Antecedentes

La aparente interaccin entre los mecanismos de accin de no esteroides

antiinflamatorios (AINEs) y los esteroides sugieren que co-terapia beneficiosa
inflamatorios pueden proporcionar alivio del dolor y en la ausencia de efectos
secundarios. El objetivo del estudio fue comparar el efecto de co-administra
dexametasona y diclofenaco potasio (K diclofenaco) con diclofenaco K solos en el
dolor postoperatorio, la inflamacin y el trismo despus de la extraccin quirrgica de
terceros molares.

Pacientes y Mtodos

Prospectivo aleatorizado doble ciego se realiz en el Departamento de Ciruga Oral y

Maxilofacial, Hospital Docente Universidad de Lagos, Nigeria. Un total de 100
pacientes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos de tratamiento de
dexametasona (8 mg profilcticos y postoperatorio 4 mg IV) y K diclofenaco (50 mg
oral antes y despus de la ciruga), y el diclofenaco K solo (como en el primer grupo).
El general de la eficacia analgsica de la combinacin de drogas postoperatorio se
evalu por determinacin de la intensidad del dolor utilizando una escala de
calificacin de la categora. Hinchazn facial fue medida utilizando una cinta mtrica
colocada a gonion de trago a trago, mientras interincisal de apertura de la boca de los
pacientes se midi utilizando un calibrador vernier calibrado antes de la ciruga y
despus de la intervencin.

Resultados

La administracin conjunta de dexametasona y diclofenaco K fue significativamente

superior a la diclofenaco por s sola para el alivio del dolor (P <0,05), y la hinchazn
facial hasta despus de la operacin 48 horas (P <0,05). Sin embargo, no hubo
diferencias significativas para el trismo de socorro entre los dos protocolos de
medicacin (P> 0,05).

Conclusin

Este estudio muestra los efectos de una mayor co-administra dexametasona y

diclofenaco K de corta duracin despus de la operacin el dolor y la inflamacin, en
comparacin con el diclofenaco potsico solo en la ciruga del tercer molar.

Introduccin
Extraccin quirrgica de dientes de la sabidura bajo anestesia local es ampliamente
realizado en la prctica dental general y en muchas clnicas de ciruga institucional,
que ocupa una apreciable cantidad de tiempo clnico [1, 2]. Este procedimiento se
suele asociar con el dolor postoperatorio, la inflamacin y el trismo [1 - 4] como
consecuencias directas e inmediatas de la intervencin quirrgica, [5, 6]. Los efectos
adversos de la ciruga dental sabidura en la calidad de vida se ha informado a mostrar
un aumento de tres veces en los pacientes que sufren dolor, la inflamacin y el trismo
solo o en combinaciones, frente a los que estaban asintomticos [5 - 7]. Muchos
mdicos tienen, de este modo, hizo hincapi en la necesidad de mejorar el dolor, la
inflamacin y el trismo de control en los pacientes que se someten a la ciruga del
tercer molar [8, 9].
La introduccin de antiinflamatorios no esteroideos (AINE, como el ibuprofeno y el
diclofenaco potsico), ha alterado de manera significativa el control del dolor
postoperatorio en la odontologa y la medicina. Hay 2 mecanismos posibles para la
eficacia de los AINE cuando se administra antes de trauma quirrgico. La primera
puede ser simplemente farmacocintico ventaja. Mediante la administracin de los
AINE antes de la aparicin del dolor, la absorcin de la droga que han comenzado a
nivel de sangre y teraputicos estar presente en el momento de la aparicin del dolor.
En segundo lugar, la presencia de un inhibidor de la ciclooxigenasa en el sitio
quirrgico puede limitar la produccin de prostaglandinas y prostacyclins asociados a
la hiperalgesia y edema [10, 11]. El uso de los corticosteroides (por ejemplo,
dexametasona, betametasona) es otra estrategia preventiva para limitar el edema
posoperatorio y trismo siguientes extracciones del tercer molar. Postoperatorio la
inflamacin y el edema puede deberse en parte a la conversin de cido araquidnico
a fosfolpidos por fosfolipasa A 2, y la consiguiente produccin de leucotrienos,
prostacyclins, prostaglandinas y tromboxanos A 2, que actan como mediadores de la
respuesta inflamatoria. El uso de esteroides puede inhibir el paso inicial en este
proceso [12]. Los ensayos clnicos en ciruga bucal tambin han apoyado la hiptesis
de que los AINE y los corticosteroides preventivas son eficaces para retrasar y
prevenir las secuelas muchos postoperatorio [10]. La aparente interaccin entre los
mecanismos de accin de no esteroides antiinflamatorios (AINEs), y sugiere que los
esteroides co-terapia beneficiosa inflamatorios pueden proporcionar alivio del dolor y
en la ausencia de efectos secundarios.

