminucin de clulas
de las 3 series
HIPOCELULARIDAD
Anemia megaloblstica
Eritropoyesis ineficaz

DIAGNSTICO Test Ham-hemlisis cida

HPN
APLASIA M.O. DIFERENCIAL Test Sacarosa
PANCITOPENIA Displasia M.O.
SMD
Sideroblastos

Leucemia aguda
Tratamiento > 20%

Aplasia grave Aplasia leve Eritroblastopenia

Criterios
TMO
S NO Andrgenos Ciclosporina
(Danazol) Esteroides
TMO (de eleccin) Esteroides Descartar timoma
Globulina antilinfoctica
Citostticos
Ciclosporina

CRITERIOS GRAVEDAD APLASIA

Celuridad m.o. PMNN <500
+ (al menos 2) Plaquetas < 20.000
< 25% de la N Reticulocitos < 1% corregido

Anemias aplsicas: clasificacin y caractersticas.

1. En qu consiste la reaccin leucoeritroblsti- 1. Es la presencia de clulas inmaduras en sangre

ca? perifrica (normoblastos, reticulocitos, cayados,
mielocitos, metamielocitos y plaquetas gigan-
tes).

2. En qu situaciones podemos encontrar esta 2. Mieloptisis, hemorragia aguda,

reaccin? hipoxemia brusca, hemlisis crnica severa.

3. Cules son los hallazgos tpicos de la mieloptosis 3. Reaccin leucoeritroblstica y dacriocitos.

en el frotis de SP?

145
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CAPTULO 7. ANEMIAS HEMOLTICAS.

El diagnstico de hemlisis se realiza con los siguientes datos:

- Anemia + ictericia + esplenomegalia.
- Frotis: policromatofilia, esquistocitos, esferocitos, clulas falciformes.
- Coombs directo e indirecto.
- LDH, GOT, bilirrubina no conjugada.
- Haptoglobina y hemopexina plasmticas.
- Hemoglobina libre en orina.
- reticulocitos.
Una vez diagnosticada la hemlisis, debemos reconocer el proceso que la produce:

Clasificacin general de las anemias hemolticas.

1. Anomalas del interior del eritrocito

a. Defectos enzimticos:
El ms frecuente es dficit de G-6PDH que produce crisis hemolticas, ante infecciones,
oxidantes, habas, etc.
b. Hemoglobinopatas:
La ms frecuente es drepanocitosis, cuya HbS ante oxigenacin baja precipita dando al
hemate forma de hoz que ocluye vasos pequeos y da infartos.
c. Talasemias:
Intracorpusculares

TMO
- HbF Hipoxia tisular
b major: crnica
Tratamiento Esplenectoma
Transfusin+quelante de hierro
Hiperplasia M.O.
EPO Hidroxibutirato
Hemosiderosis secundaria.
Hidrosiurea HbF
S-azacitidina

MECANISMO b minor: microcitosis + n hemates normal o

2. Anomalas de la membrana
a. Esferocitosis (alteracin ms frecuente), eliptocitosis: La esferocitosis produce microcitosis
con hipercroma, hemlisis osmtica (se previene con glucosa), crisis hemolticas,
aplsicas (parvovirus B19) y megaloblsticas (hiperconsumo flico)
b. HPN* (ver ms adelante)
c. Anemia con acantocitos (Hepatopata - sd. De Zieve- analfalipoproteinemia)
Extracorpusculares

3. Factores extrnsecos
a. Esplenomegalia
HEMLISIS
b. Anticuerpos: inmunohemlisis** (ver ms adelante)
c. Hemlisis microangioptica
d. Infecciones, toxinas

Lesiones mecnicas de los eritrocitos

Lisis por el complemento

Intravascular: -Hemoglobinuria
-Hemosiderinuria
LUGAR
Extravascular: -Esplenomegalia

A. hemoltica autoinmune por Ig G

(sin activacin del complemento)

*2b. Hemoglobinuria paroxstica nocturna.

Aunque cursa con anemia hemoltica, en realidad se trata de una panmielopata clonal. Puede asociarse a aplasia y a
leucemias agudas.

