Anda di halaman 1dari 2

PETUNJUK TEKNIS

PENGISIAN ASESMEN PRA SEDASI

Riwayat Penyakit Dahulu : Tuliskan riwayat penyakit pasien yang pernah


diderita oleh pasien sebelumnya.
Pemeriksaan Vital Sign : Tuliskan Tekanan Darah,Nadi,RR,Suhu sesuai
dengan yang telah didapat dari hasil pengukuran.
Pengukuran Antropometri : Tuliskan Berat Badan pasien dan Tinggi Badan
pasien
Riwayat Penggunaan Obat Obatan : Berikan tanda contreng pada kotak Ya bila ada, dan
selama 1 bulan terakhir tuliskan jenis obat yang digunakan selama 1 bulan
terakhir, serta berikan tanda contreng pada kotak
Tidak, bila tidak ada riwayat penggunaan obat-obatan
selama 1 bulan terakhir.
Perokok : Berikan tanda contreng pada kotak ya bila merokok,
dan tuliskan berapa jumlah dalam satu hari, serta
berikan tanda contreng pada kotak tidak, bila tidak
merokok.
Riwayat Anestesi : Berikan tanda contreng pada kotak ya bila pernah
dilakukan tindakan anestesi dan tuliskan jenis
anestesi yang pernah diberikan serta berikan tanda
contreng pada kotak tidak bila tidak pernah dilakukan
tindakan anestesi.
Riwayat Alergi : Berikan tanda contreng pada kotak Ya bila pasien ada
riwayat alergi dan tuliskan jenis alergi serta berikan
tanda contreng pada kotak Tidak bila tidak ada alergi.
Persiapan Transfusi : Berikan tanda contreng pada kotak ya bila
memerlukan persiapan trasnfusi dan tuliskan jenis
dan jumlah transfuse serta berikan tanda contreng
pada kotak tidak bila tidak memerlukan persiapan
transfuse.
Pemeriksaan Fisik
Jalan napas : Mulut dan : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik pada jalan napas
Tenggorokan terutama pada mulut dan tenggorokan sesuai dengan
yang telah didapatkan.
Gigi : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik pada gigi pasien
sesuai dengan yang telah didapatkan.
Ekstremitas : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik pada
ekstremitas pasien baik atas maupun bawah sesuai
dengan yang telah didapatkan.
Jantung : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik pada jantung
pasien dan hasil pemeriksaan penunjang ( ECG,
ECHO dll ) sesuai dengan yang telah didapatkan.
Paru-Paru : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik pada paru-paru
pasien dan hasil pemeriksaan penunjang ( RO Thorax
dll ) sesuai dengan yang telah didapatkan.
Abdomen : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik pada abdomen
pasien dan hasil pemeriksaan penunjang ( USG )
sesuai dengan yang telah didapatkan.
Lain-lain : Tuliskan hasil dari pemeriksaan fisik bila ada
kelainan pada pasien yang mempengaruhi tindakan
anestesi.
Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium, EKG, RO Thorax : Tuliskan hasil dari pemeriksaan penunjang sesuai
dan lain-lain dengan pemeriksaan Laboratorium, EKG, RO Thorax
dan pemeriksaan lain yang diperlukan

Klasifikasi ASA : Lingkari pada criteria ASA yang sesuai dengan


keadaan pasien.
Rencana Sedasi : Berikan tanda contreng pada kotak sesuai dengan
rencana anestesi yang akan diberikan pada pasien.

Instruksi Pra Sedasi : Pelaku sedasi menuliskan instruksi pra sedasi pada
format yang tersedia.
Belitang , tanggal dan jam : Setelah melakukan asesmen pra sedasi pada pasien
Tanda Tangan & Nama Jelas pelaku sedasi menuliskan tanggal dan jam
pemeriksaan serta melakukan tanda tangan dan
menuliskan nama jelas pelaku sedasi pada kolom
yang tersedia.