El objetivo del estudio era, por lo tanto, para comparar el efecto de co-administra
dexametasona-diclofenaco potsico con diclofenaco potsico solo, en el tratamiento
del dolor postoperatorio, la inflamacin y el trismo tras la retirada de terceros molares.

Pacientes y mtodos
Los pacientes que asistieron a la ciruga oral y maxilofacial clnica de la Universidad de
Lagos Hospital Docente, que requiere la extirpacin quirrgica de unilaterales o
bilaterales (al menos 15 das entre las dos intervenciones quirrgicas), el tercer molar
impactado dientes bajo anestesia local fueron incluidos. El protocolo de estudio y los
formularios de consentimiento informado fue aprobado por el comit de tica y de
investigacin del hospital. El protocolo de estudio fue explicado al detalle en los
pacientes despus de la cual se obtuvo el consentimiento. Los pacientes fueron
asignados aleatoriamente en dos grupos en un doble ciego utilizando randomizations
preparado en sobres cerrados. Criterios de exclusin de pacientes incluidos:
enfermedad renal o heptica, la sangre dyscrasia, anterior o actual lceras gstricas,
enfermedades del corazn, conocido hypersensitivities, alergias o reacciones
idiosincrsicas a cualquier estudio de los medicamentos, el embarazo y la lactancia.
Adems, los pacientes que haban tomado analgsicos o antiinflamatorios dentro de
las 24 horas antes de la ciruga fueron excluidos del estudio. Todos los candidatos
seleccionados fueron libres de dolor y otros sntomas inflamatorios que incluyen
hinchazn, hiperemia y disminucin de la apertura bucal en el momento de la ciruga.

En el Grupo I, los pacientes recibieron una combinacin de dexametasona y

diclofenaco potasio (K diclofenaco). Grupo II compuesto de los pacientes que
recibieron diclofenaco K solo.

El grado de dificultad quirrgica se evalu a travs de Winter's Ward y Terence lneas y

Pell-Gregory criterios [13]. Perioperatoria antibiticos orales (500 mg ampicilina-
cloxacilina, SmithKline Beecham, Inglaterra y 400 mg de metronidazol, Aventis Pharm.
Int., Suiza) se administr a todos los pacientes, 30 minutos antes de la ciruga.
Fallo procedimiento

Extraccin quirrgica de los terceros molares se llev con canalones bucal adecuada
tcnica despus de la elevacin y la reflexin de mucoperiosteal flap bucal bajo
anestesia local (2% clorhidrato de lignocana con adrenalina 1:100000). Diente entrega
fue seguida de riego meticuloso de la herida quirrgica con suero fisiolgico (0,9%).
Las tres caras mucoperiosteal colgajo de reposicin y suturadas. Un solo operador
realiza todos los procedimientos quirrgicos.

Dolor de medicin

Preoperatoria dolor se evalu a travs de un perodo de cuatro punto Categora Rating

Scale [14, 15] Por lo tanto, el dolor fue registrado como: "0-no dolor" (paciente
experimenta ninguna molestia), 1-leve dolor "(casi imperceptible el dolor) ", 2-dolor
moderado" (notable dolor, pero los pacientes todava puede participar en las
actividades diarias de rutina), y "3-dolor" (muy notable dolor que perturba la rutina
diaria del paciente). Para cada paciente, la adecuada puntuacin se registr en el
cuestionario por un operador a las 48 h, y por parte del paciente a diario durante 5
das. Antes de salir de la clnica, el operador asegura que todos los pacientes fueron
cuidadosamente instruidos cmo llevar a cabo la autoevaluacin de dolor diario y de la
toma de medicamentos.

