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Captulo

E10
Alteraciones convulsivas
en el nio y en el adolescente.
Epilepsias. Cefaleas
Mara Jos Aguilar Cordero

NDICE
Objetivos e-242 Terapia antiepilptica e-245
Introduccin e-243 Terapia no farmacolgica e-245
Etiopatogenia e-243 Controles del nio con epilepsia e-245
Evaluacin diagnstica e-243 Necesidades familiares y personales e-245
Clasificacin de las epilepsias e-243 Convulsiones febriles e-246
Epilepsias y sndromes epilpticos neonatales Episodios paroxsticos no epilpticos e-246
(0-3 meses) e-243 Cefaleas en la infancia e-247
Epilepsias y sndromes epilpticos de la lactancia Migraa e-248
y de la primera infancia (3 meses-5 aos) e-243 Aura migraosa e-248
Epilepsias y sndromes epilpticos del escolar Cefalea tensional e-249
(5-9 aos) e-244 Bibliografa e-249
Estado de mal convulsivo e-244

O bjeti v o s
Definir los conceptos de convulsiones en la infancia, epilepsia Reconocer la terapia de urgencia en las convulsiones.
y cefaleas. Reconocer las necesidades personales, familiares y sociales
Identificar las causas ms frecuentes de las convulsiones del nio epilptico para proporcionar soporte y asesoramiento
de la infancia. a la familia.
Explicar los problemas que puede presentar el nio con Identificar los distintos tipos de cefalea que puede presentar
cefaleas, migraas y cefaleas tensionales. el nio y formular la necesaria orientacin familiar ante ella.
Establecer las caractersticas de las principales crisis Adquirir conocimientos para aplicar los diagnsticos de
convulsivas segn la edad, e indicar la terapia de eleccin enfermera. Caso clnico.
en el tratamiento de la epilepsia.

Introduccin j Crisis epilptica. Se llama as la aparicin de fenmenos


electroqumicos anormales y excesivos a nivel neuronal.
La epilepsia no constituye una nica entidad patolgica, sino Dichos fenmenos suelen cursar con movimientos bruscos
un grupo heterogneo de sndromes con caractersticas dife- y sorpresivos, producidos por las descargas excesivas de un
rentes como son: edad de comienzo, semiologa clnica, agentes grupo de neuronas hiperexcitadas.
causales, respuesta y evolucin, pero que por otra parte tienen j Epilepsia. Es una afectacin crnica, de etiologa diversa,

en comn cursar con crisis epilpticas. caracterizada por crisis epilpticas recurrentes y que se aso-
As pues, pueden establecerse cuatro conceptos: cia eventualmente con diversas manifestaciones clnicas.

e-242 2012. Elsevier Espaa, S.L. Reservados todos los derechos


Captulo E10 Alteraciones convulsivas en el nio y en el adolescente. Epilepsias. Cefaleas e-243

j Sndrome epilptico. Es un trastorno epilptico caracteri- Clasificacin de las epilepsias


zado por el conjunto de signos y sntomas que habitualmente
ocurren juntos. La ltima clasificacin de las crisis epilpticas y de las epilepsias
j Estado epilptico. Corresponde a una crisis epilptica que
y sndromes epilpticos es la propuesta por la comisin para la
se prolonga ms de 30 minutos o, lo que es ms frecuente, la clasificacin y terminologa de la International League Against
sucesin de crisis breves durante un perodo de tiempo Epilepsy (ILAE) en 2010. Esta clasificacin establece tres nuevos
superior a 30 minutos, sin que el paciente recupere la cons- subtipos de epilepsia segn su etiologa: gentica, de causa
ciencia entre ellas. estructural o metablica y de causa desconocida.
j Causa gentica. Cuando es resultado de un defecto gentico,

y las crisis constituyen el sntoma cardinal del trastorno.