146
 HEMATOLOGA
-HPN
Destruccin
Complemento
plaquetaria

HIPOPLASIA M.O. PANCITOPENIA Hemlisis intravascular Liberacin factores

procoagulantes

HEMOGLOBINURIA
TROMBOSIS
DE REPETICIN

-Diagnstico

Eleccin: TMO
-Tratamiento Esteroides, andrgenos
Transfusiones. Anticoagulantes orales. Heparina contraindicada.

** 3b. Anemias inmunohemolticas.

AIH POR ANTICUERPOS AIH POR FRMACOS AIH POR ANTICUERPOS FROS
CALIENTES
(no frmacos) Tipo alfa Tipo penicilina Tipo quinidina
Hemoglobinuria
(no frmacos) metildopa (antgeno (espectador Crioaglutininas
paroxstica a frigore
(autoanticuerpos) hapteno) inocente)
- Aguda:
Quinidina,
mycoplasma,
isoniacida,
Idioptica, LLC, LNH, LES, mononucleosis. Sfilis terciaria.
Etiologa Alfa metildopa. Betalactmicos. dipirona,
carcinoma. - Crnica: Sarampin - viriasis.
sulfamidas,
idioptica,
insecticidas.
linfoma.
IgG (unin
IgG o IgM IgG
frmaco
(espectador (anticuerpos de
Ig IgG (IgA). IgG Auto Ac. a la membrana IgM.
inocente o por Donath-Landsteiner).-
del hemate:
inmunocomplejos). ..
tipo hapteno).
Mycoplasma: I.
Rh - Inmunocomplejo
Especificidad Rh - panaglutininas. Penicilina. Mononucleosis: P.
panaglutininas. frente a frmacos.
i.
Coombs Leve IgG.
IgG. IgG. C3. C3. IgG.
directo Grave IgG + C3.
Intra (o
Hemlisis Extravascular (o intravascular). Extravascular. Extravascular. Intravascular. Intravascular.
extravascular).
- 1) Corticoides.
- Tratamiento
- 2) Esplenectoma.
sfilis si presente.
- 3) Azatioprina, ciclosporina o Ambiente clido.
- Evitar fro.
Tratamiento inmunoglobulina IV. Retirar el frmaco. Clorambucil o
- En casos graves
* Recuerda que este esquema ciclofosfamida.
esteroides, ciclo-
teraputico es similar al de la
fosfamida.
PTI.

En cuanto al lugar de la hemlisis, recuerda que depender de su mecanismo de produccin. Si se produce por
activacin del complemento (habitualmente IgM y, a veces, IgG), la hemlisis es intravascular. Si est mediada slo
por anticuerpos (habitualmente IgG), la hemlisis es extravascular y tiene lugar generalmente en el bazo (esplenome-
galia).

CAPTULOS 8, 9, 10, 11 Y 12. PANMIELOPATAS CLONALES. LEUCEMIAS.

Hay un grupo de enfermedades hematolgicas que, aunque recogidas en diferentes captulos, tienen en comn
que su origen se encuentra en una alteracin de la clula madre pluripotencial, dando lugar a clones de clulas
anmalas.

147
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

PANMIELOPATAS CLONALES: PATOGENIA Y CLASIFICACIN.

- Dado el origen clonal de todas estas patologas, el tratamiento curativo en todas ellas es el TMO.
- Todas son idiopticas y pueden transformarse en una leucemia aguda mieloide (o linfoide).

1. Sndromes mieloproliferativos crnicos: generalidades.

Vamos a ver un esquema general del tratamiento de los SMPC, para despus pasar a ver cada uno de ellos.

Curativo: TMO

LMC: Imatinib

1.1. Policitemia vera.

- Fase proliferativa: eritrocitos, HTA, trombosis, prurito, esplenomegalia, FA, B12.
- Fase metamorfosis: fibrosis de MO (PV gastada), transformacin en LMA (raro).
Recuerda que la policitemia vera es una poliglobulia primaria que necesita diagnstico diferencial con las poliglobulias
secundarias.
REPASA: [CRITERIOS DIAGNSTICOS DE PV, APARTADO 10.4, CAPTULO 10 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