Medicin de la anchura facial

Como no publicado mtodo satisface todos los criterios de evaluacin de hinchazn

facial, decidimos utilizar una cinta mtrica para medir la anchura y la hinchazn facial,
en una dimensin nica. Facial anchura (hinchazn) fue medida utilizando una cinta
mtrica. Los puntos de referencia utilizados fueron la punta de trago de la izquierda y
la derecha odos, con el gonium en el medio. Un solo operador, repitiendo el
procedimiento tres veces en cada paciente, hechas las mediciones. El promedio de las
mediciones fue llevado (en cm) y registrada. Las mediciones se llevaron a cabo justo
antes de la ciruga y en el post-operatorio das 1, 2 y 7. Hinchazn postoperatoria se
expresa como un porcentaje de aumento en el ancho facial.

Medicin de la capacidad de apertura de la boca

Un vernier calibrado zapata de deslizamiento se utiliz para medir la mxima apertura

interincisal boca-capacidad de la paciente al comienzo del procedimiento. El punto de
referencia utilizado fue borde incisal de los incisivos centrales maxilares y bordes
incisales de los incisivos centrales mandibulares en apertura mxima disponible.

Las mediciones se realizaron por triplicado y la media se registr en milmetros (mm).

La medicin se llev a cabo justo antes de la ciruga y en el post-operatorio das 1, 2 y
7. Trismo postoperatorio fue medido como porcentaje disminucin de la apertura bucal.

Medicacin

El operador suministra los medicamentos para garantizar su cumplimiento.

Dexametasona (Epil Farmacutica, China) fue dado de 8 mg parenteral preoperatoria
30 minutos, y luego 4 mg 6 horas del postoperatorio en dos dosis. Diclofenaco K
(Novartis, Suiza) se dio 50 mg, 30 minutos preoperatoriamente, y posteriormente 50
mg, 2 veces al da durante cinco das. Todos los pacientes fueron colocados en una de
cinco das de tratamiento antibitico (500 mg Ampicillin-cloxacilina, SmithKline
Beecham, Inglaterra, 4 veces al da y 400 mg de metronidazol, Aventis Suiza, 3 veces
al da). Todos los medicamentos se administran por va oral, con excepcin de la
dexametasona, que se administra parenteral.

Anlisis Estadstico

Los datos fueron analizados mediante el paquete estadstico SPSS para Windows
(v11.5, SPSS Inc, Chicago, IL), paquete de software estadstico. Una forma de anlisis
de la varianza, estudiante de la t-test y 2 se utilizaron para medidas repetidas para la
categora de la escala de calificacin, de la apertura y la hinchazn facial. El nivel de
significacin se fij en P <0,05.

Resultados
Un total de 100 pacientes (distribuidas por igual en los grupos I y II), que completaron
el estudio se incluyeron en el anlisis. La media de edad de los participantes fue de
27,9 5,2 aos (rango, 19-45 aos; grupo I: 29,8 5,3 aos y el grupo II: 26,1 4,5
aos). La razn hombre / mujer fue de 1:1.1. El anlisis radiogrfico del tipo de
impactions mostr que mesio-angular impactacin constituan 51,0% de los casos,
seguida de disto-angular impactacin (21,0%, Tabla 1].

Cuadro 2 se presenta la intensidad del dolor postoperatorio, hinchazn facial y de

mxima apertura en la boca despus de la operacin los das 1 y 2. Para el grupo I, la
puntuacin media del dolor en los das 1 y 2 fue significativamente menor que para el
grupo II (p <.05, en el cuadro 2]. La administracin conjunta de dexametasona
diclofenaco-K conducido a una reduccin significativa tanto en el dolor y la inflamacin
postoperatoria en Das 1 y 2 en comparacin con el diclofenaco K solo (P <0,05).