Etiopatogenia j Causa estructural-metablica. Existe evidencia de un tras-

torno estructural o metablico definido y asociado a un


En la actualidad se sabe que el cerebro humano posee ms de incremento sustancial del riesgo de sufrir una epilepsia. En este
100.000 millones de neuronas, todas ellas conectadas entre s. grupo se enmarcan aquellas epilepsias secundarias a lesiones
La informacin es transmitida entre ellas mediante unas sus- cerebrales (ictus, traumatismos craneoenceflicos, etc.).
tancias qumicas denominadas neurotransmisores. Ahora bien, j Causa desconocida. Aquellas epilepsias en las que se ignora
estudios recientes informan de la existencia de varios tipos de su sustrato etiolgico. Son ejemplos de este tipo las siguientes:
neurotransmisores, unos inhibidores, encargados de reducir la j Epilepsia de la lactancia con crisis focales migratorias.
actividad de las clulas receptoras, y otros excitadores, que j Epilepsia rolndica benigna.
elevan la actividad del receptor, si bien, en condiciones norma- j Epilepsia occipital benigna de Gastaut.
les, ambos tipos de neurotransmisores funcionarn de forma j Sndrome de Panayiotopoulos.
armnica y equilibrada. En aquellos casos en los que se origina
un problema entre ambos, con predominio de los excitadores,
las clulas se tornan hiperexcitables, lo que da lugar a las deno- Epilepsias y sndromes epilpticos
minadas crisis epilpticas.
Desde un punto de vista etiopatognico, podemos distinguir
neonatales (0-3 meses)
dos grandes grupos de epilepsias: las idiopticas y las sintom-
Durante el perodo neonatal, las convulsiones son indicativas
ticas. Las epilepsias idiopticas son aquellas en las que existe un
de una disfuncin en el sistema nervioso central (SNC). En
componente gentico determinante y en las que los factores
ocasiones pueden pasar desapercibidas, sobre todo en el recin
ambientales desempean un papel mnimo o nulo. En el caso de
nacido pretrmino. Ello se debe a que no suelen tener convul-
las epilepsias sintomticas, stas se subdividen en tres subtipos:
siones definidas con patrones difciles de reconocer, lo que se
j Lesiones fijas. Debidas a accidentes cerebrales sufridas a lo
relaciona con el desarrollo anatmico, bioqumico y fisiolgico
largo de la vida y que dan lugar a una lesin cerebral, la cual
del SNC durante la poca neonatal, y pueden manifestarse del
originar con posterioridad las crisis epilpticas.
siguiente modo:
j Enfermedades degenerativas progresivas. En este caso, las
j Epilepsias ocasionales. Constituyen crisis agudas, debidas
crisis epilpticas sern una manifestacin ms del deterioro
a agresiones puntuales sobre el SNC, tales como la encefalo-
neurolgico, derivado de la propia enfermedad de base.
pata hipxico-isqumica.
j Epilepsias criptognicas. No tienen causa conocida y las
j Verdaderas epilepsias. Convulsiones recidivantes, con clnica
pruebas complementarias suelen resultar normales. En ellas
bien definida y etiologa desconocida.
se suele sospechar de una causa subyacente.
Durante el desarrollo de la historia clnica, se deben esclarecer
los antecedentes familiares del embarazo y del parto. La explora-
cin clnica completa, los exmenes bioqumicos generales, el
Evaluacin diagnstica EEG y la ecografa transfontanelar completan una primera fase.
En la actualidad estos pacientes reciben tratamiento con
El proceso de evaluacin de la epilepsia es esencialmente clnico,
fenobarbital. El tiempo de tratamiento se establece, salvo en
basndose sobre todo en la descripcin precisa de los eventos
casos de alteraciones del desarrollo cerebral, en una semana sin
padecidos por el paciente, durante y despus de una crisis, as
crisis, con examen neurolgico normal, y con EEG y ecografa
como lo visto por los testigos presentes en el momento de la
craneales normales.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

misma. Los datos obtenidos se completan con la exploracin


Por lo general, estos recin nacidos acumulan una serie de
general y neurolgica, y con los exmenes complementarios,
patologas y dficits que van desde la parlisis cerebral infantil
entre los que destaca el electroencefalograma (EEG). Dicha
a trastornos sensoriales (sordera, hipoacusia, ceguera), y retraso
prueba consiste en la colocacin de electrodos en diferentes
psicomotor.
regiones del crneo para evaluar as la actividad elctrica cere-
bral. En el caso de una crisis epilptica, el trazado que describen
las ondas cerebrales resulta peculiar, y aparecen ondas en forma
de espigas, lo que facilita el diagnstico.
Epilepsias y sndromes epilpticos
Pronstico. El pronstico de los pacientes con epilepsia de la lactancia y de la primera
variar en funcin de diferentes factores, como son su etiologa, infancia (3 meses-5 aos)
tipo de crisis, edad de comienzo y la rapidez con la que se ins-
taure el tratamiento. En general, el pronstico es tanto peor Durante esta etapa no existen mecanismos inhibidores, lo que
cuanto mayor sea la evidencia clnica de las lesiones orgnicas provoca que el cerebro est muy excitable, con tendencia a
cerebrales. producir crisis generalizadas.
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Epilepsia mioclnica benigna del lactante j Mioclonas periorales con ausencias. Se trata de ausencias
de 2-4 segundos de duracin, con mioclonas rtmicas aso-
Suele aparecer entre los 3 y los 6 meses y los 3 aos de edad, y ciadas de la musculatura perioral.
es muy frecuente entre nios con desarrollo psicomotor normal j Epilepsia con ausencias mioclnicas. Tienen su inicio entre
y antecedentes familiares de epilepsias o convulsiones febriles. los 2 y los 17 aos de edad. Cursan con retraso mental previo,
Suele cursar con contracciones musculares (mioclonas) que afectacin variable del nivel de conciencia, as como con
afectan al eje corporal y a los miembros. sacudidas mioclnicas bilaterales y rtmicas de hombros,
miembros superiores y tronco.
Epilepsia mioclnica grave del lactante El tratamiento de la epilepsia generalizada idioptica consiste
en la administracin de valproato sdico, con el que se consigue
Forma parte de los sndromes epilpticos criptognicos o la remisin del cuadro en hasta un 80% de los pacientes pedi-
indeterminados. En su etiologa es frecuente encontrar ante- tricos.
cedentes familiares de epilepsia y convulsiones febriles en hasta Parciales. Todas ellas tienen en comn el estar determinadas
un 30% de los nios. Clnicamente se caracterizan por ser nios genticamente, as como el mantenimiento de una integridad
con un desarrollo psicomotor normal hasta el inicio de las neuropsquica. Adems, son crisis autolimitadas a una etapa
crisis. Las primeras crisis son, habitualmente, tnico-clnicas concreta de la maduracin.
generalizadas, para evolucionar con el tiempo hacia mioclonas j Epilepsia parcial benigna con paroxismos rolndicos. Cursa

