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EJERCICIO TERAPUTICO
Recuperacin funcional

Carrie M. Hall, MHS, PT


Physical Therapist
Owner, Movement Systems Physical Therapy
Clinical Faculty
University of Washington
Seattle, Washington

Lori Thein Brody, MS, PT, SCS, ATC


Senior Clinical Specialist
University of Wisconsin Clinics Research Park
Madison, Wisconsin
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 587

CAPTULO 26

La cintura escapular
Carrie Hall

REVISIN DE LA ANATOMA Alteraciones del rendimiento muscular INTERVENCIONES CON EJERCICIO


Y LA CINESIOLOGA Dolor, alteracin del tono e inflamacin TERAPUTICO PARA LOS DIAGNSTICOS MS
Articulacin esternoclavicular Pruebas especiales HABITUALES
Articulacin acromioclavicular Limitacin funcional y pruebas Sndrome subacromial
Articulacin escapulotorcica de discapacidad Hipermovilidad y subluxacin glenohumeral anterior
Articulacin glenohumeral INTERVENCIONES CON EJERCICIO Desgarro del manguito de los rotadores
Ritmo escapulohumeral TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES Capsulitis adhesiva escapulohumeral
Miologa FISIOLGICAS MS HABITUALES Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico)
EXPLORACIN Y EVALUACIN Dolor INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
Anamnesis Alteraciones de la movilidad VENDAJES FUNCIONALES
Exploracin diferencial del raquis cervical Alteraciones del rendimiento muscular Correcciones escapulares
Otras pruebas diferenciales Alteraciones de la resistencia fsica Prevencin de reacciones alrgicas
Movilidad Alteraciones de la postura y el movimiento Prevencin de la destruccin de la piel

El tratamiento de la cintura escapular afecta a la funcin de Articulacin esternoclavicular


la escpula, el hmero y todo el tren superior, que com-
prende la columna lumbar, dorsal y cervical, y el codo, el La articulacin esternoclavicular es una diartrosis en la que la
antebrazo, la mueca y la mano. La cintura escapular fun- clavcula se articula con la horquilla del esternn y el cart-
ciona en cadena cintica con el tronco y el resto de la extre- lago de la primera costilla (fig. 26.1). Es la nica insercin
midad superior. La disfuncin de la cintura escapular puede sea de toda la extremidad superior en el esqueleto axial. Un
afectar a la funcin de regiones relacionadas y la disfuncin disco articular divide la cavidad articular en dos comparti-
de regiones relacionadas puede afectar a la funcin de la cin- mientos (ver fig. 26.1). El disco se mezcla con la cpsula
tura escapular. Por ejemplo, los patrones errneos de movi- articular, se inserta en la clavcula por encima y con el ester-
miento y los deterioros asociados de la cintura escapular pue- nn y la primera costilla por debajo.1
den afectar a la funcin de la columna cervical por la muscu- Al fijarse la clavcula, el disco impide el desplazamiento
latura compartida (es decir, angular del omoplato y fibras medial y acta como una bisagra y amortiguador sobre el cual
superiores del trapecio). Los patrones errneos de movi- se mueve la clavcula cuando el hombro sube y baja.2 Los
miento y los deterioros asociados de la columna y la pelvis movimientos que permite la articulacin esternoclavicular
pueden afectar a la funcin de la cintura escapular. Por ejem- aparecen resumidos en la tabla 26.1.
plo, la alineacin asimtrica de la columna y la pelvis contri- Los ligamentos principales que rodean la articulacin
buye a los errores en la alineacin de la cintura escapular y en esternoclavicular son el costoclavicular, el esternoclavicular
los patrones de movimiento. anterior y posterior, y el interclavicular (ver fig. 26.1). La cp-
sula articular est reforzada por estos ligamentos.1 Aunque
cada uno de estos ligamentos tenga una funcin especfica,
REVISIN DE LA ANATOMA actan juntos para aguantar el peso del hombro y el brazo.
Y LA CINESIOLOGA Este apoyo es tan fuerte que, incluso en el caso de que se
paralice el msculo trapecio, la cintura escapular sigue con-
tando con sostenimiento.3 Como el extremo esternal de la cla-
La anatoma y la cinesiologa de la cintura escapular son
vcula est bien anclado, y los ligamentos son ms fuertes que
intrincadas. Los movimientos coordinados combinados de las
el hueso, la porcin media de la clavcula se fractura con fre-
cuatro articulaciones, los msculos implicados y las estructu-
cuencia antes de que se luxe la articulacin esternoclavicular.
ras periarticulares permiten al brazo y la mano situarse en el
espacio para gran variedad de funciones. Los resultados son
una amplitud del movimiento (ADM) que supera la de cual-
Articulacin acromioclavicular
quier otro complejo articular del cuerpo. La articulacin acromioclavicular est formada por la articu-
La cintura escapular se compone de cuatro articulaciones lacin del acromion de la escpula con el extremo acromial
diferenciables: esternoclavicular, acromioclavicular, escapu- de la clavcula. Las carillas articulares de la articulacin acro-
lotorcica y glenohumeral. Estas articulaciones funcionan mioclavicular son pequeas, permiten poco movimiento y
con interdependencia y en sincrona. presentan gran variedad de diferencias individuales. Por
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588 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Ligamento costoclavicular Ligamento interclavicular
Tabla 26.1. MOVIMIENTOS
Extremo
esternal de DE LA ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR
la clavcula
MOVIMIENTO GRADOS
Disco
articular Elevacin 4-60
Descenso 5-15
Protraccin o retraccin 15 (en posicin de reposo)
Rotacin 30-50 (posteriormente sobre el eje
Cartlago
horizontal)
Ligamento costal
esternoclavicular Datos de las referencias 113, 114 y 115
anterior
Manubrio

FIGURA 26.1 Articulacin esternoclavicular, vista anterior.

estos motivos, los estudios son inconsistentes en la identifica- pula pueden derivar en micro o macrotraumatismos de las
cin del movimiento y los ejes de movimiento de esta articu- estructuras subacromiales. La patologa de las estructuras
lacin. Este manual presenta una teora sobre la biomecnica subacromiales puede contribuir a los deterioros fisiolgicos,
de la articulacin acromioclavicular descrita por Nordin y la limitacin funcional y la discapacidad. La evaluacin de la
Frankel.5 Los movimientos aparecen resumidos en la tabla funcin de la articulacin acromioclavicular suele ser clave
26.2 e ilustrados en la figura 26.2. para entender los determinantes causales de varias afeccio-
Los tres ligamentos principales e importantes para un fun- nes del hombro.
cionamiento correcto de la articulacin acromioclavicular son
los ligamentos acromioclaviculares superior e inferior y el
Articulacin escapulotorcica
ligamento coracoclavicular (fig. 26.3). Los ligamentos acro-
mioclaviculares superior e inferior recubren las caras supe- La articulacin escapulotorcica es una articulacin funcional
rior e inferior de la articulacin acromioclavicular, ofrecen (es decir, no es una articulacin verdadera) entre la cara ven-
cierta proteccin a la articulacin y colaboran en la estabili- tral cncava de la escpula y la caja torcica convexa. Rodean
dad articular horizontal. El ligamento coracoclavicular aporta esta articulacin los ligamentos coracoacromial y transverso
gran parte de la estabilidad articular y acta de fuerza de superior de la escpula (ver fig. 26.3). El ligamento coracoa-
conexin entre la clavcula y la escpula. Este ligamento se cromial forma un techo sobre la cabeza del hmero dispuesto
divide en una porcin lateral llamada ligamento trapezoide, y entre la apfisis coracoides y el acromion, ayudando a preve-
una porcin medial llamada ligamento conoide (ver fig. 26.3). nir el desplazamiento superior de la cabeza del hmero. Este
El ligamento trapezoide se halla en el plano sagital, y el ligamento ofrece un mecanismo protector a la bursa subya-
conoide se extiende esencialmente en el plano frontal. El cente y al tendn del supraespinoso. Presenta un borde late-
papel ms importante desempeado por este ligamento es la ral afilado que tal vez comprima las estructuras subyacentes
produccin de la rotacin longitudinal de la clavcula, lo cual cuando se eleva el brazo, sobre todo si el CECIR de la arti-
es necesario para la ADM completa de la escpula durante la culacin glenohumeral o escapulotorcica es errneo o los
elevacin de la extremidad superior.6 tejidos estn inflamados.
La articulacin acromioclavicular es propensa a cambios El ligamento transverso superior de la escpula salva la
degenerativos,113 lo cual es significativo por varias razones. incisura menor de la escpula para formar un agujero para el
Como la rotacin escapular es necesaria para el movimiento paso del nervio supraescapular (ver fig. 26.3). Bajo circuns-
funcional del hombro, la enfermedad o la osificacin de la tancias ordinarias, el canal tal vez ofrezca proteccin al nervio,
articulacin acromioclavicular tienden a favorecer la funcin pero si hay lesin, inflamacin o cicatriz de la regin, el rea
de la escpula y la clavcula como unidad. Este patrn altera confinada se convierte en una fuente de atrapamiento.7-9
el curso escapular del centro instantneo de rotacin El movimiento escapulotorcico requiere el movimiento
(CECIR). Debido a su ntima asociacin con el manguito de de la clavcula sobre el trax en la articulacin esternoclavicu-
los rotadores y la bursa, los cambios en el CECIR de la esc- lar y el movimiento de la escpula respecto a la clavcula en la

Tabla 26.2. MOVIMIENTOS DE LA ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR


MOVIMIENTO EJE DESCRIPCIN

Rotacin Eje sagital a travs de la Rotacin escapular craneal o


articulacin acromioclavicular caudalmente

Escpula alada Eje vertical a travs del Borde vertebral posterior,


(rotacin medial) ligamento conoide cavidad glenoidea anterior

Inclinacin Eje frontal a travs del Borde inferior posterior,


ligamento trapezoide borde superior anterior
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Captulo 26: La cintura escapular 589


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Clavcula Ligamento Ligamento acromioclavicular
Posterior coracoclavicular superior
Ligamento
conoideo Acromion
Acromion de la escpula
Ligamento
Ligamento
trapezoideo
coracoacromial
Trapezoide Ligamento
Medial
Lateral coracohumeral
Borde
Ligamento
superior
Cavidad capsular
Ligamento
glenoidea
transverso
Tuberosidad
superior de la
mayor
escpula
del hmero
Incisura
Articulacin de la escpula
acromioclavicular Tendn
Apfisis coracoides del bceps
Apfisis coracoides
A Anterior Escpula Tuberosidad menor
del hmero
Cuello
de la escpula Hmero

FIGURA 26.3 Articulacin acromioclavicular, vista anterior.

articulacin acromioclavicular. Tradicionalmente, los movi-


mientos de la escpula se conocen como elevacin y descenso,
abduccin y aduccin, y rotacin ascendente (externa o late-
ral) y descendente (interna o medial). Estos movimientos se
describen como si se produjeran con independencia, aunque
el vnculo de la escpula con las articulaciones esternoclavicu-
lar y acromioclavicular, y la forma de la caja torcica previe-
nen que haya movimientos puros. Por ejemplo, la elevacin se
asocia con rotacin ascendente y bscula anterior (fig. 26.4).
Durante la elevacin del brazo, la escpula muestra un patrn
de rotacin progresiva hacia arriba, reduccin de la rotacin
B medial (es decir, separacin exagerada de la escpula del
trax) y movimiento de bscula anterior a posterior.11
Un anlisis bidimensional del CECIR revela la existencia
de tendencias comunes con variabilidad considerable. El pa-
trn de movimiento que ms se acepta muestra un CECIR

FIGURA 26.2 Vista superior de la escpula y la clavcula, que muestra los ejes de
movimiento en la articulacin acromioclavicular. (A) Eje vertical (lnea continua) B
A
para la rotacin medial de la escpula (separacin exagerada de la escpula en
relacin con el trax) y la rotacin lateral. (B) Eje transversal en el plano sagital FIGURA 26.4 (A) La elevacin de la escpula sobre la parrilla costal se acompaa
(lnea de puntos) para la rotacin externa e interna de la escpula. (C) Eje trans- de bscula anterior de la escpula. (B) Si se produjera una elevacin puramente
versal (horizontal) en el plano frontal (coronal) (lnea de puntos) para la bscula del segmento superior, la cara superior de la escpula se separara de la caja tor-
anterior y posterior de la escpula. (De Nordin M, Frankel VH. Basic Biomechanics cica (lneas de puntos). (De Norkin CC, Levangie PK. Joint Structure and Function:
of the Musculoskeletal System. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:232.) A Comprehensive Analysis. 2. ed. Philadelphia: FA Davis; 1992.)
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590 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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escapular que se localiza inicialmente en o cerca de la raz de Aunque la configuracin anatmica de la articulacin gle-
la escpula (es decir, cara medial de la espina escapular). nohumeral permite un grado significativo de movimiento,
Cuando la abduccin braquial supera los 60 a 90 grados, el vuelve a la articulacin ms propensa a la hipermovilidad e
centro instantneo de rotacin (CIR) emigra hacia la articu- inestabilidad en todas direcciones, sobre todo en sentido
lacin acromioclavicular. El CIR alcanza la articulacin acro- anterior e inferior. La cpsula de la articulacin glenohume-
mioclavicular a los 120 a 150 grados. La elevacin de la clav- ral se ve reforzada en sentido anterior por los tres ligamentos
cula en torno a la articulacin esternoclavicular se produce glenohumerales (superior, medio e inferior), que aparecen
durante los primeros 120 a 150 grados, y la rotacin de la como espesamientos de la cpsula (fig. 26.6). El soporte que
escpula en torno a la articulacin acromioclavicular se inicia estos ligamentos ofrecen se considera insignificante.23 En
entre los 60 y 90 grados y contina hasta completar la eleva- sentido superior, la cpsula se refuerza por el ligamento cora-
cin mxima del brazo.11 cohumeral, que se mezcla ntimamente con los tendones del
manguito de los rotadores y llena el espacio entre los tendo-
Articulacin glenohumeral nes subescapular y supraespinoso (ver fig. 26.3). El ligamen-
La articulacin glenohumeral es una diartrosis compuesta to glenohumeral inferior se describe como la estructura
por la cabeza del hmero, que se articula con la cavidad gle- ms espesa y consistente (ver fig. 26.6).24 Con 90 grados de
noidea de la escpula. Con una alineacin postural ideal, la abduccin, la rotacin externa se restringe sobre todo por el
cabeza del hmero se orienta medial, posterior y craneal- ligamento glenohumeral inferior.24 La bursa subacromial
mente, y la cavidad glenoidea se orienta lateral, anterior y facilita el paso armnico de la cabeza del hmero y el man-
cranealmente (fig. 26.5).12 Sin embargo, se producen varia- guito sobrepuesto debajo del arco acromial y el ligamento
ciones en la alineacin de la cavidad glenoidea. Por ejemplo, coracoacromial (fig. 26.7).1
una persona con aumento de la cifosis dorsal no presenta una La flexin y extensin de la articulacin glenohumeral
alineacin ptima de la escpula. En la mayora de las perso- constituyen un movimiento en torno a un eje frontal en el
nas, la cavidad se inclina un poco en sentido inferior, como se plano sagital. El movimiento total va de 105 a 120 grados de
esperara en el caso de aumento de la cifosis dorsal.13-18 flexin y 30 a 55 de extensin.6,12 La abduccin y aduccin de
La cavidad glenoidea es la mitad de larga y un tercio de la articulacin glenohumeral constituyen el movimiento en
ancha que la cabeza del hmero, aunque adquiere algo de torno al eje sagital en el plano frontal. El movimiento total en
profundidad mediante un reborde de fibrocartlago llamado abduccin va de 105 a 120 grados. La aduccin es la vuelta a
rodete glenoideo. El rodete glenoideo se inserta en los bor- la posicin anatmica.6,12
des de la cavidad glenoidea.19 La importancia funcional del El movimiento de elevacin de la articulacin glenohume-
rodete glenoideo es cuestionable, porque la mayora de los ral en el plano de la escpula se produce unos 30 a 40 grados
autores estn de acuerdo en que el rodete es una estructura anterior al plano frontal, a medio camino entre la flexin y la
de sustentacin dbil.20,21 Matsen y colaboradores22 descri- abduccin (fig. 26.8).25,26 La elevacin del hmero en el plano
bieron la articulacin glenohumeral como un ctilo de suc- de la escpula tiene una amplitud de 107 a 112 grados.27
cin debido al sellado del rodete y la cavidad glenoidea Los movimientos de la articulacin glenohumeral de rota-
sobre la cabeza del hmero. Estos investigadores muestran la cin lateral y medial se producen en torno al eje vertical y
importancia de un rodete glenoideo intacto al estabilizar una pueden practicarse con el hmero en distintos grados de
compresin de la concavidad. Los msculos del manguito de elevacin y planos de movimiento. Con el hmero en aduc-
los rotadores aportan la fuerza compresiva de este meca- cin y el codo flexionado 90 grados, la rotacin medial se
nismo de estabilizacin. interrumpe con el contacto del brazo con el codo, mientras

Ligamento
Bceps
Ligamento glenohumeral
glenohumeral superior
medio

Ligamento
glenohumeral
inferior

FIGURA 26.5 Vista anterior de la orientacin de la cabeza del hmero y la cavi-


dad glenoidea. (De Kessler, RM, Hertling, D. Management of Common
Musculoskeletal Disorders. Philadelphia; Harper & Row; 1983: 275.) FIGURA 26.6 Ligamentos glenohumerales, vista posterior.
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Captulo 26: La cintura escapular 591


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cin del brazo. La rotacin lateral del hmero es necesaria
Acromion
para elevar el brazo en el plano frontal6 con el fin de separar
Msculo supraespinoso la tuberosidad mayor del hmero de la articulacin acromio-
clavicular durante el movimiento en el plano frontal. Sin
Cpsula articular embargo, se produce una ligera rotacin medial conjunta
Bursa
durante el movimiento en el plano sagital debido a la tensin
ligamentaria de los fascculos superior e inferior del liga-
Msculo mento glenohumeral, el fascculo posterior del ligamento
deltoides
coracohumeral y la configuracin sea de la articulacin gle-
nohumeral.30 Cuando el movimiento es en el plano de la
escpula, el hmero ve menos restringida su movilidad.
Durante la elevacin de la articulacin glenohumeral en el
plano de la escpula, hay menos tensin sobre la cpsula de
la articulacin glenohumeral, y no se requiere rotacin late-
ral del hmero para prevenir el impacto de la tuberosidad
mayor del hmero sobre el acromion.16
La flexible articulacin glenohumeral tambin presenta
Cpsula articular movimiento artrocinemtico, donde se producen tres tipos
de movimiento superficial en cualquier plano dado: rotacin,
FIGURA 26.7 Bursa subacromial y cpsula articular del hombro. rodamiento y traslacin (es decir, deslizamiento) (fig. 26.9).
El movimiento artrocinemtico en la articulacin glenohu-
que la rotacin lateral est limitada por la cpsula articular meral es sobre todo rotacional, aunque tal vez se produzca
anterior, los ligamentos glenohumerales anteriores y el ms- una combinacin de algo de rodamiento y deslizamiento.
culo subescapular. La rotacin lateral con el brazo en aduc- Durante la elevacin del hombro en el plano de la escpula,
cin es aproximadamente 80 grados. Mientras el brazo se la cabeza del hmero se mueve un poco hacia arriba, lo cual
aleja en abduccin del cuerpo, la rotacin lateral aumenta a indica que se produce el rodamiento o deslizamiento, sobre
90 grados y la rotacin medial aumenta a 70 grados.28 todo durante las fases iniciales de la elevacin del brazo (0 a
La abduccin y la aduccin horizontales de la articulacin 30 grados).17 La traslacin media de la cabeza del hmero es
glenohumeral se definen como el movimiento del brazo en un 3 mm inicialmente cuando el vector de fuerza deltoidea es
plano horizontal. La medicin se realiza desde una posicin ini- casi perpendicular al hmero. Luego, se asienta para discu-
cial de 90 grados de abduccin. La aduccin horizontal es un rrir 1 mm superior a su posicin inicial de reposo en la cavi-
movimiento anterior hacia la lnea media del cuerpo de aproxi- dad glenoidea.17 Por el contrario, las mediciones de pacientes
madamente 135 grados (45 grados pasada la lnea media del con lesiones de hombro indican la presencia evidente de tras-
cuerpo). La abduccin horizontal es el movimiento posterior laciones superiores de la cabeza del hmero.17
de unos 45 grados. La articulacin glenohumeral es capaz de
unos 180 grados de movimiento en torno al plano horizontal.29 Ritmo escapulohumeral
En la rotacin conjunta, se produce rotacin simultnea o El intrincado juego de las cuatro articulaciones del complejo
conjunta en la articulacin glenohumeral durante la eleva- del hombro generan un patrn de movimiento coordinado de
elevacin del brazo denominado ritmo escapulohumeral.31
Los movimientos implicados en cada articulacin son conti-
nuos, aunque se producen a distinto ritmo y durante distintas
fases de la elevacin braquial. La elevacin del brazo com-
prende los movimientos glenohumeral y escapulotorcico; el
movimiento escapulotorcico es el resultado de movimientos
de las articulaciones acromioclavicular y esternoclavicular.
Flexin (plano sagital)

Varios investigadores han tratado de establecer correlacin


) entre el movimiento glenohumeral y el escapulotorcico
in lar durante la elevacin del brazo en distintos planos, y tres de
vac apu
le c
E o es estos estudios merecen una mencin especial.6,12,16,17,27,32-37
la n
(p Inman y colaboradores6 han llegado a la conclusin de que
las contribuciones del hmero y la escpula a la elevacin del
Arco brazo son aproximadamente 120 y 60 grados, respectiva-
funcional
mente, y que tras una fase esttica corta, se produce una
relacin constante, durante la cual, por cada 2 grados de
movimiento glenohumeral, se produce 1 grado de movi-
Abduccin (plano frontal) miento escapular. Sin embargo, esta idea no cuenta con el
respaldo de investigaciones posteriores.12,16,17,27,37 Bagg12
informa de la existencia de tres patrones evidentes de ritmo
escapulohumeral y que cada patrn es ms complejo que la
FIGURA 26.8 El plano escapular es aproximadamente 30-40 grados anterior al relacin 2:1 propuesta por Inman y colaboradores.6 El patrn
plano frontal. 25,26 ms corriente de los tres se caracteriza por tres fases dife-
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592 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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ritmo escapulohumeral puede explicarse por las variaciones
en las mediciones antropomtricas, las posturas y los dese-
quilibrios musculares. Pensamos que tal vez sea posible que
uno de los patrones sea ideal y que los otros manifiesten un
CECIR errneo en las articulaciones escapulotorcica y gle-
nohumeral. Los errores en el CECIR de las articulaciones
escapulotorcica y glenohumeral predisponen a las personas
a sufrir disfunciones de hombro.
Ayuda al diagnstico de los deterioros del movimiento
A reconocer que un trastorno del ritmo o la prdida del movi-
miento en cualquier fase pueden indicar un deterioro del
movimiento en la articulacin o articulaciones que contribu-
yen ms al movimiento durante esa fase o pares de fuerzas
musculares anormales que operan en una fase dada en la arti-
culacin glenohumeral o escapulotorcica. De los pares de
fuerzas musculares hablaremos ms adelante.

Miologa
Los msculos que actan sobre el complejo del hombro se
dividen en tres grupos mayores: escapulohumerales, axioes-
capulares y axiohumerales. La tabla 26.3 ofrece una lista de
B
los msculos de cada grupo y sus funciones primarias.
El par de fuerzas del manguito de los rotadores-deltoides
y el par de fuerzas escapular merecen atencin especial por
la funcin coordinada e integrada de los msculos de y entre
cada par de fuerzas. El par de fuerzas del manguito de
los rotadores-deltoides requiere la coordinacin de varios
msculos del grupo escapulohumeral. El par de fuerzas
escapular consiste en un par de fuerzas ascendente y un par
de fuerzas descendente. Los msculos necesarios para estos
pares de fuerzas se hallan dentro del grupo axioescapular. La
estabilizacin dinmica del movimiento compuesto de la
articulacin escapulohumeral-torcica requiere la funcin
coordinada de los pares de fuerzas escapular y deltoides-
C manguito de los rotadores.
PAR DE FUERZAS DEL DELTOIDES-MANGUITO
FIGURA 26.9 Movimiento superficial de la articulacin glenohumeral. Se produ- DE LOS ROTADORES
cen tres tipos de movimiento: rotacin, rodamiento y traslacin (deslizamiento). El manguito de los rotadores se compone de los msculos
(A) Durante la rotacin, el punto de contacto sobre la superficie glenoidea se man- supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular.
tiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la cabeza del hmero Terminan en tendones cortos, planos y anchos que se fusio-
(anlogo al movimiento rotatorio de las ruedas traseras de un coche en la nieve).
nan ntimamente con la cpsula de la articulacin del hombro
(B) Durante el rodamiento, cambia el punto de contacto sobre las superficies (simi-
lar a las ruedas de un coche que desciende por una carretera). (C) Durante la tras- para formar un manguito musculotendinoso. Estos msculos
lacin (deslizamiento), el punto de contacto sobre la cabeza del hmero se man- actan como par de fuerzas con el deltoides. La fuerza direc-
tiene constante, mientras cambia el punto de contacto sobre la superficie glenoi- cional del deltoides es ascendente y en valgo respecto al
dea (similar a las ruedas de un coche patinando sobre el hielo). (De Nordin M, hmero, mientras que la fuerza direccional del manguito de
Frankel VH. Basic Biomechanics of the Musculoskeletal System. 2. ed. los rotadores es descendente y en varo. El deltoides si acta
Philadelphia: Lea & Febiger; 1989:231.) solo manifiesta una fuerza de traslacin ascendente sobre la
cabeza del hmero, y el manguito de los rotadores si acta
renciables, cada una de las cuales presenta una relacin dis- solo ejerce una fuerza de traslacin descendente sobre
tinta de ritmo escapulohumeral. Durante la fase media, entre la cabeza del hmero. Si se combinan ambas acciones, se
unos 80 y 140 grados de abduccin, la rotacin escapular con- produce el movimiento de elevacin del brazo, siendo el del-
tribuye ms a la elevacin del brazo que al movimiento gle- toides el que aporta la fuerza de elevacin, y el manguito de
nohumeral. Una posible explicacin del aumento relativo de los rotadores, el que comprime la cabeza del hmero contra
la contribucin escapular durante la amplitud media de la la cavidad glenoidea, evitando la migracin superior de la
elevacin braquial es que los brazos de momento de los ms- cabeza del hmero.38
culos rotadores escapulares son mayores durante ese perodo El par de fuerzas es un principio esencial del mecanismo
que los de los msculos deltoides y manguito de los rotado- de elevacin: el mismo principio opera en la rotacin esca-
res.16,27 Parece razonable que la mayor cantidad relativa de pular. El deterioro de cualquier componente del par de fuer-
rotacin escapular se produce durante la amplitud ms difcil zas trastorna el CECIR y puede causar microtraumatismos.
de la abduccin braquial.12 La existencia de tres patrones de Es posible que los microtraumatismos acaben causando
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Captulo 26: La cintura escapular 593


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Tabla 26.3. CATEGORAS DE LA CINTURA ESCAPULAR Y FUNCIN DE LOS MSCULOS


MSCULO FUNCIN
Grupo escapulohumeral
Supraespinoso * Abduccin del hmero
Infraespinoso * Rotacin lateral (RL)
Redondo menor * RL
Subescapular * Rotacin medial (RM)
Deltoides
Fibras anteriores Flexin y RM
Fibras medias Abduccin
Fibras posteriores Extensin y RL
Redondo mayor RM
Coracobraquial Flexin y RM
Grupo axioescapular
Trapecio **
Fibras superiores Elevacin escapular
Fibras medias Aduccin escapular
Fibras inferiores Descenso y aduccin escapulares
Serrato anterior ** Abduccin escapular
Romboides mayor y menor *** Elevacin y aduccin escapulares
Angular del omoplato *** Elevacin escapular
Pectoral menor anterior Descenso e inclinacin escapulares
Grupo axiohumeral
Pectoral mayor Extensin en RM y aduccin, las fibras claviculares
se flexionan 90 grados
Dorsal ancho RM y extensin

* Parte del manguito de los rotadores.