148
 HEMATOLOGA
Tratamiento preventivo
Sangras.
Si trombosis <50a: IFNa
>50a: hidroxiurea

1.1.1. Diagnstico diferencial de las poliglobulias.

Estudio masa Saturacin Reducida

Eritrocitosis Aumentada
eritrocitaria arterial O2 (< 92%)

Normal Policitemia secundaria

(enfermedad
cardiopulmonar)
Policitemia
relativa Normal
( 92%)
HTA Sndrome
de Gaisbck (Diurticos) Carboxihemoglobina

Policitemia Normal
EPO srica Normal P50O2 Normal Elevada
vera o baja

Aumentada Baja
Policitemia
por tabaquismo
Policitemia por Hb alta
produccin afinidad
autnoma de EPO por el O2

1.2. Trombocitosis esencial.

-Para diagnosticarla, debe existir una cifra de plaquetas elevada y descartar PV, ferropenia, mielofibrosis, LMC.
-Da clnica trombtica o hemorrgica. Eritromelalgia. Infartos esplnicos.
-Tratamiento: Hidroxiurea (anagrelide, IFNa jvenes)

REPASA: [C RITERIOS DIAGNSTICOS DE TE, APARTADO 10.6, CAPTULO 10 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1.3. Metaplasia mieloide agnognica.

Proliferacin y muerte de megacariocitos en MO que produce fibrosis y mieloptisis.
La metaplasia mieloide agnognica es una mielofibrosis primaria que necesita diagnstico diferencial con procesos
que producen mielofibrosis secundaria:

2. Sndromes mielodisplsicos.

149
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

1. Clasifica los sndromes mielodisplsicos de ma- 1. AREB en transformacin, LMMC, AREB, ARS,
yor a menor gravedad. ARSA.

2. Cul de estos sndromes puede responder al
tratamiento con vitaminas?
3. Cmo se denomina y a qu corresponde la ano-
mala citolgica tpica observada en los granu-
locitos de los SMD?
2. Las "anemias sensibles a piridoxina" pueden
mostrar alguna respuesta ante la administra-
cin de vitamina B6.
3. Es un pseudopelger (hiposegmentacin nuclear)
e hipogranulaciones leucocitarias.

3. Leucemias.

Clulas tumorales: Clulas tumorales:

LLC LMC
LINFOCITOS GRANULOCITOS

- Tpica de ancianos.
- Asintomtica (a veces da
clnica de ID humoral).
- Relacin con autoinmunidad
(sd. de Evans: ac. calientes que
destruyen hemates y plaquetas).
- A veces se transforma en linfoma
inmunoblstico (sd. de Richter).
- Tratar slo si da sntomas.
- Tpico de nios.
- Masa mediastnica
(sobre todo en LLA-T).
- Tto:
Induccin.- Vincristina,
prednisona, L-asparaginasa,
daunoblastina.
Neuroprofilaxis.- mtx
intratecal (durante induccin).
Mantenimiento.-
6 mercaptopurina, mtx.
TMO.- Slo si mal
pronstico o fallo de otros
tratamientos.
Leucemias crnicas
Leucocitosis a expensas de clulas
maduras (tambin en M.O.)
- Proliferacin clonal de clulas blancas en M.O.
- Leucocitosis en sangre perifrica*.
- Sd. anmico.
por ocupacin medular.
- Trombopenia.
- Infecciones (porque los leucos pero no son
funcionales).
Leucocitosis a expensas de clulas
blsticas y >20% de blastos en M.O.
Leucemias agudas
- Hallazgos tpicos: cromosoma Ph
t(9,22), FA. Translocacin P210 BCR-ABL
- 80% se transforma en leucemia aguda
(LMA sobre todo).
- Tto: TMO, MESILATO DE IMATINIB
- Pronstico: el factor principal es la
respuesta al tratamiento, la cual vara
segn:
Edad (>60 aos, implica mal
pronstico) y estado general.
Gentica de las clulas tumorales:
M3 -t(15, 17)-, M2 -t(8, 21)- y
M4Eo -inv16- implica buen
pronstico.
Tiempo de evolucin.
LMA 2aria: peor pronstico.
- Tratamiento:
Induccin: arabinsido de
citosina + daunoblastina.
TMO: tambin en nios.
Si LAM3: ATRA

Clulas tumorales: Clulas tumorales:

LLA LINFOBLASTOS MIELOBLASTOS LMA

*Recuerda que las leucemias agudas, pueden tener un hemograma con cifra de leucocitos normal
o baja.

