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Libro virtual de formacin en ORL

I. OIDO

CAPTULO 6
EXPLORACIN FSICA DEL OIDO
E. Flores Carmona, P.Contreras Molina, P. Snchez Palma
Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga

La exploracin clnica del odo seguir los mismos pasos que se observan en el estudio de cualquier
otro sistema o aparato. Es necesario realizar una cuidadosa anamnesis, inspeccin, y palpacin. El
odo como rgano cavitario, es preciso visualizarlo mediante endoscopia u otoscopia. La
permeabilidad de la trompa de Eustaquio, por su repercusin otolgica, debe ser explorada
meticulosamente.

ANAMNESIS

La entrevista ha de recabar informacin sobre los antecedentes familiares, especialmente de


hipoacusia y caractersticas de sta.
Los antecedentes personales han de incluir enfermedades generales como diabetes, hipertensin
arterial o afectacin renal, patologas que se han relacionado con mayor o menor frecuencia con
sorderas, as como antecedentes de enfermedades relacionadas con la esfera ORL, ordenando todos
estos datos de forma cronolgica.
Respecto a la enfermedad actual, hay que concretar cuando comenzaron los sntomas y evolucin
(progresivos, sbitos, estacionarios, etc.) para saber si estamos ante un proceso agudo o ante una
enfermedad crnica. El sntoma que se reconoce ms frecuentemente es la otalgia. La otorrea,
acfenos, los vrtigos o la sordera sbita exigen sistemticamente un examen otoscpico.

INSPECCIN

Comporta la observacin del pabelln auditivo para evaluar implantacin, estructura, tamao,
configuracin, simetra, atresias y malformaciones. Hay que valorar el estado de la piel para
descubrir posibles alteraciones de la misma como enrojecimientos, inflamaciones, lceras,
neoformaciones, etc.
Deben observarse las regiones preauricular y retroauricular buscando cicatrices de intervenciones
anteriores, fstulas o quistes. Un pliegue retroauricular borrado y el pabelln despegado (signo de
Jacques) puede sugerir mastoiditis.

PALPACIN

Mediante la palpacin se pretende hallar la existencia de adenopatas periauriculares y buscar zonas


dolorosas. Existen unos puntos clsicos de palpacin. El punto antral se encuentra detrs de la
oreja, sobre la parte anterosuperior de la mastoides y al nivel del contorno posterior del CAE. El
punto mastoideo est situado en la cara externa de la punta de la mastoides en la zona de insercin
del msculo esternocleidomastoideo. El punto de la emisaria se ubica en la parte media del borde
posterior de la mastoides. En estos tres puntos, es dolorosa la presin en los pacientes con
mastoiditis.
Captulo 6 Exploracin fsica del odo

La movilizacin dolorosa del pabelln y del trago traducen la existencia de inflamaciones en el


segmento cartilaginoso del conducto auditivo externo (CAE) La presin sobre el trago es dolorosa
en la otitis del lactante (signo del trago o de Vacher)

OTOSCOPIA

La otoscopia es el examen visual directo del CAE y de la membrana timpnica (MT) Ha de ser
sistemtica y su objetivo es definir el carcter normal o patolgico de las porciones externa y media
del odo.

Tcnicas de iluminacin
Permite la visualizacin del CAE, MT y de la caja por transparencia o a travs de eventuales
perforaciones.
Los sistemas de iluminacin ms utilizados son el espejo frontal, el espejo de Clar, el otoscopio
elctrico, el otomicroscopio y el endoscopio rgido. Todos aportan una fuente de luz coaxial al eje
visual.
El espejo frontal concentra la luz en el fondo del CAE, mientras el orificio central permite la
observacin de la imagen iluminada.
El espejo de Clar es una variante del espejo frontal, lleva incorporada la bombilla, su concavidad es
mayor y son dos los orificios o escotaduras a travs de los cuales puede realizarse la observacin.
Aunque ambas tcnicas son tiles, no nos permiten identificar con precisin los hallazgos
encontrados, al no tener sistema de ampliacin.
El otoscopio de luz es el instrumento ms utilizado por su facilidad de manejo y la buena imagen
que proporciona. Dispone de una lupa de aumento, que permite observar con mayor precisin.
El otomicroscopio ofrece una visin binocular y la posibilidad de explorar el odo desde diversos
aumentos, dando por lo tanto imgenes de gran precisin. La distancia focal es de 200 o 250 mm.
Es necesario una ampliacin de 6 o de 10, que permite una gran libertad de maniobra para limpiar,
aspirar y penetra a nivel del CAE y de la caja timpnica. Posibilita el acoplamiento de cmaras
fotogrficas o de vdeo para obtener iconografa.
En los ltimos cincuentas aos se han logrado progresos decisivos gracias al microscopio
operatorio, pero es en realidad el desarrollo de tcnicas endoscpicas lo que ha permitido una mejor
exploracin del CAE y del tmpano. El papel del endoscopio es mltiple, tanto como instrumento
diagnstico como para la ejecucin de intervenciones sobre el CAE.