Aunque no hubo diferencias significativas entre los grupos de tratamiento con respecto
a la reduccin de la apertura bucal, la "trismo" de los resultados del grupo I (0,31 mm)
eran ms bajos que los del grupo II (3,19 mm) entre las 24 horas y 48 h.

En el post-operatorio 7 da, todos los sntomas haban restablecido al nivel

preoperatorio en ambos grupos. Ni los grupos de manifiesto cualquier reaccin
adversa, efecto secundario o de otras complicaciones (por ejemplo, la tendencia a la
hemorragia), durante el perodo de seguimiento.

Discusin
Farmacolgicamente por el control de la medida del proceso inflamatorio, la intensidad
o la gravedad de las secuelas postoperatorias tales como dolor, la inflamacin y el
trismo, puede reducirse [16, 17]. Una de las tcnicas que se han propuesto para la
reduccin de la inflamacin postoperatoria es la administracin de corticoides [16]. El
cortisol y el anlogo sinttico de cortisol tienen la capacidad de interferir en los
procesos fisiolgicos de la inflamacin y, por lo tanto, suprimir el desarrollo de la fiebre,
enrojecimiento, hinchazn y la ternura por la que se reconoce la inflamacin [16]. Otra
tcnica es el control de la sntesis de prostaglandinas. Las prostaglandinas
desempean un papel importante en la induccin de dolor, la inflamacin y la fiebre
[3, 11]. La reduccin de la biosntesis de prostaglandinas por inhibicin de la enzima
ciclooxigenasa sistema es considerado como un importante mecanismo de accin de
los AINE. Cuando se administra preoperatoriamente, los AINE han demostrado ser
especialmente eficaces en la lucha contra el dolor postoperatorio [3, 11].
Las estrategias preventivas para manejo del dolor postoperatorio y la inflamacin se
basan en la conocida capacidad de los AINE para bloquear la cascada del cido
araquidnico. Cuando se administran AINE preoperatoria, la absorcin y distribucin
de la medicacin pueden ocurrir antes de la iniciacin de los traumas de tejidos, la
consiguiente sntesis de las prostaglandinas y la subsiguiente respuesta inflamatoria.
Prevencin de la respuesta inflamatoria puede disminuir las secuelas de los traumas
de tejidos, especialmente el dolor [11]. K diclofenaco ha demostrado ser til en el
control del dolor postoperatorio despus de la extraccin de los terceros molares [18].
K diclofenaco se sabe que poseen ambos analgsicos y anti-inflamatorios. Debido a
sus efectos antiinflamatorios [18], la administracin de dexametasona pueden aportar
sinergias al efecto antiinflamatorio de cataflam y contribuir a la reduccin de exudado
inflamatorio, as como edema y dolor. Por lo tanto, la co-administracin de diclofenaco
K dexametasona y podran ser llamados a reducir el dolor post-operatorio ms de los
que se logran con diclofenaco K solas [18].

En el presente estudio se evalu el efecto clnico de la dexametasona y el diclofenaco

K combinacin diclofenaco K solos en el dolor, la hinchazn facial y trismo.
Independientemente de la combinacin de frmacos utilizados, las caractersticas del
dolor postoperatorio se ha informado a aumentar entre el post-operatorio das 1 y 3,
despus de que los sntomas remiten poco a poco el plazo de una semana [19 - 22].
Nuestros resultados confirman esta observacin. La comparacin de la intensidad del
dolor entre el diclofenaco-K dexametasona y diclofenaco grupo K grupo mostr una
diferencia significativa entre los dos grupos (P <0,05), lo que indica un mayor efecto
analgsico del diclofenaco K cuando se administra en combinacin con
dexametasona. Este resultado corrobora con los de informes anteriores [3, 23 - 26].
Schultze-Mosgau et al [25] investig el uso combinado de metilprednisolona e
ibuprofeno para el alivio del dolor, llegando a la conclusin de que esta combinacin
tiene un buen analgsico y antiinflamatorio. Tambin se ha informado de que una
administracin de una dosis nica de un tejido glucocorticoide reduce los niveles de
bradiquinina y suprime los niveles circulantes de cortisol y beta-endorphin [25]. Como
se sabe, la bradicinina y kallidin son los dos kinins que actuar de forma independiente,
as como sinrgica con los productos de la cascada del cido araquidnico para
producir tanto la hiperalgesia, as como el aumento de la permeabilidad vascular [26].