1. Cules son las LMA de peor pronstico?
2. Cul es la de mejor pronstico?
3. Qu frmaco es capaz de inducir remisiones
completas asociado a quimioterapia en la leu-
cemia aguda mieloide M3?
4. Qu es el hiatus leucmico?
1. Las leucemias M0, M5, M6, M7
2. La M3.
3. La tretinona, un derivado del cido transreti-
noico.
4. El hiatus leucmico permite distinguir entre
una LMC y una LMA. En la LMA, en sangre peri-
frica se observa un parn madurativo con apa-
ricin de blastos (segn el estadio evolutivo en
el que se detuvo la maduracin tendremos las
distintas variantes de LMA). En la LMC observa-
mos en sangre perifrica clulas en todos los
estadios madurativos.

150
 HEMATOLOGA
CAPTULO 15. MIELOMA MLTIPLE Y OTRAS NEOPLASIAS
DE LAS CLULAS PLASMTICAS.
Cada vez son ms frecuentes los casos clnicos que piden diferenciar los cuadros que cursan con gammapata mono-
clonal (MM, GMSI, mieloma quiescente); en la siguiente tabla, resumimos las caractersticas diferenciales de ellos:
Gammapata monoclonal de significado
Mieloma mltiple
incierto

Frecuencia + ++++

Dolor seo, lesiones seas, compresin radicular o

medular, polineuropata, infecciones, insuficiencia Asintomtico por definicin.
Sntomas, signos y
renal, insuficiencia de la m.o., hipercalcemia, No hay anemia, insuficiencia renal,
complicaciones
hiperviscosidad (alt. neurolgicas, visuales, hipercalcemia ni lesin sea.
hemorrgicas, ICC...)

Proteinuria de Bence-
++ Menos frecuente e intensa
Jones

ndice de timidina
> 1% < 1%
tritiada
Celularidad > 10% (criterio menor)
< 10%
plasmtica en m.o. > 30% (criterio mayor)
1% de la poblacin > 50a.
Epidemiologa Ms frecuente en edad media o avanzada
10% de la poblacin > 75a.
Pico monoclonal srico >3,5 g/dl si es IgG, 2 g/dl si
es IgA, o proteinuria de cadenas ligeras mayor a 1 g Pico monoclonal srico < 3g/dl
Componente M al da (criterio mayor). Proteinuria de B ence -Jones en orina
Pico monoclonal srico inferior al criterio mayor generalmente negativa.
(criterio menor).

Pronstico Malo B ueno

Si es asintomtico no requiere tratamiento.

No requiere tratamiento.
Tratamiento Si tiene manifestaciones clnicas, quimioterapia
25% evolucionan a mieloma.
(melfaln o ciclofosfamida con prednisona).

Recuerda que el mieloma quiescente es un mieloma que cumple los criterios diagnsticos de tal, pero no progresa.
REPASA: [CRITERIOS DE MM SWOG, APARTADO 15.1 (DIAGNSTICO), CAPTULO 15 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Existen adems otros sndromes, menos frecuentes, que tambin cursan con paraprotenas monoclonales:

CADENA CLNICA NOMBRE

Anillo Waldeyer.
Gamma Enf. Franklin.
Cadenas en sangre y orina.
Malabsorcin.
Enf. Seligmann o linfoma intestinal
Alfa No pico monoclonal
mediterrneo. Es la ms frecuente.
llamativo en sangre.
Presenta cadenas ligeras
Mu Forma ex cepcional de LLC - B .
en orina.

MM WALDENSTRM

Estirpe Clulas plasmticas Clulas linfoplasmocitaria.

Secrecin lg G, lgA, cad. ligeras lgM

Infiltracin m.o > 10% > 10%

Proteinucia de Bence-Jones S No

Hiperviscosidad Posible Frecuente

Lesiones lticas S No

Ademopatas No S

Esplenomegalia No S

Asintomtico Observacin Observacin

Hiperviscosidad Plasmafresis Plasmafresis

Tto.
Melfaln + prednisona
Sintomtico Ciclofosfamida + prednisona ]>70a Fludarabina
Cladribina
< 70a: PoliQt + autotransplante

151
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

CAPTULO 13. LINFOMA DE HODGKIN.

