NEUROEPIDEMIOLOGIA DE ALTURA
Barragn, M.*, Arce, J.**, Fortn, F.***, Aparicio, M.****, Durn, J.C.***** y La Forcada, C.******
RESUMEN
Se presentan resultados de estudios
realizados en la La Paz y Viacha (3.600 y
4.000 m.s.n.m.) para establecer las
principales caractersticas de la morbilidad y
la mortalidad referidos a: 1) la adaptacin de
personas que llegan a la altura; 2) las
caractersticas de las personas y poblaciones
que viven permanentemente a grandes
alturas y, 3) los fenmenos que se observan
en personas que descienden de la altura a
niveles inferiores. Se hace hincapi en los
fenmenos relacionados con enfermedades
trombo-emblicas cuya incidencia es
aparentemente menor en la altura pese al
aumento de viscosidad de la sangre circulante
ocasionada por la eritrocitemia de altura.
ANTECEDENTES
La Neuroepidemiologa de la altura representa
un captulo especial de la Epidemiologa que
lamentablemente ha sido analizado muy poco
hasta el presente pese al inters que tiene
en una multitud de aspectos. Cuando se
habla de altura es absolutamente indispen-
sable considerar en forma particularizada
tres vertientes principales:
1. El estudio del proceso de adaptacin a la
altura de personas que llegan de niveles
inferiores.
2. El estudio de las personas adaptadas a la
altura.
3. El estudio de la adaptacin de personas
que residen en la altura a niveles bajos.
* Ex Director Servicio Neurologa. Hospital de Clnicas
** Neurlogo, Jefe ctedra Fisiologa UMSA
*** Neurlogo Hospital de Clnicas
**** Neurlogo Instituto del Trax
***** Neurlogo Docente fisiologa UMSA
****** Neurlogo CNS. Docente UMSA
14
1. EPIDEMIOLOGIA DE LA EXPOSICION
AGUDA A LA ALTURA
La exposicin aguda a grandes alturas pro-
voca fenmenos que siempre llamaron la
atencin de los observadores siendo conoci-
dos por los pueblos indgenas que habitan
la cordillera de Los Andes quienes los indivi-
dualizaron con los nombre de puna o
sorojche. Fueron personalmente experimen-
tados por el padre Acosta cuando atravesaba
el paso de Pariacaca, probablemente a 6.000
mts. de altura, siendo documentados en su
libro Historia moral de las Indias publicado
en 1590 (II). Estos mismos fenmenos fueron
analizados luego por Paul Bert, que hizo
estudios sobre la presin baromtrica (III) y
luego, por Mosso (IV) y Jourdanet V). Hep-
burn (VI) dio el apelativo de Acute Mountain
Sickness en 1895 a este tipo de alteraciones,
englobando dentro de esta denominacin a
todos los sntomas que pueden acompaar
el ascenso a grandes alturas.
El Sistema Nervioso Central se ve en tales
casos afectado en mayor o menor intensidad
constituyendo unas veces un fenmeno
acompaante de menor importancia y otras,
el cuadro principal de lo que Ravenhill llam,
en 1913: puna de tipo nervioso (VII) y que
posteriormente se conoci como edema
cerebral agudo de altura.
Aunque en alturas extremas la totalidad de
las personas que se someten a esta condicin
desarrollan alteraciones del Sistema Nervioso
y de otros rganos consecutivas a la dismi-
nucin de la presin parcial de oxgeno,
diferencias dependientes de la edad, el sexo,
la condicin fsica y la patologa subyacente
son evidentes para cada nivel de altura de-
terminado. Otro factor importante a considerar
es la rapidez con la cual se efectu el cambio
de altura. El estudio de la frecuencia con que
se presentan esas manifestaciones, la seve-
Revista de Neurologa
ridad que revisten y el establecimiento de los
posibles factores de riesgo viene a constituir
lo que podramos llamar la Epidemiologa de
la adaptacin aguda a la altura.