** Parte del par de fuerzas rotador ascendente escapular.
*** Parte del par de fuerzas rotador descendente escapular.

macrotraumatismos en las estructuras de tejidos blandos en La participacin de la porcin media del trapecio, la por-
torno a la articulacin glenohumeral, sobre todo en el man- cin inferior del trapecio y el serrato anterior vara segn el
guito de los rotadores (ver la seccin sobre el Sndrome suba- plano de movimiento en que se desplace el brazo.6 Las por-
cromial). ciones media e inferior del msculo trapecio son el compo-
nente ms activo del par de fuerzas durante el movimiento
PAR DE FUERZAS ESCAPULAR braquial en el plano frontal, y el serrato anterior es el com-
El movimiento total de elevacin del brazo es el resultado del ponente ms activo del par de fuerzas durante el movimiento
movimiento de las articulaciones glenohumeral y escapuloto- braquial en el plano sagital.6 Las porciones media e inferior
rcica. Aunque exista discrepancia en la literatura sobre la del trapecio se relajan algo durante el movimiento en el plano
ADM exacta que se produce en cada articulacin, la rotacin sagital, presumiblemente para que la escpula se mueva en
escapular lateral suele ser 50 a 60 grados, y la amplitud de abduccin en torno a la caja torcica.6
elevacin glenohumeral es 105 a 120 grados. Estos movi- Si se pudiera observar el inicio de la accin de cada
mientos combinados consiguen los 165 a 180 grados de ele- msculo escapular en el curso de la rotacin escapular lateral
vacin braquial necesarios para mover los brazos por encima en el plano escapular, se conseguira determinar el patrn
de la cabeza. ptimo41 para generar el CECIR esperado (fig. 26.10). En la
La rotacin de la escpula corresponde a una accin de porcin superior del trapecio, el aumento de la actividad se
par de fuerzas de los msculos trapecio (fibras superiores, produce en cuanto se inicia la elevacin del brazo. Comienza
medias e inferiores) y serrato anterior. Estos msculos, una meseta entre 15 y 45 grados y sigue hasta un ngulo de
cuando trabajan en combinacin, aportan control concn- 90 a 120 grados de elevacin del brazo. Cuando el brazo
trico a la rotacin lateral, y el control excntrico para el movi- supera este punto de elevacin, la actividad se incrementa,
miento de vuelta cuando no hay restriccin y es lento. Si se siendo mxima al trmino de la elevacin braquial; este
trabaja con una magnitud, direccin y sincronizacin pti- patrn puede deberse a la funcin de sostener la escpula
mas, el CECIR de la escpula migra de la raz de la escpula frente a las fuerzas descendentes ejercidas por el peso del
hacia la articulacin acromioclavicular.17,39,40 El conocimiento brazo en elevacin completa (ver fig. 26.10A).41
de la sincronizacin del inicio de la actividad de los msculos Se produce una actividad mnima en la porcin inferior
escapulares permite profundizar en las causas del CECIR del trapecio hasta unos 90 grados de elevacin braquial. La
anormal de la escpula. Este conocimiento ayuda a determi- temprana actividad de la porcin inferior del trapecio tal vez
nar el diagnstico y tratamiento de distintas afecciones del interfiera con la elevacin de la escpula en la articulacin
hombro. esternoclavicular. Cuando la elevacin supera este punto, la
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594 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
Porcin superior del trapecio Porcin media del trapecio
100 Actividad EMG frente a ngulo braquial 100 Actividad EMG frente a ngulo braquial
100% EMG = 935 v 100% EMG = 818 v
Actividad EMG (% del mximo)

Actividad EMG (% del mximo)


75 75

50 50

25 25

30 60 90 120 150 30 60 90 120 150


A ngulo braquial (grados) C ngulo braquial (grados)

Porcin inferior del trapecio Serrato anterior


100 Actividad EMG frente a ngulo braquial 100 Actividad EMG frente a ngulo braquial
100% EMG = 612 v 100% EMG = 1005 v
Actividad EMG (% del mximo)

Actividad EMG (% del mximo)


75 75

50 50

25 25

30 60 90 120 150 30 60 90 120 150


B ngulo braquial (grados)
D ngulo braquial (grados)

FIGURA 26.10 Patrones habituales de actividad elctrica para el msculo trapecio y la porcin inferior del serrato anterior. (Adaptado de Bagg SD,
Forrest WJ. Electromiographic study of the scapular rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys Med. 1986; 65:3.)

FUNCIONES INTEGRADAS DE
actividad se incrementa con rapidez hasta completar la ele- LOS PARES DE FUERZAS ESCAPULAR Y
vacin del brazo; este patrn es probable que se deba a la DELTOIDES-MANGUITO DE LOS ROTADORES
mejora de la ventaja mecnica de la porcin inferior del tra- Las funciones integradas de los pares de fuerza escapular y
pecio cuando el CECIR migra hacia la articulacin acromio- deltoides-manguito de los rotadores son esenciales para un
clavicular (ver fig. 26.10B). funcionamiento ptimo de las articulaciones glenohumeral y
Los patrones de actividad varan mucho en la porcin escapulotorcica. La rotacin escapular durante la elevacin
media del trapecio. Hay un ligero incremento inicial en la del brazo se suma a la ADM total y permite a la cabeza del
actividad, con una meseta entre 15 y 105 grados. Pasada esta hmero separarse del acromion durante la elevacin del
meseta, la actividad aumenta significativamente hasta com- brazo. Sin una rotacin adecuada de la escpula, el hmero
pletar la elevacin del brazo. Lo ms probable es que la por- podra quedar atrapado contra el acromion (fig. 26.11). Ms
cin media del trapecio impida un movimiento excesivo de la importancia se da a la rotacin escapular cuando se tiene en
escpula en abduccin por fuerzas generadas por el serrato cuenta la relacin de longitud-tensin del msculo deltoides.
anterior (ver fig. 26.10C). Con el brazo a lo largo del cuerpo, el msculo deltoides est
La porcin inferior del msculo serrato anterior muestra en su longitud en reposo y es capaz de generar tensin
un aumento gradual inicial de la actividad, con una meseta mxima cuando se contrae. Mientras se eleva el brazo, el del-
corta a unos 90 grados, a la cual sigue un aumento de la acti- toides se contrae y acorta. Si la escpula no gira lo bastante, el
vidad hasta la terminacin de la elevacin del brazo. Se halla deltoides funciona en una longitud relativamente acortada, lo
una actividad relativamente constante en el msculo serrato cual altera el par de fuerzas del deltoides-manguito de los
anterior durante la rotacin escapular lateral. La fuerza de rotadores, con el riesgo potencial de crear un vector de fuerza
abduccin del serrato anterior se mantiene controlada por la proximal excesiva en el deltoides. Esta alteracin provoca que
porcin media del trapecio (ver fig. 26.10D). la cabeza del hmero se traslade en sentido superior, llevando
a la compresin de las estructuras subacromiales.
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Captulo 26: La cintura escapular 595


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Anamnesis
La anamnesis debe tratar de establecer varios tipos de infor-
macin:
Inicio y progresin de la afeccin actual.
Localizacin, naturaleza y comportamiento de los sn-
tomas.
Estado de salud pasado y presente.
Efecto de las intervenciones intraindividuales y extrain-
dividuales.
Efecto que la afeccin tiene sobre las AVD y los roles
sociales.
Si fue una lesin la que precipit la afeccin, es impor-
tante determinar el mecanismo de la lesin para ayudar a
FIGURA 26.11 Reduccin del espacio subacromial debido a la falta de rotacin identificar las estructuras daadas. Una afeccin que se ha
escapular durante la elevacin del brazo. Es una causa potencial extrnseca del sn- desarrollado como resultado de la tensin repetitiva proba-
drome por compresin. La lnea de puntos suspensivos muestra una relacin suba- blemente se caracterice por un inicio insidioso. En este caso,
cromial normal. el terapeuta debe tratar de identificar los movimientos repe-
titivos y las posturas prolongadas que el paciente adopta para
Tambin se precisa un movimiento adecuado de la esc- determinar factores que contribuyan a la afeccin actual.
pula para ayudar a la estabilizacin de la articulacin gle- Gran parte de esta informacin se obtiene mediante impre-
nohumeral. El movimiento insuficiente de la escpula puede sos autoadministrados, que dejan la entrevista formal para
contribuir al movimiento compensatorio excesivo de la arti- aclarar los datos. El cuadro 26.1 muestra un ejemplo de cues-
culacin glenohumeral para lograr la ADM deseada. Por tionario del ndice funcional.
ejemplo, durante los movimientos de abduccin horizontal,
la aduccin escapular es necesaria para mover el brazo pos- Exploracin diferencial del raquis cervical
terior al plano frontal. La incapacidad de la escpula para
moverse lo bastante en aduccin tal vez provoque la trasla- Las pruebas rutinarias de deteccin de implicacin cervical
cin de la cabeza del hmero en sentido anterior para lograr deben formar parte de la exploracin de los pacientes con
el movimiento deseado del brazo en direccin posterior. Este signos y sntomas en la cintura escapular. Una razn es la pre-
movimiento es requerido durante la fase de armado de un valencia de afecciones de la columna cervical en la poblacin
lanzamiento, durante el impulso hacia atrs del brazo para general y la otra es el patrn de dolor referido de la columna
dar un golpe de tenis o cuando nos tocamos la espalda con la cervical a la regin de la cintura escapular. Aunque estas
mano. pruebas puedan parecer excesivas, es pertinente descartar la
implicacin de la columna cervical (ver la seccin sobre
Agudizacin del dolor). La exploracin cervical debe com-
EXPLORACIN Y EVALUACIN prender las siguientes pruebas y mediciones:
Observacin general de la alineacin cervical.
La exploracin y evaluacin de la cintura escapular debe Movimientos activos de la columna cervical (seguidos
practicarse para el estudio de todas las limitaciones funciona- por sobrepresin si no se aprecian sntomas slo con
les y deterioros asociados del hombro, aunque tambin se movimientos activos).
plantear para cualquier disfuncin del tren superior. La fun- Los movimientos cervicales resistidos en la amplitud
cin de la cintura escapular est muy relacionada con las fun- final.
ciones de la columna cervical y dorsal. La musculatura y arti- Compresin axial general y compresin especfica de
culaciones compartidas crean esta relacin tan estrecha.42 los agujeros intervertebrales (es decir, cuadrante cervi-
Las funciones del codo, antebrazo, mueca y mano se rela- cal o prueba de Spurling).
cionan con la funcin de la cintura escapular, porque forman Traccin cervical.
parte de la cadena cintica del tren superior. La disfuncin Pruebas de msculos clave para determinar si hay dfi-
de un segmento de la cadena afecta a la funcin de otros seg- cits en la fuerza neurolgicamante mediados y, de ser
mentos. Un ejemplo de esta relacin es una persona con pro- as, cules son los niveles afectados.
nacin hipomvil del antebrazo. La compensacin de esta Prueba de reflejos perifricos.
restriccin durante las actividades de la vida diaria (AVD) Prueba sensorial.
que requieren la pronacin del antebrazo consiste en la rota- Pruebas de la motoneurona superior.
cin medial del hombro. Si se practica este patrn repetitiva- Pruebas de la tensin de la extremidad superior.
mente, sobre todo en posiciones con el brazo elevado orien-
tadas hacia el plano frontal, tal vez se produzca compresin
de las estructuras subacromiales del hombro.
Otras pruebas diferenciales
La informacin descriptiva de la exploracin y la evalua- El complejo de la mano-mueca-codo debe descartarse
cin de esta seccin no pretende ser integral ni reflejar un como fuente de dolor, aunque pocas veces genera dolor refe-
mtodo filosfico especfico. Sirve como una revisin de las rido proximalmente al hombro. Las estructuras viscerales
pruebas pertinentes practicadas en la mayora de las explora- tambin son fuentes de dolor referido a la cintura escapular.
ciones de la cintura escapular. La transferencia visceral de los sntomas debe considerarse
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596 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.1
Cuestionario del ndice funcional
ndice funcional  Puedo desarrollar unas pocas actividades recreativas/deporti-
Parte I: vas por la agudizacin de los sntomas
Responda a las 5 secciones de la parte 1. Elija una respuesta de  Apenas puedo desarrollar todas las actividades recreati-
cada seccin que mejor describa su afeccin. vas/deportivas por la agudizacin de los sntomas
 No puedo desarrollar ninguna actividad recreativa/deportiva
CAMINAR
 El dolor no me impide caminar la distancia que sea AGUDEZA
 El dolor me impide caminar ms de 1.600 m (Se contesta en la visita inicial)
 El dolor me impide caminar ms de 800 m Cuntos das hace que se produjo la lesin/el inicio? _______
 El dolor me impide caminar ms de 400 m Parte II:
 Slo puedo caminar con bastn o muletas Elija la respuesta que mejor describa su estado en las secciones
 Me paso en cama la mayor parte del tiempo y tengo que arras- designadas por el terapeuta.
trarme al bao
A. Extremidad superior
TRABAJO TRASLADO DE PESOS
(Se aplica al trabajo en casa y fuera de ella)  Puedo llevar cargas pesadas sin agudizacin de los sntomas
 Puedo hacer todo el trabajo que quiero  Puedo llevar cargas pesadas con cierta agudizacin de los sn-
 Slo puedo hacer mi trabajo habitual, pero no ms tomas
 Slo puedo hacer la mayor parte del trabajo habitual, pero no  No puedo llevar cargas pesadas por encima de la cabeza, pero
ms s cargas ligeras a medias si las llevo cerca del cuerpo
 No puedo hacer el trabajo habitual  Puedo llevar cargas muy ligeras con cierta agudizacin de los
 Apenas si puedo trabajar (slo tareas ligeras) sntomas
 No puedo trabajar nada  No puedo llevar ningn peso
ASEO PERSONAL VESTIRSE
(Lavarse, vestirse, etc.)  Puedo ponerme una camisa o blusa sin sntomas
 Desarrollo todo el aseo personal sin sntomas  Puedo ponerme una camisa o blusa con cierta agudizacin de
 Desarrollo todo el aseo personal con cierta agudizacin de los los sntomas
sntomas  Me resulta doloroso ponerme una camisa o blusa y lo hago con
 El aseo personal requiere movimientos lentos y concisos por la lentitud y cuidado
agudizacin de los sntomas  Necesito algo de ayuda pero casi puedo ponerme solo una
 Necesito ayuda para ciertas actividades camisa o blusa
 Necesito ayuda para todas las actividades  Necesito ayuda para casi todas las acciones de ponerme una
 No puedo realizar mi aseo personal camisa o blusa
 No puedo ponerme solo una camisa o blusa
SUEO
 No tengo problemas para dormir ESTIRARSE A POR UN OBJETO
 Sufro trastornos leves del sueo (menos de 1 hora de insomnio)  Puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
 Sufro trastornos leves del sueo (1-2 h de insomnio) vaca sin agudizarse los sntomas
 Sufro trastornos moderados del sueo (2-3 h de insomnio)  Puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
 Sufro trastornos graves del sueo (3-5 h de insomnio) vaca con cierta agudizacin de los sntomas
 No puedo dormir (5-7 h de insomnio)  Puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
vaca con una agudizacin moderada de los sntomas
OCIO/DEPORTES  No puedo alcanzar una estantera elevada para poner una taza
(Dgase el deporte si es pertinente ______________) vaca, pero s en una balda ms baja sin agudizacin de los sn-
 Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas tomas
sin agudizacin de los sntomas  No puedo alcanzar una estantera ms baja sin que se agudicen
 Puedo desarrollar todas las actividades recreativas/deportivas los sntomas, pero alcanzo una estantera a la altura de la enci-
con cierta agudizacin de los sntomas mera para poner una taza vaca
 Puedo desarrollar casi todas las actividades recreativas/depor-  No puedo elevar la mano por encima del nivel de la cintura sin
tivas por la agudizacin de los sntomas que se agudicen los sntomas

Adaptado con autorizacin de Therapeutic Associates Outcomes System, Therapeutic Associates, Inc. Sherman Oaks, CA.

en casos refractarios a la intervencin con fisioterapia. El La alineacin de todo el cuerpo, sobre todo respecto a
apndice 1 enumera los patrones especficos de transferencia la simetra de la longitud de las extremidades.
del dolor visceral a la cintura escapular. Una anamnesis Alineacin de la cabeza y la columna dorsal y lumbar.
exhaustiva puede ayudar a identificar los signos que tal vez Posicin de la pelvis en los tres planos, que afecta
designen las fuentes viscerales de los sntomas. directamente a la alineacin de la cintura escapular y,
por tanto, es un componente recomendado de la
ALINEACIN EN BIPEDESTACIN Y SEDESTACIN prueba de la alineacin.
La alineacin de la clavcula, escpula y hmero debe exami- Puntos anatmicos de referencia similares con el
narse en los tres planos con el paciente en bipedestacin. El paciente en sedestacin, sobre todo si pasa mucho
mdico debe observar: tiempo sentado.
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Captulo 26: La cintura escapular 597


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Movilidad y el deseo del paciente por completar el movimiento. Otras
pruebas pueden determinar los deterioros que se combinan y
La prueba de movilidad de la cintura escapular comprende alteran el rendimiento del movimiento funcional.
los elementos siguientes:
ADM osteocinemtico activo y pasivo de las articula-
ciones escapulotorcica y glenohumeral, que com-
Alteraciones del rendimiento muscular
prende la prueba de movilidad a lo largo del continuo El deterioro del rendimiento muscular es producto de nume-
de la hipomovilidad a la hipermovilidad. rosas fuentes:
Pruebas de movilidad artrocinemtica pasiva de las Distensin muscular.
articulaciones esternoclavicular, acromioclavicular, gle- Lesin neurolgica (lesin de una raz nerviosa o un
nohumeral y escapulotorcica, y de la columna dorsal, nervio perifrico).
como la prueba de movilidad a lo largo del continuo de Debilidad general por desuso debido a un desequili-
la hipomovilidad a la hipermovilidad. brio muscular, desentrenamiento, o reduccin de la
produccin de fuerza o torque para un nivel especfico
Se obtiene informacin diagnstica especfica mediante
de rendimiento (p. ej., nivel de elite durante el entre-
pruebas cuidadosas de la ADM activo y pasivo.43 El terapeuta
namiento).
debe reparar en si se manifiesta el dolor y en qu punto de la
Relaciones alteradas de longitud y tensin.
amplitud de la ADM activo lo hace (p. ej., arco doloroso,
Dolor.
amplitud final, o descenso tras la elevacin). La ADM pasivo
examina el estado de los tejidos no contrctiles, la presencia Las pruebas pueden determinar la presencia de una
de un patrn capsular de limitacin, la percepcin final y la fuente potencial de deterioro del rendimiento muscular. La
secuencia del dolor y la percepcin final. prueba muscular manual (PMM) especfica aporta informa-
La observacin visual y la palpacin del CECIR de las arti- cin sobre el grado de fuerza o torque que genera una uni-
culaciones escapulotorcica y glenohumeral pueden mejorar dad musculotendinosa. El cuadro 26.3. aporta una lista de
mediante la electromiografa de superficie (EMGS). El uso de msculos que deben incluirse en la PMM de la cintura esca-
la EMGS ayuda a determinar los patrones y sincronizacin pular. La PMM es una prueba tradicional, si bien la prueba
del reclutamiento de los msculos trapecio, serrato, de rendimiento muscular puede hacerse con un dinamme-
deltoides e infraespinoso; el infraespinoso es el nico msculo tro, y ambos tipos de pruebas se pueden realizar junto con
del manguito de los rotadores que puede examinarse mediante una EMGS cuando sea apropiado. Hay que consultar los
palpacin o EMGS. La EMGS es til para determinar pa- manuales sobre pruebas manuales para determinar los proto-
trones errneos de control motor responsables de muchos colos especficos.45,46
diagnsticos del hombro. Este tipo de prueba cualitativa es Algunas de las posiciones clsicas para la PMM se han
importante porque la ADM activo se halla a veces dentro de modificado como respuesta a los estudios electromiogrficos
los lmites normales con un CECIR anormal. Un CECIR que identificaron posiciones alternativas para el recluta-
anormal puede contribuir a una disfuncin del hombro. miento ptimo de un msculo dado. Nelly y colaboradores47
Tambin se practican pruebas de extensibilidad miofas- han aportado ms informacin sobre este tema.47
cial. La prueba de longitud muscular debe comprender los La prueba posicional de fuerza es una forma especializada
msculos propensos a reducir su extensibilidad y los propen- de PMM que examina de modo especfico el msculo en la
sos a una elongacin adaptativa. Ejemplos de msculos en amplitud corta para obtener informacin sobre las propieda-
estas categoras aparecen resumidos en el cuadro 26.2. des de longitud y tensin del msculo (ver captulo 4). La
Sarhmann44 y Kendall45 han descrito los procedimientos prueba posicional de fuerza es especialmente til para deter-
apropiados para las pruebas de longitud muscular. minar si un msculo es dbil por el desuso o desentrena-
Hay que examinar los movimientos funcionales, como miento general, por dficits neurolgicos, o por elongacin o
tocarse detrs de la espalda, tocarse la nuca y la parte posterior distensin musculares. Si un msculo se ha elongado, resul-
de la cabeza, y tocarse con la mano el hombro contrario. Los tar dbil en la amplitud corta y fuerte en una amplitud un
movimientos funcionales activos ponen a prueba la movilidad poco ms elongada. Si un msculo se muestra dbil por otras
articular, la extensibilidad de los msculos, la fuerza muscular causas, ser dbil en toda su amplitud. Sarhmann44 ha apor-

CUADRO 26.2 CUADRO 26.3


Msculos de la cintura escapular propensos Msculos de la cintura escapular que hay
a cambios adaptativos en su longitud28 que incluir en la prueba muscular manual
Acortamiento adaptativo Elongacin adaptativa Porciones superior, media y posterior del deltoides.
Romboides mayor y menor, Porcin media del trapecio. Rotadores glenohumerales laterales.
angular del omoplato. Porcin inferior del trapecio. Rotadores glenohumerales mediales (con aislamiento del
Porcin superior del trapecio. Porcin superior del trapecio. subescapular).
Subescapular. Subescapular. Todas las porciones del trapecio.
Redondo mayor. Serrato anterior. Serrato anterior.
Dorsal ancho. Romboides y angular del omoplato.
Pectorales mayor y menor. Pectoral mayor.
Rotadores glenohumerales Dorsal ancho.
laterales.
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598 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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tado ms informacin sobre la prueba posicional de fuerza de mdico debe interrogar al paciente sobre las actividades aso-
los msculos de la cintura escapular.44 ciadas con el dolor. El dolor es con frecuencia latente (es
Las pruebas de tensin hstica selectiva combinan ADM decir, se experimenta despus de la actividad), lo cual difi-
activo y pasivo con pruebas resistidas de los msculos de la culta el relacionar la causa o fuente. La amplitud del dolor, de
cintura escapular.43 La suma total de los resultados de las mnimo a mximo, debe examinarse mediante algn mtodo
pruebas ayuda al terapeuta a determinar qu tejido es la aceptado de evaluacin del dolor (p. ej., la escala visual ana-
fuente probable de la afeccin del hombro. lgica).49
Las pruebas resistidas se emplean para determinar la gra- El mdico debe tratar de determinar una causa mecnica
vedad de una lesin contrctil. Si los resultados de la prueba del dolor o la inflamacin durante el curso de la exploracin.
de tensin selectiva son positivos para una lesin del tejido El reto suele ser importante pero necesario para asegurar la
contrctil, la prueba resistida puede diagnosticar la gravedad recuperacin completa y la prevencin de recidivas. Por
de la lesin. La tabla 26.4 muestra los hallazgos diagnsticos ejemplo, aunque el tendn del supraespinoso pueda diagnos-
de las pruebas resistidas. ticarse como fuente del dolor mediante la prueba de tensin
Las pruebas resistidas tambin se emplean para identificar hstica selectiva y con la palpacin, la causa del dolor tal
dficits neurolgicos. Las pruebas de la musculatura de la vez sea una insuficiente rotacin ascendente de la escpula.
cintura escapular, combinadas con la musculatura del codo, La insuficiente rotacin escapular ascendente puede ser la
antebrazo, mueca y mano, pueden indicar si un dficit ner- causa del dolor por la compresin mecnica del supraespi-
vioso se halla a nivel de la columna cervical (es decir, raz ner- noso bajo el acromion. El tratamiento local del supraespinoso
viosa) o si es una lesin de un nervio perifrico. El patrn de quiz acabe con el dolor a corto plazo; sin embargo, el trata-
la debilidad muestra la afectacin perifrica o de una raz miento de las posturas y movimientos errneos y los deterio-
nerviosa. ros relacionados es esencial para solucionar el problema a
largo plazo.
Dolor, alteracin del tono e inflamacin
La exploracin del dolor, la alteracin del tono y la inflama- Pruebas especiales
cin se produce durante el proceso de la exploracin. La eva- Las pruebas siguientes se consideran especiales para confir-
luacin de los hallazgos de la exploracin debe determinar mar o descartar posibles diagnsticos de la cintura escapular.
cules son los tejidos implicados. En lo posible, la explora- Los detalles de los procedimientos especficos de la explora-
cin debe mostrar las posturas y movimientos que se asocian cin se hallarn en la bibliografa.
con el dolor, la alteracin del tono y la inflamacin. Las pruebas de las unidades musculoesquelticas estn
La palpacin de los tejidos sospechosos se practica para pensadas para identificar la integridad de la unidad musculo-
determinar cules son dolorosos, tienen una alteracin del tendinosa. Las pruebas especficas para la tendinitis bicipital
tono o estn inflamados. El mdico debe tener cuidado comprenden las pruebas de Yergason50 y de Ludington.51 La
cuando palpe un rea de sensibilidad dolorosa indicada por el prueba del supraespinoso o la lata vaca examina la integri-
paciente. La sensacin dolorosa a la palpacin puede refe- dad de este msculo.52 El signo de Gilcrest53 y la prueba del
rirse a otros tejidos o estar causada por sntomas radiculares brazo cado51 evalan la integridad de mltiples msculos y
que se originan en la columna cervical. tendones. Donatelli54 ha realizado una descripcin exhaustiva
La prueba de movimiento pasivo es otra tcnica til. de cada una de estas pruebas.
Cyriax43 y Maitland48 abogan por el uso de la secuencia de Las pruebas del plexo braquial,55 la prueba de tensin
dolor y resistencia durante la prueba de movimiento pasivo neuronal,56 las pruebas de estabilidad glenohumeral y las
para establecer el nivel de irritabilidad de un tejido. Esta pruebas de integridad del rodete glenoideo54 tambin pue-
informacin determina la agresividad de los estiramientos y den practicarse. Las pruebas del plexo braquial se abordarn
tcnicas de movilizacin. ms adelante, y en la bibliografa hallaremos detalles sobre
Como un informe subjetivo del dolor asociado con activi- las otras pruebas.
dades especficas puede ayudar a la evaluacin inicial, el Las pruebas de compresin estn pensadas para aproxi-
mar la tuberosidad mayor del hmero y los tejidos blandos
del espacio subacromial al acromion. Entre las pruebas espe-
Tabla 26.4. DIAGNSTICO BASADO ciales que ayudan a confirmar un diagnstico de sndrome
EN LAS PRUEBAS RESISTIDAS por compresin se hallan la prueba de bloqueo,57 la prueba
HALLAZGO DE LA PRUEBA de Neer58 y las pruebas de compresin de Hawkins y
RESISTIDA LESIN Kennedy.59 Donatelli54 ha realizado descripciones de estas
pruebas.
Fuerte e indoloro Normal
Fuerte y doloroso Lesin muscular menor Limitacin funcional y pruebas de discapacidad
Lesin tendinosa menor
Dbil y doloroso Lesin macrotraumtica como Las pruebas funcionales, sean pruebas del rendimiento o de
una fractura gradacin subjetiva, deben formar parte de la exploracin.
Rotura parcial de un msculo Los datos sobre la fiabilidad y validez slo constan respecto a
o tendn la escala de calidad de vida relacionada con la salud para la
Dbil e indoloro Rotura de un msculo o tendn cintura escapular, el ndice de discapacidad y dolor de hom-
Disfuncin neurolgica bro (IDDH).60,61 El IDDH es un cuestionario autoadminis-
trado compuesto de dos dimensiones, una para el dolor y la
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Captulo 26: La cintura escapular 599


