SURAT IZIN DARI ORANG TUA/WALI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Orang Tua/Wali : Tono
Pekerjaan : Petani
No. Tlp./Hp : 085372478435
Hubungan dengan Peserta : Ayah Kandung
Alamat Rumah : Jln Rel kereta api, Lr Family, Gp Paya
Bujok
Seuleumak, Kec Langsa Baro, Kota Langsa

Telah memberikan izin kepada:

Nama Peserta : Maidawati

Tempat/Tanggal Lahir : Langsa/ 11 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp./Hp. : 082364636094
Alamat Rumah : Jln Rel kereta api, Lr Family, Gp Paya
Bujok
Seuleumak, Kec Langsa Baro, Kota Langsa

Untuk mengikuti Program SM-3T (Sarjana Mendidik di Daerah Terluar, Terdepan, dan
Tertinggal) dan dilanjutkan dengan PPG (Program Profesi Guru) tahun 2017/2018 yang
diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidikan dan
Kebudayaan Republik Indonesia.

Demikian surat izin ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Langsa, 31 Juli 2016

Mengetahui,
Orang Tua/Wali,
...............................
 SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Maidawati

Tempat, Tanggal Lahir : Langsa/ 11 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp./Hp : 082364636094
Alamat Rumah : Jln Rel kereta api, Lr Family, Gp Paya Bujok
Seuleumak,
Kec Langsa Baro, Kota Langsa

Benar belum menikah dan bersedia untuk tidak menikah selama mengikuti Program
SM-3T (Sarjana Mendidik di Daerah Terluar, Terdepan, dan Tertinggal) dan dilanjutkan dengan
PPG (Program Profesi Guru) tahun 2017/2018, yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal
Pendidikan Tinggi Kementerian Pendidika n dan Kebudayaan Republik Indonesia.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan saya bersedia menerima
resiko dikeluarkan dari program ini jika ternyata penyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, Langsa, 31 Juli 2016

Orang Tua/Wali, Pembuat pernyataan,

Tempelkan
Materai 6000

................................................. .................................................
 SURAT PERNYATAAN BERSEDIA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama Lengkap : Maidawati

Tempat, Tanggal Lahir : Langsa, 11 Mei 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Telp./Hp : 082364636094
Alamat Rumah : Jln Rel kereta api, Lr Family, Gp Paya Bujok
Seuleumak
Kec Langsa Baro, Kota Langsa

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia ditempatkan di seluruh wilayah

negara kesatuan Republik Indonesia, selama mengikuti Program SM-3T (Sarjana Mendidik di
Daerah Terluar, Terdepan, dan Tertinggal) dan dilanjutkan dengan PPG (Program Profesi Guru)
tahun 2017/2018, yang diselenggarakan oleh Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi
Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, dan saya bersedia dituntut
di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Penyelenggara
Program SM-3T, apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Mengetahui, Langsa, 31 Juli 2016

Orang Tua/Wali, Pembuat pernyataan,

................................................. .................................................