La mayor parte de los estudios realizados al
respecto se efectuaron en grupos determina-
dos de personas, generalmente montaistas,
que ascendieron a diferentes alturas lo cual
establece un sesgo importante por dejar de
lado a muchos sectores de poblacin que no
son tomados en cuenta.
En ese sentido sera til citar las observacio-
nes que Singh y col. hicieron en una gran
masa de soldados del ejrcito hind trasla-
dados a diferentes niveles de altitud del
Himalaya durante la guerra sino-hind de la
dcada del 60 que quizs sean las ms
completas pese a que se circunscriben solo
a personas del sexo masculino y a franjas
etreas determinadas. El cuadro siguiente
(Tabla N 1), extractado de esas observacio-
nes, puede ser muy demostrativo:
Desde el punto de vista del Sistema Nervioso,
los sntomas ms frecuentes del mal agudo
de montaa son las cefaleas, el torpor mental
y las alteraciones del sueo, que aparecen
generalmente durante el primer da de la
exposicin y pueden adquirir diferentes gra-
dos de severidad hasta llegar a lo que se
denomina el edema cerebral agudo de altura.
El anlisis de una serie de casos de este tipo
puede mostrar algunas de sus caractersticas
ms importantes:
La edad promedio de los casos estudiados
es de 39.8 aos y no existen casos de nios
como puede constatarse, en estos ltimos
es aparentemente ms frecuente el edema
pulmonar de altura. La letalidad es mayor en
el sexo femenino ya que afecta al 50% de
los casos. Aparte del coma, de mayor o menor
grado de severidad, los hallazgos ms
frecuentes del examen estuvieron constituidos
por el edema papilar y el edema pulmonar
concomitante.

Tabla 1
Tabla 2
NEUROEPIDEMIOLOGIA DE LA
CARACTERISTICAS CLINICAS DEL EDEMA
ADAPTACION AGUDA A LA ALTURA
CEREBRAL DE ALTURA (IX)
Datos basados en las observaciones realizadas por
Singh y col. (1969) (VIII) PROCE- SEXO EDAD ALTURA CURSO OBSERVA-
DENCIA (mts.) CLINICO CIONES
Poblacin aproximada 30.000 personas Bolivia F 45 3.600 Recuperacin Papiledema
sujeta a estudio: (Santa Cruz)
Edades: entre 18 a 35 aos Argentina M 70 3.600 Fallecimiento TAC
Sexo: masculino predominante Inglaterra F 20 5.000 Fallecimiento Autopsia
Nmero de personas 1925 Bolivia M 15 3.600 Recuperacin TAC
afectadas por la altura: (Santa Cruz)
Incidencia aproximada: 6.4 % Francia M 40 3.600 Recuperacin Papiledema
(Variando entre 1.01 para Edema
altitudes de 3.600 mts. Pulmonar
hasta 83.33% para altitudes de altura
cercanas a los 6.000 mts.) Japn M 31 3.600 Recuperacin EEG
Nmero total de casos 24 Bolivia M 40 3.600 Recuperacin Anemia
de posible edema (Caranavi)
cerebral agudo de altura:
Inglaterra F 20 3.600 Recuperacin Papiledema
Incidencia del edema 0.8 por mil
cerebral de altura TAC
Mortalidad general 0.1 por 1.000 habitantes Argentina M 60 3.600 Recuperacin -
Tiempo de aparicin de 6 - 96 horas Bolivia M 40 3.600 Recuperacin Papiledema
los sntomas: (Variando de acuerdo (Santa Cruz) Edema
a la altura alcanzada y la pulmonar
velocidad con que se de altura
instal el cambio.) Argentina F 57 3.600 Fallecimiento Papiledema

Revista de Neurologa 15
2. EPIDEMIOLOGIA DE LA VIDA A
GRANDES ALTURAS
Aunque existen lugares poblados a grandes
alturas en muchas partes del mundo, en
ningn otro lugar se encuentran
concentraciones poblacionales tan grandes
como en la Amrica del Sur, donde la
cordillera de Los Andes representa un
accidente geogrfico comn a todo el
continente y ha sido determinante para el
desarrollo de grandes civilizaciones como la
Tihuanacota en el Altiplano Andino y la Incaica
en los valles circundantes. Grandes
concentraciones poblacionales existen
actualmente en las altiplanicies y valles altos
de toda la cordillera, desde Colombia, en el
norte, hasta Chile y Argentina en el sur y se
calcula que por lo menos 10 millones de
personas residen en el mundo en alturas por
encima de los 2.500 m.s.n.m.(X), la mayor
parte de ellas en nuestra Amrica.