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CUADRO 26.4 clnico puede ilustrar el uso e interaccin de las intervencio-
nes con fisioterapia. Una fuente habitual de dolor que se ori-
Definiciones de trminos gina en la cintura escapular es la inflamacin del tendn del
Dimensin del dolor: Cul es la intensidad del dolor? supraespinoso. El cuadro 26.5 enumera los hallazgos hipot-
En el peor de los momentos? ticos de la exploracin y evaluacin de una persona a la que
Tumbado sobre el lado afecto? se ha diagnosticado una tendinitis del supraespinoso. El tra-
Al coger algo en una estantera? tamiento de la fuente de dolor tal vez incluya las tcnicas
Al tocarse la nuca? siguientes:
Al empujar con el brazo afecto? Fricciones transversales profundas en la unin tendo-
peristica del supraespinoso para ayudar a la formacin
Dimensin de la discapacidad: Cul es el grado de dificultad?
Para lavarse el pelo
de una cicatriz fuerte y mvil.43
Para lavarse la espalda Roces (masaje superficial) del vientre del msculo para
Ponerse una camiseta o una sudadera mejorar el riego sanguneo general de la regin.
Ponerse una camisa que se abotona por delante Ejercicio activo, estimulacin elctrica en amplitud
Ponerse los pantalones media o ambas tcnicas para ensanchar el msculo
Poner un objeto en una estantera (que sirve a un propsito parecido al de las fricciones
Transportar un objeto pesado (p. ej., 4,5 kg) transversas).43
Sacar algo del bolsillo trasero del pantaln Agentes fsicos (p. ej., crioterapia) o modalidades elec-
troterpicas (p. ej., fonoforesis, ultrasonidos) para tra-
tar el proceso inflamatorio.
otra para las actividades funcionales, y requiere 5 a 10 minu-
tos para completarlo. El cuadro 26.4 enumera los elementos
del IDDH. Roach y colaboradores60 y Williams y colaborado-
CUADRO 26.5
res61 han explicado la administracin de esta prueba.
Hallazgos de la exploracin de pacientes
con tendinitis del supraespinoso
INTERVENCIONES CON EJERCICIO
Postura
TERAPUTICO PARA LAS ALTERACIONES Inclinacin antergrada moderada de la cabeza, cifosis mode-
FISIOLGICAS MS HABITUALES rada, inclinacin anterior moderada de la escpula y rotacin
descendente, ligera abduccin y elevacin humerales.
Despus de una exploracin y evaluacin exhaustivas de la Patrn de movimiento activo
cintura escapular, el mdico debe contar con conocimientos Deslizamiento superior excesivo del hmero en la cavidad gle-
sobre las limitaciones funcionales que afectan al paciente y los noidea combinado con inclinacin posterior insuficiente y rota-
deterioros relacionados. Se formulan un diagnstico y un pro- cin ascendente de la escpula durante la elevacin de amplitud
nstico, y se planifica una intervencin. Despus de determi- media a final del brazo, y excesiva inclinacin anterior durante el
descenso del brazo tras la elevacin. El dolor se experimenta en
nar las alteraciones que hay que tratar para restablecer la fun-
la amplitud final y cuando el brazo desciende.
cin, se debe desarrollar un plan de asistencia que remedie las
alteraciones y limitaciones funcionales. La intervencin con Prueba muscular manual
ejercicio teraputico es vital para restablecer la funcin de la Subescapular (3+/5).44
Infraespinoso/redondo menor (4/5).
cintura escapular, sobre todo porque el ejercicio es impor-
Supraespinoso: incapaz a la prueba secundaria al dolor.
tante para restablecer los pares de fuerzas musculares coordi- Porcin superior del trapecio (4-/5).
nados que actan sobre las cuatro articulaciones integradas Porcin media del trapecio (3+/5).
del complejo de la cintura escapular. Las secciones siguientes Porcin inferior del trapecio (3-/5).
aportan informacin sobre las intervenciones con ejercicio Serrato anterior (3-/5).
teraputico para las alteraciones fisiolgicas ms habituales. Romboides mayor y menor, elevador de la escpula (5/5).
Longitud muscular
Dolor El pectoral menor y el romboides o angular son moderadamente
cortos. Los rotadores glenohumerales laterales son ligeramente
El dolor procedente de los tejidos de la cintura escapular tal cortos.
vez se experimente a nivel local o sea un dolor referido dis-
Pruebas resistidas
talmente al brazo llegando hasta la mueca y la mano.62 La
El supraespinoso es dbil y doloroso.
cintura escapular es una regin donde llega habitualmente el
dolor referido de otras regiones musculoesquelticas como la Palpacin
columna cervical y dorsal superior, o el codo. Las fuentes no La unin tendoperistica del supraespinoso es dolorosa a la pal-
pacin.
musculoesquelticas, como el corazn y el diafragma (ver
Apndice 1), tambin pueden causar dolor referido a la cin- Movilidad de la articulacin artrocinemtica
tura escapular. Hipomovilidad moderada en el deslizamiento inferior y distrac-
Si se determina que la fuente del dolor est en la cintura cin lateral de la cabeza del hmero. Se experimenta un ligero
dolor con una fuerza de distraccin lateral en la regin del supra-
escapular, el tratamiento tal vez implique una combinacin
espinoso. La inclinacin posterior de la escpula es ligeramente
de intervenciones, como la terapia manual (p. ej., moviliza- hipomvil. La traslacin anterior de la cabeza del hmero es
cin articular, movilizacin de los tejidos blandos), agentes moderadamente hipermvil.
fsicos o electroterapia, y ejercicio teraputico. Un ejemplo
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 600

600 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Modificacin de la actividad para reducir o eliminar las iniciarse con niveles relativamente bajos de intensidad. Por
actividades que se cree que causan o perpetan la ejemplo, el paciente debe empezar con un nivel I de pro-
afeccin. gresion para la porcin inferior del trapecio (ver Auto-
tratamiento: Elevaciones de brazo en decbito prono) y el
El tratamiento aislado de la fuente del dolor aporta alivio
serrato anterior (ver Autotratamiento: Progresin del mscu-
temporal, sobre todo si la causa del dolor es un microtrau-
lo serrato anterior). No obstante, la mejora de la capacidad
matismo repetitivo por posturas o patrones de movimiento
para generar fuerza de la porcin inferior del trapecio, el
errneos. Sin embargo, el mdico debe tratar la causa del
serrato anterior y el manguito de los rotadores quiz no se
dolor para una resolucin duradera del problema. Una causa
traduzca directamente en la mejora de la funcin. Los ejerci-
corriente de la tendinopata del supraespinoso es la compre-
cios de transicin deben prescribirse para entrenar el mscu-
sin repetitiva bajo el acromion debida a patrones de movi-
lo que funcione con la magnitud y sincronizacin apropiadas
miento o a hbitos posturales errneos. El cuadro 26.5 enu-
durante las AVD o AVD instrumentales. En la figura 26.14
mera los hallazgos de la exploracin sobre las posturas, los
aparecen ejemplos de ejercicios de transicin.
movimientos artrocinemticos y osteocinemticos errneos,
Si la fuente del dolor no se halla en la cintura escapular, su
as como los deterioros relacionados responsables de la com-
disfuncin seguir contribuyendo a la causa del dolor a pesar
presin en este caso.
del tratamiento. Por ejemplo, se puede diagnosticar a un
El tratamiento de la causa del dolor del tendn del supra-
paciente con dolor radicular que se origina por una raz ner-
espinoso requiere el reentrenamiento de los hbitos postura-
viosa de C5-C6 inflamada causada por un ncleo pulposo que
les y CECIR activo en los patrones de movimiento repetitivo
protruye a ese nivel. Sin embargo, tal vez se determine
que se cree que contribuyen o perpetan la afeccin. Este
que las posturas y movimientos errneos de la cintura esca-
entrenamiento es ms especfico que la modificacin de las
pular contribuyen a posturas y movimientos errneos de la
actividades bsicas que se describe para el tratamiento de la
columna cervical porque comparten la musculatura y las arti-
fuente del dolor. El entrenamiento ptimo de los hbitos pos-
culaciones. Un ejemplo es una persona con la escpula depri-
turales y los patrones de movimiento suele requerir una
mida en reposo (fig. 26.15) y elevacin insuficiente de la
intervencin previa o simultnea con ejercicio teraputico
escpula durante el movimiento. Esta persona puede experi-
centrado en la produccin de fuerza o torque y resistencia
mentar una tensin excesiva sobre la columna cervical por el
musculares, la movilidad articular y la extensibilidad de los
sobreestiramiento de las fibras superiores del trapecio y el
msculos. La mejora de las capacidades fisiolgicas sienta las
angular del omoplato. Esta tensin excesiva tal vez compro-
bases para el control preciso de posturas y movimientos. Por
meta el movimiento normal de la columna cervical y restrinja
ejemplo, los msculos serrato anterior y fibras inferiores del
la rotacin cervical con los brazos en los costados o simult-
trapecio con una PMM de grado 3/5 no pueden participar
neamente con el movimiento de la cintura escapular (p. ej.,
en un par de fuerzas musculares para girar hacia arriba la
conducir un coche y tratar de mirar por encima del hombro).
escpula contra la fuerza de la gravedad. El ejercicio tera-
En este caso, el tratamiento aislado de la columna cervical
putico encaminado a mejorar la produccin de fuerza o tor-
quiz no consiga la recuperacin funcional completa, aunque
que de los msculos rotadores ascendentes hasta adquirir
aadir el tratamiento de la postura y los patrones de movi-
una graduacin mnima en la PMM de 3 a 3+/5 es un requi-
miento de la cintura escapular y los deterioros afines del
sito para el reentrenamiento de los pares de fuerzas muscu-
hombro al plan de asistencia pueda remediar el dolor origi-
lares coordinados y necesarios para los patrones de movi-
nado en la columna cervical. La intervencin para este caso
miento funcional contra la gravedad. El aprendizaje de las
podra consistir en lo siguiente:
posturas y movimientos debe iniciarse lo ms pronto posible,
Vendaje funcional con esparadrapo de la escpula ele-
si bien la introduccin prematura de actividades funcionales
vada y en rotacin lateral.
puede perpetuar las posturas y patrones errneos de movi-
Fortalecimiento de las fibras superiores del trapecio
miento que causan dolor e inflamacin.
(fig. 26.16).
En el caso presentado en el cuadro 26.5, hay que tratar los
Educacin sobre los hbitos posturales (p. ej., no dejar
siguientes deterioros para favorecer posturas y patrones de
que el hombro adopte una posicin deprimida).
movimiento ptimos:
Reentrenamiento del movimiento (es decir, exagera-
Fuerza o torque, y resistencia muscular del manguito
cin inicial de la elevacin escapular y reentrenamiento
de los rotadores (ver Autotratamiento: Rotacin del
del movimiento normal despus de que la participacin
hombro en decbito prono) y los rotadores ascenden-
de las fibras superiores del trapecio sea buena en el par
tes de la escpula (ver Autotratamiento: Elevaciones
de fuerzas de rotacin lateral de la escpula).
de brazo en decbito prono, y Autotratamiento: Pro-
gresin del msculo serrato anterior).
Extensibilidad del msculo pectoral menor (fig. 26.12), Alteraciones de la movilidad
romboides y angular del omoplato (fig. 26.13) y rotado- Los deterioros de la movilidad, como la hipomovilidad y la
res glenohumerales laterales (ver Autotratamiento: hipermovilidad, son corrientes. Un ejemplo de hipomovili-
Estiramiento de la cpsula posterior y los rotadores dad extrema es la capsulitis adhesiva, y un ejemplo de hiper-
laterales). movilidad extrema es la luxacin glenohumeral. La movilidad
Movilidad articular de las articulaciones acromioclavicu- es una caracterstica primordial de la cintura escapular.
lar, esternoclavicular, escapulotorcica y glenohumeral. Incluso una prdida menor de movilidad en cualquiera de las
Debido a las propiedades alteradas de longitud-tensin de cuatro articulaciones puede interrumpir la mecnica normal
los msculos rotadores ascendentes de la escpula y la debi- de la cintura escapular.
lidad posicional significativa, los ejercicios prescritos deben La hipomovilidad puede afectar a los movimientos osteo-
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 601

Captulo 26: La cintura escapular 601


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A U T O T R ATA M I E N T O : Rotacin del hombro en decbito prono

Propsito: Fortalecer los msculos rotadores del hombro y Rotacin medial (msculos objetivo: subescapular)
entrenar el movimiento independiente entre el
Puede practicarse este ejercicio girando el
omoplato y el brazo.
brazo con o sin peso aadido. Si se ejecuta
Posicin inicial: con una mancuerna, fjese en el peso pres-
El paciente se arrodilla cerca de un banco de crito en la dosificacin.
pesas; si est en casa, se tumbar boca abajo
Se gira el hombro lentamente en direccin
junto al borde de la cama. Se colocan una o dos
contraria de modo que el antebrazo se mueva
toallas enrolladas debajo del hombro. Se des-
hacia abajo.
plaza el brazo hacia el costado fuera de la cama
con el codo flexionado 90 grados. Se mantiene No hay que dejar que el hombro se desplace
todo lo posible el hombro apoyado en el banco o sobre la toalla. Concntrese en mantener el
la cama. El brazo debe pender codo abajo, y no hombro alejado de la toalla.
del hombro. La amplitud del movimiento est ms limitada
Tcnica de movimiento: en rotacin medial que en rotacin lateral
Rotacin lateral (msculos objetivo: infraespi- (posiblemente slo 10 a 20 grados). Recuerde
noso, redondo menor) que lo importante es la calidad, no la cantidad.
Se puede practicar este ejercicio girando slo
el brazo, o con una mancuerna. Si se va a
realizar con una mancuerna, fjese en el peso
prescrito en la dosificacin.
Se gira el hombro lentamente de modo que el
antebrazo suba hacia la cabeza. Se interrum-
pe el movimiento poco antes de alcanzar la
horizontal.
Hay que concentrarse en dejar que el brazo
se mueva con independencia de la escpula.
El hombro debe girar en la cavidad. No
debe haber movimiento de la escpula. Rotacin medial
Dosificacin:
Dosificacin :
Peso ________
Peso ________
Series/repeticiones ________
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
Frecuencia _________

Rotacin lateral

cinemticos y artrocinemticos. El movimiento osteocine- Dada su localizacin anatmica y sus rasgos anatmicos
mtico hipomvil causa un aumento compensatorio del nicos, la cintura escapular es vulnerable a lesiones de las
movimiento de otra articulacin del complejo (es decir, ele- estructuras estabilizadoras. La hipermovilidad aislada y los
vacin escapular como compensacin de la falta de mo- deterioros de inestabilidad se producen como resultado de
vimiento glenohumeral). El movimiento artrocinemtico traumatismos (p. ej., una cada sobre el brazo extendido).
hipomvil causa un movimiento artrocinemtico anormal o
excesivo en la direccin contraria de la hipomovilidad (es HIPOMOVILIDAD
decir, una cpsula glenohumeral posterior hipomvil tal vez Los deterioros por hipomovilidad e hipermovilidad pueden
genere traslacin glenohumeral anterior excesiva e hipermo- coexistir en el complejo de la cintura escapular. Por ejemplo,
vilidad anterior). A menudo coexisten deterioros de hiper- si la escpula no gira hacia arriba por completo durante la
movilidad e hipomovilidad. elevacin braquial, la elevacin se consigue haciendo que el
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602 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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A U T O T R ATA M I E N T O : Elevaciones de brazos en decbito prono

Propsito: Fortalecer los msculos situados entre Nivel II: Elevaciones de codos en decbito sobre el
los omoplatos. estmago con los brazos extendidos (msculos:
Posicin inicial: porcin media e inferior del trapecio)
El paciente yace boca abajo con una almohada Apenas se elevan los codos. Se mantienen rela-
debajo del abdomen. Se entrelazan las manos en jados los msculos del cuello (porcin superior
la nuca. Se usa esta posicin para los niveles I a del trapecio) y se contrae la regin situada entre
III. los omoplatos (porcin inferior del trapecio). Se
mantiene la contraccin lo suficiente como para
elevar los codos sin usar los romboides y mover
los omoplatos en aduccin.
Se estiran los codos lentamente para extender
los brazos. Se doblan los codos para que las
manos vuelvan a la posicin en la nuca.
Se relajan los codos hasta posarlos en la mesa.
Se interrumpe el ejercicio cuando los msculos
del cuello se tensen ms; es una seal de que la
Posicin inicial porcin media e inferior del trapecio se estn
fatigando y que hay que parar y descansar.

Tcnica de movimiento:
Nivel I: Elevaciones de codos tumbado boca
abajo (msculos: porcin media e inferior del tra-
pecio)
Apenas se elevan los codos. Se mantienen
relajados los msculos del cuello (porcin
superior del trapecio) y se contrae la regin
situada entre los omoplatos (porcin inferior
del trapecio). Se mantiene la contraccin
lo suficiente como para elevar los codos sin
usar los romboides y mover los omoplatos en
aduccin.
Se mantiene la contraccin 5 segundos.
Se descienden los codos y se repite la operacin. Nivel II

Se interrumpe el ejercicio cuando los mscu-


los del cuello se tensen ms; es una seal de Dosificacin :
que la porcin media e inferior del trapecio se Series/repeticiones ________
estn fatigando y que hay que parar y des-
Frecuencia _________
cansar.
Nivel III: Elevaciones de codos en decbito prono
con extensin de brazos por encima de la cabeza
(msculos: porcin media e inferior del trapecio)

Apenas se elevan los codos. Se mantienen rela-


jados los msculos del cuello (porcin superior
del trapecio) y se contrae la regin situada entre
los omoplatos (porcin inferior del trapecio). Se
mantiene la contraccin lo suficiente como para
Nivel I elevar los codos sin usar los romboides y mover
los omoplatos en aduccin.
Al tiempo que se extienden los codos mientras
Dosificacin : se elevan los brazos por encima de la cabeza,
Series/repeticiones ________ hay que asegurarse de no tensar los msculos
del cuello (porcin superior del trapecio) en este
Frecuencia _________
nivel. Si no se consigue mantener los msculos
del cuello relativamente relajados, tal vez no se
est listo para este nivel del ejercicio.
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 603

Captulo 26: La cintura escapular 603


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Vuelven las manos a la cabeza, descienden


los codos y se relaja.

Nivel III

Nivel IV A
Dosificacin :
Series/repeticiones ________ Dosificacin:
Frecuencia _________ Pesas _______
Posicin inicial: Series/repeticiones ________
El paciente se tumba boca abajo en un banco de Frecuencia _________
pesas, en el banco de un piano o en una cama
baja. El trax debe quedar suspendido del borde Nivel IV B: Mariposas diagonales invertidas en
del banco. Se flexionan las rodillas si estn muy decbito prono (msculos: porcin inferior del
extendidas fuera del banco. Se sube e introduce trapecio)
el abdomen. La cabeza debe estar alineada con
la columna y con el mentn hundido. Se sostie- Se elevan los codos en un movimiento semi-
nen mancuernas con las palmas mirando hacia circular, diagonal ascendente hacia la cabeza
delante y con los pulgares hacia arriba. Los bra- hasta justo por debajo de la altura de sta.
zos deben estar relajados a nivel del trax y des- No hay que levantar los codos por encima
cansar sobre el suelo o contra el banco si ste del nivel de la cabeza.
es alto. Se mantienen los codos un poco flexio- Se descienden los brazos hasta la posicin ini-
nados. cial usando la misma trayectoria.
Tcnica de movimiento: Se espira al subir; se inspira al bajar.
Nivel IV A: Mariposas horizontales invertidas en
decbito prono (msculos: porcin media del tra- Se repiten series de 10 repeticiones. Se
pecio) empieza con pesas ligeras cuando se comple-
ten dos series de 10 repeticiones mximas con
Se elevan las mancuernas en un movimiento una tcnica correcta.
semicircular hasta justo por debajo de la
altura del trax. No hay que superar el nivel
del trax.
Se descienden los brazos hasta la posicin
inicial usando la misma trayectoria.
Se espira al subir; se inspira al bajar.

Nivel IV B

Dosificacin :
Pesas _______
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________
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604 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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A U T O T R ATA M I E N T O : Progresin del msculo serrato anterior

Propsito: Fortalecer progresivamente el msculo serrato


anterior.
Nivel I: Ejercicio isomtrico en decbito supino
con el brazo por encima de la cabeza
Posicin inicial:
El paciente yace boca arriba con 1 a 2 almoha-
das colocadas por encima (no debajo) de la
cabeza.
Tcnica de movimiento:
Se levanta el brazo por encima de la cabeza,
cerca de la oreja, hasta tocar la almohada.
Se empuja con suavidad y firmeza el brazo
hacia atrs sobre la almohada y se mantiene
la posicin 10 segundos.

Nivel II: posicin inicial

Tcnica de movimiento:
Se desliza el brazo hacia arriba en direccin a
la cabeza, mantenindolo en contacto con las
almohadas.
Se baja el brazo hasta la posicin inicial. No
hay que ejercer traccin descendente con el
brazo, sino bajarlo lentamente contra la resis-
tencia de la banda elstica.

Nivel I

Dosificacin :
Series/repeticiones ________
Frecuencia _________

Nivel II: En decbito lateral con deslizamiento


dinmico del brazo
Nivel II: posicin final
Posicin inicial:
Se tumba el paciente con 2 a 3 almohadas
delante de la cabeza y los hombros. Se flexionan Dosificacin :
caderas y rodillas. Se apoya el brazo sobre las Color de la banda elstica _______________
almohadas con el codo flexinado. Se ase el color
prescrito de la banda elstica y se rodea con Series/repeticiones ________
el otro extremo el antepi. Frecuencia _________
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Captulo 26: La cintura escapular 605


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Nivel III: Elevaciones de brazos con el paciente Tcnica de movimiento:


de pie apoyado contra la pared Se elevan los brazos por delante del cuerpo
con los codos extendidos.
Posicin inicial:
De pie con los pies separados unos centmetros Se intenta que los brazos vuelvan a la pared
de la pared. La cabeza debe estar apoyada con- con la misma trayectoria, pero se interrumpe
tra la pared. Si no se consigue, se colocarn 1 o el ejercicio si se arquea la espalda o
2 toallas de mano enrolladas. Se introduce el se encogen los hombros.
estmago para girar la pelvis hacia atrs y redu- Se bajan los brazos lentamente a los costados,
cir la curvatura de la espalda. Hay que poder asegurndose de que los hombros estn
deslizar una mano entre la regin lumbar y la apoyados en la pared y no giren hacia delante.
pared. Si hay ms espacio entre la espalda y la
pared, se flexionan las caderas y rodillas un
poco para reducir la traccin de los msculos
flexores de la cadera. Hay que poder reducir la
curvatura de la espalda con mayor facilidad.