o atonas con cada al suelo. De forma paralela a las crisis, tiene con crisis parciales, con semiologa motora o sensitiva, anar-
lugar un deterioro de la maduracin neuropsicolgica. tria o dificultad para articular sonido e hipersalivacin. En
ellas el EEG muestra paroxismos (exacerbacin sbita) en la
zona rolndica.
Sndrome de West j Epilepsia parcial benigna con paroxismos occipitales.

Supone el sndrome epilptico ms frecuente durante esta etapa, Implica el desarrollo de crisis parciales con sntomas visua-
y afecta a uno de cada 5.000 nios. Se caracteriza por el desa- les o motores, asociados con cefaleas graves. En el EEG se
rrollo de espasmos infantiles, un trazado electroencefalogrfico observan paroxismos occipitales que se bloquean con la
denominado hipsarritmia y deterioro psicomotor. El 90% de apertura de los ojos.
los casos inician los espasmos antes de los 12 meses de edad, y j Epilepsia parcial benigna con semiologa afectiva. Cursa

pueden ser de flexin o de extensin, en general bilaterales y con crisis de semiologa afectiva de terror, sntomas autom-
simtricos, de unos segundos de duracin y tanto diurnos como ticos y automatismos orales. Son tanto diurnas como noc-
nocturnos. El desarrollo psicomotor es normal antes del inicio turnas. El EEG confirma la existencia de paroxismos
de las crisis en los casos criptognicos, pero no ocurre as en los parietotemporales unilaterales o bilaterales.
nios con una lesin cerebral previa. El diagnstico suele esta- j Epilepsia parcial primaria con paroxismos frontales. Este

blecerse mediante la trada indicada: espasmos infantiles, hip- tipo se caracteriza por el desarrollo en el paciente de obnu-
sarritmia y deterioro psicomotor. bilacin, enrojecimiento facial y desviacin culo-facial con
giro. El EEG evidencia la existencia de alteraciones elctricas
en la regin frontal contralateral.
Epilepsias y sndromes epilpticos
del escolar (5-9 aos) Estado de mal convulsivo
Se define como estado de mal convulsivo (EMC) toda crisis o
conjunto de crisis recurrentes que duran ms de 30 minutos
Epilepsias idiopticas sin recuperacin de la conciencia. Otros autores refieren la
Generalizadas. Constituyen un grupo que tiene como comn duracin de una hora o ms. Se presenta entre el 1,3 y el 6,76%
denominador estar determinadas genticamente. Se caracte- de los pacientes con epilepsia, aunque en modo especial en los
rizan por mantener una integridad psiconeurolgica y EEG primeros aos de vida.
con actividad basal. Este grupo de epilepsias son frecuentes Etiopatogenia. Desde un punto de vista etiolgico, en la
en la adolescencia, y se manifiestan de diferentes formas actualidad se contemplan tres posibles causas situaciones cl-
clnicas. nicas. La primera es la existencia de fiebre en un nio neurol-
j Epilepsia con ausencia. Aparece a los 4-9 aos de edad. Se gicamente normal, entre las edades de 6 meses y 5 aos. La
caracteriza por la disminucin o prdida de la conciencia, segunda opcin es el desarrollo de un estado de mal convulsivo
con inicio y final sbitos, y sin confusin despus del ictus no asociado a fiebre. En este caso se subdivide en tres posibles
epilptico. Los pacientes presentan interrupcin de la acti- subtipos: idioptico, sintomtico agudo (meningitis, encefalitis,
vidad motora, asociada o no a automatismos o fenmenos accidente vascular) y sintomtico lejano (trastorno del desa-
autonmicos. Estas manifestaciones se traducen en comple- rrollo cerebral congnito o adquirido). Las consecuencias del
jos punta-onda lentos y generalizados en el EEG. EMC son las siguientes:
j Mioclonas palpebrales con ausencias. Crisis de 3 a 6 segun- j Aumento del metabolismo neuronal, con incremento del

