LPM/AM 18.

Pin 5/96
LAMPIRAN 'A'

KENYATAAN TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN DALAM NEGERI

BAGI JANUARI / 2017
( Bulan ) ( Tahun )

MAKLUMAT PEGAWAI

NAMA (Huruf Besar) HARUN BIN MOHAMED

No. Kad Pengenalan 790626-11-5395

Gred/Kategori/
[ Kumpulan ( * ) ] DG 44

Jawatan PPP

Gaji : ### Bank : Maybank

Pendapatan (RM) Elaun-elaun : ### No. Akaun : 162263169759

Jumlah : ###

Jenis/Model : PROTON ISWARA

Kenderaan No. Pendaftaran : PFR 6479
Kuasa (c.c.) : 1.3
Kelas Tuntutan : A/B/C/D/E ( ** )
A
Alamat Pejabat SK SUNGAI BERUA
JALAN SUNGAI TONG
20700 HULU TERENGGANU

Alamat Rumah T 151/2 PERUMAHAN GURU

SK TELAGA
20700 HULU TERENGGANU,
TERENGGANU DARUL IMAN
 Waktu Jarak
Tujuan / Tempat
Tarikh Bertolak Sampai (km)

J U M L A H MUKA SURAT INI: 0

Teksi/ Feri/
K.Terbang Htl L M H

RM 0.00 0 0 0 0
 TUNTUTAN ELAUN PERJALANAN KENDERAAN

Bagi :

Bagi 500 km pertama 92 km x 70 sen / km = RM64.40

Bagi 501 km - 1000 km 0 km x 0 sen / km = RM0.00
Bagi 1001 km 1700 km 0 km x 0 sen / km = RM0.00
Bagi 1701 km dan selebihnya km x 0 sen / km =

JUMLAH = RM64.40
TUNTUTAN TAMBANG PENGANGKUTAN AWAM

Teksi ( Resit : Tanpa Resit ) =

Bas ( Resit : ) =
Kereta Api ( Resit : ) =
Feri ( Resit : ) =
Lain-lain : =

JUMLAH = RM0.00
TUNTUTAN ELAUN MAKAN / ELAUN HARIAN

Sabah/Sarawak x Elaun Makan sebanyak RM / hari = RM0.00

Semenanjung x Elaun Makan sebanyak RM / hari = RM0.00

x Elaun Harian sebanyak RM / hari = RM0.00
JUMLAH = RM0.00
TUNTUTAN BAYARAN SEWA HOTEL ( BSH ) / ELAUN LOJING

x Elaun BSH sebanyak RM / hari = RM0.00

x Elaun BSH sebanyak RM / hari = RM0.00
x Elaun BSH sebanyak RM / hari = RM0.00
( Resit :
Bayaran Perkhidmatan dan Cukai kerajaan : =
x Elaun Lojing sebanyak RM / hari = RM0.00
JUMLAH = RM0.00
TUNTUTAN PELBAGAI

Tol ( Resit : ) = RM0.00

Tempat Letak Kereta ( Resit : ) =
Dobi ( Resit : ) =
Pos ( Resit : ) =
Telefon, Teleks, Fax ( Resit : ) =
Kerugian pertukaran matawang asing @ 3%
( Bagi Singapura, Selatan Thailand, Kalimantan dan Brunei Darussalam sahaja ) =
JUMLAH TUNTUTAN = RM64.40

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa :

(a) Perjalanan pada tarikh-tarikh tersebut adalah benar dan telah dibuat atas urusan rasmi ;

(b) Tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di
bawah peraturan-peraturan pegawai berkursus yang berkuatkuasa semasa ;

(c) Perbelanjaan yang bertanda ( * ) berjumlah sebanyak RM 64.40 telah sebenarnya

dilakukan dan dibayar oleh saya.
 (d) Panggilan telefon sebanyak RM dibuat atas urusan rasmi.

(e) Butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab terhadapnya.

Tarikh : 25 JANUARI 2017

( Tandatangan )

PENGESAHAN

Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah atas urusan rasmi.

( Tandatangan )

Tarikh : ( Nama )

( Jawatan )
b.p. Ketua Setiausaha/Peg. Pengawal

PENDAHULUAN DIRI ( Jika ada )

Pendahuluan diberi RM

Tolak : Tuntutan sekarang RM

Baki dituntut/baki dibayar balik RM

Catatan :
( * ) - Jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB.
( ** ) - Potong mana yang tidak berkenaan.