Nivel III: Posicin media

Dosificacin :
Color de la banda elstica _______________
Nivel III: posicin inicial Series/repeticiones ________
Frecuencia _________

brazo se eleve en exceso, o bien el hmero compensa la zacin articular manual, la movilizacin de los tejidos blandos
accin trasladndose excesivamente en sentido inferior. o el estiramiento manual.
Cuando se restablezca el movimiento equilibrado y coordi- El estiramiento de los msculos cortos con un programa
nado de la cintura escapular, hay que recuperar la movilidad de ejercicio independiente puede ser ineficaz por la comple-
en la direccin especfica de la articulacin hipomvil; al jidad del sistema articular y la facilidad de movimiento en
mismo tiempo, se deben entrenar los segmentos hipermvi- patrones compensatorios, sobre todo en la cintura escapular.
les y la direccin de un segmento para que aqullos se mue- Por ejemplo, es difcil autoestirar un msculo romboides
van menos. corto que est limitando la rotacin lateral de la escpula, ya
El mtodo para restablecer la movilidad debe determi- que el movimiento compensatorio puede elevar la escpula,
narse en cada caso. Para elegir la tcnica correcta de trata- lo cual no estira el romboides. A veces es necesario el estira-
miento, hay que determinar las estructuras responsables de miento manual (ver fig. 26.13) para restablecer la extensibili-
la prdida de movilidad, la direccin de la hipomovilidad dad normal del tejido del romboides. Los ejercicios de forta-
y la gravedad de la restriccin. Cualquiera de las cuatro arti- lecimiento de los rotadores ascendentes de la escpula (ver
culaciones o una combinacin de stas puede sufrir restric- Autotratamiento: Elevaciones de brazos en decbito prono
ciones en una o varias direcciones por la existencia de res- y Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior)
tricciones en los tejidos blandos articulares o periarticulares, pueden ser necesarios hasta que se restablezca la movilidad
o bien seas, o por prdida de extensibilidad o acortamiento escapular normal en rotacin lateral durante el movimiento
adaptativo del tejido miofascial. Si las restricciones son leves activo.
y pueden reducirse los movimientos compensatorios, tal vez El mismo reto se produce al intentar estirar un msculo
baste con autoestiramiento, automovilizacin y ejercicio pectoral menor corto que est limitando la bscula posterior
activo. Sin embargo, si las restricciones son significativas de la escpula durante la elevacin del brazo. El estiramiento
(afectan a ms de un segmento), o afectan a un movimiento tradicional (fig. 26.17) es ineficaz porque la cabeza del
artrocinemtico especfico, tal vez lo indicado sea la movili- hmero compensa al moverse en sentido anterior dentro de
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606 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Estiramiento
A U T O T R ATA M I E N T O :
de la cpsula posterior y los msculos
rotadores laterales
Propsito: Estirar los msculos rotadores del hombro y
entrenar el movimiento independiente entre el
omoplato y el brazo.
Posicin
inicial: Se aleja el brazo del tronco alineado con el
costado y se flexiona el codo 90 grados. El
antebrazo se coloca de modo que los dedos
apunten al techo. El hombro est apoyado en
todo momento contra la camilla sujeto por la
mano del otro brazo.
Tcnica de
movimiento: Reljese y deje que gire la articulacin del
hombro, de modo que el antebrazo se dirija
hacia el suelo.
No deje que el hombro se levante del suelo
FIGURA 26.12 Estiramiento manual del msculo pectoral menor. La mano que
y se mueva hacia la mano mientras el ante-
aplica la fuerza de estiramiento se sita sobre la apfisis coracoides. La mano
brazo se acerca al suelo.
estabilizadora se apoya en la caja torcica. La fuerza que aplica el terapeuta
adopta una direccin posterior, superior y lateral. Se puede coger una mancuerna de 1 kg
para ayudar al estiramiento.
Dosificacin:
la cpsula dbil en vez de estirar un msculo pectoral corto.
Esta accin refleja una ley fundamental de la fsica: los obje- Se mantiene el estiramiento _________ segundos
tos tienden a moverse siguiendo el curso de menor resisten- Series/repeticiones _________
cia. La cpsula anterior relativamente laxa es el curso de Frecuencia _____________
menor resistencia y se estira ms rpidamente que un mscu-
lo pectoral menor corto. El estiramiento manual (ver fig.
26.12) puede ser necesario hasta conseguir la extensibilidad
normal del msculo pectoral menor combinado con el
fortalecimiento de las fibras inferiores del trapecio (ver Auto-
tratamiento: Elevaciones de brazos en decbito prono) y

hasta que se restablezca la inclinacin posterior durante el


movimiento activo.
En estos ejemplos, el estiramiento del msculo acortado
se combina con el fortalecimiento de un msculo antago-
nista. Este principio es importante para restablecer el equili-
brio muscular (ver captulo 6). En este caso, el estiramiento
de los msculos pectoral menor, romboides o de ambos
msculos se complementa con ejercicio activo de las porcio-
nes media e inferior del trapecio en amplitud corta.
Otros msculos de la cintura escapular que requieren esti-
FIGURA 26.13 Estiramiento de los msculos angular del omoplato y romboides.
El codo del paciente se apoya sobre el abdomen del terapeuta. El terapeuta adapta ramiento habitualmente son los rotadores glenohumerales
las manos a la forma de la escpula. Al desplazar el peso del cuerpo del pie en laterales y el grupo de rotadores-aductores mediales. Aunque
posicin caudal a craneal, se transmite una fuerza rotatoria a la escpula. Las con frecuencia se autoestiren con xito, hay que emplear tc-
manos giran la escpula hacia arriba como el par de fuerzas escapular. nicas especiales de autoestabilizacin para que no se produz-
Cap. 26 23/3/06 20:21 Pgina 607

Captulo 26: La cintura escapular 607


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FIGURA 26.14 Deslizamientos por una pared. (A) El paciente apoya las caras
cubitales de las manos en la pared y desliza las manos pared arriba en el plano
sagital o escapular, dependiendo de si el inters est en el serrato anterior o
las fibras inferiores del trapecio, respectivamente. (B) Con la espalda pegada
a la pared, los codos y el hmero deben estar en el plano escapular. Los pul-
gares pueden tocar la pared y asegurar que el hmero se mantenga en el plano
escapular. El paciente desliza las brazos pared arriba, y se detiene cuando la
escpula se desva del curso del centro instantneo de rotacin (CECIR) (es
decir, elevacin excesiva). El objetivo es lograr una elevacin completa en el
plano escapular con el CECIR ideal en las articulaciones glenohumeral y ester-
notorcica. (C) Sesgo de la rotacin medial. EL paciente coloca la palma de la
mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo mante-
niendo una presin leve en rotacin medial contra el marco de la puerta. El
paciente no debe empujar con fuerza para no reclutar el msculo pectoral
mayor, el dorsal ancho y el redondo mayor. El objetivo es usar el msculo
subescapular para favorecer un incremento del vector de fuerza del manguito
de los rotadores durante la elevacin del brazo mediante facilitacin del ms-
culo subescapular. (D) Sesgo de la rotacin lateral. El paciente pone el dorso
de la mano contra el marco de la puerta y desliza la mano arriba y abajo man-
teniendo una presin leve en rotacin lateral contra el marco de la puerta.

can movimientos compensatorios. Estos ejercicios se ejem- cio activo para pacientes con un msculo romboides acortado
plifican en Autotratamiento: Estiramiento de la cpsula aparecen en la figura 26.14. Tambin puede haber hipomovi-
posterior y de los rotadores laterales; Autotratamiento: lidad como resultado de la inmovilizacin; autoinmoviliza-
Estiramiento de los msculos dorsal ancho y escapulohume- cin causada por el dolor, miedo o un estado de desentrena-
rales, y figura 26.18, respectivamente. miento; o inmovilizacin impuesta despus de una lesin
El estiramiento es ftil si el remedio del deterioro no se para que se produzca la curacin. La inmovilizacin nunca
traduce en una mejora del resultado funcional. La educa- debe prolongarse por la tendencia a desarrollar acortamiento
cin postural es otro aspecto importante que hay que tener miofascial, prdida de extensibilidad capsular, atrofia muscu-
en cuenta al tratar deterioros de la movilidad. El paciente lar y trastornos del control motor. La inmovilizacin que
debe aprender a evitar posturas que acorten adaptativa- deriva en hipomovilidad puede causar limitacin funcional y
mente los tejidos blandos a tratar, y elonguen los contrarios. una discapacidad profunda.
En el caso descrito con anterioridad, la cifosis en sedestacin Para prevenir la inmovilizacin durante los perodos dolo-
o bipedestacin y la postura antergrada de la cabeza deben rosos o durante la fase de reposo de la curacin, se inician
reducirse gradualmente. Los vendajes funcionales con espa- ejercicios para la ADM prescritos cuidadosamente. El dolor,
radrapo en la escpula ayudan a mejorar los hbitos postura- la falta de fuerza y un escaso control motor pueden derivar en
les. La figura 26.19 ejemplifica las recomendaciones sobre ms dolor y lesiones durante la elevacin contra la fuerza de
vendajes para mantener un estiramiento del msculo pecto- la gravedad. En las fases tempranas de la curacin se consi-
ral menor, y las figuras 26.20 y 26.21 muestran el vendaje gue el movimiento glenohumeral con gravedad reducida
para el romboides. mediante el ejercicio de Codman, tambin llamado ejercicio
El ejercicio activo en una amplitud funcional debe ense- del pndulo (fig. 26.22). Este ejercicio aade traccin a la
arse y ejecutarse con precisin para estirar los tejidos blan- articulacin glenohumeral, estira la cpsula, evita la abduc-
dos acortados y reclutar los msculos dbiles y elongados con cin activa y reduce al mnimo el patrn comn y errneo de
una relacin ptima de longitud-tensin. Ejemplos de ejerci- movimiento de elevacin escapular durante el ejercicio con-
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608 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.15 Depresin y rotacin descendente de la escpula izquierda. FIGURA 26.17 Estiramiento tradicional de los msculos pectoral mayor y menor.

tra la gravedad. Los movimientos pendulares rtmicos mode- Se trata de un ejemplo funcional de cmo el hmero com-
ran el dolor. pensa el movimiento con traslacin anterior excesiva, pero si
se repite durante las actividades de la vida diaria, la hiper-
HIPERMOVILIDAD movilidad desplaza la articulacin glenohumeral en direccin
Para tratar la hipermovilidad en ausencia de un inicio trau- anterior. El tratamiento debe centrarse en la causa de la
mtico, hay que identificar los segmentos hipomviles. La hipermovilidad mejorando la movilidad de los segmentos
hipermovilidad no mejorar a pesar de los protocolos de ejer- hipomviles y, posteriormente, reduciendo la movilidad de
cicio intenso si se produce como respuesta a un segmento los segmentos hipermviles. La mejora de la capacidad de
hipomvil. Por ejemplo, la articulacin glenohumeral se produccin de fuerza o torque, las propiedades de longitud-
vuelve hipermvil en direccin anterior como respuesta a tensin y el control motor de los estabilizadores dinmicos en
una escpula hipomvil en aduccin. Se consigue un patrn la direccin hipermvil es el mtodo recomendado para
funcional detrs de la espalda, que requiere una combinacin reducir la movilidad excesiva o anormal. Cabe incluir el ejer-
de extensin glenohumeral, rotacin medial y aduccin, y cicio especfico para remediar los deterioros asociados con
rotacin escapular medial y aduccin. Si la escpula no se patrones errneos de movimiento en el plan de asistencia.
mueve en aduccin, se convierte en una barrera para la Finalmente, hay que tratar los patrones de movimiento fun-
cabeza del hmero. Si el objetivo es tocarse detrs de la cional que causan la hipermovilidad (p. ej., el reentrena-
espalda, el hmero tal vez compense la accin trasladndose miento de la aduccin escapular en el momento apropiado en
a la cpsula anterior. el patrn de movimiento de aduccin horizontal coordinada).
Un deterioro comnmente asociado con un patrn err-
neo de movimiento que contribuye a una hipermovilidad gle-
nohumeral anterior es la reduccin de la produccin de
fuerza o torque y la alteracin de las propiedades de longi-
tud-tensin de los rotadores glenohumerales mediales. Sin
embargo, slo uno de los rotadores glenohumerales mediales
est en una posicin anatmica que aporta una restriccin
anterior dinmica a la articulacin glenohumeral: el msculo
subescapular. Para aislar la funcin del msculo subescapular
de los otros rotadores mediales (es decir, pectoral mayor, dor-
sal ancho y redondo mayor), hay que favorecer su funcin
nica mediante la cuidadosa prescripcin de la postura y los
parmetros de movimiento de la actividad elegida. Debido a
su insercin anterior cerca del eje de rotacin, el msculo
subescapular puede prevenir tericamente la traslacin ante-
rior durante actividades funcionales que requieren restric-
cin dinmica contra la traslacin glenohumeral anterior
FIGURA 26.16 Fortalecimiento de las fibras superiores del msculo trapecio en excesiva (es decir, la fase de armado de un lanzamiento).
amplitud corta.
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Captulo 26: La cintura escapular 609


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Un ejercicio para mejorar la capacidad de produccin de
AUTOTRATAMIENTO:Estiramiento de los msculos fuerza o torque y las propiedades de longitud-tensin
dorsal ancho y escapulohumerales del msculo subescapular elongado es la rotacin medial en
decbito (ver Autotratamiento: Ejercicio isomtrico del
Propsito: Estirar los msculos del tronco que se insertan msculo subescapular). Si el subescapular produce suficiente
en el brazo y los msculos que se originan fuerza o torque para girar el brazo contra la gravedad, el
sobre el omoplato y se insertan en el brazo. decbito prono es la posicin deseada por el paciente para
Posicin practicar rotacin medial. La rotacin medial en decbito
inicial: Tumbado boca arriba con caderas y rodillas prono impone mayor dificultad al msculo subescapular para
flexionadas y los pies planos sobre el suelo. prevenir la traslacin anterior del hmero que en decbito
Para estirar los msculos escapulohumerales,
supino, donde la gravedad ayuda al hmero posteriormente.
hay que prevenir el desplazamiento lateral del En teora, si los otros rotadores mediales dominan el msculo
omoplato. Hay que aguantar el borde externo subescapular durante este ejercicio, se producir traslacin
del omoplato con la mano del brazo opuesto. anterior durante la rotacin medial.
Tcnica de
El objetivo en este caso es fortalecer el msculo subes-
movimiento: Elevar el brazo por encima de la cabeza y capular para prevenir una traslacin anterior anormal o ex-
mantener el brazo cerca de la oreja. Cuando cesiva de la cabeza del hmero durante la rotacin gleno-
sienta que se arquea la espalda o que el humeral medial, y durante otros patrones de movimiento
hombro se desliza hacia fuera, interrumpir funcional. La resolucin de este deterioro no se traduce
el movimiento. necesariamente en un resultado funcional a menos que el
Apoyar el brazo sobre un nmero apropiado msculo se entrene de modo especfico durante las activida-
de almohadas para que se relaje en la posi - des funcionales. El msculo subescapular est limitado cines-
cin determinada previamente. tsicamente, y no puede palparse o registrarse con EMGS.
Mantener el estiramiento el tiempo pres- La mejor indicacin para el terapeuta de que est trabajando
crito y bajar el brazo de vuelta junto al cos-
tado. Mantener el hombro hacia atrs mien-
es observar o palpar el movimiento de la cabeza del hmero
tras se baja el brazo, sin que ruede hacia durante las actividades funcionales. Como el movimiento se
delante. produce con rapidez y el movimiento es difcil de observar, se
grabar en vdeo porque es til para un cuidadoso anlisis del
Dosificacin: movimiento.
Se mantiene el estiramiento durante _________ segundos Si la cabeza del hmero parece trasladarse excesivamente
Series/repeticiones _________ en sentido anterior, sobre todo si los sntomas de hipermovi-
lidad o dolor estn presentes, el terapeuta debe determinar
Frecuencia _____________
si el problema est causado por el defecto de un elemento
base, modulador o biomecnico. Un problema de un ele-
mento bsico tal vez est causado por una capacidad de
produccin de torque o fuerza y unas propiedades de longi-
tud-tensin insuficientes, e indica que la introduccin del
reentrenamiento funcional es prematura. Un problema de un
elemento modulador puede estar causado por un escaso con-
trol motor del msculo subescapular. Los mtodos para
mejorar el control motor consisten en retroalimentacin ver-
bal, visual (el paciente ve una cinta de vdeo para entender el
patrn de movimiento) o tctil para tener conocimiento de
los resultados. Un problema de un elemento biomecnico
puede estar causado por un aumento de la flexin dorsal que
impida una adecuada aduccin de la escpula durante la

FIGURA 26.18 Estiramiento activo del msculo pectoral mayor. (A) El paciente apoya los brazos en abduccin y rotacin lateral sobre almohadas en el plano esca-
pular. Las almohadas deben tener altura suficiente para impedir la traslacin anterior glenohumeral. (B) El paciente desliza los brazos hasta sentir un estiramiento
en la regin pectoral. Se mantiene un estiramiento esttico en la posicin final.
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610 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.19 Vendaje funcional con esparadrapo de la escpula en inclinacin posterior. Se emplea esta tcnica para corregir la inclinacin esca-
pular anterior. (A) Se prende el esparadrapo en la apfisis coracoides. (B) Se tira del esparadrapo en sentido posterior, caudal y medial (opuesto a la
direccin de la traccin del msculo pectoral menor). Se fija el esparadrapo a la espina escapular.

aduccin glenohumeral horizontal y, por tanto, lleve a una C5-C6 despus de una lesin por aceleracin en el cuello
traslacin glenohumeral anterior excesiva. Esta afeccin puede manifestarse como debilidad de los msculos rotado-
requiere el trabajo sobre la postura de la columna dorsal para res glenohumerales laterales. Las actividades relacionadas
mejorar finalmente el patrn de movimiento glenohumeral. con la fuerza no mejorarn los dficits de fuerza o torque de
los rotadores laterales hasta que se haya resuelto la causa de
Alteraciones del rendimiento muscular la debilidad, que en este caso exige el tratamiento del dficit
neurolgico producto de la lesin de la columna cervical.
El deterioro del rendimiento de msculos o grupos de Otro dficit neurolgico comn que afecta a la cintura esca-
msculos especficos puede contribuir a casi todas las limita- pular es una lesin por traccin o compresin de un nervio
ciones funcionales que afectan a la cintura escapular. La perifrico. Los nervios vulnerables a lesiones son el nervio
exploracin y evaluacin pueden detectar un deterioro del supraescapular en la incisura de la escpula, el nervio axilar
rendimiento muscular y la causa potencial del deterioro. Las entre los msculos redondo mayor y redondo menor, el nervio
causas del deterioro del rendimiento se exponen en la sec- torcico largo a lo largo de la lnea axilar media y el plexo bra-
cin sobre Exploracin y evaluacin. La seccin siguiente quial en el estrecho superior del trax. La lesin nerviosa suele
aporta ejemplos de las causas del deterioro del rendimiento provocar debilidad de los msculos inervados. Se discute si el
muscular de la cintura escapular, as como recomendaciones
estiramiento del nervio torcico largo causa una lesin nerviosa
para las intervenciones con ejercicio teraputico.
perifrica, los dficits resultantes de fuerza o torque y la inter-
Las causas de los deterioros del rendimiento muscular son
vencin relacionada con ejercicio teraputico.
numerosas:
El nervio torcico largo es especialmente susceptible al
Lesin neurolgica (nervio perifrico o raz nerviosa).
estiramiento en posturas o movimientos de depresin de la
Distensin muscular.
cintura escapular (p. ej., llevar una bolsa pesada con el asa en
Debilidad general por desuso debido a un desequili-
el hombro). La lesin se manifiesta como debilidad del
brio muscular, la baja forma fsica o la reduccin del
msculo serrato anterior, un msculo crtico para la mecnica
rendimiento muscular para un nivel especfico de ren-
escapular normal. Un signo fundamental de una lesin del
dimiento (p. ej., deportistas de alto nivel durante el
nervio torcico largo es la escpula alada en reposo que se
entrenamiento).
exagera durante la elevacin o empuje del brazo. El meca-
Relacin alterada de la longitud-tensin.
nismo que crea la lesin debe rectificarse antes de que las
Dolor.
lesiones relacionadas con la fuerza sean efectivas. Para aliviar
PATOLOGA NEUROLGICA la fuerza de traccin impuesta sobre el nervio, hay que elimi-
Puede haber una patologa neurolgica en la raz nerviosa o en nar las posturas y la mecnica corporal que causan el des-
la periferia. Mediante la exploracin y la evaluacin se puede censo de la cintura escapular. Tal vez se necesiten ejercicios
determinar el punto anatmico del dficit neurolgico. de fuerza para los msculos elevadores de la escpula para los
Las alteraciones de la funcin neurolgica en una raz ner- casos crnicos y cuando los msculos elevadores sean dbiles
viosa por afectacin cervical pueden ser el origen de la reduc- por desuso. Es posible que haya que usar vendajes funciona-
cin de la produccin de fuerza o torque en la musculatura les con esparadrapo para la escpula con el fin de aliviar la
de la cintura escapular. Por ejemplo, la lesin en el nivel de tensin sobre el nervio (ver fig. 26.33).
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Captulo 26: La cintura escapular 611


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FIGURA 26.20 Vendaje funcional con esparadrapo en rotacin medial. Se emplea


la tcnica siguiente para corregir la rotacin descendente de la escpula. (A) Se
fija el esparadrapo ligeramente medial al techo de la escpula. (B) Con la escpula
en rotacin lateral, se tira del esparadrapo en sentido medial y caudal hacia la por-
cin inferior de la columna dorsal. (C) Este vendaje aporta un punto de rotacin
para la rotacin escapular lateral.

Una vez identificados los deterioros que causan la lesin extremidades superiores. Una muestra de ejercicio inicial de
por traccin en el nervio y que se haya iniciado la interven- fortalecimiento para el msculo serrato anterior aparece en
cin, se instruye al paciente en un programa de ejercicio de Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior,
entrenamiento progresivo. El ejercicio debera duplicar la nivel I. La paciente progresa de realizar el ejercicio en una
funcin del msculo serrato anterior. La funcin ms crtica posicin asistida por la gravedad, a una posicin de gravedad
del msculo serrato es su contribucin al par de fuerzas de reducida (ver Autotratamiento: Progresin del msculo
rotacin ascendente de la escpula, sobre todo en el plano serrato anterior, nivel II), a una posicin contra la gravedad
sagital.45 Debe crearse una actividad que reproduzca esta (ver fig. 26.14A) y luego ejercicios resistidos progresivos (ver
funcin. Los parmetros de la postura, modo, movimiento Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior,
y dosificacin dependen de la fuerza del msculo en el nivel III). La posicin de cuadrupedia es una posicin alter-
momento de la exploracin y el resultado funcional esperado nativa para ofrecer resistencia al msculo serrato anterior. La
del paciente. figura 26.23 muestra una progresin inicial en cuadrupedia.
Un ejemplo clnico puede servir de base para describir El objetivo de este ejercicio es sostener el peso del cuerpo en
una intervencin con ejercicio teraputico. Una mujer de 39 la extremidad superior afecta sin aduccin escapular ni esc-
aos, asistenta, sufre una lesin del nervio torcico largo por pula alada. El balanceo antergrado aumenta ligeramente la
llevar constantemente una bolsa de paales y a su hijo de 11 carga que debe sostener la extremidad superior (ver fig.
kg en el costado izquierdo. El grado de PMM del msculo 26.23C y D). Este ejercicio cambia a una posicin de flexio-
serrato anterior en el momento de la exploracin inicial es nes de brazo, primero arrodillado (ver fig. 26.23E y F) y
3/5. Sus objetivos funcionales son poder hacer las AVD y las luego con el cuerpo extendido (ver fig. 26.23G y H) si se
AVD instrumentales de una asistenta en jornada completa. requieren niveles superiores de rendimiento con el serrato
No practica ningn deporte o actividad recreativa con las anterior.
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612 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.21 Vendaje funcional con esparadrapo sobre la escpula deprimida. Se emplea esta tcnica para corregir la elevacin de la escpula. (A) Se
fija el esparadrapo del borde anterior de las fibras superiores del trapecio. (B) Se tira del vendaje en sentido posterior, y se fija de la espina de la escpula.

DISTENSIN MUSCULAR La fase final de la curacin debe comprender ejercicios


La distensin muscular se define como el efecto de una ten- especficos para la actividad relacionados con los objetivos
sin lesiva. La distensin muscular puede ser producto de funcionales del paciente. Se entrenan los patrones de movi-
una tensin repentina y excesiva o de una tensin gradual y mientos funcionales complejos y se practica una vuelta gra-
continua impuesta sobre un msculo. Ambos tipos de disten- dual a las actividades especficas del deporte, como la vuelta
sin muscular suelen producirse en la cintura escapular. a un programa de lanzamientos de bisbol (cuadro 26.6).54 La
Un ejemplo de distensin muscular causada por una ten- calidad del movimiento durante el ejercicio y las actividades
sin repentina y excesiva impuesta a un msculo es una cada funcionales deben subrayarse y usarse como una gua para la
repentina sobre el hombro o el brazo extendido, que provoca progresin en cualquier estadio.
una distensin o rotura completa del manguito de los rotado- Otra forma habitual de distensin de la cintura escapular
res. La exploracin tal vez rebele debilidad en alguna o todas es el tipo resultante de la tensin gradual y continua. Por
las porciones del manguito de los rotadores. Las pruebas de ejemplo, la distensin de las fibras medias e inferiores del
tensin selectiva pueden tambin mostrar dolor con estira- trapecio suele deberse a una posicin habitual de abduccin
mientos o pruebas resistidas, dependiendo de la gravedad de y rotacin medial de la escpula y a una cifosis. Este tipo de
la distensin. distensin causa ciertos deterioros fisiolgicos:
El tratamiento debe seguir las pautas para la curacin Puede haber sntomas de dolor urente a lo largo del
mostradas en el captulo 10. Las contracciones musculares de curso de las fibras medias o inferiores del trapecio. Si la
intensidad baja se introducen en la fase de reparacin-rege- distensin no es producto de un acortamiento adapta-
neracin para imponer una carga sobre el tejido en curacin tivo de los msculos anteriores, el dolor no es constante
a lo largo de las lneas de tensin. Inicialmente, se prescriben y se alivia en decbito. Sin embargo, el cambio de posi-
contracciones isomtricas submximas en distintas posicio- cin no afecta a los sntomas de una persona con acor-
nes dentro de la amplitud indolora. Alternativamente o como tamiento anterior adaptativo asociado.
adicin, se prescriben ejercicios dinmicos concntricos- Mamas pesadas que no estn sujetas adecuadamente.
excntricos. Los parmetros de la dosis relacionados con la Musculatura anterior de la cintura escapular acortada.
carga, las posiciones inicial y final, y la ADM para el ejercicio Debilidad posicional de las fibras medias e inferiores
se prescriben dependiendo de la gravedad de la distensin. del trapecio.
Se pueden introducir gradualmente regmenes ms intensos Acortamiento adaptativo de los pectorales y otros rota-
para la fuerza en los estadios finales de la fase de reparacin- dores internos.
regeneracin para que el msculo se prepare para la fase
final de la curacin (fig. 26.24). El tipo de contraccin y el El tratamiento durante la fase inicial de la curacin debe
patrn especfico de movimiento requerido deben practi- incluir sostn mediante vendajes funcionales (ver In-
carse lo antes posible. Por ejemplo, la prevencin de la tras- tervenciones complementarias: Seccin sobre vendajes),
lacin superior excesiva de la cabeza del hmero es una fun- corss (fig. 26.25) o sujetadores para aliviar la tensin sobre
cin especfica y necesaria para el manguito de los rotadores las fibras medias e inferiores del trapecio. Si el acorta-
durante la elevacin (concntrica) y el descenso (excntrica) miento afecta al grupo de aductores y rotadores mediales
del brazo. Esta funcin debe restablecerse durante la pro- del hombro, lo indicado es el estiramiento gradual (ver fig.
gresin a la actividad funcional (ver fig. 26.14A, C, D).
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Captulo 26: La cintura escapular 613


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Ejercicio isomtrico
A U T O T R ATA M I E N T O :
del msculo subescapular
Propsito: Fortalecer el msculo subescapular en la
amplitud corta.
Posicin
inicial: Arrodillado junto a un banco de pesas; si esta-
mos en casa, nos tumbamos boca abajo junto
al borde de la cama. Se ponen dos toallas
enrolladas debajo del hombro. Se saca el brazo
hacia un lado con el codo flexionado 90 gra-
dos. Se mantiene el hombro apoyado sobre el
banco o la cama. El brazo debe pender codo
abajo, y no del hombro. Se gira el brazo hacia
atrs todo lo posible antes de sentir cmo se
desplaza el cndilo del hmero fuera de su
cavidad. Se usar un taburete u otro objeto
para apoyar el brazo.
Tcnica de
movimiento: Se eleva la mano 1 cm del taburete, y se
mantiene 10 segundos.
Hay que asegurarse de que el cndilo del
hmero no se desplace fuera de su cavidad.
Se desciende la mano y se vuelve a apoyar
en el taburete.

FIGURA 26.22 (A) El paciente debe inclinarse hacia delante flexionando las cade-
ras unos 90 grados, y las rodillas se doblan un poco para permitir mayor flexin
coxal y reducir la tensin de la regin lumbar. El paciente debe poner la mano que
no use en el ejercicio sobre una superficie firme (p. ej., un taburete) y apoyar la
cabeza. As se permite un movimiento relajado y el paciente puede concentrarse
en el movimiento indicado del hombro implicado. El brazo implicado debe pender
libremente, y se puede sostener una mancuerna. En casa se sugiere tambin sos-
tener una plancha. El peso aade traccin a la articulacin glenohumeral y ampla
el arco del pndulo, si bien hay que tener cuidado, ya que el peso tal vez tense la
musculatura y frustre el propsito del ejercicio. (B) y (C) Los ejercicios pendulares
se practican de modo pasivo; no se requiere ninguna accin muscular de la articu-
lacin glenohumeral, sino que el esfuerzo muscular del tronco y las caderas genera Dosificacin:
el balanceo del cuerpo y el brazo en los planos de movimiento sagital, frontal y
transversal. El ejercicio aumenta de dificultad cuando se practica de modo activo Series/repeticiones _________
balanceando el brazo en los mismos planos y arcos de movimiento. (De Cailliet R. Frecuencia _____________
Shoulder Pain. Philadelphia: FA Davis; 1966: 45.)