dos. Se manifiestan mediante sacudidas de los prpados, consumo de oxgeno y glucosa, lo que favorece cambios en
asociadas con desviacin de los ojos con retrovulsin ocular el flujo sanguneo cerebral que llevan al desarrollo de edema
y movimientos clnicos. Suelen cursar con una moderada cerebral.
afectacin del nivel de conciencia, as como con manifesta- j Estmulo del sistema nervioso neurovegetativo (simptico)

ciones autonmicas (apnea y rubicundez facial). con hipertermia, hipertensin, taquicardia e hiperglucemia.
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j Hipoxia sistmica y cerebral, ya que los espasmos muscula- Terapia no farmacolgica


res de la convulsin reducen la ventilacin pulmonar.
j Dificultades para deglutir, acumulacin de secreciones,
Terapia quirrgica. El tratamiento quirrgico de la epilepsia en
vmitos y neumona por aspiracin. el paciente peditrico implica el cumplimiento exhaustivo de
Terapia. El tratamiento del estado de mal convulsivo cons- toda una serie de requisitos clnicos. El nmero de pacientes de
tituye una urgencia clnica y consiste en lo siguiente: edad peditrica tratados quirrgicamente es an pequeo, y los
j Ventilacin-oxigenacin. Administracin de O por va nasal
2 resultados son escasos y muy variados. Los sndromes epilpti-
o mascarilla. A veces, es necesario intubar al paciente. Se cos susceptibles de correccin quirrgica son los siguientes:
proceder a la aspiracin de secreciones con relativa fre- j Lesiones estructurales aisladas o delimitadas, tumores o
cuencia. malformaciones congnitas.
j Control de la presin arterial y del estado circulatorio. Toma
j Epilepsias del lbulo temporal, probablemente la forma de
de va venosa para administracin de medicacin. epilepsia ms comn y refractaria al tratamiento, que aparece
j Valoracin del estado general. Una adecuada anamnesis,
en la primera dcada de la vida y se mantiene as durante la
exploracin clnica y neurolgica pueden aclarar la causa adolescencia.
del EMC. j Crisis epilpticas infantiles catastrficas por su frecuencia y
j Estudios complementarios. Se proceder a la determina-
resistencia al tratamiento, y que conllevan un importante
cin de electrlitos, como glucosa, calcio, urea, magnesio deterioro del desarrollo neurolgico.
y hemograma. En algunos casos ser necesaria la realiza- Dieta cetgena. La dieta rica en grasas constituye en la
cin de una puncin lumbar, pruebas de imagen como actualidad una alternativa efectiva en los nios con epilepsia
tomografa computarizada (TC) o resonancia magntica refractaria al tratamiento farmacolgico. El 19% de los nios
(RM), etc. consiguen mantenerse libres de crisis y un tercio de los que las
j Terapia anticonvulsiva. La finalidad del tratamiento es dete-
mantienen las reducen a la mitad, por lo que se puede disminuir
ner la convulsin. Lo importante es administrar lo ms la medicacin. La mayora de los padres comentan, no slo la
rpidamente posible cantidades suficientes y eficaces de la mejora de las crisis, sino tambin el nivel de actividad, atencin,
medicacin indicada. Cuando el nio llega al hospital con comportamiento y socializacin. Ahora bien, dicha dieta com-
una crisis convulsiva, se debe estimar que la crisis ya dura porta una serie de efectos adversos, entre los que destacan: la
unos 10 minutos y, aunque el paciente haya recibido una litiasis renal, una mayor incidencia de gastritis, colitis ulcerosa
dosis de diazepam en casa, se puede administrar otra dosis y hiperlipemia.
por va rectal o pasar a la va intravenosa. En aquellos casos
en los que la crisis persista 5 minutos ms, estara indicada
la administracin de valproato sdico o hidantona, entre
otros frmacos. Controles del nio con epilepsia
A las 4 semanas de tomar la dosis total prevista, todos los fr-
macos antiepilpticos (FAES) han alcanzado su nivel plasmtico
Terapia antiepilptica estable, luego es el momento idneo de efectuar el primer con-
trol del paciente. Para ello se practica una extraccin de sangre
La terapia antiepilptica es un tratamiento sintomtico cuya 12 horas despus de haber tomado la dosis nocturna. Las revi-
caracterstica esencial es su prolongacin durante aos. Sus siones suelen realizarse peridicamente cada 3 o 6 meses. En
interrupciones pueden ocasionar una recurrencia de la crisis y, cada revisin se revisan la eficacia, efectos secundarios relacio-
en ocasiones, un estado de mal convulsivo. Ahora bien, existen nados con la medicacin, niveles plasmticos del FAES, hema-
diferencias respecto de la absorcin, metabolizacin y elimina- tologa y bioqumica, y se realiza un electroencefalograma.
cin del frmaco en nios. stas son: Valoracin peridica. Una vez controlada la crisis, las revisio-
j Los nios, salvo el recin nacido, necesitan dosis mayores
nes suelen hacerse peridicamente cada tres o seis meses, en cada
que el adulto para alcanzar los mismos niveles sanguneos, una de las cuales se verifica lo siguiente: electroencefalograma,
pues su filtracin renal es mayor. Asimismo, el metabolismo analtica en sangre y valoracin del tratamiento administrado.
heptico es ms lento que en el adulto, lo que prolonga la
vida media de los frmacos metabolizados.
Elsevier. Fotocopiar sin autorizacin es un delito.