Tcnica de la otoscopia
Se comienza explorando el odo sano, o el clnicamente mejor, observando las caractersticas del
pabelln auricular y la entrada al CAE.
Para introducir el otoscopio, es preciso rectificar la curvatura del CAE, para lo cual se tracciona
del pabelln hacia atrs y arriba (Fig. 1) En los nios pequeos la traccin debe realizarse hacia
atrs y abajo.
La introduccin del otoscopio debe realizarse en la direccin de la porcin sea del CAE de forma
delicada, con el espculo del mayor tamao, que no provoque molestias al paciente. Es importante
cambiar el otoscopio entre uno y otro odo si sospechamos que el primero estuviese infectado.
Observamos la piel del CAE, su grosor y coloracin, su carcter descamativo. Nos fijaremos si la
introduccin del otoscopio despierta dolor o alivia el picor.
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En el contexto de una otoscopia con microscopio binocular, el


examen se realiza de manera tradicional, despus de introducir el
espculo de tamao adecuado, por lo general con el paciente
acostado.
La limpieza del CAE es un paso previo y fundamental, ya que con
frecuencia el cerumen, secreciones, detritus epiteliales, etc.,
impiden la correcta visualizacin del tmpano.

Tcnica otoendoscpico
Se realiza con un endoscopio de 4 mm de dimetro, 0 de ngulo y
110 mm de largos, a veces con un endoscopio de 2,7 mm de
dimetro y 0 de ngulo (Fig. 2) El otonasofaringoscopio funciona
con una fuente de luz fra de 150 w conectada por un cable de luz
fra.
Este examen es indoloro incluso en los nios y no precisa ninguna
forma de anestesia local.
Con el paciente sentado y tras sumergir el extremo de la lente en
un lquido antivaho, se introduce la ptica en el CAE con una
mano, mientras la otra ejerce una traccin posterior sobre el
pabelln del odo hacia atrs y hacia abajo.

Fig. 1 Posicin correcta del


otoscopio en la exploracin
otoscpica.

Fig. 2 (a) pticas de 0 (b)


pticas de 30 y 70

El mdico debe preparar al paciente para que la introduccin del endoscopio se desarrolle sin
gestos bruscos, a fin de no tocar las paredes del CAE e incluso la MT.
La ptica se hace avanzar bajo control visual a travs del CAE, en el visor de una cmara
fotogrfica o en una pantalla de control, segn las necesidades del especialista. El endoscopio
permite obtener documentos fotogrficos para la realizacin de bancos de datos comparativos y
teraputicos (estudio de los sacos de retraccin), imgenes de toda la pantalla y un diagnstico
seguro.
Captulo 6 Exploracin fsica del odo

Tambin permite una primera


intervencin teraputica en la
consulta por aspiracin del CAE.
Es posible el uso de una
micropinza bajo control
endoscpico con un mnimo de
prctica y de entrenamiento (Fig.
3)
Los endoscopios deben
desinfectarse despus de cada
examen, respetando las etapas y
los tiempos recomendados, para
prevenir la transmisin de
infecciones por grmenes extraos
al husped durante la endoscopia.

Fig. 3 Instrumentos ms importantes


para la exploracin otolgica:
1, otoscopio; 2, ganchito de odo; 3,
porta algodones; 4, aspirador de
odo con vlvula de regulacin; 5,
pincitas otolgicas; 6, pera de
Politzer con oliva metlica; 7, oliva;
8, tubo de otoausculatacin con
terminales metlicos; 9, adaptador
de odo; 10, catter de trompa; 11,
jeringa de lavado (con cierre de
bayoneta); 12, diapasn

RESULTADOS DEL EXAMEN OTOSCOPICO

Conducto auditivo externo

Examen normal

En estado normal, el CAE describe un ngulo con variaciones de dimetro. Es cartilaginoso en


su parte externa y luego seo. Se estrecha a la altura del istmo. Est recubierto de pelos y
contiene glndulas sebceas. A medida que se avanza, la piel es cada vez ms delgada, hasta
constituir una sola capa epidrmica sobre la membrana timpnica.