26.18 y Autotratamiento: Estiramiento de los msculos dor- figura 26.26 muestra un ejercicio de fortalecimiento para las
sal ancho y escapulohumerales) antes de fortalecer las fibras fibras inferiores del trapecio en una posicin de gravedad
medias e inferiores del trapecio. El estiramiento permite disminuida. Los ejercicios de progresin que aparecen en
que estas fibras del trapecio se fortalezcan en una longitud Autotratamiento: Elevaciones de brazos en decbito prono y
apropiada. la figura 26.14 deben preceder cuando la capacidad de pro-
Los ejercicios para fortalecer las fibras medias e inferiores duccin de fuerza o torque se produzca en la amplitud corta
del trapecio deben tener en cuenta la longitud en que se esti- frente a las cargas mayores impuestas por los brazos de
ran los msculos. Hay que evitar la amplitud elongada para palanca elongados y la gravedad. El objetivo es alterar las
prevenir nuevas distensiones en el msculo. Los msculos propiedades de longitud-tensin de los msculos elongados y
elongados producen menos fuerza o momento en amplitud acortados. Las nuevas propiedades de longitud-tensin de la
corta, y los ejercicios iniciales se habrn de realizar en posi- musculatura afectada (es decir, la musculatura elongada se
ciones que reduzcan la gravedad. La posicin con gravedad acorta, y la musculatura acortada se elonga) se consiguen si se
reducida reduce la carga sobre el msculo elongado para cumplen las siguientes condiciones:
producir suficiente fuerza o torque en la amplitud corta. La
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614 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.23 Ejercicios progresivos para el msculo serrato anterior. (A) El paciente se coloca en cuadrupedia, con las caderas directamente sobre las rodillas y
los hombros directamente sobre las manos. La escpula debe mantenerse plana contra la caja torcica en posicin neutra. (B) El paciente levanta la mano contra-
ria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteracin en la posicin escapular. (C) El paciente, con las caderas lige-
ramente delante de las rodillas y los hombros directamente sobre las manos. La escpula debe mantenerse plana contra la caja torcica en posicin neutra. (D) El
paciente levanta la mano contraria ligeramente del suelo. La cintura escapular del brazo de apoyo no debe mostrar ninguna alteracin en la posicin escapular. (E)
El paciente adopta la posicin mostrada. Las caderas deben adoptar una posicin neutra respecto al plano sagital. Los codos deben mantenerse en el plano sagital
con el olcranon orientado posteriormente y el pliegue del codo en sentido anterior. Los dedos deben orientarse hacia delante con la mueca extendida; puede colo-
carse una toallita enrollada bajo la palma de la mano para reducir el grado de extensin de la mueca si la extensin total es incmoda. (F) El paciente baja lenta-
mente el cuerpo hacia el suelo mientras mantiene la alineacin neutra de la pelvis y la columna. Los codos se flexionan en el plano sagital (a veces llamadas fle-
xiones de trceps). La escpula se mueve en abduccin y aduccin durante el movimiento. Las pruebas de escpula alada o falta de abduccin muestran que la carga
es excesiva o que el msculo se ha fatigado. (G) El paciente se sita como en E y F, pero las piernas estn extendidas. (H) El ejercicio avanza como en E y F.

El fortalecimiento en la amplitud corta se combina con DESUSO, DESENTRENAMIENTO


un apoyo adecuado de las fibras medias e inferiores del
Y PREPARACIN FSICA REDUCIDA
trapecio.
El estiramiento se aplica a la musculatura anterior. En algunos casos, los msculos se debilitan por desuso o
Se ensean posturas, patrones de movimiento, ergono- desentrenamiento, o tal vez no produzcan suficiente fuerza o
ma en el puesto de trabajo y mecnica corporal. torque para que el paciente consiga niveles superiores de
rendimiento (es decir, preparacin fsica reducida). Los dfi-
La distensin se alivia, y se remedia la patomecnica que cits de produccin de fuerza o torque por desuso o falta de
caus o perpeta la distensin. entrenamiento pueden manifestarse como alteraciones del
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Captulo 26: La cintura escapular 615


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A B

FIGURA 26.25 Cors postural.


C D
cual puede crear problemas relacionados con el equili-
brio muscular (p. ej., inicio insidioso de compresin del
FIGURA 26.24 Ejercicio del manguito de los rotadores de ms alto nivel que utiliza hombro sin pruebas de deterioros anatmicos como
un tubo elstico. (A) Rotacin medial. (B) Rotacin lateral. (C) Extensin. (D) Flexin. factor desencadenante).
Debilidad generalizada por un reposo prolongado en
cama o una reduccin de la actividad por enfermedad,
rendimiento en las AVD, las AVD instrumentales, las activi-
lo cual impide la ejecucin de AVD o AVD instrumen-
dades recreativas, las actividades de ocio o los deportes. Los
tales (p. ej., vestirse, preparar la comida, labores del
dficits de la fuerza pueden estar causados por muchas for-
hogar).
mas de desuso o desentrenamiento:
Reduccin de la produccin de potencia, lo cual
Desarrollo gradual de alteraciones sutiles en las rela-
impide el rendimiento mximo en un deporte que
ciones agonistas-antagonistas causadas por hbitos pos-
exige mucha fuerza como atletismo, tenis o patinaje
turales o patrones de movimiento estereotipados, lo
artstico.
La cintura escapular es todo un desafo para los terapeu-
tas que prescriben un programa de entrenamiento general de
CUADRO 26.6
la fuerza por el riesgo potencial de crear desequilibrios
Programa de rehabilitacin de nueve niveles musculares. El programa de preparacin fsica debe incluir
para lanzamientos de bisbol* ejercicios para todos los grupos de msculos principales. La
Nivel Lanzamientos Lanzamientos Lanzamientos postura y movimiento de la tcnica son puntos claves para el
/metros /metros /metros xito del programa. Por ejemplo, si se practica una flexin de
Uno 7,5/7,5 7,5/18
bceps con una mala tcnica (es decir, aumenta la bscula
Dos 7,5/7,5 15/18
anterior de la escpula durante el movimiento de flexin del
Tres 7,5/7,5 75/18
codo) en vez de ptima (es decir, la escpula se mantiene en
Cuatro 7,5/7,5 15/60 7,5/27,5
una posicin ptima en reposo durante el movimiento de fle-
Cinco 7,5/7,5 15/18 7,5/36,5
xin del codo), el paciente corre el riesgo de empeorar las
Seis 7,5/7,5 15/18 7,5/46
propiedades de extensibilidad de los msculos estabilizado-
Siete 7,5/7,5 15/18 7,5/55
res de la escpula, lo cual puede causar otros deterioros o
Ocho 7,5/7,5 15/18 7,5/64
patologas (p. ej., sndrome por compresin por inclinacin
Nueve 7,5/7,5 15/18 7,5/73
anterior de la escpula). Este riesgo aumenta si se emplea la
misma postura errnea durante variedad de tcnicas. El cua-
* Este programa est pensado para que los deportistas trabajen a su propio ritmo y dro 26.7 muestra un resumen de los ejercicios recomendados
desarrollen la fuerza braquial necesaria para empezar a lanzar. El deportista tiene que para su inclusin en un programa de preparacin fsica gene-
practicar lanzamientos dos das seguidos y luego descansar uno. No es importante ral de la cintura escapular.
avanzar al siguiente nivel de lanzamiento con cada prctica. Es preferible completar En el caso de deportistas de alto nivel o de un obrero en
varias prcticas al mismo nivel antes de pasar de nivel. Es importante practicar lanza-
mientos cmodos, que requieren a veces rebajar el nivel.
un trabajo industrial agotador, los ejercicios de preparacin
Datos procedentes de la referencia bibliogrfica 54. fsica general tal vez no mejoren el rendimiento en la activi-
dad deseada. La eleccin del tipo de ejercicio (p. ej., din-
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616 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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FIGURA 26.26 Rotacin escapular lateral en decbito lateral. (A) El paciente se tumba en decbito lateral con todas las almoha-
das que sean necesarias para sostener el brazo en el plano sagital o escapular. El brazo reposa sobre una almohada con 90 gra-
dos de elevacin y el codo doblado. Para aplicar resistencia en un ejercicio de autotratamiento, se sostiene una cinta elstica en
la mano y se rodea con ella el pie. (B) Se desliza el brazo hacia arriba en elevacin completa y de vuelta abajo a la posicin en
reposo, manteniendo el brazo en contacto con las almohadas. Hay que vigilar el curso del centro instantneo de rotacin de las
articulaciones esternotorcica y glenohumeral por si presenta alguna desviacin.

mico, isocintico, isomtrico) empleado en el entrenamiento o ninguna actividad muscular en los msculos del tren supe-
depende del nivel de rendimiento y las actividades especfi- rior durante la bipedestacin relajada.64 El tratamiento de la
cas a las que el paciente quiera volver. La prescripcin de resistencia muscular para corregir un error postural tiene
ejercicios de mejora de la fuerza de alto nivel debe ser espe- poca utilidad. Los errores posturales suelen estar causados
cfica del modo, tipo de contraccin y velocidad siempre que por alteraciones de la longitud muscular, con lo cual algunos
sea posible. Por ejemplo, cuando se entrene la fuerza de los msculos se elongan y otros se acortan adaptativamente. La
msculos rotadores mediales de un lanzador de bisbol, el longitud alterada de los msculos no aporta un apoyo ptimo
tipo de contraccin debe duplicar la contraccin excntrica a la estructura de la cintura escapular.
usada en la fase de armado para desacelerar el movimiento y Los deterioros de la resistencia muscular se han relacio-
la contraccin concntrica usada en la fase de aceleracin nado con sntomas en el hombro y el cuello, si bien, a pesar
para crear la velocidad de lanzamiento.63 Ejemplos de tcni- de los problemas metodolgicos asociados con la cuantifica-
cas o actividades que produzcan contracciones concntricas y cin de la fatiga muscular,65 la mayora de las autoridades
excntricas son la resistencia manual aplicada por el tera- estn de acuerdo en que la fatiga muscular no se asocia con
peuta en la consulta, el equipamiento pliomtrico y un pro- sntomas laborales en el cuello y los hombros.66-67
grama en casa con bandas elsticas (fig. 26.27). Las investigaciones indican que la prevencin y trata-
La prevencin de lesiones es una preocupacin principal miento de los sntomas en el cuello y hombros requieren un
para los deportistas y obreros industriales. Al disear el pro- enfoque multidimensional para reducir la carga de trabajo
grama de entrenamiento para estas personas, el mdico debe sobre el msculo.71-74 Son intervenciones sugeridas cambios
prescribir ejercicios que mejoren la capacidad de fuerza o ergonmicos en el puesto de trabajo y un ritmo apropiado de
torque de los msculos requeridos para el deporte o trabajo, actividad con reposo, combinado con medidas para reducir la
y prescribir ejercicios para fortalecer profilcticamente los tensin y la ansiedad en el puesto de trabajo. En el caso de la
msculos antagonistas y prevenir desequilibrios musculares. recuperacin de una lesin, iniciar un trabajo nuevo con
Por ejemplo, deportes como el bisbol requieren el entrena- mayores cargas de trabajo.
miento de los rotadores mediales del hombro. Si no se pro-
cede al fortalecimiento de los rotadores laterales, aductores y Alteraciones de la postura y el movimiento
rotadores ascendentes de la escpula opuesta, puede que se El restablecimiento de la postura y los patrones de movi-
desarrollen desequilibrios musculares que determinen dete- miento del complejo de la cintura escapular y de todo el tren
rioros fisiolgicos y patologas. superior (y en muchos casos, el tren inferior) debe ser un
componente integral de cualquier prescripcin de ejercicio
Alteraciones de la resistencia fsica para la cintura escapular. La atencin a la postura y los patro-
Los errores posturales del tren superior suelen atribuirse a la nes de movimiento es un componente requerido del ejerci-
falta de resistencia muscular; sin embargo, se ha hallado poca cio prescrito para remediar deterioros relacionados.
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Captulo 26: La cintura escapular 617


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CUADRO 26.7
Programa de preparacin fsica de la cintura escapular
Press de banca (plano, inclinado, declinado)

Press de banca

Trapecio fibras medias e inferiores en decbito prono

Postura media en decbito prono Postura inferior en decbito prono

Dominadas para el msculo dorsal ancho

Dominada para el dorsal ancho

Elevacin lateral de deltoides: en el plano frontal o abduccin en


el plano de la escpula (durante toda la amplitud del movimiento)

Elevaciones de brazos en el plano Elevaciones de brazos en toda la amplitud


escapular con la espalda contra la pared con la espalda contra la pared

(contina)
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618 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.7
Programa de preparacin fsica de la cintura escapular (Continuacin)
Press militar Flexin de bceps

Elevacin anterior de brazos (amplitud total del movimiento)

Extensin para el trceps

Elevaciones de brazos en el plano sagital contra una pared

POSTURA el movimiento. La alteracin de la ergonoma en el puesto de


La alineacin ptima en reposo de la cintura escapular se trabajo (p. ej., una lnea de montaje en una fbrica, el despa-
describe en el captulo 8. Esta alineacin facilita las posi- cho y la silla, la encimera de una cocina, el coche, el cambia-
ciones articulares y las longitudes en reposo ideales de los dor del beb) es crtica para conseguir el xito en los cambios
msculos axioescapulares, escapulohumerales y axiohumera- posturales. El apoyo mediante corss, vendajes funcionales
les. La longitud en reposo de un msculo puede ser un fac- con esparadrapo y sostenes puede ser necesario para facilitar
tor de su participacin en los pares de fuerzas activos.28,44 La el proceso de reeducacin y reducir la tensin continua sobre
alineacin de cabeza, columna y pelvis afecta a la alineacin los msculos elongados.
de la cintura escapular. Por ejemplo, la postura antergrada
de la cabeza, la cifosis, lordosis y la inclinacin plvica ante- MOVIMIENTO
rior favorecen la abduccin y rotacin descendente de la El restablecimiento del CECIR ptimo durante el movi-
escpula. Una alineacin errnea habitual como sta causa la miento activo requiere conocimientos sobre la cinesiologa
elongacin adaptativa de las fibras medias e inferiores del del complejo de la cintura escapular. Si se conoce el ideal, el
msculo trapecio. La elongacin adaptativa afecta a las pro- terapeuta puede concebir un programa de ejercicios para
piedades de longitud-tensin de estos msculos y, por tanto, remediar los deterioros y reentrenar los movimientos con el
afecta a su rendimiento en los pares de fuerzas escapulares. fin de acercarse al ideal. El objetivo es lograr un movimiento
La alineacin ptima de la cintura escapular requiere tan aproximado al CECIR ideal como sea posible para mejo-
ensear al paciente los patrones posturales preferidos en rar la salud y longevidad del sistema biomecnico. La bi-
bipedestacin, sedestacin y al dormir, as como aprender los bliografa y la lista de lecturas al final del captulo aportan
patrones posturales iniciando y acabando un movimiento fuentes de informacin sobre el anlisis electromiogrfico o
repetido con frecuencia. La postura est muy relacionada con cinematogrfico de la cintura escapular durante patrones de
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Captulo 26: La cintura escapular 619


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A B

FIGURA 26.27 Ejercicio pliomtrico


para el manguito de los rotadores. (A y
B) Posiciones inicial y final para la rota-
cin externa, pliomtrica y dinmica del
hombro (usando el Impulse Inertial
Exercise System). (C y D) Posiciones ini-
cial y final para la abduccin horizontal,
pliomtrica y dinmica usando un tubo
elstico. C D

movimiento corrientes, actividades deportivas y ejercicios lacin acromioclavicular. El proceso inflamatorio suele
teraputicos. extenderse a la regin subacromial por su ntima asociacin
anatmica con el manguito de los rotadores. Con tiempo
y desgaste, tal vez se produzcan microdesgarros y roturas
INTERVENCIONES CON EJERCICIO TERAPUTICO transversales parciales del manguito. Si el proceso contina,
PARA LOS DIAGNSTICOS MS HABITUALES puede haber cambios seos secundarios en la articulacin
acromioclavicular que deriven en la rotura total del man-
Aunque las descripciones integrales y los planes de inter- guito. Esta hiptesis se apoya en los estudios con cadveres
vencin para todos los diagnsticos que afectan a la cintura que muestran cambios seos consistentes en rugosidad, ero-
escapular quedan fuera del alcance de este manual, se abor- sin y formacin de ostefitos en la superficie anteroinferior
darn unos pocos diagnsticos. Para cada diagnstico se del acromion en ancianos que han sufrido compresin del
ofrece una revisin de la patogenia y la mecnica patolgica, supraespinoso.59,79
los hallazgos de la exploracin y el plan de tratamiento pro-
puesto, haciendo hincapi en el ejercicio. DIAGNSTICO
La afeccin de la compresin mecnica del supraespinoso y
Sndrome subacromial la porcin larga del bceps bajo el arco acromial suele clasifi-
carse como un sndrome por compresin primario. Los fac-
Aunque el sndrome subacromial se ha asociado con fre- tores patolgicos se dividen en intrnsecos y extrnsecos. Los
cuencia a los deportistas, tambin afecta a personas norma- factores intrnsecos afectan directamente al espacio subacro-
les. La compresin en la regin avascular vulnerable de los mial y comprenden alteraciones de la vascularizacin del
tendones del bceps y el supraespinoso76,77 se produce sobre manguito de los rotadores,31 cambios degenerativos en la arti-
todo contra el borde anterior o lateral del acromion y el liga- culacin acromioclavicular80 y deterioros anatmicos de la
mento coracoacromial78 durante movimientos de elevacin forma de la porcin anteroinferior del acromion.81 Son facto-
de la extremidad superior. Por ejemplo, la irritacin crnica res extrnsecos los deterioros de la postura y el movimiento
debido a compresin de la regin avascular del supraespi- durante las AVD y las AVD instrumentales, y los deterioros
noso lleva a una respuesta inflamatoria inicial en forma de relacionados de la capacidad de produccin de fuerza muscu-
tendinitis, afeccin de difcil curacin. La compresin tam- lar o torque, la resistencia fsica y la movilidad.
bin provoca inflamacin en el tendn del bceps y la articu- La causa de la compresin primaria es multifactorial y
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620 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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comprende varios factores intrnsecos y extrnsecos. El pro- primaria como se describe en el plan de clasificacin de Neer
ceso patolgico progresivo de la compresin primaria suele (ver tabla 26.5). Los hallazgos de la exploracin de los grupos
clasificarse82 en tres estadios: II a IV se resumen en la tabla 26.6.
1. Estadio I: edema y hemorragia
2. Estadio II: fibrosis y tendinitis TRATAMIENTO DEL SNDROME SUBACROMIAL PRIMARIO
3. Estadio III: degeneracin y rotura del tendn Aunque el estadio patolgico suela usarse para guiar la inter-
vencin del mdico, esta informacin no sirve mucho para la
Como el sndrome subacromial primario tiene tres esta- intervencin del fisioterapeuta. Esta intervencin debe
dios patolgicos y puede afectar al supraespinoso, el tendn guiarse por los deterioros y limitaciones funcionales con los
del bceps, la bursa subacromial y la articulacin acromiocla- cuales se presenta el paciente en un estadio dado de la pato-
vicular, las limitaciones funcionales y deterioros de presenta- loga. De particular inters para el fisioterapeuta es el trata-
cin varan mucho. La tabla 26.5 describe la patologa, los miento de la causa de la compresin. Un ejemplo clnico y
signos diagnsticos y de presentacin, los deterioros, los sn- evaluacin de un sndrome subacromial primario y ejemplos
tomas y las limitaciones funcionales basadas en el estadio de de ejercicios para tratar los deterioros de este paciente apa-
la compresin. recen en el cuadro 26.9. Las pautas generales del tratamiento
El estadio I pasa a estadio II y luego a estadio III si la afec- para el sndrome subacromial aparecen en un algoritmo en el
cin no se trata adecuadamente. Si la afeccin avanza a esta- cuadro 26.10.
dio III, una lesin menor del hombro (p. ej., uso excesivo del
hombro al rastrillar hojas en el jardn, prdida del equilibrio TRATAMIENTO DEL SNDROME SUBACROMIAL
que exige un movimiento repentino de la extremidad supe- SECUNDARIO
rior) puede derivar en una rotura degenerativa o parcial y en Como en el tratamiento de una compresin primaria, la
una rotura completa. Si esto ocurre, el paciente experimenta intervencin con ejercicio teraputico debe basarse en la
debilidad repentina con reduccin de la capacidad para ele- patologa subyacente, en los deterioros de presentacin y en
var el brazo. En el estadio III, las radiografas y artrografas las limitaciones funcionales. El tratamiento debe tener en
suelen obtener hallazgos positivos de formacin de espolones cuenta los deterioros relacionados con la compresin y con
subacromiales, depsitos de calcio y rotura del manguito de los problemas de hipermovilidad e inestabilidad de la cintura
los rotadores. escapular. El tratamiento para la hipermovilidad y la inesta-
La compresin producto de hipermovilidad o inestabili- bilidad se abordar ms abajo.
dad glenohumerales se conoce como compresin secundaria.
Diferenciar las primarias de las secundarias es crucial para el Hipermovilidad y subluxacin
tratamiento correcto de la afeccin. Jobe y Pink83 describen
una clasificacin de cuatro niveles del complejo de compre-
glenohumeral anterior
sin-inestabilidad que se centra en la inestabilidad como pro- Los rasgos anatmicos y biomecnicos de la articulacin gle-
ceso central. Esta clasificacin aparece resumida en el cua- nohumeral la predisponen a sufrir problemas de hipermovi-
dro 26.8. El grupo I describe a la persona con compresin lidad e inestabilidad. Como no est dentro del alcance de

Tabla 26.5. DIAGNSTICOS DEL SINDROME SUBACROMIAL PRIMARIO


ESTADIO PATOLOGA DETERIOROS LIMITACIONES FUNCIONALES

I Edema, hemorragia 1. Dolor en la prueba de compresin Dolor mnimo con la actividad


2. Debilidad mnima o ausente en el bceps o
el supraespinoso
3. Reduccin mnima o nula de la movilidad
II Fibrosis, tendinitis 1. Dolor en la prueba de compresin 1. Dolor parecido al de muelas que interrumpe
el sueo
2. Debilidad y dolor en el supraespinoso y/o 2. Incapacidad para realizar sin dolor actividades con
bceps los brazos por encima de la cabeza
3. Reduccin moderada de la movilidad en la
articulacin GH y probable movimiento
compensatorio en la articulacin ET
4. Sensibilidad dolorosa en la articulacin AC
III Degeneracin o rotura 1. Debilidad (depende del nivel de dolor y de la 1. Historia prolongada de problemas en el hombro
del tendn integridad del manguito de los rotadores y el bceps)
2. Reduccin significativa de la movilidad en la art. 2. Dolor mnimo (rotura completa del manguito)
GH con compensacin obvia de la articulacin ET o dolor intenso (rotura parcial del manguito de
los rotadores)
3. Sensibilidad dolorosa significativa en la articulacin AC 3. Restriccin significativa en el uso de la extremidad
superior afectada

AC, acromioclavicular; GH, glenohumeral; CECIR, curso del centro instantneo de rotacin; ET, esternotorcica.
Adaptado de Neer CS, Walsh RP. The Shoulder in Sports. Orthop Clin North Am. 1977;8:582-591.
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Captulo 26: La cintura escapular 621


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CUADRO 26.8 desplazado de la articulacin glenohumeral durante la eleva-
cin activa del brazo o la rotacin glenohumeral confirma el
Clasificacin del proceso diagnstico de hipermovilidad. Si hay signos positivos de
de compresin-inestabilidad compresin que acompaan la hipermovilidad glenohume-
Grupo I: Compresin pura sin inestabilidad ral, se clasificar como de grupo II en la clasificacin del cua-
(compresin primaria). dro 26.8. Los movimientos glenohumerales anormales ms
Grupo II: Compresin con inestabilidad corrientes son traslacin superior excesiva durante la eleva-
(compresin secundaria). cin del brazo, traslacin anterior excesiva durante la rota-
Grupo III: Compresin con inestabilidad multidireccional cin lateral y traslacin anterior anormal durante la rotacin
(compresin secundaria). medial. La traslacin excesiva se confirma palpando la cabeza
Grupo IV: Inestabilidad anterior pura sin compresin del hmero durante movimientos activos y comparando el
(inestabilidad).
movimiento con el del lado sano.
El diagnstico de la subluxacin glenohumeral se basa en
sntomas subjetivos de dolor o limitacin funcional y signos
este libro tratar los diagnsticos y tratamientos de todo el positivos de aprensin y recolocacin.87,88 Una traslacin
espectro de afecciones de la articulacin glenohumeral, la excesiva de la cabeza del hmero en la cavidad glenoidea
exposicin se centra en la hipermovilidad glenohumeral ante- suele poderse demostrar clnicamente, sobre todo durante la
rior que deriva en subluxacin glenohumeral (es decir, luxa- abduccin y la rotacin lateral.
cin parcial). La hipermovilidad y las subluxaciones son dif- TRATAMIENTO
ciles de diagnosticar y se entienden mejor si la estabilidad El tratamiento del hombro hipermvil o el subluxado es
articular se considera en trminos de un continuo de estabi- parecido. Las secciones siguientes arrojan luz sobre los dete-
lidad (fig. 26.28).84 rioros fisiolgicos que hay que observar al tratar el hombro
La hipermovilidad glenohumeral puede derivar en sublu- hipermvil o subluxado.
xacin, luxacin, compresin y tendinopatas del manguito de
los rotadores; los dos ltimos casos estn provocados por la Tratamiento de todos las alteraciones de la movilidad
tensin o la compresin de las estructuras anteriores genera- El tratamiento de la hipermovilidad y la hipomovilidad
das por la traslacin excesiva de la cabeza del hmero.83 debe producirse simultneamente. Por ejemplo, un hallazgo
Ciertos deterioros fisiolgicos contribuyen a esta traslacin comn de la exploracin del hombro subluxado con hiper-
excesiva, incluidos el control muscular inadecuado y secun- movilidad anterior es rigidez capsular posterior y despla-
dario a debilidad, poca resistencia fsica85 y alteracin del sen- zamiento anterior del hmero en reposo. La rigidez de
tido cinestsico.86 la cpsula posterior puede restringir la traslacin posterior,
producindose sobre todo durante los movimientos osteoci-
DIAGNSTICO nemticos de rotacin medial y flexin, y causando una
El diagnstico y tratamiento tempranos de la hipermovilidad traslacin anterior anormal durante estos movimientos oste-
glenohumeral previenen patologas graves producto de una ocinemticos. La rigidez capsular posterior tambin contri-
luxacin o compresin; sin embargo, la hipermovilidad gle- buye a una posicin de desplazamiento anterior en reposo de
nohumeral es difcil de diagnosticar, ya que est causada la cabeza del hmero. Con la cabeza del hmero en posicin
por la traslacin excesiva de la cabeza del hmero durante de desplazamiento anterior en reposo, resulta vulnerable a
el movimiento activo sin los signos y sntomas asociados los movimientos de traslacin anterior excesiva durante la
con subluxacin o inestabilidad (es decir, signos positivos de rotacin lateral y la abduccin. La movilizacin articular
aprensin o recolocacin). La movilidad articular pasiva especfica de la cpsula posterior combinada con autoestira-
excesiva en direcciones especficas combinada con el CECIR mientos pasivos es el mejor tratamiento para la hipomovili-

Tabla 26.6. HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN PARA CLASIFICACIONES


DE COMPRESIN-INESTABILIDAD
GRUPO PATOLOGA HALLAZGOS DE LA EXPLORACIN

II Hallazgos artroscpicos de inestabilidad. Signo positivo de compresin.


