LAPORAN KASUS

POLIKLINIK PSIKIATRI RSUD SANJIWANI GIANYAR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WARMADEWA
Oleh : Putu Oka Kresna Jayadi, S.Ked (167008050)
Pembimbing : dr. A. A. Ayu Agung Indriany, Sp.KJ

STATUS PASIEN

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : NMK
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 45 tahun
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Agama : Hindu
Status Perkawinan : Menikah
Bangsa/Suku bangsa : Indonesia/Bali
Alamat : Delod Pangkung, Sukawati, Gianyar
Tanggal Kunjungan : 11 April 2017

II. RIWAYAT PENDERITA

Keluhan Utama : Susah tidur
A. Autoanamnesis
Pasien datang ke Poliklinik Jiwa RSJ Bangli pada hari Selasa, 11 April 2017 pukul
11.00 wita seorang diri, dalam keadaan sadar mengenakan baju kaos warna biru
tua, celana panjang hitam, dan sandal jepit berwarna merah. Penampilan pasien
tampak rapi dengan rambut tersisir dan raut wajah tampak sesuai dengan usianya.
Selama wawancara, pasien selalu menatap mata pemeriksa dan menjawab setiap
pertanyaan yang diberikan oleh pemeriksa. Pasien mampu menjawab nama, umur,

1
dan alamatnya dengan baik. Ketika ditanya sedang berada di mana dan saat ini
pagi atau malam pasien dapat menjawab dengan benar, dan pasien juga mengenali
siapa yang mengantar ke rumah sakit. Pasien mengatakan keluhan yang dirasakan
saat ini adalah susah tidur pada malam hari, yang dirasakan sejak kurang lebih 2
minggu yang lalu. Sebelumnya, pasien biasa tidur pukul 20.00 wita dan terbangun
pukul 06.00 wita, namun sejak 2 minggu yang lalu pasien tidur pukul 22.00 wita
dan terbangun pukul 02.00 wita dini hari, kemudian tidak dapat tidur kembali,
pasien juga mengaku tidak mengalami kesulitan memulai tidur dan tidak pernah
bermimpi buruk. Sebelum keluhan susah tidur dialami, kondisi pasien sempat
drop atau melemah sejak 4 minggu yang lalu, awalnya pasien demam, nyeri
kepala, dan pilek, kemudian memeriksakan diri ke dokter pasien diberikan obat,
keluhan demam, nyeri kepala, dan pilek pasien menghilang setelah 1 minggu,
namun pasien menjadi susah tidur, lemas, dan tidak semangat untuk bekerja.
Ketika ditanya mengenai penyebab pasien susah tidur, pasien mengatakan sedang
ada masalah dengan suaminya dan pasien terus-menerus memikirkannya. Suami
pasien selalu mengatakan ingin bercerai dan mengancam akan pulang ke rumah
asalnya, karena tidak tahan dengan pasien yang tidak bisa bekerja dan istrinya
menafkahi keluarganya sendiri. Pasien juga memikirkan kedua putrinya yang
masih kecil jika benar mereka bercerai, bagaimana nasib kedua putrinya, apalagi
jika istrinya dan pasien menikah lagi, maka anak-anaknya yang akan menderita.
Anak pertamanya berumur 8 tahun, saat ini bersekolah di sekolah dasar dan anak
kedua berumur 3 tahun masih belum bersekolah. Pasien adalah seorang tukang
ojek yang biasanya bekerja dari pukul 06.00 wita hingga sore hari sekitar pukul
17.00 wita setiap harinya, namun sejak pasien sakit ia tidak dapat bekerja. Istri
pasien bekerja di pasar senggol Gianyar yang bekerja pukul 14.00 wita dan pulang
pukul 23.00 wita, ia memiliki gaji tetap dan jumlahnya selalu lebih besar dari yang
didapatkan pasien. Istri pasien sempat pulang ke rumah asalnya kira-kira 1 tahun
yang lalu karena bertengkar dengan kakak iparnya mengenai masalah dapur yang
dirasakan tidak adil oleh istri pasien, setiap hari iparnya meminta uang untuk
kebutuhan dapur, namun istri pasien merasa tidak pernah mendapat makan di