Desde el punto de vista fsico, este medio
se halla caracterizado sobre todo por la
progresiva disminucin de la presin parcial
de oxgeno ambiente; paralelamente hay un
descenso de la temperatura y un aumento
en la intensidad de las radiaciones solares.
Los organismos vivos resisten bastante bien
alturas de hasta 4.000 m.s.n.m., a partir de
ese nivel es raro encontrar asentamientos
humanos que desarrollen agricultura y las
poblaciones que habitan por encima de esos
niveles son implantadas artificialmente por
actividades especiales como las de la minera.
La epidemiologa de la altura en estas
condiciones esta constituida por el estudio
de poblaciones que habitan un medio
particular en el que entran en juego factores
completamente inhabituales que proporcionan
puntos de vista diferentes para nuevos
enfoques de los mismos problemas.
Constituye por lo tanto un captulo del mayor
inters no solamente para la Epidemiologa
sino tambin para la Medicina en general
con sus diferentes disciplinas. Algunos de
estos aspectos pueden ser brevemente
analizados en esta oportunidad.
16
ERITROCITEMIA DE A LT U R A Y
TROMBOEMBOLISMO
A) ESTUDIOS POBLACIONALES
La vida a grandes alturas plantea mecanis-
mos fisiolgicos y morfolgicos de adaptacin
de diferente tipo, el ms importante de los
cuales es quizs el aumento sistemtico de
la cantidad de glbulos rojos producido por
el descenso en la tensin parcial del oxgeno
ambiental. La dosificacin de la hemoglobina
a diferentes alturas (XI)(XII)(XIII)(XIV) muestra
un aumento lineal gradual hasta llegar a
determinado nivel (aproximadamente 3.500
m.s.n.m.), a partir del cual adquiere un incre-
mento de tipo exponencial (Tabla N 3).
Tabla 3
HEMATOCRITO A DIFERENTES ALTURAS
VARONES MUJERES
LA PAZ (3.600 m.s.n.m.) 53.38 +- 3.38 48.16 +- 2.87
VIACHA (4.000 m.s.n.m.) 55.14 +- 2.68 48.60 +- 2.62
CHOROLQUE
(4.800 m.s.n..m.) 66.92 +- 8.08 57.85 +- 2.00
Esta eritrocitemia produce un lgico aumento
en la viscosidad de la sangre que se
incrementa igualmente de forma rpida a
partir de los 18 grs. de hemoglobina (XV).
No es necesario incidir sobre las
consecuencias que este hecho tiene sobre
la resistencia perifrica y la dinmica de la
circulacin sistmica y pulmonar por el mayor
trabajo impuesto al corazn.
Este mismo factor podra tericamente influir
en la agregabilidad plaquetaria y la produccin
de fenmenos tromboemblicos cuya
frecuencia de presentacin debera estar
aumentada. Sin embargo, paradjicamente
este no parece ser el caso en residentes de
grandes alturas en los que se ha sealado
por el contrario una relativa baja frecuencia
de accidentes vasculares cerebrales
trombticos y de infartos agudos de
miocardio. En la ciudad de La Paz, con ms
de 1.000.000 de habitantes que residen entre
3.600 y 4.000 m.s.n.m., la poca frecuencia
Revista de Neurologa
del infarto agudo de miocardio (I.A.M.) en
personas nativas de la altura no ha dejado
de llamar la atencin, reflejndose en el
escaso nmero de publicaciones mdicas
que tocan este tema puesto que solamente
se registraron dos artculos que hacen
referencia a esta patologa (XVII, XVIII).