Daos en el rodete glenoideo. Signos positivos de aprensin y recolocacin
Rotura de la infrasuperficie del manguito
III Hallazgos artroscpicos de inestabilidad. Signo positivo de compresin.
Rodete atenuado pero intacto. Signos positivos de aprensin y recolocacin
Rotura de la infrasuperficie del manguito.
Tejidos blandos hiperelsticos
IV La exploracin artroscpica revela hombro Signos positivos de aprensin y recolocacin
inestable sin compresin

De Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys Ther.
1993;18:427-432.
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622 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.9
Caso clnico de un sndrome subacromial primario
Exploracin y evaluacin Pruebas resistidas
Historia La abduccin general, la rotacin lateral en amplitud externa y el
Un hombre diestro de 35 aos de edad refiere dolor en el hombro supraespinoso son dbiles y dolorosos.
derecho. Su ocupacin le exige sentarse ante un terminal de orde- Palpacin
nador 8 a 10 horas diarias, 5 das por semana. Tambin practica La sensibilidad dolorosa a la palpacin se aprecia en la unin ten-
esqu de fondo, escalada y piragismo. No puede dormir sobre el doperistica y musculotendinosa del supraespinoso y la articulacin
hombro derecho y refiere nictalgia que lo despierta brevemente 2 a AC.
3 veces por semana. No puede participar en actividades recreativas
que requieran usar el brazo derecho. El trabajo no se ve interrum- Pruebas especiales
pido, aunque experimenta un malestar fatigante entre los omoplatos Signo de compresin positivo.
mientras trabaja ante el ordenador unos dos tercios de la jornada de Evaluacin de los hallazgos
trabajo. Evaluacin
Alineacin postural Este paciente parece presentar una patologa por compresin en
Inclinacin antergrada moderada de la cabeza; abduccin mode- estadio II. Sus deterioros comprenden:
rada, inclinacin anterior y rotacin descendente de las escpulas, Movilidad alterada en los tejidos blandos periarticulares que limi-
con la escpula derecha en ligera depresin, hmero bilateral en tan el deslizamiento posterior e inferior de la articulacin GH.
abduccin moderada (D > I), y cifosis dorsal moderada. Extensibilidad muscular reducida en los rotadores GH laterales, lo
cual contribuye ms a la limitacin del deslizamiento GH posterior.
Exploracin diferencial del raquis cervical
Reduccin del deslizamiento posterior e inferior de la cabeza
Ligera rigidez durante la rotacin cervical a la derecha; por lo
del hmero, que afecta a la artrocinemtica articular y, por tanto,
dems, negativa en signos o sntomas en la cintura escapular.
afecta a la osteocinemtica articular.
Amplitud de movimiento pasivo Reduccin de la extensibilidad muscular de los msculos rotado-
Elevacin en el plano de la escpula: 150 grados. res descendentes de la escpula, lo cual limita la rotacin lateral
Rotacin lateral con 90 grados de abduccin: 90 grados. de la escpula.
Rotacin medial con 90 grados de abduccin: 40 grados. Grupo de rotadores ascendentes o elevadores escapulares elon-
Codo, antebrazo, mueca, mano: dentro de los lmites normales gados, que afecta a las propiedades de longitud-tensin del
(DLN). msculo, lo cual incide en la participacin de los msculos en los
Amplitud de movimiento activo pares de fuerzas activos.
Elevacin activa del brazo en flexin y abduccin: DLN. Reduccin de la capacidad de produccin de fuerza o torque del
Rotacin ascendente total de la escpula de 45 grados. msculo elevador o rotador ascendente, lo cual afecta a la parti-
La rotacin lateral glenohumeral (GH) con el brazo en abduccin cipacin del msculo en los pares de fuerzas activos.
hacia el lado es 60 grados, pero mejora a 80 grados cuando la esc- Signos positivos de lesin del tejido subacromial, sobre todo del
pula se halla en posicin neutra en vez de la posicin en reposo de supraespinoso (es decir, signo positivo de compresin, pruebas
abduccin del paciente. resistidas dbiles y dolorosas, palpacin).
Ritmo escapulohumeral Resumen de la mecnica patolgica
La escpula tarda en elevarse durante la fase inicial de la elevacin, Este paciente es vulnerable a desarrollar compresin que contri-
tarda en girar hacia arriba durante la fase media de la elevacin, y buya al sndrome subacromial. La postura prolongada errnea que
muestra elevacin excesiva durante la fase final de elevacin. El mantiene durante una jornada de 8 a 10 horas puede llevar a la alte-
paciente experimenta dolor a partir de 100 grados hasta el lmite final racin de los elementos bsicos, moduladores y biomecnicos del
de la elevacin. El dolor se reduce con elevacin escapular asistida sistema de movimiento. La alineacin articular defectuosa (biome-
durante la fase inicial de elevacin y rotacin lateral en la fase cnica) puede contribuir a la compresin GH debido a la relacin
media a final de elevacin. alterada entre las articulaciones ET y GH. Las posturas errneas
prolongadas pueden derivar en propiedades alteradas de longitud-
Longitud muscular tensin (bsicas), que pueden contribuir a patrones alterados de
Acortamiento moderado de los rotadores GH laterales y romboides, movimiento (moduladores). Por ejemplo, si la escpula se halla cr-
y fibras superiores, medias e inferiores derechas del trapecio, y el nicamente en abduccin, rotacin descendente, depresin e incli-
serrato anterior elongados. nacin anterior en reposo, los msculos rotadores ascendentes
Movilidad articular escapulares podran elongarse adaptativamente y acortarse los
Deslizamiento GH posterior e inferior hipomvil, rotacin esternoto- rotadores escapulares descendentes y los msculos escapulohu-
rcica (ET) ascendente, y deslizamiento anteroposterior de la articu- merales. Cuando se eleva el brazo por encima de la cabeza, como se
lacin acromioclavicular (AC). necesita en la escalada y el piragismo, la escpula tal vez no gire
lo bastante hacia arriba, o la cabeza del hmero se traslade en
Fuerza (pruebas realizadas slo en el lado derecho)
exceso superiormente en la cavidad glenoidea. Este patrn de movi-
Incapaz de probar manualmente el deltoides y los rotadores latera-
miento provoca compresin de las estructuras subacromiales con-
les por el dolor.
tra el ligamento AC y, posiblemente, el acromion.
Subescapular: 3+/5.
Porcin superior del trapecio: 3+/5. Intervencin con ejercicio teraputico para deterioros
Porcin media del trapecio: 3/5. Dolor e inflamacin: Resolucin a corto plazo tal como se des-
Porcin inferior del trapecio: 3/5. cribe en Primeros auxilios en el cuadro 26.10; la resolucin a
Serrato anterior: 3/5. largo plazo requiere tratar los deterioros restantes.
Romboides/elevador de la escpula: 5/5. Mejora de la movilidad
Bceps: 4/5. Estiramiento manual pasivo de los msculos romboides (ver
Trceps: 5/5. fig. 26.13).
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Captulo 26: La cintura escapular 623


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Autoestiramiento de los rotadores GH laterales (ver Autotrata- Postura y movimiento
miento: Estiramiento de la cpsula posterior y los msculos Modificaciones ergonmicas en el puesto de trabajo ante el
rotadores laterales). ordenador.
Mejora de la resistencia fsica y la produccin de fuerza Ejercicios de transicin para mejorar el CECIR de las articula-
o torque; alteracin de las propiedades de longitud-tensin ciones GH y ET en elevacin (ver fig. 26.14).
Se fortalecen las fibras media e inferior del trapecio en la Reentrenamiento funcional para las AVD.
amplitud corta (ver Autotratamiento: Elevaciones de brazos en Reentrenamiento funcional para AVD instrumentales (deportes
decbito prono). y recreacin).
Se fortalece el msculo serrato anterior en la amplitud corta Modificacin o adaptacin del entrenamiento especfico del deporte.
(ver Autotratamiento: Progresin del msculo serrato anterior)
Se fortalece el manguito de los rotadores (ver Autotratamiento:
Rotacin del hombro en decbito prono).

dad (ver Autotratamiento: Estiramiento de la cpsula poste- tructuras laxas. Las posiciones de abduccin y rotacin late-
rior y los rotadores laterales). ral deben evitarse para prevenir el estiramiento de la cpsula
A medida que se restablezca la movilidad, debe acompa- anterior. El perodo de inmovilizacin debera durar no ms
arle el restablecimiento de la movilidad activa precisa. La de 3 semanas, y los ejercicios isomtricos indoloros deben
articulacin glenohumeral tiene que entrenarse para iniciarse lo ms pronto que se tolere para evitar los efectos de
moverse en un patrn de CECIR preciso sin traslaciones la inmovilizacin prolongada. Cabe recurrir a ejercicios pen-
anteriores anormales o excesivas. Esto suele producirse junto dulares activos (ver fig. 26.22) inmediatamente despus de la
con el restablecimiento de los CECIR normales de la articu- inmovilizacin para aumentar la ADM y estimular la con-
lacin escapulotorcica (de lo que se hablar ms tarde en traccin de los msculos del manguito de los rotadores. Los
esta seccin). El hombro que se ha subluxado tal vez requiera ejercicios de ADM activo pueden iniciarse contra la accin
un perodo de inmovilizacin que permita la rigidez de es- de la gravedad mientras el paciente recupera la fuerza y el

CUADRO 26.10
Tratamiento para un sndrome subacromial primario
Exploracin y evaluacin: Durante los estadios iniciales, las medi- Produccin de fuerza o torque y resistencia fsica: El ejercicio se
das de autotratamiento pueden ayudar a reducir la inflamacin y el prescribe para mejorar la produccin de fuerza o torque, las pro-
dolor y favorecer una curacin temprana. piedades de longitud-tensin, y la resistencia fsica del manguito
de los rotadores y los rotadores ascendentes de la escpula. Los
Medicamentos: El mdico tal vez prescriba antiinflamatorios
parmetros de la dosis deben ajustarse de acuerdo con el obje-
para reducir la inflamacin de los tejidos acromiales y subacro-
tivo del ejercicio tal y como se expuso en el captulo 2.
miales.
Postura y movimiento: Para que el tejido cure y para prevenir
Reposo: El paciente evita posturas o movimientos que generen
recidivas, hay que eliminar las causas mecnicas de la compre-
dolor e inflamacin. Esto puede requerir la restriccin absoluta
sin. Durante las fases iniciales de la intervencin, la postura y el
de la actividad por encima de la cabeza, reduccin de la activi-
movimiento deben tratarse en el mayor grado posible dados los
dad o modificacin de la tcnica usada durante la actividad por
deterioros de presentacin en la fuerza o torque, la resistencia
encima de la cabeza.
fsica y la movilidad. Despus de mejorar la base de las capaci-
Posicin en reposo: Esta posicin aporta el volumen mximo a
dades fisiolgicas, el tratamiento a largo plazo requiere reentre-
la articulacin del hombro, lo cual ayuda al riego sanguneo y a
namiento especfico de los hbitos posturales y del movimiento
reducir el dolor. El paciente debe usar almohadas para mante-
para eliminar la causa mecnica de la compresin durante la fun-
ner el brazo en ligera elevacin, abduccin y rotacin neutra en
cin, como las modificaciones ergonmicas, las alteraciones de
sedestacin, al conducir o al dormir. El paciente debe evitar dor-
las tcnicas de entrenamiento y el reentrenamiento de movi-
mir sobre el lado afecto. Si se duerme sobre el lado sano, deben
mientos especficos durante AVD y AVD instrumentales.
usarse almohadas para sostener el hombro como se ha des-
crito. Ciruga: Si el tratamiento supervisado fracasa (en algunos casos de
Hielo: El hielo puede reducir la inflamacin y aliviar el dolor. Son estadio II y en la mayora de los casos de estadio III), cabe recurrir
posibles elecciones compresas fras, bolsas de hielo picado o a la ciruga para eliminar espolones subacromiales y aumentar el
masajes de hielo. El hielo debe aplicarse directamente sobre los espacio para los tejidos subacromiales. La opcin quirrgica debe
tejidos afectados. Esto tal vez requiera una posicin especial plantearse slo cuando los sntomas hayan persistido a pesar del
para exponerlos.43 tratamiento conservador durante ms de 1 ao. La acromioplastia
Tratamiento supervisado: Tras una exploracin y evaluacin anterior es la eleccin recomendada para la descompresin
exhaustivas, se desarrolla un plan de asistencia basado en las limi- del manguito de los rotadores comprimido.58 La mitad posterior del
taciones funcionales de presentacin y los deterioros relacionados. acromion no est implicada en el proceso de compresin y, por
tanto, se cree que la acromionectoma debilita innecesariamente el
Dolor e inflamacin: Adems de ensear al paciente el plan de msculo deltoides. 113 En muchos casos, se necesita reparar el man-
cuidados, el fisioterapeuta puede usar agentes fsicos como guito de los rotadores.
ultrasonidos, fonoforesis o estimulacin interferencial.113
Movilidad: El ejercicio y la movilizacin articular pueden pres- Prevencin: La prevencin de los estadios II y III de la enfermedad
cribirse para aumentar la movilidad de los tejidos periarticulares es el mejor tratamiento. La prevencin depende de un reconoci-
y mejorar la extensibilidad muscular. Se prescriben ejercicios miento temprano (durante el estadio I) y de un tratamiento integral y
para normalizar las propiedades de longitud-tensin de los ms- rpido de las limitaciones funcionales de presentacin y los dete-
culos elongados o acortados adaptativamente. rioros relacionados.
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624 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Inestable Estable

Luxacin Subluxacin Laxitud/hipermovilidad Normal


No hay contacto de las Contacto parcial de las Mantenimiento de la con- Congruencia y carga
superficies articulares: superficies articulares: pr- gruencia, pero la articulacin normales
prdida de la congruencia dida de la congruencia no soporta carga alguna

FIGURA 26.28 Continuo de la estabilidad del hombro. (De Strauss MB, Wroblel LJ, Beff RS, Cady GW. The shrugged-off shoulder:
a comparison of patients with recurrent shoulder subluxations and dislocations. Physician Sports Med. 1983;11:96.)

control motor. Los patrones anormales de movimiento deben Reentrenamiento del curso preciso del centro instantneo
anularse; por tanto, la ADM avanza slo dentro de las ADM de rotacin durante las actividades de la vida diaria
con CECIR ptimos. Si se vigila de cerca el CECIR, no deberan estar con-
traindicados movimientos de rotacin lateral y abduccin
Restablecer los deterioros del rendimiento muscular completas, ya que este movimiento no estira excesivamente
Los ejercicios resistidos se inician gradualmente destina- la cpsula anterior. Si la traslacin anterior excesiva se pro-
dos a los msculos pectoral mayor, dorsal ancho, redondo duce por falta de capacidad para generar fuerza de los
mayor y subescapular para ofrecer restriccin dinmica a msculos axioescapulares o el manguito de los rotadores, y
la traslacin anterior dentro de la cpsula anterior. Sin por poco control motor, se evitarn los extremos de la ADM.
embargo, el principal msculo que hay que tratar debera ser Los ejercicios especficos para el deporte pueden incorpo-
el subescapular por su insercin anterior en la articulacin rarse gradualmente en el programa de tratamiento para pre-
glenohumeral y su proximidad al eje de rotacin de la articu- parar al paciente para la transicin a actividades funcionales
lacin glenohumeral. La cuidadosa observacin del CECIR (fig. 26.29). La atencin prestada al CECIR de la articula-
durante la rotacin medial es un buen indicador de la parti- cin glenohumeral es la pauta para la progresin. Hay que
cipacin del msculo subescapular en el par de fuerzas de hacer hincapi en el control de los movimientos de traslacin
rotacin medial. La traslacin anterior del hmero no debe de la articulacin glenohumeral respecto a la mejora de la
producirse durante la rotacin medial porque es un signo de fuerza general.
participacin insuficiente del msculo subescapular. Los La literatura respalda la nocin de que el control motor es
ejercicios deben prescribirse para aislar la funcin del esca- ms crtico en el restablecimiento de la funcin del hombro
pular todo lo posible (ver Autotratamiento: Ejercicio isom- inestable que la mejora general de la fuerza.90 Las investiga-
trico del subescapular). ciones indican que el pico de torque se produce en personas
El fortalecimiento de los msculos infraespinoso y re- entrenadas con biorretroaccin electromiogrfica en patrones
dondo menor puede ser el objetivo para prevenir la traslacin puramente funcionales sin nfasis en el ejercicio de fuerza.
anterior excesiva de la cabeza del hmero.89 Para que el infra- Las mejoras funcionales y la abolicin del dolor fueron mayo-
espinoso y el redondo menor aporten una fuerza estabiliza- res y se produjeron antes en el grupo entrenado funcional-
dora sobre la articulacin glenohumeral, se requiere estabili- mente con biorretroaccin electromiogrfica que en el grupo
dad de la articulacin escapulotorcica. Si la escpula no se entrenado con regmenes de fuerza ms tradicionales.
estabiliza con los msculos axioescapulares, y los msculos
infraespinoso y redondo menor se contraen, en vez de aportar
un freno posterior a la articulacin glenohumeral, la contrac- Desgarro del manguito de los rotadores
cin del msculo infraespinoso y redondo menor contribuye a La rotura del manguito de los rotadores puede ser ms fre-
un mayor desplazamiento anterior. Esto se produce por la cuente de lo que se sospecha, y hay que tener en cuenta este
accin inversa sobre la escpula y, en vez de comprimir la arti- posible diagnstico en las personas que realizan actividades
culacin glenohumeral en la cavidad glenoidea, la fuerza laborales o deportes agotadores que sufren un traumatismo
resultante ejerce traccin de la escpula hacia el hmero y violento, por lo general una cada. Sin embargo, una tensin
fuerza la cabeza del hmero en sentido anterior. Durante menor causa con facilidad una rotura parcial o completa de
cualquier ejercicio de rotacin lateral, hay que tener cuidado un tejido ya debilitado por cambios degenerativos debidos a
de asegurar la prevencin del movimiento en la articulacin un sndrome subacromial crnico.
escapulotorcica y que la rotacin lateral se produzca en la
articulacin glenohumeral sin traslacin anterior excesiva. ETIOLOGA Y DIAGNSTICO
Los ejercicios isocinticos o pliomtricos de las extremi- Las cuatro categoras de patologas del manguito de los rota-
dades superiores (ver fig. 26.27) pueden incorporarse en el dores aparecen resumidas en el cuadro 26.11.91 Neer afirma
programa de entrenamiento resistido de personas que vuel- que las roturas por compresin (impingement) constituyen
ven a un nivel funcional alto. el 90% de todas las roturas del manguito.92 Como el diagns-
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Captulo 26: La cintura escapular 625


....................................................................................................................................................
tipos: superficie superficial, superficie profunda e intratendi-
nosa. Las roturas completas abarcan toda la seccin transver-
sal del tendn o msculo. Una rotura masiva comprende la
rotura de ms de un tendn o msculo del manguito de los
rotadores.
Una historia de una lesin no es un requisito necesario
para el diagnstico de una rotura del manguito de los rotado-
res. Un incidente leve como tirar de un cable para poner en
marcha el cortacsped o poner una maleta en una estantera
elevada puede completar una rotura parcial de un tendn o
msculo degenerados. Los sntomas varan de leves e inter-
mitentes a constantes e insoportables, dependiendo del uso
del brazo y de la gravedad de la rotura.
Las roturas incompletas pueden imitar los signos y snto-
mas de un sndrome primario o secundario por compresin.
Las pruebas resistidas revelan debilidad y dolor; la palpacin
evidencia sensibilidad dolorosa sobre la tuberosidad mayor
del hmero, y la ADM activo ofrece un arco doloroso. La
movilidad tal vez no quede interrumpida, pero se altera el
CECIR por una traslacin superior excesiva de la cabeza del
hmero.
Es tpico de los hombros con roturas completas del man-
FIGURA 26.29 Ejercicio especfico de un deporte para un paciente con hipermo- guito que mantengan movilidad pasiva, si bien las personas
vilidad glenohumeral; lanzamiento ascendente de un baln para simular una
que evitan los movimientos glenohumerales durante mucho
jugada de voleibol.
tiempo, debido al dolor y la reduccin de la produccin de
fuerza o torque, a veces desarrollan rigidez. La rotura de la
tico y tratamiento de compresiones primarias y secundarias cabeza larga del bceps sugiere la presencia de una gran
se abord ms arriba, esta exposicin se centra en las roturas rotura en el manguito. Los grados progresivos de debilidad
o lesiones por traccin y las insuficiencias macrotraumticas. causada por las roturas del manguito de los rotadores apare-
Las roturas por traccin son el resultado de sobrecargas cen resumidos en el cuadro 26.12.
repetitivas de tensin intrnseca. Los cambios patolgicos La diferenciacin de una rotura incompleta de una com-
denominados hiperplasia angiofibroblstica por Nirschl93 pleta requiere una prueba radiolgica, como una artrografa,
se producen durante los estadios iniciales de la lesin tendi- una bursografa, una ecografa o una resonancia magntica.
nosa y pueden progresar a roturas del manguito de los rota- Ninguna de estas pruebas radiolgicas se considera un
dores por una sobrecarga continua de traccin.94 Los depor- mtodo diagnstico infalible de las roturas incompletas, pero
tes de raqueta y lanzamientos son de alto riesgo para este tipo son fiables para el diagnstico de las roturas completas.96
de lesiones del manguito por las grandes fuerzas repetitivas La artroscopia se emplea para inspeccionar el manguito de
generadas por la musculatura posterior del manguito durante los rotadores y documentar la localizacin y extensin de los
las fases de aceleracin y desaceleracin. cambios patolgicos que no se aprecian con las tcnicas diag-
Las insuficiencias tendinosas macrotraumticas son el nsticas por la imagen.96
resultado de un nico episodio traumtico. Las fuerzas pre-
sentes en el episodio traumtico son superiores a lo que el TRATAMIENTO
tendn normal puede soportar. Las roturas transversales Roturas incompletas
completas se producen por un nico episodio traumtico. Las roturas incompletas con frecuencia no se diagnostican
Aunque un nico episodio traumtico pueda provocar la y se tratan como casos de sndrome subacromial. Una rotura
insuficiencia de un tendn, los tendones normales no se rom- incompleta puede diagnosticarse mediante una artrografa.
pen.95 Los microtraumatismos repetidos y la degeneracin
resultante del tendn deben crear una debilidad sustancial
para que falle el tendn. CUADRO 26.12
Las roturas se clasifican como parciales o incompletas,
completas y masivas.92 Las roturas incompletas no abarcan
Debilidad progresiva causada por las roturas
toda la seccin transversal del tendn. Se reconocen tres del manguito de los rotadores
Debilidad Atrofia de los Signo de Signo del
inicial sutil espinosos* encogimiento** brazo cado ***
CUADRO 26.11
Mecanismos de las patologas del manguito * Atrofia en las fosas infraespinosa y supraespinosa.
** Positivo cuando el msculo infraespinoso est implicado. Se manifiesta en la exce-
de los rotadores siva elevacin escapular durante la elevacin del brazo.
*** El signo del brazo cado se manifiesta cuando el examinador gira pasivamente el
Sndrome subacromial primario brazo en rotacin lateral con el brazo en el costado y pide al paciente que mantenga la
Sndrome subacromial secundario posicin despus de que el examinador lo suelte. La incapacidad de mantener el brazo
Lesin o afeccin por traccin en rotacin lateral manifiesta una rotura grande que afecta al msculo infraespinoso o
Insuficiencia macrotraumtica parlisis de la raz nerviosa de C5-C6.
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626 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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Las roturas incompletas se tratan de modo conservador con racin de una rotura masiva del manguito de los rotadores es
fisioterapia o con acromioplastia anterior y reparacin. mucho ms que conservadora, y requiere perodos largos de
Dos escuelas de pensamiento se muestran diametralmente inmovilizacin y una vuelta ms lenta a la capacidad fun-
opuestas respecto al tratamiento conservador de las roturas cional. El pronstico postoperatorio general de personas
incompletas. Una aboga por la inmovilizacin del brazo en 90 con roturas masivas se considera satisfactorio (es decir, algo
grados de abduccin en el plano de la escpula y rotacin late- de debilidad, buena funcin y ausencia de dolor) en compa-
ral para aproximar las fibras desgarradas. No se permitir racin con el pronstico a menudo excelente (es decir, un
movimiento alguno durante 8 semanas.97 La otra corriente, la hombro esencialmente normal) para personas con una
ms seguida, aboga por iniciar de inmediato movimientos rotura completa.
activos en cuanto el dolor lo permita. Si la abduccin en una
posicin dependiente es dbil, se aplica una frula en abduc-
cin, y se inician los ejercicios de abduccin en esa amplitud Capsulitis adhesiva escapulohumeral
de abduccin. Se usa la frula tres semanas, y el objetivo es la La capsulitis adhesiva es una afeccin poco habitual que se
movilidad activa completa al cabo de 8 semanas. Este con- produce con mayor frecuencia en el hombro del lado no
cepto activo es especialmente respaldado en el caso de dominante de personas entre 40 y 60 aos de edad. El 70%
pacientes ancianos, para los que incluso un perodo corto de de estos pacientes son mujeres. El trmino capsulitis adhe-
inmovilizacin puede derivar en capsulitis adhesiva.98 siva describe un hombro rgido en el que los movimientos
Roturas completas activos y pasivos estn restringidos sobre todo en la articula-
Las roturas traumticas en pacientes jvenes y las roturas cin glenohumeral. La rotacin y elevacin laterales son las
despus de luxaciones se tratan al principio de modo conser- limitaciones ms acusadas, seguidas por la limitacin de la
vador. Neer recomienda reducir el nivel de actividad del rotacin medial. Cualquier causa de dolor en el hombro
paciente (es decir, prohibicin de practicar lanzamientos, puede iniciar el anquilosamiento del hombro, si bien la cap-
levantamientos de peso y cargas de alto impacto) durante 9 a sulitis adhesiva se produce con mayor habitualidad cuando
12 meses.92 Si se ha producido la curacin en ese perodo, se existen los siguientes rasgos de desuso:
permitir la vuelta progresiva a la actividad completa. Tensin
La mayora de las roturas se tratan mediante descompre- Ansiedad
sin y reparacin quirrgicas. Los detalles sobre las tcnicas Apata pasiva (es decir, personalidad periartrtica)99
quirrgicas estn bien documentados en la literatura.92 El Umbral bajo de dolor
programa de ejercicio postoperatorio despus de una acro- La autoinmovilizacin causa estasis venosa y congestin
mioplastia anterior y la reparacin del manguito de los rota- secundaria, y, cuando se combina con anoxia vasoespstica,
dores se determina mediante la fuerza del manguito. Se nece- produce un exudado edematoso rico en protenas y, para ter-
sita la planificacin metdica y la cooperacin del paciente, minar, una reaccin fibrosa. La progresin de la discapacidad
cirujano y fisioterapeuta para planificar un programa con se ofrece en la figura 26.31.98
resultados positivos. El paciente tendr ms confianza si se
han desarrollado objetivos claros. Antes de la operacin, ciru- DIAGNSTICO
jano y fisioterapeuta deben explicar al paciente que pasarn La capsulitis adhesiva puede cursar en tres fases, cada una de
hasta 12 meses para que maduren los tendones. Sin embargo, las cuales dura unos 4 meses. La fase inicial se denomina fase
durante este tiempo, las actividades progresarn poco a poco de congelamiento (freezing) y se caracteriza por limitacin
y un estricto seguimiento de las instrucciones del fisiotera- dolorosa del movimiento. Le sigue la fase de congelacin
peuta garantizar el resultado de mayor xito. El fisiotera- (frozen), que se caracteriza por la reduccin del dolor y una
peuta debe entender las consideraciones anatmicas y las mayor limitacin del movimiento. A medida que la articula-
limitaciones para planificar un programa seguro y eficaz de cin glenohumeral pierde movilidad, la articulacin escapu-
rehabilitacin postoperatoria. Slo el cirujano conoce la lotorcica suele compensarla para que el individuo pueda
fuerza y estabilidad de la reparacin y, por tanto, debe super- elevar el brazo. La compensacin ms tpica es una elevacin
visar de cerca el programa de asistencia a cada paciente. y abduccin escapulotorcicas excesivas. A medida que el
El algoritmo del cuadro 26.13 ofrece pautas para la reha- movimiento se vuelve ms limitado, el dolor suele ser
bilitacin tras una reparacin estndar del manguito de los mnimo o nulo cuando el brazo est inmvil, si bien el dolor
rotadores.92 Debido a la disposicin anatmica y la funcin de estiramiento acompaa los intentos por mover el brazo
nicas del manguito de los rotadores, la rehabilitacin des- alejndolo de la posicin dependiente. Hay distintos grados
pus de la operacin se considera ms difcil que la de cual- de limitacin durante esta fase, pero el resultado final de una
quier otra articulacin. En la mayora de los pacientes, los capsulitis adhesiva sin tratar es hipomovilidad glenohumeral
msculos implicados en los pares de fuerzas integrados con significativa y movilidad limitada de la rotacin lateral esca-
precisin y usados en los movimientos de las extremidades pulotorcica.
superiores han sufrido meses de atrofia y desuso. Al princi- Como esta afeccin se considera de resolucin espont-
pio del proceso de rehabilitacin, se prescriben a veces ejer- nea, la fase final se denomina deshielo (thawing), durante
cicios para prevenir una atrofia grave de los rotadores ascen- la cual la fisioterapia es muy til para restablecer la movilidad
dentes de la escpula (fig. 26.30). Llegando a los estadios y la funcin del hombro afecto. La afeccin puede durar
tardos de la rehabilitacin, hay que restablecer la integra- hasta un ao; en casos menos habituales, tal vez dure 3 aos,
cin y coordinacin precisas del control motor de todos los causando anquilosamiento, malestar y reduccin de la fun-
msculos implicados en los movimientos funcionales del cin durante todo el perodo. Por suerte, el trastorno pocas
paciente. La asistencia postoperatoria despus de una repa- veces recidiva.
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Captulo 26: La cintura escapular 627


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CUADRO 26.13
Rehabilitacin despus de la reparacin del manguito de los rotadores
Fase de proteccin (1-6 semanas)
Se recurre a la proteccin con un cabestrillo durante 2 a 3 das y
hasta 6 semanas por la noche.
Los ejercicios pendulares (ver fig. 26.22) se inician durante las
primeras 48 horas.
Los ejercicios autoasistidos para la ADM se inician al trmino de
la primera semana (A, B, C).