Examen patolgico

Un CAE edematizado con otorrea orienta a una otitis externa, de origen microbiano con ms
frecuencia: pseudomonas aeruginosa provoca una otorrea verdosa. Los agentes micticos
provocan una otorrea blancuzca con depsitos negros en el caso de Aspergillus Nger. En
ausencia de un aspecto significativo, es til la toma de muestra con hisopo estril para la
bsqueda de elementos miclicos.
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El tapn de cerumen implica un riesgo de perforacin. Antes de su aspiracin bajo control


microscpico, endoscpico o visual, es preciso ablandarlo con algn producto solvente y
antisptico. Despus de su extraccin debe realizarse siempre un examen riguroso del odo.
Malformaciones anatmicas como el osteoma, provocan un estrechamiento del CAE o la
protrusin de la pared anterior que dificulta la visin anterior del tmpano. En estos casos es ms
cmodo utilizar la ptica de 2,7 mm de dimetro y 0 de ngulo para visualizar la MT.
La presencia de tumores en el CAE dificulta el examen. Pueden haberse desarrollado en el
conducto o provenir de la caja timpnica como ocurre en carcinomas y paragangliomas. A menudo
estn enmascarados por una otorrea concomitante.

Membrana timpnica

Examen normal

En condiciones normales, la MT tiene un aspecto nacarado, de escasa transparencia aunque


traslcida, brillante y de color gris.. Una vez identificada la misma, se deben visualizar una serie
de referencias anatmicas (Fig. 4) visibles en todo tmpano normal:

Fig.4 Representacin esquemtica del tmpano derecho:


1, pars flaccida; 2, pars tensa; 3, pared anterior del conducto auditivo externo
(abombamiento producido por la articulacin temporomandibular); 4, anulus
fibrosus; 5, tringulo luminoso; 6, umbo; 7, mango del martillo (manubrium mallei)
con estras vasculares; 8, apfisis corta del martillo (procesus brevis)

a) Mango del martillo: hace relieve en la MT, cruzando sta de delante hacia atrs y de arriba
hacia abajo.
b) Ombligo o umbo del tmpano: es el extremo inferior del mango y el punto ms deprimido
de toda la MT.
c) Apfisis corta del martillo: es una procidencia que se encuentra en la parte superior del
mango del martillo. En esta zona se localizan los repliegues timpanicomaleolares anterior y
posterior, que son la continuacin del annulus fibrocartilaginosos: as quedan delimitadas
las dos regiones timpnicas, la pars tensa por debajo de los repliegues o ligamentos y la
pars flccida por encima de stos.
d) Tringulo luminoso o reflejo de Politzer: como consecuencia de la inclinacin de la MT,
sta refleja parte de la luz incidente, creando y tringulo de mayor reflexin lumnica, cuyo
vrtice es el extremo inferior del martillo, y que se dirige hacia delante. Para poder concluir
si el reflejo luminoso es normal, nos fijaremos, no slo en su situacin sino tambin en su
morfologa (triangular, elptico, circular, etc.) y en su nmero (nico o mltiple)
e) Annulus timpnico: Es un anillo blanco fibrosos y cartilaginoso. Rodea la pars tensa y la
une slidamente al hueso temporal.
Captulo 6 Exploracin fsica del odo

El tmpano se divide imaginariamente en 5 reas; una corresponde a la porcin de la membrana de


Shrapnell, pars flacida o porcin atical. Es la porcin de MT situada por encima de los ligamentos
timpanomaleolares anterior y posterior, menos rgida que la pars tensa. Presenta frente al cuello del
martillo una hendidura negra pequea: el agujero de Rivinus. Las otras cuatro reas corresponden
a los cuadrantes de la pars tensa: posterosuperior, posteroinferior, anterosuperior y anteroinferior
(Fig. 5)