2
rumah. Istrinya membawa pergi anak pertamanya, sedangkan pasien membawa
anak nomor dua. Pasien berkali-kali membujuk istrinya untuk pulang ke rumah,
namun tidak mau, terkadang pasien juga ikut tinggal disana, setelah 3 bulan
istrinya mau kembali karena anak pertamanya selalu menangis dan ingin tinggal
bersama ayahnya, karena tidak memiliki teman di rumah ibunya. Istri pasien mau
kembali dengan syarat harus tinggal jauh dari iparnya, akhirnya pasien tinggal di
rumah bagian belakang yang sebenarnya bukan bagian dari rumah inti, dahulu
digunakan sebagai tempat menyelup kain. Semenjak tinggal disana istri pasien dan
kakak ipar pasien selalu mengatakan bahwa pekarangan tersebut tidak baik
ditempati dan membawa bahaya, dikatakan rejeki pasien akan semakin berkurang
jika tinggal disana. Pasien sering memikirkan perkataan iparnya, namun tidak
percaya dengan pernyataan tersebut. Pasien mengaku memang memiliki
kepribadian yang cemas dan terlalu memikirkan sesuatu berlebihan. Pasien tidak
pernah memiliki riwayat melihat bayangan yang tidak dilihat orang lain atau
mendengar suara, seperti mengancam atau memerintahkannya melakukan sesuatu
namun tidak ada orang disana. Nafsu makan pasien dikatakan menurun, biasanya
makan 3 kali sehari, namun saat ini tidak ingin makan dan sering dipaksa oleh
kakaknya untuk makan 1 kali sehari dan tidak habis. Pasien mandi 2 kali dalam
sehari, aktivitasnya saat ini hanya berbaring di rumah dan tidak bersemangat untuk
bekerja, pasien tidak takut bekerja karena takut salah atau tidak percaya diri, tetapi
hanya lemas. Konsentrasi pasien masih baik, ketika ditanya 100 dikurangi 7
pasien dapat menjawab 93 dengan benar. Pasien tidak memiliki gagasan
mengenai masa depan yang suram karena saat ini akan berobat dan sembuh,
pasien juga tidak memiliki kehendak bunuh diri saat ini. Ketika ditanya
perasaannya saat ini, pasien mengatakan sedih dan kesal, terutama pada dirinya
sendiri karena tidak bisa membuat keluarganya bahagia. Hal ini juga terlihat dari
raut mukanya yang sedih saat bercerita, namun pasien mengaku tidak bisa
menangis, padahal ingin dapat menangis.

3
B. Heteroanamnesis
Pasien datang sendiri dan tidak ada anggota keluarga atau kerabat yang mengantar.
C. Riwayat Penyakit Sebelumnya
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan susah tidur, kira-kira 5 tahun yang
lalu. Saat itu pasien memikirkan kata-kata temannya yang mengatakan bahwa
pasien akan menjadi pemangku, pasien merasa takut dan tidak suka, padahal hal
tersebut hanya gurauan temannya saja. Ayah pasien adalah seorang pemangku dan
saat itu sedang dirawat di rumah sakit karena stroke, kemungkinan pasien yang
akan dipilih menjadi pemangku. Pasien merasakan takut yang berlebihan, hingga
sempat berpikir untuk bunuh diri. Namun setelah ayah pasien sembuh, keluhan
susah tidur pasirn langsung menghilang. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit
kronis seperti hipertensi, asma, diabetes mellitus, penyakit jantung, dan penyakit
lainnya.
D. Riwayat Penyakit di Keluarga
Tidak ada anggota keluarga pasien yang memiliki keluhan susah tudur seperti
pasiem dan tidak ada anggota keluarga lain yang mempunyai riwayat gangguan
jiwa.
E. Riwayat Pengobatan
Pasien baru pertama kali datang ke poliklinik jiwa RSUD Sanjiwani dan belum
pernah mendapat pengobatan. Pasien dirujuk oleh dokter keluarga untuk kontrol
ke Poliklinik Jiwa, namun untuk keluhan susah tidurnya pasien tidak diberikan
obat apapun oleh dokter keluarga.
F. Lingkungan Keluarga
Pasien merupakan anak keempat dari 5 bersaudara. Pasien mempunyai 1 istri dan
2 anak perempuan. Saat ini pasien tinggal dengan istri dan keduan anaknya di
rumah bagian belakang dari pekarangan rumah inti di lingkungan Beng, Gianyar.
Rumah pasien awalnya satu pekarangan dengan saudara saudaranya, namun saat
ini pindah ke belakang karena adanya masalah antara istri pasien dengan iparnya
dan sampai sekarang tidak saling berbicara. Hubungan pasien dengan saudara-
saudaranya harmonis. Pasien memiliki 2 kakak laki-laki, 1 kakak perempuan, dan