D E

(A) Rotacin lateral asistida en decbito supino. Se coloca una toa-


lla debajo del codo para mantener el hmero en posicin neutra y
prevenir el desplazamiento anterior excesivo. El paciente desplaza
el brazo afecto en rotacin lateral, usando el brazo sano para gene-
rar la potencia. (B) Extensin asistida. El paciente vuelve a mover el
brazo en extensin usando el brazo sano para realizar el movi- F
miento. Hay que tener cuidado para prevenir la extensin glenohu-
meral (GH) excesiva y el desplazamiento anterior de la articulacin
GH. (C) Elevacin asistida con polea. El brazo sano genera la fuerza (D) Rotacin medial asistida. El paciente aprende a girar medial-
para elevar el brazo afecto. Hay que tener cuidado y prevenir la ele- mente el brazo llevndolo hacia atrs, tirando luego de la mano
vacin escapular excesiva como compensacin por la falta de movi- hacia arriba y hacia la escpula. Hay que tener cuidado y prevenir
lidad GH. El movimiento debe interrumpirse tan pronto como se la bscula anterior excesiva de la escpula y el desplazamiento GH
aprecie la desviacin del curso del centro instantneo de rotacin anterior. (E) Abduccin asistida. El paciente aprende a (1) tumbarse
de la articulacin GH o esternotorcica. Este ejercicio puede pasar sobre la espalda; (2) bloquear los dedos y estirar el brazo por
a elevacin asistida activa cuando est dirigida por el mdico. encima de la cabeza (el brazo sano mueve el brazo afecto); (3)
entrelazar las manos en la nuca; (4) achatar los codos (se invierte
Fase intermedia inicial (6 semanas-3 meses) deslizando las manos por encima y abajo). Hay que tener cuidado
Se prescriben ejercicios adicionales autoasistidos de ADM 6 durante la abduccin para que las escpulas estn en una posicin
semanas despus de la operacin (D, E, F). neutra y se muevan en aduccin cuando el brazo lo haga en abduc-
Si el movimiento se ve restringido en este perodo, lo indicado es cin. (F) Rotacin lateral asistida en el marco de una puerta. El
que el fisioterapeuta practique estiramientos pasivos suaves. paciente permanece de pie en el marco de una puerta de cara a
Fase intermedia final (3 meses-5 meses) sta. Se flexiona el codo 90 grados. La palma se apoya en la pared.
Se introduce ejercicio isomtrico 3 meses despus de la opera- El codo se mantiene en aduccin. El cuerpo gira gradualmente
cin. hasta que el paciente est de cara a la habitacin. Hay que tener
El ejercicio isomtrico pasa a ser dinmico basndose en las cuidado de que la alineacin escapular sea correcta durante el pro-
recomendaciones del mdico (K, L).
(contina)
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628 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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CUADRO 26.13
Rehabilitacin despus de la reparacin del manguito de los rotadores (Continuacin)

G H K

I J
L

ceso de rotacin lateral. (G) Rotacin medial y lateral isomtrica. (H) (K) Ejercicio resistido para los msculos extensores del hombro. Hay
Extensin isomtrica. (I ) Abduccin isomtrica. (J) Flexin isom- que tener cuidado de prevenir la flexin torcica o la bscula ante-
trica. rior de la escpula. La amplitud debe limitarse a la extensin en la
Se introduce movimiento activo del brazo basndose en las reco- lnea axilar media para evitar contracciones del romboides en la
mendaciones del mdico. amplitud corta. (L) Ejercicio resistido para la flexin del hombro. El
Se puede nadar 5 meses despus de la operacin. movimiento es ascendente de flexin como si se lanzara un gan-
cho Hay que tener cuidado y vigilar el CECIR de ET.
Fase avanzada de la rehabilitacin (5 meses-1 ao)
El entrenamiento submximo especfico para el deporte pro- Los pacientes que presenten rotura completa del msculo supra-
gresa a un entrenamiento mximo al final de 1 ao despus de la espinoso no deben levantar ms de 7 kg durante el primer ao
operacin. despus de la operacin.
Precauciones y contraindicaciones generales Actividades como esquiar, patinar sobre hielo o sobre ruedas y
La flexin debe preceder a la abduccin al restablecer el movi- otras actividades parecidas estn prohibidas el primer ao des-
miento activo. pus de la operacin para evitar volverse a lesionar por una cada.
El paciente debe evitar apoyarse en el brazo o llevar ms de
2,5 kg durante las fases inicial e intermedia de la rehabilitacin.

TRATAMIENTO
El mejor tratamiento de la capsulitis adhesiva es la prevencin. El tratamiento local del hombro requiere el cumplimiento
Aunque este sndrome se considera un proceso con remisin del plan de participacin activa durante tiempo suficiente
espontnea, la recuperacin completa sin limitacin residual ni como para restablecer adecuadamente la movilidad activa. El
discapacidad no est asegurada ni es frecuente. Elementos paciente debe poder y querer cooperar con el fisioterapeuta
como fibrosis, artritis secundaria, contractura miofascial, atro- y tratar las barreras psicolgicas. El tratamiento de la ansie-
fia por desuso y patrones alterados de control motor pueden dad, la dependencia, la apata o un umbral bajo del dolor
ser permanentes. Slo el empleo activo del brazo y el mante- puede ser necesario para la recuperacin completa del sn-
nimiento completo de la movilidad activa glenohumeral y esca- drome. Hay que proceder a la transferencia al mdico apro-
pulotorcica con CECIR precisos de las cuatro articulaciones piado para tratar tales deterioros del elemento cognitivo o
de la cintura escapular pueden invertir estos cambios. afectivo del sistema de movimiento.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 629

Captulo 26: La cintura escapular 629


....................................................................................................................................................

Musculoesqueltico Neurolgico

Referido a las vsceras


Vascular

DOLOR
Espasmo muscular
Vasoespasmo

Hipoxia
Inmovilizacin
FIGURA 26.30 Rotacin ascendente escapular isomtrica alternativa. Los brazos
se elevan todo lo posible. La clave radica en juntar suavemente los omoplatos. Hay
que tener cuidado y prevenir la contribucin excesiva de los msculos romboides y
dorsal ancho. Vasoespasmo
Retorno venoso
disminuido
secundario

Los medicamentos estn indicados para tratar el dolor y la


tensin muscular. Una infiltracin local de procana y este-
roides ayuda a aliviar el dolor cuando es intenso. Los blo-
queos nerviosos facilitan el ejercicio activo. Un mtodo
Desuso
de distensin articular mediante un proceso de inyeccin de Congestin
contraste (usado en artrografa) en la bursa subescapular
puede aumentar su tamao y aliviar las restricciones articula-
res causadas por adherencias en la misma.100 Tal vez se nece-
siten otros tratamientos como manipulacin bajo anestesia y
artroscopia. Estos tratamientos deben abordarse con mucho
Reaccin fibrosa
cuidado, porque la capsulitis adhesiva suele ser un proce-
so con remisin espontnea. El tratamiento quirrgico
agresivo causa a veces ms problemas que un programa con-
servador de medicamentos y fisioterapia.101
El ejercicio es el tratamiento recomendado, que puede
aumentar con las intervenciones mdicas mencionadas antes. Discapacidad funcional
Son esenciales los ejercicios para favorecer la movilidad de
todas las articulaciones afectadas. Modalidades como ultraso-
nidos o compresas calientes en toda la articulacin glenohu- FIGURA 26.31 Esquema de los estadios que llevan a discapacidad funcional en
meral favorecen la mxima elasticidad del tejido aumentando casos de capsulitis adhesiva. (Dibujado con autorizacin de Cailliet R. Shoulder
Pain. Philadelphia, FA Davis 1987.)
la temperatura hstica. Se usan con mayor eficacia antes de
los estiramientos manuales activos o pasivos o autoestira-
mientos. Las tcnicas manuales de automovilizacin dirigidas
cin sobre Intervenciones complementarias: Vendajes funcio-
a cualquiera de las cuatro articulaciones del complejo de la
nales de esparadrapo).103 El vendaje de la articulacin esca-
cintura escapular pueden mejorar la movilidad artrocinem-
pulotorcica puede transferir las mejoras de la movilidad y la
tica en las direcciones especficas necesarias para mejorar la
produccin de fuerza o torque con ejercicio especfico para
ADM osteocinemtica. La figura 26.32 aporta un ejemplo de
las AVD y las AVD instrumentales, que incluye patrones de
una tcnica de automovilizacin. La ADM activo completa es
movimientos especficos necesarios para el deporte.
el objetivo, porque cualquier limitacin residual puede reini-
ciar el ciclo. Los ejercicios resistidos activos deben seguir Sndrome del plexo braquial (desfiladero torcico)
muy de cerca la mejora de la ADM para restablecer la fuerza
y resistencia perdidas durante el perodo de inmovilizacin. La compresin mecnica y atraumtica del plexo braquial
A pesar de la reduccin del dolor, la mejora de la movili- puede estar causada por obstculos seos, ligamentarios o
dad y la capacidad de generar fuerza, puede que persistan los musculares en cualquier punto entre la columna cervical y el
patrones errneos de movimiento. El paciente tal vez aprenda borde inferior de la axila. La compresin del plexo braquial
a usar movimientos escapulotorcicos, del codo o el tronco suele denominarse sndrome del plexo braquial (SPB). Todos
para sustituir los movimientos glenohumerales perdidos.102 El los sntomas atribuidos al SPB implican la compresin del
vendaje funcional con esparadrapo de la articulacin escapu- plexo braquial, la arteria y vena subclavias, o ambas reas.
lotorcica ayuda significativamente a limitar los patrones de Los puntos corrientes de compresin son el msculo esca-
sustitucin escapular, y fuerza una mayor movilidad de la arti- leno anterior, entre la clavcula y la primera costilla, y bajo el
culacin glenohumeral durante la actividad funcional (ver sec- msculo pectoral menor. Varios tipos de deterioros anatmi-
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630 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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alcance de este manual describir todas las pruebas necesarias
para diagnosticar los SPB, deben incluirse las siguientes
pruebas especiales en el diagnstico diferencial del SPB:
Maniobra de Adson: el resultado de la maniobra de
Adson tal vez sea positivo en muchas personas asinto-
mticas y, por tanto, no debe usarse exclusivamente
como un indicador, pero junto con otras pruebas obje-
tivas104 esta prueba se usa para determinar el papel del
msculo escaleno anterior en la obliteracin del pulso
cuando se estira el msculo.
Maniobra costoclavicular: esta prueba hace que la cla-
vcula descienda sobre la primera costilla, causando
compresin.
FIGURA 26.32 Automovilizacin de la articulacin glenohumeral en distraccin
Hiperextensin e hiperabduccin: Esta prueba com-
lateral.
prime el fascculo neurovascular entre el msculo pec-
toral menor y la apfisis coracoides.
Hiperabduccin y rotacin externa:105,106 las pruebas
cos, como una costilla cervical, una variacin estructural de producen una compresin similar a una tijera del fas-
curva en J de la primera costilla y una apfisis transversa de cculo neurovascular entre la clavcula y la primera cos-
C7 larga, predisponen el haz neuromuscular a la compresin. tilla. Sin embargo, cuando la obliteracin del pulso se
Las bandas fibrosas entre las vrtebras cervicales y la primera usa como signo crtico, las pruebas tradicionales pro-
costilla pueden ser una fuente de compresin. Menos habi- ducen demasiados resultados falsos positivos como
tual es que un tumor en el desfiladero torcico comprima el para ser vlidas; la mayora de las personas presenta
fascculo neurovascular. cambios en el pulso durante estas maniobras.107 La
reproduccin de los sntomas es un signo ms fiable
DIAGNSTICO del SPB.106
Se necesita una evaluacin cuidadosa para diagnosticar el Prueba de tensin de la extremidad superior.108
SPB y para diferenciarlo de un tumor vertebral, esclerosis
mltiple, discopata cervical, sndrome del tunel carpiano, TRATAMIENTO
angina, tendinopatas y otras lesiones del plexo braquial. El objetivo del tratamiento del SPB, con independencia del
Tpicamente, los pacientes refieren dolor y parestesia (es punto de compresin o la causa de la compresin, es aumen-
decir, entumecimiento y hormigueo) en el cuello, hombro, tar el espacio de las regiones afectas del desfiladero torcico
brazo, antebrazo, o mueca y mano. La prdida motora y y reducir la presin sobre el fascculo neurovascular.
sensorial ms corriente afecta a las regiones de inervacin Finalmente, el paciente debe aprender tcnicas de autotrata-
segmentaria de C8-D1. Debido a los cambios sensoriales y miento que traten el lugar y causa de la compresin y eviten
motores de C8-D1, la coordinacin fina tal vez se vea afec- recidivas.109 La mayora de los autores respaldan el mtodo
tada, y los pacientes pueden referir sntomas cuando sostie- conservador mediante intervenciones con fisioterapia. Slo
nen el peridico, al peinarse o al abotonarse prendas de ropa. despus de que el paciente no haya respondido a las medidas
El dolor suele empeorar ms despus de la actividad en el conservadoras y experimente sntomas persistentes discapa-
brazo que cuando est en uso, que es sobre todo molesto por citadores, se plantear la posibilidad de la intervencin qui-
la noche. Algunos pacientes refieren sntomas parecidos a los rrgica.
de la claudicacin intermitente por compresin de la arteria El tratamiento requiere la participacin activa del
o vena subclavias, que comprenden dolor difuso, entumeci- paciente y una estrecha atencin a la correccin de los facto-
miento, frialdad y fatiga de la musculatura de la extremidad res que contribuyen a la compresin neurovascular. Se prac-
superior. Los sntomas se alivian evitando actividades agra- tica una exploracin cuidadosa y la evaluacin y diagnstico
vantes y mediante el soporte de la extremidad implicada, para identificar los deterioros concurrentes. El mtodo de
como con un vendaje funcional o manteniendo la mano en el tratamiento conservador se basa en los conceptos siguientes:
bolsillo. Correccin de los deterioros de la postura y el movi-
El diagnstico del SPB vascular se consigue mediante miento relevantes para la compresin neurovascular,
ECO-Doppler (es decir, ecografa combinada con determi- como la correccin de una escpula deprimida y con
nacin de la velocidad del flujo sanguneo mediante bscula anterior en reposo, ya que tal vez provoque la
Doppler), angiografa o flebografa. Las pruebas electrodiag- compresin de los msculos subclavio y pectoral menor
nsticas pueden revelar plexopata crnica grave braquial y sobre el fascculo neurovascular.
de la porcin inferior del tronco. Muchos pacientes con SPB El vendaje funcional de la escpula en elevacin (fig.
presentan hallazgos normales en el estudio electrodiagns- 26.33) a menudo reduce la compresin y alivia los sn-
tico, posiblemente por el inicio de los sntomas especficos de tomas hasta remediar los deterioros relacionados.
la posicin. Las pruebas realizadas con pacientes en las posi- Alterar los hbitos de sueo como dormir boca abajo
ciones que causan los sntomas revelan signos positivos. con el cuello en extensin y rotacin, ya que tal vez se
La reproduccin de los sntomas del paciente mediante la incremente la tensin sobre los msculos escalenos y la
colocacin sistemtica de la cabeza, cuello y extremidad regin pectoral.
superior ayuda a diagnosticar SPB y a determinar en qu Favorecer la respiracin diafragmtica. Los patrones
puntos se produce la compresin. Aunque queda fuera del de respiracin accesoria que usan los escalenos y el
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Captulo 26: La cintura escapular 631


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FIGURA 26.33 Vendaje de esparadrapo para la escpula en elevacin. Se usa la tcnica siguiente para corregir la depresin
escapular. (A) Se prende el esparadrapo en el borde lateral del acromion. (B) Vendaje bilateral de la escpula para prevenir el
cizallamiento cervical.

INTERVENCIONES COMPLEMENTARIAS:
pectoral menor pueden elevar la primera costilla y tirar
de la escpula y, por tanto, de la clavcula, hacia la pri-
VENDAJES FUNCIONALES
mera costilla, causando compresin de las fibras del
Existen complejas relaciones musculares entre la escpula, el
msculo escaleno anterior dentro del espacio costocla-
hmero, las columnas cervical, dorsal y lumbar, y la pelvis. La
vicular o debajo del msculo pectoral menor.
alineacin errnea de la escpula contribuye a varios sndro-
Corregir los patrones errneos de movimiento, que
mes que afectan al tren superior. El vendaje funcional de la
pueden derivar en desequilibrios musculares y predis-
escpula mejora la alineacin en reposo de la escpula sobre
ponen el fascculo neurovascular a la compresin por
el trax, con lo cual mejora la alineacin articular de las arti-
depresin o bscula escapular excesiva.
culaciones relacionadas y las propiedades de longitud-tensin
Corregir las deficiencias fisiolgicas vinculadas a los
de la musculatura compartida por la escpula y otras regiones
deterioros de la postura y el movimiento, como la elon-
del tren superior. El vendaje escapular es una intervencin
gacin de los escalenos y pectoral menor para aumen-
auxiliar til cuando se emplea junto con ejercicio teraputico
tar el espacio del estrecho superior del trax y la movi-
para el tratamiento de muchos diagnsticos del tren superior:
lidad de la primera costilla; la capacidad de generar
Sndrome de impingement del hombro110
fuerza o las propiedades de longitud-tensin de los
SPB
msculos sinergistas o antagonistas infrautilizados
Capsulitis adhesiva escapulohumeral
como el trapecio, fibras superiores, para aliviar la
Hipermovilidad glenohumeral
depresin de la escpula o el trapecio, fibras medias,
Esguince o distensin cervicales
para contrarrestar el acortamiento del msculo pecto-
Distensin de las fibras medias o inferiores del trapecio
ral menor, y el reclutamiento del diafragma en vez de
Dominancia de la porcin superior del trapecio104
los msculos accesorios de la respiracin.
Sndromes por atrapamiento nervioso que contribuyen
Alterar los patrones de movimiento durante las AVD
a neuropatas de la porcin distal de la extremidad
instrumentales. Son ejemplos el cambio de la ergono-
superior (p. ej., sndrome del tnel carpiano)
ma en el puesto de trabajo, la mecnica corporal y los
movimientos especficos de un deporte. Los pacientes pueden realizar ejercicios y AVD o AVD ins-
Derivacin adecuada a un mdico para el tratamiento trumentales mientras llevan el vendaje con el beneficio aa-
de pacientes con elementos cognitivo-afectivos o hbi- dido de mejorar la alineacin articular y las propiedades de
tos que causan tensin en la musculatura relevante. Por longitud-tensin de la musculatura escapular. El beneficio del
ejemplo, la ansiedad causa tensin braquial o cervical y vendaje escapular sobre las ortesis es que el vendaje permite
el tabaquismo provoca hbitos respiratorios poco salu- la correccin tridimensional especfica de los errores de ali-
dables. neacin nicos de cada paciente. Los vendajes a corto plazo
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632 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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(2 a 3 semanas) ayudan a mejorar el control neuromuscular
de los patrones errneos de movimiento, mientras que los
vendajes a largo plazo (8 a 12 semanas) pueden afectar a las
propiedades de longitud-tensin de los msculos. El vendaje
de la articulacin escapulotorcica tiene varios objetivos:
Mejorar la alineacin inicial, lo cual favorece la mejora
de los patrones de movimiento.
Alterar las propiedades de longitud-tensin mediante
el estiramiento de los tejidos demasiado cortos y redu-
cir la tensin sobre los tejidos demasiado largos.
Aportar sujecin y reducir la tensin continuada sobre
los tejidos miofasciales.
Aportar conciencia cinestsica de la posicin escapular
durante el reposo y el movimiento.
Guiar el CECIR durante el movimiento.
Cada tira de esparadrapo ejerce una fuerza correctora
especfica sobre la escpula. Las tiras pueden usarse junto
con otras tiras direccionales para conseguir la correccin
multidimensional de la alineacin de la escpula. El objetivo
es vendar la escpula en una alineacin correcta. Sin
embargo, si el paciente presenta cifosis, posicin antergrada
de la cabeza o una postura inclinada hacia delante del tronco, FIGURA 26.34 Vendaje funcional de la escpula en aduccin. Se emplea esta tc-
no debe intentarse una correccin del 100%. En cambio se nica para corregir la abduccin escapular.
recomienda corregir moderadamente la alineacin errnea,
ya que un cambio excesivo en un perodo de tiempo tan corto No debe cruzar la columna cervical.
no se tolera bien cuando el paciente presenta un problema Se aplica una tira en una direccin similar sin la ele-
postural crnico. vacin y rotacin lateral forzadas del lado contrario
Existe esparadrapo especial para vendar el cuerpo y con- para prevenir el cizallamiento lateral de la columna
seguir distintos tipos de alineacin y movimiento. Presenta cervical por la traccin unilateral sobre el cuello (fig.
una combinacin ptima de propiedades adhesivas, y de 26.33B).
extensibilidad y rigidez. El vendaje en contacto con la piel Se repite la aplicacin hasta conseguir la correccin.
se llama Coverroll, un esparadrapo hipoalrgico que se A menudo, si se aplica el esparadrapo para corregir
aplica para proteger la piel del paciente de la capa superior, errores adicionales de alineacin, esta aplicacin debe
llamada Leukotape (Beirsdorf Inc., Norwalk, CT). En la repetirse para asegurar que las otras aplicaciones de
cintura escapular, suele bastar con el uso nico de Coverroll, esparadrapo no causan descenso de la escpula.
sobre todo en personas menudas con errores posturales
mnimos o moderados. Correccin de la rotacin escapular medial
La descripcin de los vendajes detalla un mtodo de apli- y mejora de la rotacin escapular lateral
cacin, si bien existen otros mtodos para la escpula y el Se fija el esparadrapo un poco lateral a la raz de la
hmero.110 Los objetivos de la mejora de la alineacin y la escpula (ver fig. 26.20A).
funcin son comunes a las distintas tcnicas. La mejora de la Se eleva el brazo pasivamente en flexin completa. Se
alineacin y la funcin durante las AVD y las AVD instru- tensa el esparadrapo medial y caudalmente hacia D10
mentales y el ejercicio se consigue mediante tcnicas correc- (ver fig. 26.20B). Se prende el esparadrapo a la porcin
tas de vendaje y, por tanto, los vendajes son una intervencin inferior de la columna dorsal mientras se mantiene la
auxiliar til para el ejercicio teraputico y el reentrenamiento escpula en rotacin ascendente (ver fig. 26.20C).
funcional.
Correccin de la abduccin escapular y mejora
de la aduccin escapular
Correcciones escapulares Se fija el esparadrapo en el techo de la escpula.
Si la escpula se halla deprimida en reposo, se aplica la pri- Se eleva el brazo pasivamente en flexin completa y en
mera serie de instrucciones antes que ninguna. el plano sagital (ver fig. 26.20B).
Se tensa el esparadrapo medial y un poco caudalmente,
Correccin del descenso escapular y mejora siguiendo la direccin de las fibras de la porcin media
de la elevacin escapular del trapecio. El nfasis debe ponerse en la aduccin de
Se aplica el esparadrapo en el borde lateral del acro- la escpula mientras sta gira completamente hacia
mion, y se eleva pasivamente la escpula, asegurando arriba para no limitar la rotacin ascendente de la esc-
que el extremo del acromion gira hacia arriba (ver fig. pula. Se fija el esparadrapo hacia el nivel de D6 (fig.
26.33A). Se tira del esparadrapo medialmente hacia 26.34).
la columna cervical en el espacio supraescapular, si- Una segunda tira de esparadrapo se usa para prevenir
guiendo la direccin de las fibras superiores del tra- la abduccin excesiva si la primera tcnica por s sola no
pecio. es suficiente.
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FIGURA 26.35 Tcnica alternativa o auxiliar para el vendaje funcional con esparadrapo
de la escpula en aduccin. (A) Se fija el esparadrapo proximalmente en la axila y justo
anterior al borde lateral de la escpula. (B) Se tira del esparadrapo en sentido inferior
mientras se tira de l en sentido medial para prevenir la rotacin medial inadvertida de
la escpula. (C) Cuando el paciente eleva el brazo, siente un tirn en la axila si la esc-
pula inicia su abduccin.

Se aplica el esparadrapo justo lateral al borde axilar de Correccin de la bscula anterior de la escpula
la escpula tan prximo a la axila como sea posible (fig. Se fija el esparadrapo en la apfisis coracoides (ver fig.
26.35A). 26.19A) y mientras se inclina la escpula en sentido
Se tensa el esparadrapo en sentido posterior y un poco posterior, se tensa el esparadrapo sobre las fibras supe-
caudalmente mientras la escpula se mueve en aduc- riores del trapecio en direccin medial y caudal (ver fig.
cin y rotacin lateral. Se fija el esparadrapo en el 26.19B) y se fija en el techo de la escpula.
borde medial de la porcin inferior de la escpula (fig. Se venda la escpula para corregir la abduccin (ver fig.
26.35B). Hay que asegurarse de que se tensa el espara- 26.34) y la rotacin medial (ver fig. 26.20), asegurn-
drapo caudalmente para no hacerlo en rotacin medial dose de recubrir el polo inferior de la escpula para
(fig. 26.35C). controlar la bscula.
Correccin de la escpula alada Correccin de la elevacin escapular
Se aplica el vendaje para corregir la rotacin medial Se ancla el esparadrapo en el borde anterior de las
(ver fig. 26.20) y la abduccin (ver fig. 26.34) de la esc- fibras superiores del trapecio y, mientras se deprime la
pula. escpula (ver fig. 26.21A), se tensa el esparadrapo
Hay que asegurarse de cubrir el borde medial de la sobre las fibras superiores del trapecio y se fija a la
escpula. espina de la escpula (ver fig. 26.21B). 104
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634 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
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ACTIVIDADES DE LABORATORIO
1. Gira medialmente el brazo junto al costado y flexiona 7. Analiza el CECIR de la cabeza del hmero durante la
el codo 90 grados. Eleva el brazo por encima de la rotacin glenohumeral medial en decbito prono (ver
cabeza en el plano sagital. Ahora baja el brazo en el Autotratamiento: Ejercicio isomtrico subescapular).
plano frontal. Qu tipo de rotacin glenohumeral se Ensea a tu compaero a prevenir la traslacin ante-
produce? rior del hmero durante la rotacin glenohumeral
2. Desciende la escpula y gira la cabeza. Anula el des- medial.
censo y gira la cabeza. Qu posicin escapular per- 8. Durante la progresin de las fibras inferiores del tra-
mite la mxima rotacin cervical? pecio en decbito prono (ver Autotratamiento: Pro-
3. Sintate adoptando cifosis dorsal y eleva el brazo en gresin de las fibras inferiores del trapecio), por qu
el plano sagital. Sintate erguido y eleva el brazo. es importante elevar slo los codos? Qu pasa cuando
Qu postura en sedestacin permite el mximo el compaero eleva al mximo los codos? Por qu no
movimiento de las extremidades superiores? es una respuesta deseada?
4. Adopta una postura antergrada de los hombros con 9. Intenta la progresin en cuadrupedia y la progresin
la escpula en abduccin. Con el brazo en el costado de flexiones de brazos (ver fig. 26.20) para el fortaleci-
y el codo flexionado 90 grados, gira lateralmente el miento del msculo serrato anterior Qu signos mani-
hombro. Adopta una postura con aduccin escapular fiestan que el individuo est listo para pasar al nivel
y gira lateralmente el hombro. Qu posicin escapu- siguiente? Qu signos indican que el paciente est
lar permite la mxima rotacin lateral? trabajando a un nivel demasiado alto o que se fatiga a
5. Mueve la escpula en abduccin y el hombro en un nivel dado?
abduccin horizontal. Mueve la escpula en aduccin 10. Ensea a tu compaero a mover la escpula con el
y luego el hombro en aduccin horizontal. Qu dife- CECIR correcto durante los deslizamientos por la
rencia supone la posicin de la escpula en el movi- pared en bipedestacin (ver fig. 26.14).
miento artrocinemtico del hmero?
6. Practica las tcnicas de estiramiento manual para los
msculos pectoral menor y romboides.