Post-quirrgica edema facial es difcil de cuantificar con exactitud, ya que requiere una
medicin tridimensional con forma irregular, superficie convexa y puede manifestarse
tanto internamente como externamente. A travs de los aos, numerosos
investigadores han intentado diversas tcnicas, en un esfuerzo para medir
objetivamente el edema [23, 26], la mayora de los cuales son indirectos evaluaciones
sobre la alteracin de los contornos de la superficie de la piel. Instrumentos de
medicin mencionados en la literatura han incluido escalas visuales analgicas, trismo
grabaciones, normalizada estreo-o fotogrfica mediciones radiogrficas, tomografa
computarizada, modificados frente a los dispositivos de proa, ultrasonografa,
plethysmographs facial, o de otros medios de tomar las mediciones directas facial
[23, 26] . En el presente estudio, una sola medicin de la punta de trago a gonion a la
punta de trago se tom contralateral. Los registros se realizaron por triplicado y se
registr el promedio. Es digno de mencin en este documento que la hinchazn mejilla
tras la ciruga del tercer molar es difusa en diferentes planos, y que es muy difcil de
medir con precisin. La co-administracin de dexametasona diclofenaco K pre y
postoperatorio, produce una clara disminucin del dolor postoperatorio y la mejilla
hinchazn. La media de aumento de la hinchazn facial, en los das 1 y 2 en el Grupo I
(dexametasona-K combinacin diclofenaco) fue significativamente menor que el de
Grupo II (diclofenaco slo K). Este resultado demuestra que la administracin conjunta
de dexametasona diclofenaco K tambin mejora el control de la inflamacin
postoperatoria facial [24, 27 - 29].
Independiente T-test no mostr ninguna diferencia significativa en la reduccin de la
apertura de la boca (trismus) entre los grupos de estudio (P> 0,05). Si bien esta
observacin no corroborar con los de informes anteriores [21, 22, 25], el mayor efecto
de los esteroides sobre la apertura de la boca puede ser observado clnicamente. En
el presente estudio, la reduccin media en la apertura de la boca entre el post-
operatorio das 1 y 2 fueron 0,31 mm y 3,19 mm, para los grupos I (dexametasona y
diclofenaco K) y II (diclofenaco slo K), respectivamente. Esto demuestra una
"clnicamente significativa" diferencia en la distancia interincisal. Estos resultados
indican una asociacin positiva entre el clnico adjunto uso de la dexametasona y la
recuperacin postoperatoria de trismo en la ciruga del tercer molar.

El tiempo para el dolor y la hinchazn facial hallazgos descritos en el presente estudio

estn de acuerdo con las de un reciente ensayo multicntrico similares sntomas que
indican que alcanz un mximo en 1 o 2 das del postoperatorio y, en general,
resolverse en el Da 7 [30, 31].

La potencia y la dosis de dexametasona en las primeras 24 h (total de 16 mg,

incluyendo pre-operatorio dosis) fue suficiente para aumentar la eficacia de
diclofenaco K. Parece que los esteroides son administrados preferentemente antes de
la ciruga, la ampliacin de la cobertura hasta 24 -48 Horas despus de la ciruga. La
administracin intravenosa de dexametasona, como hizo en el presente estudio,
mejora la biodisponibilidad anterior en comparacin con la administracin oral [9].
Dicho tratamiento con dosis altas, no le afectan la funcin adrenal. Adems, la
administracin intravenosa de dexametasona antes de la ciruga del tercer molar no
tiene efectos perjudiciales sobre la cicatrizacin de heridas, incluso en pacientes que
se predijo en alto riesgo de retraso en la recuperacin clnica [9].

Conclusin
Este estudio muestra los efectos de una mayor co-administra dexametasona y
diclofenaco K de corta duracin despus de la operacin el dolor y la inflamacin, en
comparacin con el diclofenaco potsico solo en la ciruga del tercer molar.