La enfermedad de Hodgkin es una forma de linfoma en la que la clula neoplsica es caracterstica. Sus marcadores son
los antgenos CD-30 (Ki-1) y CD-15 (el ms importante) y tiene 3 variantes: clula Reed-Sternberg, clula L-H y clula lacunar.
En la siguiente tabla, repasamos las caractersticas de las distintas formas de EH:

Clula Sntomas
Edad Frecuencia Otras peculiaridades
caracterstica sistmicos

Predominio
Linfohistioctica Jvenes 5-15% No Se presenta en estadios localizados
linfoctico

Cursa con prurito.

Mujeres Localizacin tpica en mediastino (resto
Esclerosis nodular Clula lacunar 40-75% No
jvenes sobre todo adenopatas cervicales).
R ecidiva con la misma histologa

Celularidad mix ta R -S tpica Edad media 20-40% S Se relaciona con el virus de Epstein-B arr

Deplecin
Sarcomatosa Avanzada 5-15% S Se presenta en estadios diseminados
linfoctica

Recuerda que la enfermedad de Hodgkin sigue una forma especial de diseminacin, de una zona linftica a la
siguiente, sin saltos, lo que la diferencia del resto de los linfomas.

REPASA: [F ACTORES PRONSTICOS DE EH, APARTADO 13.7, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

1. Una leucocitosis en sangre perifrica puede res-
ponder a una leucemia o a un linfoma
leucemizado; cmo los diferenciaras?
1. En leucemias, el clon anmalo nace en MO, sale
a sangre y llega a otros rganos (ganglios prin-
cipalmente).
En linfoma, el clon anmalo nace en ganglio,
sale a sangre (leucemizacin) y llega a MO y
otros rganos.
La ocupacin medular es temprana en leucemia
y tarda en linfoma; las adenopatas y megalias
son tardas en leucemia y tempranas en linfo-
ma.
Si encontramos linfoblastos en sangre, pueden
ser de origen en MO que van camino a ganglios
(leucemia) o al revs (linfoma). Para distinguir-
lo, se hace estudio MIC y puncin de MO: si >
20% blastos leucemia; < 20% linfoma.

A la hora de estudiar el tratamiento de esta enfermedad, es muy importante que domines la clasificacin de Ann-
Arbor.
REPASA: [CLASIFICACIN DE ANN-ARBOR, FIGURA 27, CAPTULO 13 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

TRATAMIENTO POR ESTADIOS.

ESTADIOS TRATAMIENTOS
TRATAMIENTO DE LA RECIDIVA

IA y IIA: ABVDx4 + RT en campos afectos

Resto de estadios: QT > 6 ciclos

RECIDIVA DISEMINADA
(Lo ms frecuente)
Si MASA > 10 cm de dimetro (BULKY) o
RT + QT
MASA que ocupa > 1/3 Rx Trax

Qt + TAMO

152
 HEMATOLOGA
CAPTULO 14. LINFOMAS NO HODGKIN.

Repasa las clasificaciones, pero no trates de memorizarlos; slo recuerda que se clasifica segn el tipo de clula que
prolifera, su grado de maduracin y localizacin y que el pronstico es peor si la clula es grande, su histologa es difusa
o est en fase blstica.
REPASA: [CLASIFICACIN DE LA OMS, APARTADO 14.3, CAPTULO 14 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

Estadios madurativos de la serie blanca.

Recuerda que todos los acabados en -blstico son de alta agresividad (suelen ser de clulas grandes), excepto el
centroctico-centroblstico.
Clula hendida: bajo grado.

DIFERENCIAS ENTRE LINFOMAS POR SU AGRESIVIDAD

- Lento crecimiento.
- Escasos sntomas.
- Circulacin celular en sistema linftico.
LNH Baja
- Estadio avanzado.
agresividad
- Supervivencia larga (aos).
- Escasa curacin.
- Tratamiento generalmente paliativo.

- R pido crecimiento (masas). LDH elevada.