4
1 adik perempuan. Kedua saudara perempuannya telah menikah dan tinggal di
rumah suaminya, kakak laki-laki pertama pasien telah menikah dan memiliki 2
anak laki-laki, kakak laki-laki kedua pasien sampai saat ini tidak menikah.
Saudara pasien selalu mendukung pasien dan membantunya saat susah, kakak
pasien mengetahui keadaan pasien saat ini dan selalu memberi dukungan agar
pasien sembuh. Hubungan pasien dengan istrinya kurang harmonis sejak 3 minggu
yang lalu saat pasien mulai tidak bekerja, istrinya selalu minta bercerai dan tidak
menyukai tinggal di rumah tersebut, selalu mengatakan rejekinya berkurang
karena tinggal di rumah tersebut.
G. Lingkungan Sosial
Pasien memiliki hubungan yang kurang harmonis dengan istrinya. Meskipun
begitu, hubungan pasien dengan saudara dan tetangga-tetangganya masih baik.
Pasien termasuk orang yang senang bergaul dan bercanda dengan tetangganya.
Pasien juga rajin datang jika ada acara di banjar atau pun di pura.
H. Lingkungan Rumah
Pasien merupakan warga di Lingkungan Beng, Gianyar, pasien saat ini tinggal di
rumah bersama istri dan kedua anaknya. Rumah pasien terletak dekat dengan
pusat Kota Gianyar, dapat ditempuh sekitar 5 menit dengan menggunakan sepeda
motor. Rumah pasien berada di daerah pedesaan namun terletak di tengah kota.
Saat pemeriksa melakukan kunjungan ke rumah pasien pada hari Sabtu, 4 Maret
2017 pukul 14.00 wita, pemeriksa disambut oleh kakak pasien yang mengantarkan
ke rumah pasien di bagian belakang, kemudian pasien dan anaknya menyambut
pemeriksa dengan ramah dan mempersilakan duduk di teras. Setiba disana
pemeriksa memperkenalkan diri sebagai dokter muda dan menjelaskan tujuan dari
kunjungan tersebut. Istri pasien dikatakan sedang bekerja dan biasanya pulang
pukul 23.00 wita. Selama proses kunjungan, pasien bercerita tentang kegiatannya
di rumah sehari hari, pasien saat ini sudah dapat bekerja pagi harinya sebagai
tukang ojek sejak 1 minggu yang lalu, namun selesai lebih awal pukul 12.00 wita,
kemudian bergantian dengan istrinya mengurus anak di rumah. Pasien mengatakan
sempat kontrol kembali ke poliklinik Jiwa RSUD Sanjiwani untuk mencari obat.

