Anda di halaman 1dari 1

BORANG PENDAFTARAN INDIVIDU

PERMAINAN/SUKAN : BOLA BALING


NEGERI : KLANG/SELANGOR M01
JANTINA : LELAKI KUMPULAN UMUR : BAWAH 18

DINESH A/L RAMESH KUMAR


Nama Pemain :
NO 23 LORONG DATO ABDUL HAMID 28D TAMAN SRI SENTOSA
Alamat Pemain :
41200 KLANG
(Alamat Rumah)

No. Kad Pengenalan : 000219-10-0891 No. Telefon(Rumah) : 03-51669220

Tarikh Daftar / Daftar semula ke Sekolah : 1 JANUARI 2013 No. Daftar Sekolah :
A12345

AKUAN KEBENARAN IBUBAPA / PENJAGA

Nama IbuBapa / penjaga : RAMESH KUMAR A/L NATHAN No. KP: 731112085993
No. Telefon (Pejabat) : - No. Telefon bimbit : 0163709820

Saya bapa / penjaga kepada pelajar di atas mengesahkan segala keterangan di atas adalah benar dan gambar terbaru adalah betul. Saya juga membenarkan

anak / jagaan saya didaftarkan sebagai pemain BOLA BALING untuk pasukan KLANG / SELANGOR dan bersetuju mematuhi

Perlembagaan, undang-undang, peraturan-peraturan, Pekeliling-pekeliling dan syarat-syarat mengenai pertandingan ini. Sya juga faham bahawa pihak tuan sentiasa
memberikan segala penerangan dan akan mengambil langkah-langkah keselamatan dan pengawasan yang diperlukan sepanjang masa kejohanan.

Tandatangan : _____________________________________ Tarikh: 15/3/2017

AKUAN GURU BESAR / GURU PENOLONG KANAN

Nama Guru Besar/Guru Penolong Kanan : TN. HJ MUZIKIR BIN MUHAMMAD No. Telefon Sekolah: 0333734348

Alamat Sekolah : SMK KAMPONG JAWA, JALAN RAJA NONG, 41000


KLANG,SELANGOR

Saya mengesahkan segala keterangan di atas adalah betul dan gambar di atas adalah terbaru dan benar.

____________________________________ _________________________________
(Tandatangan dan Cop Rasmi) Tarikh

Nama : TN HJ MUZIKIR BIN MUHAMMAD


No. KP : 670117105491

AKUAN PENGURUS PASUKAN DAN SETIAUSAHA AGUNG MSSM NEGERI / KETUA UNIT SUKAN JPN

Diakui penama di atas adalah ahli pasukan ini yang menyertai Kejohanan/Pertandingan Majlis Sukan Sekolah-Sekolah Malaysia
dan sepanjang pengetahuan saya semua maklumat diberi adalah benar.

___________________________________ ____________________________________________________
Pengurus Pasukan Setiausaha Agung MSSM Negeri / Ketua Unit Sukan Negeri

Nama : BALQIS BINTI MOHAMAD ISAHAK


No. KP : 871207435938
Jawatan : PPPS DG41
Tarikh : 15 MAC 2017