Fig. 5 Divisin por cuadrantes


del tmpano derecho

Examen patolgico

a) Cambios de color: La MT puede tomar un aspecto blanquecino o lardceo (en una


otitis media aguda supurada) y aparecer placas de timpanoesclerosis que dificultan la
visin en profundidad. Puede estar enrojecida ( otitis media aguda), hemorrgica (
otitis media aguda) azulada, aframbuesada ( paraganglioma) amarillenta o melicrica (
presencia de lquido en su interior) o vesiculosa ( miringitis vrica)

b) Alteracin de los relieves normales: Cuando la apfisis corta y el mango del martillo
sobresalen en exceso, el diagnstico es el hundimiento de la MT como consecuencia de
una disfuncin tubrica.
En ocasiones, el mero estmulo mecnico del CAE por el otoscopio provoca una
dilatacin de los vasos que acompaan radialmente al umbo, apareciendo ste
hipermico, sin que este hecho, aisladamente tenga una implicacin patolgica

c) Alteracin en la integridad: En caso en que exista una perforacin, la describiremos


situndola en relacin a las cinco reas mencionadas anteriormente. Si es central (no
destruye el anillo timpnico) o marginal (si lo destruye y llega hasta el marco seo)
Tambin definiremos si la perforacin est activa o seca. Conviene tambin precisar el
estado de los huesecillos y su movilidad, siempre que las caractersticas de la
perforacin nos lo permitan. De ese modo nos fijaremos si el martillo est ntegro o no,
en la integridad de la apfisis larga del yunque y en si el estribo es normal o est
ausente por completo o falta slo alguna de sus cruras.
Otra caracterstica a tener en cuenta es la presencia de erosiones en el tico que dejan al
descubierto el yunque y la cabeza del martillo tapizados y en ocasiones moldeados, por
una atelectasia de la pars flcida de la MT.
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d) Alteracin en la posicin y la movilidad tmpanicoosicular: Es importante precisar la


posicin de la MT con respecto al promontorio. As diremos que est hundida o
atelectasiada, si su situacin es ms prxima a la pared medial de la caja del tmpano
de lo que es normal. Si es as habr que precisar si la atelectasia afecta a la pars flcida
o a la pars tensa y, en este ltimo caso, si es total o implica slo a alguno de sus
cuadrantes. En ocasiones no es fcil decir si la MT est hundida o normoposicionada.
En este caso, conviene fijarse en la apfisis corta, en la parte ms alta del mango del
martillo y en el reflejo luminoso de Politzer. Si la apfisis corta de martillo aparece
excesivamente procidente y el reflejo est distorsionado, son seales inequvocas del
hundimiento de la membrana.

Un tmpano adherido tiene modificada su posicin, coloracin y movilidad. Configura una


snfisis conjuntiva tmpano-promontorio. El tmpano est pegado y globalmente retrado.
Los llamados sacos de retraccin son una entidad otoscpica. Una parte de la MT se encuentra
fuera del plano anatmico de referencia. Se debe determinar si son o no marginales, comprobar
si la epidermis de recubrimiento es o no disqueratsica y buscar la eventual adherencia de estos
sacos a los huesecillos o al reborde seo subyacente. La ptica de30 de ngulo proporciona en
este caso un complemento de informacin valioso y permite una evaluacin ms precisa de los
lmites de los sacos.

Si la otoscopia se realiza con un espculo neumtico de Siegle (Fig. 6) es posible administrar


presiones positivas o negativas sobre la MT. En un tmpano normal, el cuadrante
posterosuperior se hunde o se abomba claramente con los cambios de presin realizados.
Cuando hay lquido en la caja del tmpano o la MT est bridada por adherencias, permanecer
inmvil a pesar de la presin neumtica que sobre ella se ejerza. La infiltracin de placas de
timpanoesclerosis tambin disminuye la movilidad timpnica. Respecto a la cadena osicular, en
presencia de un tmpano normal, sta se encuentra fija y el manubrio del martillo inmvil.
Cuando la otoscopia con espculo de Siegle provoca vrtigo con nistagmo horizontal signo de
la fstula o signo de Guell que implica una comunicacin patolgica entre el odo medio y el
odo interno. Si dicho nistagmo se produce hacia el odo explorado, la fstula es canalicular. Si
el nistagmo es hacia el odo no explorado, la fstula es promontorial. Este signo debe buscarse
sistemticamente en el examen de toda otitis crnica colesteatomatosa, que provocan laberintitis
circunscrita, y donde tiene valor en caso de ser positivo, ya que existe un porcentaje de falsos
negativos.