5
 Pasien minum obat setiap hari dan keluhan susah tidur mulai mereda sejak
meminum obat, pasien dapat tidur pukul 22.00 dan terbangun pukul 05.00. Saat
ini tidak ada keluhan lain yang dirasakan pasien, nafsu makan pasien menurun dan
1-2 kali sehari, perasaannya dikatakan biasa saja karena memang pasien sedang
tidak ada masalah dan tidak memikirkan sesuatu. Pasien lebih bersemangat dari
sebelumnya, namun terkadang masih lemas. Pasien juga lebih rajin
bersembahyang. Pemeriksa juga meminta izin untuk melihat keadaan lingkungan
pasien. Rumah pasien terdiri dari 2 bangunan rumah, tempat sembahyang, dapur,
kamar mandi, dan halaman. Pasien menempati satu bangunan rumah dengan dua
kamar bersama istri dan anak-anaknya. Bangunan satunya berisi kamar mandi dan
dapur. Halaman rumah pasien cukup bersih dan terdapat banyak tanaman. Lantai
bangunan rumah pasien terbuat semen dan dinding rumah masih berupa batako.
Rumah tersebut memakai penerangan listrik. Atap rumah pasien berupa seng dan
kipas angin di kamar pasien selalu menyala sepanjang hari, penerangan dari
jendela dan ventilasi rumah cukup. Keluarga pasien memasak dengan
menggunakan kompor gas. Saat berkunjung dapur rumah pasien terlihat terang
dan ventilasinya cukup. Kamar mandi pasien juga cukup bersih dan terkadang
pasien yang membersihkannya.

III. PEMERIKSAAN INTERNA DAN NEUROLOGIS

A. STATUS INTERNA
Tanda Vital
Tekanan Darah : 100/70 mmHg
Nadi : 88 x/menit, reguler
Respirasi : 20 x/menit
Suhu axila : 36,70 Celcius
Status General
Mata : Anemia -/-, ikterus -/-, reflex pupil +/+ isokor
THT : Kesan tenang
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-),

6
 Thorax : Dinding thoraks simetris, deformitas (-)
Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Abdomen : Distensi (-), Bising Usus (+) normal
Ekstrimitas : Edema Hangat

- - + +
- - + +

B. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6
Tenaga : 555 555
555 555
Tonus : Normal Normal
Normal Normal

Normal Normal
Trofik : Normal Normal

Refleks Fisiologis : ++ ++
++ ++

- -
Refleks Patologis :
- -

IV. PEMERIKSAAN STATUS PSIKIATRI

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Penampilan wajar, roman muka sesuai usia

2. Perilaku dan aktivitas motorik

Perilaku normal, tenang saat pemeriksaan

7
 3. Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif, kontak visual cukup, kontak verbal cukup
B. Kesadaran
Tingkat kesadaran : Jernih
C. Keadaan Afektif dan Mood
Mood/Afek : Depresi / appropriate
D. Proses Pikir
Bentuk pikir : Logis Realis
Arus pikir : Koheren
Isi pikir : Waham tidak ada
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Halusinasi visual tidak ada, halusinasi auditorik tidak
ada, halusinasi olfaktorik tidak ada, halusinasi taktil tidak
ada
Ilusi : Tidak ada
F. Dorongan Instringtual
Insomnia : Insomnia ada (jenis: terminal)
Hipobulia : Hipobulia tidak ada
Raptus : Raptus tidak ada, Riwayat raptus ada
G. Psikomotor : Tenang saat pemeriksaan
H. Tilikan (Insight) : Tilikan tingkat 6