j En el tratamiento con frmacos antiepilpticos, resulta esen- Necesidades familiares y personales


cial valorar su impacto sobre el comportamiento y el estado
cognitivo del nio. En este sentido, deben evitarse los barbi- La epilepsia, como cualquier otro proceso crnico infantil, se vive
tricos y las benzodiacepinas, ya que pueden ocasionar como un acontecimiento vital estresante. Estos acontecimientos
hiperactividad o somnolencia. son capaces de afectar a la salud individual y sobre todo a la vida
j Las reacciones dermatolgicas son ms frecuentes en el nio familiar. Segn esto, tanto el nio con epilepsia como su familia
que en el adulto. van a requerir de apoyo y seguimiento. Es incorrecto limitar
j En los nios menores de 2 aos, existe un mayor riesgo de laactuacin profesional a comprobar cmo evoluciona la enfer-
hepatotoxicidad grave debida al cido valproico. medad, sin contemplar cmo integra el proceso la familia, cmo
Con relacin a la suspensin total del tratamiento, sta debe se adapta, qu recursos tiene para ello, qu desajustes han apa-
hacerse de forma individualizada. De modo general, se admite recido y cmo se enfrenta a ellos. En este sentido, conocer el
que despus de 3 aos sin crisis, puede suspenderse el trata- funcionamiento de la unidad familiar y el manejo de las parti-
miento, perodo que se reduce a 2 aos en nios con ausencias cularidades de la enfermedad debe constituir el centro de nues-
tpicas. tra intervencin como profesionales de enfermera.
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Actividades teraputicas y cuidados Caractersticas clnicas


j Caractersticas del proceso que presenta el nio. j En el 85-90% de las veces, la primera crisis tiene lugar entre
j Factores desencadenantes de las crisis: privacin de sueo, los 6 meses y los 4 aos de edad.
hiperventilacin y los videojuegos fotosensibles. j La crisis suele aparecer el primer da del proceso febril, coin-

j Pronstico de la enfermedad en la actualidad. cidiendo con la elevacin brusca de la temperatura, superior


j Posibles complicaciones durante una crisis como aspiracin a los 38C.
o accidentes. j Tiene una semiologa clnica variable, pero con predominio

j Medicacin que recibe. de crisis tnico-clnicas y en menor porcentaje, crisis tnicas


j Periodicidad de los sucesivos controles e importancia de y clnicas y focales o hemicorporales.
acometerlos. j En la gran mayora, son de duracin breve, comprendida

j Indicar cmo deben ser anotadas las caractersticas de las entre 1 y 3 minutos.
crisis, utilizando un calendario de crisis, cuando sean muy j Motivos de ingreso en el hospital:

frecuentes o de diversos tipos. j Mal estado general y prdida de conciencia.

j Qu hacer durante una crisis: j Lactante de edad inferior a 12 meses con sospecha de

j Mantenerse cerca del nio en todo momento. infeccin del SNC.


j Situarlo en la posicin ms cmoda y segura posible, j Crisis prolongadas que no ceden al tratamiento o varias

tratando de evitarle traumatismos. recidivas dentro del mismo proceso febril.


j No poner objeto alguno en su boca. j Anomalas neurolgicas poscrticas.

j Administrar diazepam por va rectal inmediatamente. j En caso de duda, se debe hospitalizar al nio en observa-

j Anotar las caractersticas y la duracin de la crisis. cin durante 12 horas.


j Si la convulsin dura ms de un minuto, debe ser trasla- Clasificacin. De forma clsica, las crisis febriles se han
dado al hospital. dividido en dos grandes grupos, en funcin de sus caracters-
ticas clnicas, evolutivas y posibilidades teraputicas:
Aspectos escolares j Convulsin febril simple, tpica o benigna.

