KUESIONER TINGKAT KECEMASAN

Nama : (tidak diisi)

Umur : tahun
Jenis Kelamin : L/P

PERNYATAAN 9. Gejala Kardiovaskuler

No.
Pada saat ini, saya merasakan : a. Takikardi
1. Perasaan Cemas b. Berdebar-debar
a. Cemas c. Nyeri di dada
b. Firasat buruk d. Denyut nadi menyeras
c. Takut akan pikiran sendiri e. Rasa lesu/lemas seperti mau pingsan
d. Mudah tersinggung 10. Gejala Respiratori
2. Ketegangan a. Rasa tertekan atau sempit di dada
a. Merasa tegang b. Rasa tercekik
b. Tidak bisa tidur tenang c. Sering menarik nafas panjang
c. Mudah menangis d. Merasa nafas pendek atau sesak
d. Gemetar 11. Gejala Gastrotestinal
e. Gelisah a. Sulit menelan
3. Ketakutan b. Perut melilit
a. Pada gelap c. Perut terasa kembung
b. Pada orang asing d. Nyeri sebelum dan sesudah makan
c. Ditinggal sendiri e. Mual
d. Pada kerumunan orang banyak f. BAB lembek
4. Gangguan Tidur g. Kehilangan berat badan
a. Sukar masuk tidur h. Konstipasi
b. Terbangun malam hari 12. Gejala Urogenital
c. Tidur tidak nyenyak a. Sering BAK
d. Bangun dengan lesu b. Tidak dapat menahan BAK
e. Banyak mimpi-mimpi (mimpi buruk c. Gangguan haid
dan menakutkan) d. Menjadi dingin (frigid)
5. Gangguan Kecerdasan 13. Gangguan Autonom
a. Sukar konsentrasi a. Mulut kering
b. Daya ingat menurun b. Mudah berkeringat
c. Daya ingat buruk c. Kepala pusing
6. Perasaan Depresi d. Kepala terasa berat dan sakit
a. Hilangnya minat e. Bulu-bulu berdiri/merinding
b. Berkurangnya kesenangan pada hobi 14. Gangguan Tingkah Laku (sikap)
c. Sedih a. Gelisah/tidak tenang
d. Perasaan berubah-ubah sepanjang hari b. Jari gemetar
7. Gejala Somatik/fisik (otot) c. Kerut kening
a. Sakit dan nyeri otot d. Muka tegang
b. Kaku e. Tonus otot meningkat
c. Kedutan otot f. Nafas pendek dan cepat
d. Gigi gemerutuk Jumlah Nilai Angka
e. Suara tidak stabil
8. Gejala Somatik/fisik (sensorik)
a. Tinnitus
b. Penglihatan kabur
c. Merasa lemas
d. Muka merah atau pucat
 KSPBJ Insomia Rating Scale

No. PERTANYAAN

1. Lamanya tidur, berapa jam anda tidur dalam sehari?

a. Lebih dari 6,5jam
b. Antara 5jam 30menit 6jam 30menit
c. Antara 4jam 30menit 5jam 30menit
d. Kurang dari 4jam 30menit
2. Apakah anda tidur selalu bermimpi?
a. Tidak bermimpi sama sekali
b. Terkadang mimpi, yang menyenangkan
c. Selalu bermimpi yang menggangu
d. Selalu mimpi buruk dan tidak menyenangkan
3. Bagaimana kualitas tidur anda?
a. Tidur sangat lelap dan sulit terbangun
b. Tidur nyenyak dan sulit terbangun
c. Tidur tidak nyenyak dan sangat mudah untuk terbangun
4. Berapa menit anda bisa masuk tidur?
a. Kurang dari 5 menit
b. Antara 6-15 menit
c. Antara 16-29 menit
d. Antara 45-60 menit
e. Lenih dari 60 menit
5. Bangun malam hari, berapa kali anda terbangun dalam semalam?
a. Tidak terbangun sama sekali
b. Terbangun 1-2 kali
c. Terbangun 3-4 kali
d. Terbangun lebih dari 4 kali
6. Berapa menit waktu anda untuk tidur kembali setelah terbangun malam hari?
a. Kurang dari 5 menit
b. Antara 6-15 menit
c. Antara 16-60 menit
d. Lebih dari 60 menit
7. Apakah anda terbangun dini hari atau bangun lebih awal pada pagi hari?
a. Bangun pada waktu biasanya
b. 30 menit lebih cepat dari biasanya dan tidak bisa tidur lagi
c. Bangun 1 jam lebih cepat dan tidak bisa tidur lagi
d. Lebih dari 1 jam bangun lebih awal dan tida dapat tidur kembali
8. Bagaimana perasaan anda segar waktu bangun tidur?
a. Perasaan segar
b. Tidak begitu segar
c. Tidak segar sama sekali