- Sntomas frecuentes.
LNH Alta - Diseminacin como mts. de un carcinoma (fr. ex tralinftico).
agresividad - Supervivencia corta (semanas o meses).
- B uena respuesta a QT.
- Poli QT (CHOP, MACOP-B ).

La clnica de los LNH es similar a la de la EH, con algunas diferencias. Existen variantes de los LNH, como el Burkitt
y la leucemia-linfoma de clulas T del adulto, que debes repasar.
REPASA: [CLNICA DIFERENCIAL ENTRE EH Y LNH, TABLA 26, CAPTULO 14 DEL MANUAL CTO 8 ED.]

LINFOMA DE BURKITT.
Linforma linfoblstico B. Clula grande de ncleo no hendido con vacuolas. Aspecto de ciclo estrellado.
VARIEDADES.
Africana o endmica. VEB. Mandbula
No endmica u occidental y asociada a SIDA. Abdomen.

153
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

TRATAMIENTO.
PoliQt.
Prevenir sd lisis tumoral: hidratacin + alcalinizacin de la orina + furosemida + alopurinol + rasburicasa.
LEUCEMIA - LINFOMA DEL ADULTO.
Japn y Caribe. HTLV-1.
Hipercalcemia y lesiones lticas seas.
TRATAMIENTO
Zidovudina + IFN.

CAPTULO 16. HEMOSTASIA. GENERALIDADES.

Vamos a repasar las dos fases de la hemostasia y, dentro de la hemostasia secundaria, los distintos factores de la
coagulacin.

FASES DE LA HEMOSTASIA.

HEMOSTASIA

PRIMARIA SECUNDARIA
(coagulacin)

1. V asoconstriccin (Fragilidad capilar) VA INTRNSECA VA EXTRNSECA

XII

Fosfo
Alteracin Endotelio:

o
Tiem

hstic
Rendu-Osler-Weber
l
pido
p

XI
o de MPO DE

r
Facto

A
2. Adhesin (Ristocetina)
plaqu

MBIN
TIE
TRO

etario

IX VII

el IN tiliza
Unin a Dficit Fvw: Enf. von Willebrand

Tamb PROTRO
MBO CEFALIN

colgeno Dficit Gp Ib: Enf. Bernard Soulier

u
R
in se
PLAS

VIII

E
3. Activacin

PO D
TINA

Fase alterada por la aspirina

TIEM
A
PARC

4. Agregacin plaquetaria (ADP , Adrenalina)

Lo IA

Unin a Dficit Gp IIb/IIIa: Trombastenia V

fibringeno de Glanzmann
Alargado Alargado con
con anticoagulantes
heparina orales

TROMBINA PROTROMBINA
COGULO FIBRINA
FIBRINA FIBRINGENO
RETRADO Y FIRME Plaquetas ESTABILIZADA Factor XIII TIEMPO DE TROMBINA

CAPTULO 17. ALTERACIONES PLAQUETARIAS.

TROMBOPENIA.

Trombopenia Causa ms frecuente de trastorno hemorrgico

de la produccin de plaquetas n megacariocitos

Trombopoyesis ineficaz
A) CENTRAL:
Frmacos: etanol, tiacidas, estrgenos, QT
El + frecuente

- Destruccin: frmacos, VIH, autoinmune, esplenomegalia

B) PERIFRICA - Consumo: CID, PTT, SHU
- Secuestro: Esplenomegalia

154
 HEMATOLOGA
PRPURA TROMBOPNICA IDIOPTICA.
PTI
Aguda Crnica (Werlhof)
-Infantil -Adultos jvenes ( )
-Infeccin VRA -90% no recuperacin espontnea
-Recuperacin espontnea -Recidivas frecuentes
-Escasa mortalidad y
recurrencia
LES
Para el diagnstico Linfomas
es necesario descartar VIH
Tratamiento (sigue la misma secuencia que en la anemia
inmunohemoltica por anticuerpos calientes):
1.- Esteroides
2.- Esplenectoma
3.- Inmunosupresores
4.- Otros: gammaglobulina, danazol, plasmafresis

Para hemorragia incoercible con bajos recuentos,

a pesar de tratamiento. con CC.

El sndrome hemoltico-urmico (SHU) es casi idntico a la PTT con algunas salvedades.