El clculo de la incidencia de los casos de
IAM que se atendieron en los servicios hos-
pitalarios del Seguro Social en La Paz durante
los 7 aos transcurridos entre 1987 y 1992
(XIX) da cifras que se sitan en alrededor de
los 5 casos por 100.000 habitantes por ao
para varones y 1.5 para mujeres. Estas cifras
contrastan marcadamente con las que se
encontraron en los Estados Unidos de Norte
Amrica con 1.000.000 de casos de IAM
anuales lo cual correspondera a una inciden-
cia aproximada de 500 por 100.000 habitan-
tes.
Otra diferencia importante es la que
corresponde a las tasas de letalidad
encontradas en ambos niveles de altitud ya
que en La Paz se seala una mortalidad del
2.4% de todos los casos de I.A.M. en
comparacin con el 30 al 40% en los Estados
Unidos de Norte Amrica
Estas curiosas observaciones motivaron a
que el Instituto Boliviano de Biologa de Altura
(IBBA) de la Facultad de Medicina de la
Universidad Mayor de San Andrs de La Paz
efectuara estudios destinados a ampliarlas
y precisarlas tanto en estudios poblacionales
realizados en la localidad de Viacha, a 4.000
m.s.n.m. (XXII, XXIII), como en estudios de
casos y controles llevados a cabo en la ciudad
de La Paz (3.600 m.s.n.m.) (XXIV).
Los datos de mayor inters podran ser
extractados en los siguientes puntos:
a) La composicin de la poblacin estudiada
es caracterstica de pases en desarrollo, con
una pirmide de amplia base de poblacin
joven y elevados ndices de mortalidad infantil,
lo cual puede reflejarse en diferencias de las
tasas especficas de morbilidad y mortalidad.
Revista de Neurologa
b) El estudio de la talla y el peso de una
muestra de la poblacin permiti establecer
que la mayora de las personas adultas
estudiadas se encontraban con valores
promedio normales o por debajo de lo normal,
indicando cierto grado de desnutricin latente.
c) Un porcentaje significativo de varones y
mujeres mostr aumentos moderados o
elevados de la presin arterial, tanto mxima
como mnima (Tabla N 4):
Tabla 4
PORCENTAJE DE PERSONAS DE UNA MUES-
TRA ALEATORIA DE LA POBLACION DE VIA-
CHA CON VALORES DE PRESION ARTERIAL
SUPERIORES A LO NORMAL (1991)
VARONES (N=341) MUJERES (N=141)
PA mxima>140 mmHg 7.03 % 14.89 %
PA mnima >95 mmHg 4.98 % 12.76 %
Edad promedio 36.5 44.0
c) Los valores de glicemia, colesterol y sus
fracciones, triglicridos y fosfolpidos no
acusaron desviaciones significativas de los
valores considerados normales (Tabla N 5)
y se situaron por el contrario en los lmites
inferiores de lo normal:
Tabla 5
VALORES PROMEDIO Y D.S. DE COLESTE-
ROL, TRIGLICERIDOS Y FOSFOLIPIDOS EN
UNA MUESTRA DE LA POBLACION DE
VIACHA 1991 (XXV)
MUJERES (N=145) VARONES (N=51)
COLESTEROL 167.8 mgrs.% D.S. 44.7 161.0 mgrs % D.S. 41.0
TRIGLICERIDOS 105.1 mgrs % D.S. 47.2 106.6 mgrs % D.S. 50.9
FOSFOLIPIDOS 198.5 mgrs % D.S. 92.2 198.3 mgrs % D.S. 81.8
d) Las tasas de prevalencia de las principales
enfermedades neurolgicas encontradas
utilizando el protocolo de la OMS se muestran
en la Tabla N 6 en la que puede notarse la
relativamente baja tasa de prevalencia de
posibles accidentes vasculares cerebrales
(2.5 por mil) (XXVI):
17
 Tabla 6 rayos ultravioleta con produccin sobre todo
PREVALENCIA (por 1.000) DE ENFERMEDADES de dermatosis actnicas. No pudo
NEUROLOGICAS EN LA POBLACION DE establecerse su influencia en la produccin
VIACHA (1985.) (XXVII) de cataratas.