j Convulsin febril compleja, atpica o complicada.


j En el mbito escolar resulta esencial que el profesor del paciente
conozca la situacin clnica del alumno, informacin que puede Evaluacin diagnstica. Es esencialmente clnica y con
ser dada por los padres o por la enfermera que lo atiende. De frecuencia debe orientarse hacia el diagnstico diferencial con
esta forma, ante el desarrollo de una crisis en horario lectivo, los siguientes cuadros:
j Sncopes febriles, en el curso de procesos infecciosos. Cursan
el profesor debe saber qu hacer. Generalmente, pasada la
crisis, el nio debe volver a su actividad normal en el aula, al con cianosis o palidez, bradicardia y afectacin parcial del
tiempo que se deber informar a la familia de lo sucedido. estado de conciencia.
j Infecciones del SNC, especialmente en los nios menores de

Tipo de vida y actividades 18 meses.


j Delirio febril o escalofros, aunque sin prdida de la con-
Como ideas generales que pueden ayudar al paciente a llevar ciencia.
una vida normal estn las siguientes: j Encefalopata.
j No ocultar la enfermedad a los amigos, vecinos, familiares o
j Intoxicaciones medicamentosas.
allegados; una actitud sincera y abierta es un magnfico punto Terapia durante la crisis. Diazepam rectal, 5mg en nios
de partida para combatir el estigma que sigue lastrando la menores de 2 aos y 10mg en los mayores de dos. Si la crisis no
epilepsia. cede, puede estar indicado el diazepam intravenoso. Por ltimo,
j Evitar actitudes protectoras en pequeas y grandes situacio-
si la crisis no desaparece en 10-15 minutos, estara indicado el
nes, ya que de no ser as el nio no desarrollar confianza en empleo de cido valproico.
s mismo.
j Transmitir la confianza de que siempre habr alguien que le

ayude en caso de crisis.


Asesoramiento a los padres
j Dar un trato igual al resto de los hermanos. Las convulsiones febriles producen en la familia una gran
j No restringirle las actividades normales propias de su edad, ansiedad. Sin embargo, y a pesar de la aparatosidad del cuadro,
permitindole que participe en todos los deportes, aunque suelen ser benignas. Se debe evitar el tratamiento profilctico
no en solitario. durante aos. Es importante disminuir la temperatura en cual-
quier proceso febril, cuidando las posibles intoxicaciones por
cido acetilsaliclico, paracetamol o ibuprofeno.
Convulsiones febriles
Se definen como crisis convulsivas aquellos cuadros clnicos
caracterizados por el desarrollo de movimientos tnico-clnicos Episodios paroxsticos
provocados por la fiebre, generalmente en nios de entre 3 meses no epilpticos
y 6 aos, y que no estn producidos por infecciones intracranea-
les. Afectan aproximadamente a un 5 o un 10% de la poblacin Los episodios paroxsticos no epilpticos (EPNE) son manifes-
infantil. Desde hace tiempo se sabe que las convulsiones febriles taciones de origen brusco, de breve duracin, originados por
tienden a ser un trastorno familiar, pues su frecuencia es mucho una disfuncin cerebral de origen diverso, que tienen en comn
mayor en los padres y hermanos de nios afectados de convul- no ser epilpticos, es decir, que su produccin no obedece a una
siones febriles que en la poblacin normal. descarga hipersincrnica neuronal. Afectan a un 5% de la
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poblacin y son mucho ms frecuentes que los episodios j Tortcolis paroxstica. Hasta los 3 aos; inclinacin lateral
paroxsticos epilpticos (EPE). del cuello que provoca dolor al intentar corregirlo, de apa-
ricin brusca, generalmente por la maana, se mantiene
Clasificacin segn la edad de aparicin durante varios das y desaparece espontneamente.
j Desviacin ocular tnica paroxstica. Hasta los 3 aos;
y las manifestaciones clnicas. Crisis anxicas
episodios de desviacin de la mirada hacia arriba con sacu-
j Espasmos de sollozo. Aparecen hasta los 3 aos; tras el llanto didas verticales, a veces con ataxia.
por cualquier motivo se produce una apnea con mirada fija, j Hiperplasia. Hasta los 3 aos; respuesta exagerada a estmu-

boca entreabierta, rigidez y cada al suelo con prdida de con- los auditivos, visuales o de otro tipo con hipertona y cada
ciencia. Algunos nios llegan a tener espasmos musculares. No al suelo.
son peligrosos y no conducen a epilepsia o lesin cerebral. j Estremecimientos. Hasta los 6 aos; movimientos bilatera-