REPASA: [DIFERENCIAS ENTRE SHU Y PTT, TABLA 41, CAPTULO 12 (SECCIN DE NEFROLOGA) DEL MANUAL CTO 8 ED.]

TROMBOCITOPATAS.

- Ausencia de adhesin
Bernard Soulier - AR .
con ristocetina.
(Alteracin Gp Ib) - Plaquetas gigantes.
(no corrige con plasma).
Transfusiones
- Adhesin con de plaquetas.
Trombastenia de
- AR . ristocetina.
Glanzmann
- Plaqueta normal. - No agregacin con
(Ausencia Gp IIb-IIIa)
ADP, adrenalina o TXA.
- Ditesis hemorrgica hereditaria ms
Enfermedad - Alteracin de la - Crioprecipitados de
frecuente.
Von Willebrand ristocetina que corrige factor vW.
- I: Disminucin del factor vW (la ms
(Anomalas cuantitativas o con plasma. - DDAVP en la forma I,
frecuente). AD.
cualitativas factor vW). - Aumenta T. (en la variante IIb
- II: Factor vW anormal. AD.
Suele asociarse a disminucin Hemorragia. puede causar
- III: Mix to (ms grave). AR .
del factor VIII. - Aumenta TTPA. trombosis).
- Sangrado OR L, equmosis, menorragia.

CAPTULO 18. ALTERACIONES DE LA COAGULACIN SANGUNEA.

CID.
Activacin patolgica de la coagulacin
FISIOPATOLOGA
(sepsis, abruptio placentae, venenos, LAM3, ...)

Depsitos de fibrina Consumo de plaquetas y de

en la microcirculacin factores de la coagulacin
(trombosis) (hemorragias)

Lesin del tejido Lesin y hemlisis

isqumico de los hemates
Fibrinlisis secundaria ( PDF)

Hemorragia difusa
Derivada de trombosis:
delirio, necrosis cortical renal, SDRA, lceras GI
CLNICA
Derivada de hemorragias:
hemorragia i.c., hematuria, epistaxis, hemorragia digestiva Etiolgico

plaquetas Control de las trombosis:

TRATAMIENTO heparina
DIAGNSTICO todos los tiempos de coagulacin (TP, TTPA, TT) Control de las hemorragias:
reponer factores y plaquetas
PDF y dmeros D (con plasma)

155
ULTRA-RESMENES. Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8. edicin

HEMOFILIA.

Hematomas en tejidos blandos

Hemartros Pruebas de TTPa alargado Sospecha
Sangrado tras ciruga coagulacin TP normal HEMOFILIA
Antecedentes familiares
Ligado
a recesivo ligado a X
HEMOFILIA A  Factor VIII 5-25%: leve
Ligado Dosificacin
Manejo 1-5%: moderado
a recesivo ligado a X Factores VIII y IX
HEMOFILIA B  Factor IX <1%: grave
Diagnstico definitivo

-Crioprecipitados o concentrados liofilizados. Factor recombinante.

-Si resistencia por anticuerpos frente a factor VIII: Ig antiidiotipo + ciclofosfamida

-Alternativo en emergencia: -complejo de protrombina (Factor VII activado)

-cido psilon-aminocaproico (antifibrinoltico)

-DDAVP incrementa ligeramente sntesis de factor VIII

APNDICE.

En los ltimos aos, el bloque de Hematologa suele basarse en casos clnicos en los que, o bien solicitan el diagns-
tico, o bien es necesario hacerlo para poder responder a la pregunta. Por eso, la siguiente lista te ayudar a resolver los
largos casos clnicos con slo detectar un par de datos:

DATOS TPICOS DIAGNSTICO COMENTARIO

Sera de esperar que un bazo grande secuestrase cls.

Esplenomegalia + n de cualquier serie
SMPc si n celularidad es hiperporliferacin causada por un
mieloide a ex pensas de clulas maduras.
SMPc.

Al resecar estmago p HCl (necesario para absorber

Gastrectomizado con anemia. Ferropenia / dficit de B 12.
hierro) y p FI (necesario para absorber B 12).

La hemlisis hace n si no es as es porque faltan

Hemlisis (n LDH y B I) + retis p Crisis megaloblstica.
precursores (flico,...).