TIPO DE ENFERMEDAD No. CASOS PREVALENCIA

B. ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES
Epilepsia 31 26.2 EN A.V.C. QUE OCURREN EN LA ALTURA
Cefaleas 93 78.5
Alcoholismo 8 6.7
El estudio de los factores de riesgo de los
Enf. Cerebrovascular 3 2.5 A.V.C. que ocurren en la altura fue realizado
Retardo mental 5 4.2 en 1990 en el Hospital de Clnicas de la
Enfermedades mentales 6 5.0 ciudad de La Paz (3.600 m.s.n.m.) en
TOTALES 146 123.3 personas de extraccin tnica y socio-
econmica muy parecida a las de la poblacin
La tasa de enfermedades como la epilepsia de Viacha. Se tomaron en cuenta todos los
se encontr elevada (26 por mil habitantes) casos de posibles A.V.C. que se internaron
debido sobre todo a infestacin cisticerctica durante un periodo de tiempo de un ao
en un porcentaje no despreciable de los calendario y se aplic el mismo protocolo a
enfermos epilpticos (25%) pero sin relacin un lote de controles pareados por edad, sexo
aparente con factores dependientes de la y procedencia. La composicin de la muestra
altura. es la siguiente:

Tabla 7 Las siguientes consideraciones podran

NUMERO, PORCENTAJE Y EDAD PROMEDIO hacerse al respecto:
DE CASOS DE A.V..C. Y CONTROLES ESTUDIA-
DOS EN EL HOSPITAL DE CLINICAS DE LA a) La frecuencia relativa de los diferentes
PAZ - 1990
tipos de AVCs muestra la relativamente
pequea cantidad de casos de trombosis
MUJERES VARONES TOTAL cerebrales frente a los cuadros hemorrgicos
No. EDAD % No. EDAD % No. EDAD % y emblicos. Es de destacar la proporcin
PROM. PROM. PROM. de casos de complicaciones del parto.
HEM. Asimismo, la edad promedio de las
SUBARAC. 1 24 3.7 1 25 3.7 2 24.5 7.4
hemorragias subaracnoideas es baja
HEM.
INTRACER. 3 54.0 11.1 3 54.0 11.1 6 54.0 22.2 (promedio: 24.5 aos) en contraste con las
de los otros tipos de hemorragias y AVC
TROMBOSIS
CEREBRAL 4 58.7 14.8 2 58.5 7.4 6 58.6 22.2 trombticos o emblicos cuya edad promedio
EMBOLIA se encuentra alrededor de los 50 aos para
CARDIOGEN. 4 58.7 14.8 4 54.7 14.8 8 56.7 29.6 ambos sexos.
AVC
POSTPARTO 3 27.0 11.1 0 0 0 3 27 11.1 b) Las diferencias de mayor importancia entre
AVC ambos lotes se muestran en la Tabla No. 8
INDETER- en la que puede verse que tanto la presin
MINADO 1 65.0 3.7 1 35 3.7 2 50 7.4
arterial mxima como la mnima y la media
TOTAL
CASOS 16 54.6 59.3 11 51.2 40.7 27 52.9 100.0 se encontraron consistentemente ms
elevadas en los casos que en los controles;
CONTROLES 14 49.1 50.0 14 51.2 50.0 28 50.1 100.0
igualmente se encontraron cifras ms
elevadas en los casos para el hematocrito
en mujeres y el colesterol, triglicridos,
g) Otro tipo de factores relacionados con la fosfolpidos y glucosa para ambos sexos en
altura dependen de la mayor exposicin a casos.