V. RINGKASAN
Pasien laki-laki, 43 tahun, menikah, beragama Hindu, suku Bali, datang ke
Poliklinik Jiwa RSUD Gianyar pada hari Senin, 20 Februari 2017, pasien datang
pertama kali dalam keadaan sadar dan bisa menjawab identitas serta orientasi
dengan baik. Pasien mengeluh susah tidur sejak 3 minggu yang lalu, pasien sering
terbangun lebih awal dan kemudian tidak dapat tidur kembali. Pasien merupakan
orang yang mudah cemas dan takut menghadapi sesuatu. Pasien dikatakan mulai
mengalami gangguan tidur sejak istrinya mengatakan ingin bercerai dari pasien
karena pasien tidak mau bekerja, pasien memikirkan anaknya yang masih kecil
jika benar akan bercerai, selain itu istri pasien dan iparnya mengatakan rumah
pasien yang ditempatinya sekarang menyebabkan pasien tidak mendapat rejeki
dan mudah sakit. Hal ini membebani pikiran pasien dan membuat pasien
mengalami kesulitan tidur dan nafsu makan menurun, sampai akhirnya pasien
tidak bisa tidur sama sekali dan kesehatannya menurun sehingga memutuskan

8
 untuk berobat ke dokter keluarga. Mendengar keluhan pasien, dokter keluarga
menyarankan berobat ke poliklinik Jiwa. Keluhan pasien saat ini sudah bekurang
dan sudah mulai bisa tidak menghiraukan masalah keluarganya, pasien rutin
minum obat setiap hari dan sempat kontrol kembali saat obat habis, keluhan susah
tidur sudah mulai mereda, pasien merasa tidurnya sudah cukup dan kembali
bersemangat. Pasien tidak memiliki riwayat penyakit kronis, seperti hipertensi dan
diabetes militus. Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa
dengan pasien atau riwayat gangguan jiwa pada keluarga disangkal.
Status interna dan status neurologi didapatkan dalam batas normal. Status
psikiatri didapatkan kesan umum dengan penampilan wajar. Kontak verbal visual
cukup. Mood/afek didapatkan depresi/appropriate. Bentuk pikir didapatkan logis
realis dengan arus pikir yang koheren dan isi pikir tidak ditemukan adanya
waham. Tidak ditemukan halusinasi dan ilusi. Ditemukan adanya insomnia dan
riwayat raptus, yaitu ide bunuh diri.

VI. DIAGNOSIS BANDING

1. Episode depresif sedang (F32.1)
2. Gangguan penyesuaian reaksi campuran anxietas dan depresi (F43.22)

VII. DIAGNOSIS MULTIAXIAL

Axis I : Episode depresif sedang (F32.1)
Axis II : Ciri kepribadian cemas
Axis III : Tidak terdapat penyakit
Axis IV : Permasalahan keluarga
Axis V : GAF 80 - 71

VIII. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
- Amitriptilin 1x 25 mg P.O
Non-medikamentosa:

9
 - Tetap rutin kontrol ke Poliklinik Psikiatri RSUD Sanjiwani, Gianyar untuk
memperoleh pengobatan yang berkelanjutan dan dapat dipantau
perkembangan serta efek samping obat yang diberikan.
- Pasien juga hendaknya tidak lupa berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa untuk
memohon kesembuhan.
- Psikoterapi suportif

IX. PROGNOSIS
Diagnosis : Episode depresif ringan
Onset umur : Tua : Baik
Perjalanan penyakit kronis : Tidak ada : Baik
Faktor genetik : Tidak ada : Baik
Pendidikan : Sekolah Menengah Atas : Baik
Status pernikahan : Menikah : Baik
Perhatian keluarga : Kurang : Buruk
Lingkungan sosial ekonomi : Menengah : Baik
Faktor pencetus : Jelas : Baik
Kepatuhan terhadap terapi : Patuh : Baik
Ciri kepribadian : Cemas : Buruk
Penyakit organik : Tidak ada : Baik

Kesimpulan : Mengarah ke baik (Dubius Ad Bonam)

10
 LAMPIRAN

X. DENAH RUMAH PASIEN

U

B T

Merajan

Kandang Bale
Rumah Pasien Merajan Bale
Bebek

Kamar
Tidur
Kamar
TidurBale

Bale Dangin

Bale Bale

wc Dapur

11
XI. SILSILAH KELUARGA

- Keterangan:
: Perempuan : Perempuan sakit

: Laki-laki : Laki-laki sakit (pasien)

12
XII. DOKUMENTASI

13