Al romperse hemates liberan Hb de forma crnica, po

Joven con litiasis biliar. Hemlisis crnica. lo que n mucho la produccin de bilirrubina que
favorece los clculos.

La mayora de procesos con microcitosis dan

hipocroma ex cepto este enel cual p el volumen del
Microcitosis + n CHCM (hipercroma). Esferocitosis hereditaria.
hemate sin perder Hb por lo que la concentracin de
Hb n

Anema + dolor seo + VSG > 100 Mieloma mltiple.

Hemlisis + trombosis repetidas (ej. La destruccin plaquetaria origina liberacin de

HPN
B udd-Chiari). factores procoagulantes.

Tiempo de hemorragia n con n de

Trombociopatas. Principalmente enfermedad de von Willebrand.
plaquetas normales.

La paraptoteinemia es tpica del MM, pero el MM no

Paraproteinemia + adenopatas. Waldestrm.
da adenopatas.

Clulas peludas. R ecuerda su asociacincon PAN y

Pancitopenia + esplenomegalia masiva. Trioleucemia. legionella. Tratamiento en fase sintomtica con
cladribina.

La rotura del hemate en el vaso hace que la Hb se

Hemoglobinuria + n methemalbmina. Hemlisis intravascular. una a la albmina, y a la que queda libre se elimina
por la orina.

156
 HEMATOLOGA
DIAGNSTICO DE LOS TRASTORNOS DE COAGULACIN

HEMORRAGIA

1 Defecto hemostasia primaria:

Historia clnica
- Hemorragias piel y mucosas
(antecedentes personales y
- Hemorragia en el momento del traumatismo o intervencin quirrgica
familiares, manipulaciones
- Fcil control con medidas locales
mdico-quirrgicas)
Exploracin fsica
Defecto hemostasia secundaria:
- Hematomas en tejidos blandos, hermartros, hematoma retroperitoneal
2 Pruebas analticas
- Hemorragia horas-das despus de la agresin
- No hay respuesta al tratamiento local

Tiempo de hemorragia
(tiempo de Ivy)

Prolongado (> 10 )

Nmero de plaquetas

Normal (150-400x103/mm3) Disminuido (< 150.000/mm3) Normal

ENFERMEDAD DE Von TROMBOPENIA
WILLEBRAND

Tipo I: Defecto cuantitativo - Produccin en mdula sea:

(F. vW. y F. VIII) Aplasia, Fibrosis, inltracin. Tiempo de protombina
Tipo II: Defecto cualitativo - Secuestro: Esplenomegalia por INR
HTP o tumoral. (HEPATOPATA).
- Destruccin o consumo:
CID
Fcos. HEPARINA Normal Alargado
Sepsis
Prtesis valvulares
Autoinmune

TTPA TTPA
Tiempo de cefalina Tiempo de cefalina

Alargado Normal
Alargado

Valorar ingesta de
Administracin de HEPARINA? DICUMARNICOS

Cuanticacin de Otros efectos secundarios:

SI NO Factor VIII - Necrosis cutnea (sobre
todo en pacientes con
Otros efectos secunda- dcit de protenas
Cuanticar C y S).
rios Heparina:
Disminucin severa Normal - Malformaciones fetales.
- Trombopenia inmune Factores de coagulacin
leve (15-20% casos) - Tardamente se prolonga
- Osteoporosis el TTPA
- F. VIII HEMOFILIA A
- Trombosis paradjica
- Hipoaldosteronismo
- Puede prolongarse el - F. IX HEMOFILIA B
tiempo de protrombina CID HEPATOPATA
GRAVE

Adems:
- Todos los factores de la coagulacin
Adems:
- AT III
- Factores K dependientes
- Fibringeno y PDF II, VII, IX, X, protenas C y S,
- Antecedentes de : y tambin de otros factores
- Traumas obsttricos (Desprendimiento prematuro de placenta, (V,XI).
aborto diferido,...) - Puede haber trombopenia por
- Metstasis tumoral esplenomegalia secundaria
- Infeccin diseminada sobre todo por Gram HTP.
- Leucemia promieloctica (M3)
- Sndrome de Kassabach Merrit

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