18 Revista de Neurologa
 Tabla 8 de diverso tipo de grmenes, particularmente
ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES DE A.V.C. arbovirus, no necesariamente patgenos
(HOSPITAL DE CLINICAS DE LA CIUDAD DE para el hombre pero que constituyen potentes
LA PAZ - 1990) antgenos que desencadenan intensas
VALORES PROMEDIO Y D.S. DE LA EDAD Y
reacciones inmunolgicas con la consiguiente
DIVERSOS COMPONENTES SANGUINEOS
baja en las defensas orgnicas y la
VARONES MUJERES reactivacin de procesos infecciosos
CASOS CONTROLES CASOS CONTROLES quiescentes como la tuberculosis (XXVIII),
N= 11 N= 14 N = 16 N= 14 aspecto que probablemente ha sido
PROM. D.S. PROM. D.S. PROM. D.S. PROM. D.S. determinante para el establecimiento de los
EDAD 50,6 15,6 51,2 16,9 54,6 25,0 49,1 19,8 patrones migratorios del continente desde
HEMATOCRITO 52,0 3,4 53,8 7,7 49,1 13,5 43,7 9,3 tiempos inmemoriales.
PRES. ART. MAX. 135,4 33,5 115,3 11,8 132,8 30,4 119,2 16,3
PRES. ART. MIN. 84,5 22,9 76,4 9,0 85,0 22,1 72,8 12,0 CONCLUSIONES
GLICEMIA 104,1 32,9 99,5 51,5 107,5 28,4 96,7 47,1
CREATININA 1,9 2,4 1,1 0,4 1,2 1,0 2,5 3,6 La principal conclusin que puede sacarse
UREA 20,7 11,5 36,2 36,4 26,2 28,4 36,7 35,5 de los estudios que se presentan es que la
AC. URICO 5,8 1,1 6,0 1,2 7,9 7,7 6,7 3,8 Epidemiologa de la Altura representa un
COLESTEROL 236.6 61,0 203,2 29,4 225,5 93,0 213,0 64,3 captulo de la Epidemiologa que tiene un
TRIGLICERIDOS 206,1 220,1 120,2 65,8 148,9 108,2 98,9 45,7 inters no solamente prctico sino tambin
terico por la diferencia de enfoques sobre
FOSFOLIPIDOS 143,5 94,4 125,9 89,0 119,2 80,1 69,9 63,0
los mismos problemas. Las tres vertientes
PLAQUETAS 252,7 90,4 226,4 57,4 218,6 73,2 250,8 53,2
principales consideradas plantean asimismo
aspectos muy peculiares que merecen ser
3. EPIDEMIOLOGIA DE LAS ALTERACIO- desarrollados en sus diferentes aspectos.
NES QUE SE PRODUCEN EN PERSONAS
RESIDENTES DE GRANDES ALTURAS Un problema del mximo inters es el que
QUE DESCIENDEN A NIVELES INFERIO- corresponde a la relativa baja incidencia de
RES. enfermedades tromboemblicas, referidas
particularmente al infarto agudo de miocardio
Los problemas que se encuentran en y a las trombosis cerebrales que aparenta
personas residentes permanente de grandes ser menor en la altura que a nivel del mar
alturas que descienden a niveles inferiores por causas que restan a establecer y que
no se conocen con el suficiente detalle. Se ser de gran utilidad general poder conocer.
han sealado por ejemplo curiosas diferencias Uno de los posibles factores intervinientes
de las tasas de incidencia de la tuberculosis podra ser la disminucin de la agregabilidad
que se encuentran en residentes de grandes plaquetaria invocada hace ya algn tiempo
alturas y las que se encuentran en esas (XXIX).
mismas personas cuando descienden a los
trpicos siguiendo tendencias migratorias BIBLIOGRAFIA
determinadas por condiciones socio-
econmicas. Las tasas encontradas en los 1. Servicio de Neurologa y Neurofisiologa. Hospital
primeros se sitan en alrededor de los 50 Universitario de Miraflores. La Paz, Bolivia.
casos por 100.000 habitantes por ao, las 2. Acosta, J. de La historia natural y moral de las
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por 100.000 habitantes por ao en una zona 3. Bert, P. Barometric Pressure: Researches in
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curioso fenmeno ha sido atribuida al hecho 1898.
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Revista de Neurologa