Fig.6 Otoscopio con sistema neumtico de Siegle


Captulo 6 Exploracin fsica del odo

EXPLORACIN DE LA PERMEABILIDAD DE LA TROMPA DE EUSTAQUIO

La trompa de Eustaquio es el origen embriolgico del odo medio y tambin el origen de gran
parte de su patologa. Su disfuncin ocasiona una amplia gama de trastornos que se inician casi
todos ellos en la infancia. Por ello son de suma importancia las pruebas de la funcin equipresiva y
del aclaramiento de la caja, o pruebas funcionales de la trompa.

Existen dos maniobras clsicas para valorar la permeabilidad tubrica mediante la imagen
otoscpica: la maniobra de Valsalva y la maniobra de Toynbee.

Para realizar la maniobra de Valsalva se le pide al paciente que haga una inspiracin profunda,
cierre la boca y se tape la nariz con los dedos. En esta situacin de le indica que espire fuertemente
intentando expulsar el aire por la nariz. Si se consigue la apertura de la trompa de Eustaquio por
hiperpresin nasal, se apreciar un abombamiento de la membrana timpnica que se acompaa en
ocasiones de un chasquido. En casi el 50% de los pacientes con trompa permeable no se consigue
una autoinsuflacin del odo, pudiendo reforzarse con la maniobra de Politzer. Para ello, se
necesita una pera de Politzer (Fig. 3): es una bomba neumtica de goma, de unos 200 cc, unida a
una oliva metlica o de plstico. Se coloca la oliva en una narina y se obstruye la otra con el dedo
pulgar. Se insufla aire presionando la pera. El aire entra hacia la rinofaringe y para que ste no
escape hacia la orofaringe, se le pide al paciente que diga cualquier fonema que contenga el sonido
de la letra K (cuarenta y cuatro, coca-cola...) o bien que trague lquido retenido en la boca
previamente. Con esta maniobra se provoca el cierre palatofarngeo acoplando el velo del paladar
contra la pared posterior de la faringe. Entonces, la presin area creada en la rinofaringe abre la
trompa y el aire penetra en la caja del tmpano siempre y cuando la trompa de Eustaquio est
permeable. Por otoscopia podremos ver cmo se abomba la MT hacia fuera al pasar el aire a
presin a la caja. Adems, por otoauscultacin, utilizando un tubo de goma con olivas a ambos
extremos, una para el odo del paciente y otra para el del explorado ( Fig. 3) , escuchamos un soplo
corto y un chasquido producidos por el paso de aire por la trompa y la movilizacin de la MT.

La maniobra de Toynbee pone de manifiesto el correcto funcionamiento de la trompa durante la


deglucin al poner en funcionamiento los msculos periestafilinos. Se le pide al paciente que
realice maniobras de deglucin con la nariz tapada con los dedos a la vez que se realiza la
otoscopia. Esta maniobra produce presiones negativas en la caja, que se traducen en un movimiento
de hundimiento de la MT y audicin disminuida.

Otras pruebas de estudio de permeabilidad tubrica en desuso:

El cateterismo tubrico con sondas de Itard apenas se utiliza en la actualidad. Se trata de un tubo
metlico de calibre en disminucin, que en su extremo distal (curvado 45) tiene una pequea oliva
diseada para su introduccin en el ostium tubrico. Se introduce por la fosa nasal homolateral y se
puede insuflar aire o introducir a su travs unas pequeas bujas de Urbantshitsch tratando de
permeabilizar el trayecto de la trompa. Las eventuales lesiones nasales, epifarngeas o del ostium
tubrico y la posible creacin de otitis tubotimpnica por arrastre de secreciones han ido apartando
estas pruebas de la batera exploradora ORL de uso habitual.

La prueba de aclaramiento es invasiva. Con la inyeccin de fluorescena a travs de la MT, se


controla el tiempo que tarda en aparecer sta en la faringe, detectando la llegada del producto a la
orofaringe con una lmpara de luz ultravioleta.
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PALABRAS CLAVE: conducto auditivo externo, membrana timpnica, otoscopia, otoendoscopia,


trompa de Eustaquio.

BIBLIOGRAFA

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