Se aplica el esparadrapo para corregir la rotacin Se emplear una solucin cutnea antes de aplicar el
medial de la escpula (ver fig. 26.20), mientras se vendaje.
deprime y gira hacia lateral. Se eliminarn todos los residuos del vendaje antes de
aplicar el siguiente. Se emplear Leukotape para qui-
Prevencin de reacciones alrgicas tar la mayor parte de los residuos, y se completar con
un producto especial para quitar el adhesivo.
Un efecto secundario habitual del vendaje funcional es una Si se aprecia destruccin cutnea, se dejar que la piel
reaccin alrgica a la cinta adhesiva o por destruccin de la se cure por completo antes de volver a aplicar espara-
piel. A continuacin ofrecemos consejos para prevenir las drapo. Esto puede tardar una semana o ms.
reacciones a los vendajes:
Emplea slo Coverroll, que es hipoalrgico. La reac- Si el vendaje es apropiado, los pacientes suelen poder
cin alrgica suele ser slo al adhesivo del Leukotape. tolerar el vendaje 3 a 5 das. Los pacientes se pueden duchar
Emplea una solucin cutnea antes de la aplicacin del con el vendaje, pero no se recomienda mojarlo. En el caso de
esparadrapo. Una preparacin cutnea recomendada personas que practican actividades agresivas, es ms proba-
es la leche de magnesio. Una capa fina aplicada en la ble que el vendaje pierda tensin y no sea tan eficaz tantos
piel debe secarse por completo antes de aplicar el espa- das como en el caso de personas menos activas.
radrapo con el fin de facilitar la extraccin posterior.
Hay que asegurarse de que se eliminan todos los restos
del adhesivo antes de la siguiente aplicacin.
Se debe advertir a los pacientes de la irritacin poten- ! Puntos clave
cial de la piel. Se debe ensear a quitarse el vendaje de
Para el tratamiento del complejo de la cintura escapular es
inmediato si notan alguna sensacin urente o picor.
vital un conocimiento profundo de la anatoma y cinesio-
loga de las cuatro articulaciones que lo forman.
Prevencin de la destruccin de la piel Para que el funcionamiento del complejo del hombro sea
La destruccin de la piel se produce con frecuencia por la ptimo se requiere un CECIR preciso de las cuatro arti-
friccin excesiva entre la piel y el esparadrapo. Las pautas culaciones y su integracin respecto a la funcin articular,
siguientes previenen la destruccin de la piel: los pares de fuerzas y el control motor preciso.
El esparadrapo no debe cruzar la lnea media de la Como la cintura escapular es un eslabn de una cadena
columna vertebral. cintica, su funcin afecta a y se ve afectada por la funcin
El esparadrapo no debe cruzar ms de una articulacin de otras regiones del tren superior e inferior.
a la vez. El tratamiento de las alteraciones, aunque sea necesario a
Se vendarn las escpulas bilateralmente, sobre todo menudo para la mejora de la funcin, debe complemen-
en elevacin. tarse con el reentrenamiento funcional modificado al nivel
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Captulo 26: La cintura escapular 635


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de capacidad en un momento dado del proceso de rehabi- 15. En qu alineacin descansa la escpula para desarrollar
litacin. la elongacin del msculo serrato anterior? Contribuye
La postura ideal de todo el cuerpo es un requisito para el esta elongacin a un CECIR errneo de la escpula
movimiento ptimo del complejo de la cintura escapular. durante el sndrome subacromial?
El vendaje funcional de la escpula puede mejorar la pos- 16. Qu factores intrnsecos y extrnsecos predisponen a una
tura en reposo y, por tanto, afectar al movimiento del com- persona a sufrir un sndrome subacromial? Por qu es
plejo de la cintura escapular. importante el restablecimiento del CECIR escapular en
la recuperacin a largo plazo de un sndrome subacro-
mial?
17. Con respecto a la figura 26.27, describe las posiciones ini-
? Preguntas crticas cial y final, el movimiento y los parmetros de la dosifi-
cacin para una persona con hipermovilidad glenohu-
1. Qu movimiento glenohumeral es un requisito para el meral anterior (fig. 26.24). Escrbelo como un programa
restablecimiento del: de autotratamiento para un paciente.
a. Movimiento completo en el plano sagital de la arti- 18. Cundo se introduce el movimiento activo por encima
culacin glenohumeral? de la cabeza para pacientes con reparacin del manguito
b. Movimiento completo en el plano frontal de la arti- de los rotadores? Como fisioterapeuta, qu capacida-
culacin glenohumeral? des fisiolgicas consideras como expectativas mnimas
2. Por qu la funcin del manguito de los rotadores para la progresin en las posiciones por encima de la
depende del par de fuerzas de la rotacin lateral de la cabeza?
escpula? 19. Cmo ayudan los vendajes funcionales de esparadrapo
3. Qu estructuras pueden limitar la movilidad de rota- en la escpula a recuperarse de una capsulitis adhesiva
cin lateral de la escpula? escapulohumeral? Qu tcnicas de vendaje emplearas?
4. Qu msculos deben tener una produccin normal de 20. Cmo trata un vendaje funcional un SPB? Qu tcni-
fuerza o torque y relaciones normales de longitud-ten- cas de vendaje usaras?
sin para conseguir la ADM completa de la rotacin 21. Estudia el caso clnico #4 de la unidad 7 y desarrolla un
lateral de la escpula? programa de ejercicio general. Describe los ejercicios
5. Cul es el momento del inicio de la accin de los de acuerdo con el modelo de intervencin con ejercicio
msculos escapulares durante la rotacin lateral de la es- teraputico descrito en el captulo 2. Puedes seguir el
cpula que producen el CECIR ideal para la rotacin formato usado en la Intervencin selectiva al final del
escapular? captulo 27.
6. Qu musculatura comparten la cintura escapular y la
columna cervical? Qu articulaciones estn vinculadas
por la musculatura compartida? BIBLIOGRAFA
7. Si se sobreestiran las fibras superiores del trapecio,
como cuando la escpula desciende, en qu direccin 1. Goss C, ed. Grays Anatomy of the Human Body. 27. ed.
se ve limitada la rotacin de la columna cervical? Qu Philadelphia: Lea & Febiger; 1959.
tratamiento propones para corregir este problema? 2. DePalma A. Surgical anatomy of the acromioclavicular and ster-
8. Si el msculo angular del omoplato se acorta adaptativa- noclavicular joints. Surg Clin North Am. 1963; 43:1541-1550.
mente, como cuando la escpula gira hacia medial, en 3. Sarrafian SK. Gross and functional anatomy of the shoulder.
qu direccin se ve limitada la rotacin de la columna Clin Orthop. 1983; 173:11-18.
cervical? Qu tratamiento propones para corregir este 4. Quiring D, Boroush EL. Functional anatomy of the shoulder
problema? girdle. Arch Phys Med. 1946; 27:90-96.
9. Cmo puede la implicacin de la raz de un nervio cer- 5. Zuckerman JD, Matsen FA III. Biomechanics of the shoulder.
vical afectar a la funcin de la cintura escapular? En: Nordin M, Frankel VH, eds. Basic Biomechanics of the
10. Usando el caso del cuadro 26.9, determina los parme- Musculoskeletal System. 2. ed. Philadelphia: Lea & Febiger;
tros de dosificacin para mejorar la fuerza muscular o 1989:225-247.
torque del manguito de los rotadores (usando el ejerci- 6. Inman V, Saunders M, Abbott LC. Observations on the func-
cio descrito en Autotratamiento: Fortalecimiento del tion of the shoulder joint. J Bone Joint Surg Am. 1944; 26:1-30.
manguito de los rotadores en decbito prono). 7. Dawson DM, Hallett M, Millender LH. Entrapment
11. Cita un patrn de movimiento escapular anormal que Neuropathies. 2. ed. Boston: Little, Brown; 1990.
deba considerarse causa potencial de la hipermovilidad 8. Hadley MN, Sonntag VKH, Pittman HW. Suprascapular nerve
glenohumeral anterior. entrapment. J Neurosurg. 1986; 64:843-845.
12. Cul es la intervencin clave para favorecer la curacin 9. Conway SR, Jones HR. Entrapment and compression neuro-
de una distensin muscular causada por la elongacin pathies. En: Tollison CD, ed. Handbook of Chronic Pain
adaptativa debido a posturas errneas? Management Baltimore: Williams & Wilkins; 1989.
13. Cmo puede una tcnica mala durante una flexin de 10. Ludewig PM, Cook TM, Nawoczenski DA. Three-dimensional
bceps contribuir a la bscula anterior de la escpula? scapular orientation and muscle activity at selected positions of
14. Adapta los parmetros de la dosificacin del punto arm elevation. J Orthop Sports Phys Ther. 1996; 24:57-65.
Autotratamiento: Fortalecimiento del manguito de los 11. Bagg SD, Forrest WJ. A biomechanical analysis of scapular
rotadores en decbito prono para centrarte en la resis- rotation during arm abduction in the scapular plane. Am J Phys
tencia fsica. Med Rehabil. 1988; 67:238-245.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 636

636 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
12. Basmajjian JV, Bazant FJ. Factors preventing downward dislo- 36. Yamshon U, Bierman W. Kinesiological electromyography, 2:
cation of the adducted shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1959; the trapezius. Arch Phys Med. 1948; 29:647-651.
41:1182. 37. Saha AK. Theory of Shoulder Mechanism: Descriptive and
13. Saha AK. Recurrent Anterior Dislocation of the Shoulder: A Applied. Springfield, IL: Charles C Thomas; 1961:15-55.
New Concept. Calcuta: Academic Publications; 1969. 38. Kronberg M, Nemeth C, Brostrom L. Muscle activity and coor-
14. Saha AK. Dynamic stability of the glenohumeral joint. Acta dination in the normal shoulder. Clin Orthop. 1990; 8:76-85.
Orthop Scand. 1971; 42:491-505. 39. Dvir Z, Berme N. The shoulder complex in elevation of the
15. Freedman L, Munro RR. Abduction of the arm in the scapu- arm: a mechanism approach. J Biomech. 1978; 11:219-225.
lar plane: scapular and glenohumeral movements. J Bone Joint 40. Engin AE. On the biomechanics of the shoulder complex. J
Surg Am. 1966; 48:1503-1510. Biomech. 1980; 13:575-590.
16. Poppen NK, Walker PS. Normal and abnormal motion of the 41. Bagg SD, Forrest WJ. Electromyographic study of the scapu-
shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1976; 58:195-201. lar rotators during arm abduction in the scapular plane. Am J
17. Rothman RH, Marvel JP Jr, Heppenstall RB. Anatomic consi- Phys Med. 1986; 65:111-124.
derations in the glenohumeral joint. Orthop Clin North Am. 42. Norlander S, Gustavsson BA, Lindell J, Noedgren B. Reduced
1975; 6:341-352. mobility in the cervico-thoracic motion segmenta risk factor
18. Kapandji JA. Physiology of the Joints. Londres: E&S for musculoskeletal neck-shoulder pain: a two year prospective
Livingstone; 1970. follow-up study. Scand J Rehabil Med. 1977; 29:167-174.
19. Kent BE. Functional anatomy of the shoulder complex: a 43. Cyriax J. Textbook of Orthopedic Medicine. 8. ed. Londres:
review. Phys Ther. 1971; 51:867-947. Bailliere Tindall; 1982:127-158.
20. Mosely HP, Overgaard B. The anterior capsular mechanism in 44. Sarhmann SA. Diagnosis and Treatment of Movement
recurrent anterior dislocations of the shoulder: morphological Impairment Syndromes. (Course outline). St. Louis, MO:
and clinical studies with special reference to the glenoid labrum Washington University; 1998.
and glenohumeral ligaments. J Bone Joint Surg Br. 1962; 44:913. 45. Kendall FP, McCreary EK, Provance PG. Muscle Testing and
21. Reeves B. Experiments in the tensile strength of the anterior Function. 4. ed. Baltimore, MD: Williams & Wilkins; 1993.
capsular structures of the shoulder in man. J Bone Joint Surg 46. Daniels L, Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of
Br. 1968; 50:858-865. Manual Examination. 4. ed. Philadelphia: WB Saunders; 1980.
22. Matsen FA, Lippitt SB, Slidles JA, y otros, eds. Practical 47. Kelly BT, Kirkendall DT, Leyy AS, Speer KP. Current research
Evaluation and Management of the Shoulder. Philadelphia: on muscle activity about the shoulder. Instr Course Lect. 1977;
WB Saunders; 1993. 46:53-66.
23. Basmajian J. The surgical anatomy and function of the arm- 48. Maitland GD. Vertebral Manipulation. 5. ed. Londres:
trunk mechanism. Surg Clin North Am. 1963; 43:1475. Butterworths; 1986.
24. Turkel SJ, Panio MW, Marshall JL, Girgis FC. Stabilizing 49. Duncan GH, Bushnell MC, Lavigne GJ. Comparison of verbal
mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohume- and visual analogue scales for measuring the intensity and
ral joint. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63:1208. unpleasantness of experimental pain. Pain. 1989; 37:295-303.
25. Johnston TB. The movements of the shoulder joint. A plea for 50. Hoppenfeld S. Physical Examination of the Spine and
the use of the plane of the scapula as the name of reference Extremities. Nueva York: Appleton-Century-Crofts; 1976.
for movements occurring at the humeroscapular joint. Br J 51. Ludington NA. Rupture of the long head of the biceps flexor
Surg. 1937; 25:252-260. cubite muscle. Ann Surg. 1923;77:358.
26. Saha AK. Mechanism for shoulder movements and a plea for 52. Jobe FW, Jobe C. Painful athletic injuries of the shoulder. Clin
the recognition of zero position of glenohumeral joint. Orthop Rel Res. 1983; 173:117-124.
Indian J Surg. 1950; 12:153-165. 53. Davies GJ, Gould JA, Larson RL. Functional examination of
27. Doody SG, Freedman L, Waterland JC. Shoulder movements the shoulder girdle. Phys Sports Med. 1981; 6:82.
during abduction in the scapular plane. Arch Phys Med 54. Donatelli RA. Physical Therapy of the Shoulder. 3. ed. Nueva
Rehabil. 1970; 51:595-604. York: Churchill Livingstone; 1997.
28. Sahrmann SA. Diagnosis and Exercise Management of 55. Jackson P. Thoracic outlet syndrome: evaluation and treat-
Musculoskeletal Pain Syndromes. St. Louis: Mosby; 1999. ment. Clin Manag. 1987; 7:6-10.
29. DePalma AF. Surgery of the Shoulder. 3. ed. Philadelphia: JB 56. Butler D. Mobilization of the Nervous System. Melbourne:
Lippincott; 1983. Churchill Livingstone; 1991.
30. Palmer ML, Blakely RL. Documentation of medial rotation 57. Maitland GD. Peripheral Manipulation. 2. ed. Londres:
accompanying shoulder flexion. Phys Ther. 1986; 66:55-58. Butterworths; 1977.
31. Codman EA. The Shoulder. Boston: Thomas Todd; 1934. 58. Neer CS. Impingement lesions. Clin Orthop Rel Res. 1963;
32. Cathcart CW. Movements of the shoulder girdle involved in 173:70-77.
those of the arm and trunk. J Anat Physiol. 1884; 18:211-218. 59. Hawkins RJ, Kennedy JC. Impingement syndrome in athletes.
33. Quain J. Bones of the superior extremity. En: Schafer EA, Am J Sports Med. 1980; 8:151.
Thane CD, eds. Elements of Anatomy. 10. ed. Londres: 60. Roach KE, Budiman-mak E, Songsiridej N, Lertratanakul Y.
Longmans, Green; 1892:169. Development of a shoulder pain and disability index. Arthritis
34. Morris H. Bones of the upper limb, En: Jackson CM, ed. Care Res. 1991; 4:143-149.
Human Anatomy. 5. ed. Philadelphia: P. Blakistons Son; 1914: 61. Williams JW, Holleman DR, Simel DL. Measuring shoulder
257-258. function with the shoulder pain and disability index. J
35. McKendrick A, Whittaker CR. An X-ray Atlas of the Normal Rheumatol. 1995; 22:727-732.
and Abnormal Structures of the Body. Edimburgo: E&S 62. Travell JG, Simons DC. Myofascial Pain and Dysfunction.
Livingston; 1925:2-5. Baltimore: Williams & Wilkins; 1983.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 637

Captulo 26: La cintura escapular 637


....................................................................................................................................................
63. DiGiovine NM, Jobe FW, Pink M, Perry J. An electromyo- 85. Chandler TJ, Kibler B, Stracener EC, y otros. Shoulder
graphic analysis of the upper extremity in pitching. J Shoulder strength, power, and endurance in college tennis players. Am J
Elbow Surg. 1992; 1:15-25. Sports Med. 1992; 20:455-458.
64. Basmajian JV, DeLuca CJ. Muscles Alive. 5. ed. Baltimore: 86. Smith RL, Bronolli J. Shoulder kinesthesia after anterior gle-
Williams & Wilkins; 1985. nohumeral joint dislocation. Phys Ther. 1980; 69:106-112.
65. Westgaard RH. Measurement and evaluation of postural load 87. Warren R. Subluxation of the shoulder in athletes. Clin Sports
in occupational work situations. Eur J Appl Physiol. 1988; Educ. 1983; 2:339-354.
57:291-304. 88. Matthews LS, Oweida SJ. Glenohumeral instability in athletes:
66. Jensen C, Nilsen K, Hansen K, Westgaard RH. Trapezius mus- spectrum, diagnosis, and treatment. Adv Orthop Surg. 1985;
cle load as a risk indicator for occupational shoulder-neck com- 8:236-248.
plaints. Int Arch Occup Environ Health. 1993; 64:415-423. 89. Perry J. Anatomy and biomechanics of the shoulder in thro-
67. Veiersted KB, Westgaard RH, Anderson P. Pattern of muscle wing, swimming, gymnastics and tennis. Clin Sports Med.
activity during stereotyped work and its relationship to muscle 1983; 2:247-270.
pain. Int Arch Occup Environ Health. 1990; 62:31-41. 90. Reid DC, Saboe LA, Chepeha JC. Anterior shoulder instability
68. Veiersted KB, Westgaard RH, Andersen P. Electromyographic in athletes: comparison of isokinetic resistance exercises and an
evaluation of muscular work pattern as a predictor of trapezius electromyographic biofeedback reeducation program a pilot
myalgia. Scand J Work Environ Health. 1993; 19:284-290. program. Physiother Can. 1996; Fall:251-256.
69. Veiersted KB, Westgaard RH. Development of trapezius myal- 91. Ellenbecker TS. Etiology and evaluation of rotator cuff patho-
gia among female workers performing light manual work. logy and rehabilitation. En: Donatelli RA, ed. Physical
Scand J Work Environ Health. 1993; 19:277-283. Therapy of the Shoulder. 3. ed. Nueva York: Churchill
70. Christensen H. Muscle activity and fatigue in the shoulder Livingstone; 1997.
muscles of assembly plant employees. Scand J Work Environ 92. Neer CS. Shoulder Reconstruction. Philadelphia: WB
Health. 1986; 12:582-587. Saunders; 1990.
71. Toivanen H, Helin P, Hanninen O. Impact of regular relaxation 93. Nirschl RP. Shoulder tendinitis. En: Pettrone FP, ed.
training and psychosocial working factors on neck-shoulder Upper Extremity Injuries in Athletes: American Academy
tension and absenteeism in hospital cleaners. J Occup Med. of Orthopedic Surgeons Symposium. St. Louis: Mosby;
1993; 35:1123-1130. 1988.
72. Greico A, Occhipinti E, Colombini D, y otros. Muscular effort and 94. Andrews JR, Alexander EJ. Rotator cuff injury in throwing and
musculoskeletal disorders in piano students: electromyographic, racket sports. Sports Med Arthrosc Rev. 1995; 3:30.
clinical and preventive aspects. Ergonomics. 1989; 32:697-716. 95. Cofield RH. Current concepts review of rotator cuff disease of
73. Sundelin C, Hagberg M. The effects of different pause types the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1985; 67:974.
on neck and shoulder EMG activity during VDU work. 96. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff
Ergonomics. 1989; 32:527-537. tears. Clin Orthop. 1990; 254:64-74.
74. Schuldt K, Ekholm J, Harms Ringdahl K, y otros. Effects of arm 97. Watson-Jones R. Fractures and Joint Injuries, vol 11.4. ed.
support or suspension on neck and shoulder muscle activity Baltimore: Williams & Wilkins; 1955.
during sedentary work. Scand J Rehabil Med. 1988; 19:77-84. 98. Caillet R. Shoulder Pain. Philadelphia: FA Davis; 1966.
75. McQuade KJ, Wei SH, Smidt GL. Effects of local muscle fati- 99. Coventry MB. Problem of the painful shoulder. JAMA. 1953;
gue on three-dimensional scapulohumeral rhythm [abstract]. 151:177-185.
Phys Ther. 1993; 73:S109. 100. Andren L, Lundberg BJ. Treatment of rigid shoulders by joint
76. Rathbun JB, Macnab I. The microvascular pattern of the rota- distention during artlirography. Acta Orthop Scand. 1965; 36:45.
tor cuff. J Bone Joint Surg Am. 1972; 54:41-50. 101. The Center for Orthopedics and Sports Medicine. Frozen
77. Lohr JF, Uhthoff HK. The microvascular pattern of the supras- shoulder (adhesive capsulitis). http:/www.arthroscopy.com;
pinatus tendon. Clin Orthop. 1990; 254:35-38. Julio 31, 1997.
78. Sarkar K, Taine W, Uhthoff HK. The ultrastructure of the 102. Baybar SR. Excessive scapular motion in individuals recove-
coracoacromial ligament in patients with chronic impingement ring from painful and stiff shoulders: causes and treatment
syndrome. Clin Orthop. 1990; 254:49-54. strategies. Phys Ther. 1996; 76:226-238.
79. Ogata S, Uhthoff HK. Acromial enthesopathy and rotator cuff 103. Bush TA, Mork DO, Sarver KK, y otros. The effectiveness of
tear. Clin Orthop. 1990; 254:39-48. shoulder taping in the inhibition of the upper trapezius as
80. Ozaki J, Fujimoto S, Yoahiyuki N, y otros. Tears of the rotator determined by the electromyogram [abstract]. Phys Ther.
cuff of the shoulder associated with pathological changes in the 1996; 76:S17.
acromion. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70:1224-1230. 104. Jackson P. Thoracic outlet syndrome: evaluation and treat-
81. Morrison DS, Bigliani LU. The clinical significance of varia- ment. Clin Manag. 1987; 7:6-10.
tions in acromial morphology. Orthop Trans. 1987; 11:234. 105. Smith KF. The thoracic outlet syndrome: a protocol of treat-
82. Neer CS. Anterior acromioplasty for the chronic impingement ment. J Sports Med Phys Ther. 1979; 1:89-99.
syndrome in the shoulder. J Bone Joint Surg Am. 1972; 54:41-50. 106. Hirsh LF, Thanki A. The thoracic outlet syndrome: meeting
83. Jobe FW, Pink M. Classification and treatment of shoulder the diagnostic challenge. Postgrad Med. 1985; 77:197-207.
dysfunction in the overhead athlete. J Orthop Sports Phys 107. Sunderland S. Traumatized nerves, roots, and ganglia: muscu-
Ther. 1993; 18:427-432. loskeletal factors and neuropathological consequences. En:
84. Strauss MB, Wrobel LJ, Neff RS, Cady GW. The shrugged-off Korr IM, ed. The Neurobiologic Mechanisms in Manipulative
shoulder: a comparison of patients with recurrent shoulder Therapy. Nueva York: Plenum; 1978:137.
subluxations and dislocations. Physician Sports Med. 1983; 108. Butler D. Mobilization of the Nervous System. Melbourne:
11:85-97. Churchill Livingstone; 1991.
Cap. 26 23/3/06 20:22 Pgina 638

638 Unidad VI: Mtodo funcional para el ejercicio teraputico de las extremidades superiores
...................................................................................................................................................
109. Edgelow PI. Neurovascular consequences of cumulative
trauma disorders affecting the thoracic outlet: a patient-cente-
red approach. En: Donatelli RA, ed. Physical Therapy of the
Shoulder. 3. ed. Nueva York: Churchill Livingstone; 1997.
110. Host HH. Scapular taping in the treatment of anterior shoul-
der impingement. Phys Ther 1995; 75:803-812.
111. Miklovitz SL. Thermal Agents in Rehabilitation. 2. ed.
Philadelphia: FA Davis; 1991.
112. Neer CS, Marberry TA. On the disadvantages of radical acro-
mionectomy. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63:416.
113. Moseley HF. The clavicle: its anatomy and function. Clin
Orthop. 1958; 58:17-27.
114. Morris J. Joints of the shoulder girdle. Aust J Physiol. 1978; 24.
115. Steindler A. Kinesiology of the Human Body. Springfield, IL:
Charles C Thomas; 1955.

LECTURAS RECOMENDADAS

DiGiovine NM, Jobe FW, Pink M, Perry J. An electromyographic


analysis of the upper extremity in pitching. J Shoulder Elbow
Surg. 1992; 1:15-25.
Donatelli RA. Physical Therapy of the Shoulder. 3. ed. Nueva York:
Churchill Livingstone; 1997.
Glousman R. Electromyographic analysis and its role in the athletic
shoulder. Clin Orthop Rel Res. 1993; 288:27-34.
Glousman R, Jobe FW, Tibone JE, y otros. Dynamic electromyo-
graphic analysis of the throwing shoulder with glenohumeral
instability. J Bone Joint Surg Am. 1988; 70:220-226.
Perry J, Pink M, Jobe FW, y otros. The painful shoulder during the
backstroke: an electromyographic and cinematographic analysis
of 12 muscles. Clin J Sport Med. 1992; 2:13-20.
Pink M, Perry J, Browne A, y otros. The normal shoulder during fre-
estyle swimming. Am J Sports Med. 1991;19:569-575.
Pink M, Jobe FW, Perry J. The normal shoulder during the butterfly
stroke: an electromyographic and cinematographic analysis of
twelve muscles. Clin Orthop Rel Res. 1993;288:48-59.
Pink M, Jobe P,W, Perry J. The painful shoulder during the butterfly
stroke: an electromyographic and cinematographic analysis of
twelve muscles. Clin Orthop Rel Res. 1993; 288:60-72.
Scovazzo ML, Browne A, Pink M. The painful shoulder during fre-
estyle swimming: an electromyographic and cinematographic
analysis of 12 muscles. Am J Sports Med. 1991; 19:577-582.