TANDA TERIMA DOKUMEN IPLC

Telah diterima dokumen

1. Nama Penanggungjawab : ______________________________________________
2. Nama Perusahaan : ______________________________________________
3. Bidang Usaha : ______________________________________________
4. Jenis Kegiatan : ______________________________________________
5. Alamat Kantor :
a. Jalan : ______________________________________________
b. RT/RW : ______________________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________________
6. Alamat Kegiatan :
a. Jalan : ______________________________________________
b. RT/RW : ______________________________________________
c. Kelurahan : ______________________________________________
d. Kecamatan : ______________________________________________
e. Kotamadya : ______________________________________________
f. Kode Pos : ______________________________________________
g. Nomor Telp/Fax/email : ______________________________________________
 Tersedianya
No. Jenis Kelengkapan Keterangan
Kelengkapan

1. Formulir isian Ada Tidak

2. Peta lokasi pembuangan limbah cair Ada Tidak
dan pengambilan sampel
3. Foto copy akte pendirian Ada Tidak
perusahaan
4. Foto copy IMB Ada Tidak
5. Foto copy IPB Ada Tidak
6. Foto copy UUG Ada Tidak
7. Foto copy Rekomendasi RKL/RPL Ada Tidak
atau UKL/UPL atau SPPL
8. Foto copy SIPA Ada Tidak
9. Foto copy rekening PAM Ada Tidak
10. Gb. Design teknis IPAL dengan Ada Tidak
dimensi
11. Design perhitungan IPAL Ada Tidak
12. SOP IPAL Ada Tidak
13. Flow diagram IPAL Ada Tidak
14. Diagram alir proses produksi Ada Tidak
15. Neraca air aktual dan desain Ada Tidak
16. Hasil analisa lab dari UPT Lab Ada Tidak
BPLHD Prov. DKI Jkt selama 1 tahun
terakhir, dengan catatan hasil
analisa 2 bulan terakhir memenuhi
persyaratan baku mutu limbah cair.
17. Surat Pernyataan kesanggupan Ada Tidak
untuk mentaati persyaratan yang
berlaku
Dokumen diterima / tidak diterima *, agar dilengkapi

Jakarta,

Yang menyerahkan, Petugas Penerima

() ()

Catatan :
* coret yang tidak perlu