j Sncope febril. De 0-3 aos; crisis anxicas reflejas en las que les y rgidos de cabeza, tronco y brazos de unos segundos de
la hipertermia acta como factor precipitante de la prdida duracin y repeticin a lo largo del da. Ceden espontnea-
brusca de conciencia y tono muscular. La importancia de mente con la edad.
identificar esta situacin clnica es la de evitar una sobrecarga j Mioclonus mentoniano. En lactantes; tremulacin mento-

de diazepam, lo que podra llevarles a una depresin respi- niana al estmulo, suelen aparecer al desnudarlos o despus
ratoria. del llanto.
j Sncope vasovagal. Aparece a cualquier edad con breve

prdida de conciencia, malestar, sudoracin, visin borrosa, Otros trastornos paroxsticos


epigastralgia, parestesias, etc. Se acompaa de palidez y
bradicardia, y a veces de relajacin de esfnteres y mordedura Masturbacin. Movimientos repetitivos de los genitales, que
de la punta de la lengua. finalizan con rigidez de miembros inferiores, temblor de los
j Sncope cardaco. Puede ocurrir a cualquier edad; manifes-
superiores, mirada perdida, sudoracin y congestin facial, tiene
taciones neurolgicas en pacientes con problemas cardacos. lugar hasta los 3- 4 aos.
Vrtigo paroxstico. Son episodios bruscos de inestabilidad
que se manifiesta con facies de angustias, palidez y vmitos. Su
Crisis psquicas duracin es de aproximadamente de un minuto y aparece hasta
j Rabietas. De 3-6 aos; conducta violenta en forma de crisis los 3-4 aos.
bruscas y repetidas ante la menor frustracin, con gritos,
llanto, agitacin motriz, incluso con agotamiento o somno- Cefaleas en la infancia
lencia posteriores.
j Ataques de pnico. De 6-12 aos; estado de ansiedad fbica La cefalea es un padecimiento muy comn en la infancia, y se
que cursa con sudoracin, escalofros, temblores, cefaleas, considera ms un sntoma que una enfermedad en s misma.
dolor precordial, a veces prdida de conciencia y relajacin No supone un riesgo vital mientras dura, aunque s puede llegar
del esfnter urinario. a ser incapacitante. La cabeza duele por activacin de receptores
j Crisis de hiperventilacin psicgena. Generalmente propia de nociceptivos extracerebrales situados en la piel, tejido celular
la adolescencia. Cursa con sensacin de falta de aire, dolor tor- subcutneo, msculo, arterias extracraneales y algunas partes
cico, palpitaciones, mareos, cefaleas y parestesias en las manos. de las intracraneales, periostio, duramadre, senos venosos intra-
j Seudocrisis. En nios mayores de 6 aos; episodio que craneales, ojos, odos, senos paranasales, nervios craneales y
intenta imitar una crisis epilptica de tipo tnico-clnico cervicales. El parnquima cerebral es indoloro. La prevalencia
generalizada, con prdida de conocimiento, casi siempre muy de la cefalea y sus distintas formas clnicas en lainfancia es alta,
teatral. pues oscila del 4 al 20% en los escolares y llega al 50% en nios
mayores y adolescentes. La edad de inicio de la cefalea es tambin
un factor variable, lo que depender de su factor causante.
Trastornos motores paroxsticos Causas. La etiologa u origen de la cefalea depende del carc-
j Tics. Entre los 6 y los 12 aos; movimientos breves que ter agudo, recurrente o crnico del sntoma. Las causas de
aparecen de forma brusca e involuntaria, intermitente en el cefaleas agudas/subagudas sin historia previa de cefaleas son
tiempo, en un contexto de normalidad. Suelen afectar a la las siguientes: infeccin sistmica, fiebre, primera crisis de
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cabeza y extremidades superiores y suelen verse favorecidos migraa/estado migraoso, sinupata aguda, meningitis/ence-
por el estrs. falitis, cefalea secundaria a una puncin lumbar, hematoma
j Mioclonas benignas del lactante. Hasta los 3 meses; apa- subdural, tumor intracraneal, absceso cerebral, seudotumor
recen durante el sueo de las primeras semanas de vida. cerebri, hidrocefalia aguda, hemorragia subaracnoidea, glau-
Bilaterales, repetitivas y en zonas distales de los miembros coma, neuritis ptica y epilepsia.
superiores. El patrn ms comn de este proceso es el dolor poco intenso,
j Coreoatetosis paroxstica familiar. Entre los 6 y los 12 aos. intermitente, que empeora con el ejercicio, con los cambios
Se caracterizan por movimientos involuntarios que afectan posturales y suele acompaarse de vmitos, que con frecuencia,
a los msculos de las extremidades y de la cara, con una son matutinos y suelen despertar por la noche. Las cefaleas
duracin variable entre algunos minutos y varias horas. recurrentes y crnicas ms importantes son las siguientes:
j Mioclonas del velo del paladar. En mayores de 6 aos; con- migraa, cefalea tensional episdica, hidrocefalia intermitente,
tracciones rtmicas e involuntarias de los msculos del velo feocromocitoma, cefalea punzante idioptica, cefalea en raci-
del paladar, que dan lugar a un ruido que, al transmitirse por mos, hemicrnea crnica paroxstica, neuralgia del trigmino y
la trompa de Eustaquio, provoca un ruido en ambos odos. cefalea benigna desencadenada por el ejercicio.
e-248 Captulo E10 Alteraciones convulsivas en el nio y en el adolescente. Epilepsias. Cefaleas

Entre las causas posibles de cefaleas crnicas en los nios hay Pruebas complementarias del nio
que destacar la cefalea secundaria al sndrome de apnea obstruc- con cefaleas
tiva del sueo, provocada por la hipertrofia de adenoides o
amigdalar. Suele ocasionar sntomas diurnos, como cansancio, j El hemograma y la frmula leucocitaria alterada sern indi-
somnolencia, cefaleas y falta de atencin. Este sndrome suele ser cativos de procesos infecciosos, anmicos o leucticos.
j La radiografa de senos en nios escolares puede poner en
igualmente frecuente en nios obesos. Por su parte, las cefaleas
crnicas persistentes son las siguientes: cefalea tensional crnica, sobreaviso de la existencia de una sinupata como origen de
cefalea por abuso de analgsicos, colapso ventricular por vlvula las cefaleas.
j El EEG es de escasa utilidad en el diagnstico de las cefaleas,
hiperfuncionante, cefalea relacionada con el sndrome de apnea
obstructiva del sueo, tumor y seudotumor cerebri. dada su baja especificidad en este proceso.
j Las pruebas de neuroimagen, como la TC o la RM slo estn

indicadas ante una serie de signos neurolgicos, todos anor-


Evaluacin clnica del nio males, progresivos o de mala evolucin.
La evaluacin clnica del nio con cefalea constituye un proceso
complejo en tanto que es el propio nio la principal fuente de
informacin. Teniendo en cuenta esto, y las limitaciones propias Migraa
de la edad, es conveniente que los aspectos valorados sean ana-
lizados conjuntamente con los padres. Es el tipo de cefalea ms frecuente en la edad peditrica. Su
j Exploracin general: incluir la toma de tensin arterial y la
incidencia vara desde el 3,7 hasta el 15,5%. Se define como un
visualizacin del fondo de ojo para comprobar si hay signos trastorno transitorio, desapareciendo con la edad en hasta un
de hipertensin cerebral. La medicin del permetro ceflico 50% de los pacientes. En su etiologa intervienen factores gen-
es de valor, si ste se ve aumentado, e indica un proceso ticos y adquiridos, los cuales predisponen a los pacientes a sufrir
expansivo intracraneal. crisis de cefaleas, con gran variedad de circunstancias internas
j Exploracin neurolgica completa: orientada a la bsqueda
y externas que pueden desencadenarla. A continuacin se des-
de dficit de algn tipo, aunque sea sutil. A continuacin se criben los criterios diagnsticos, segn el comit de clasificacin
describe la historia clnica del nio con cefaleas. de las cefaleas de la International Headache Society (IHS),
distinguiendo dos grupos: migraa con aura, es decir, con sn
Historia clnica del nio y el adolescente con tomas previos a la cefalea, y migraa sin aura.
cefalea Aura. Es la sensacin o fenmeno subjetivo que precede y
seala el comienzo de un ataque paroxstico, como el epilptico.
j Antecedentes personales: alergia y asma bronquial, dolor
abdominal crnico recidivante, vmitos cclicos, mareo,
fiebre recurrente, dolores de crecimiento, vrtigo paroxstico, Evaluacin diagnostica de migraa con aura
trastornos del sueo y epilepsia. j Al menos dos ataques.
j Antecedentes familiares de migraa.
j Al menos tres de las cuatro caractersticas siguientes: uno o
j Antecedentes familiares de cefaleas tensionales.
ms sntomas de aura totalmente reversible, que indica dis-
j Lateralizacin del dolor.
funcin cerebral cortical o del tronco; al menos un sntoma
j Zona del dolor.
de aura que se desarrolla gradualmente en 4 minutos; o dos
j Frecuencia.
o ms sntomas que ocurren sucesivamente; las auras no
j Tiempo de evolucin.
duran ms de 60 minutos. Si hay ms de un sntoma de aura,
j Periodicidad. Carcter continuo o intermitente.
se acepta una duracin proporcional, la cefalea sigue al aura
j Aura: visual, auditiva, vrtigo, paresia/parestesia, trastorno
un intervalo inferior a 60 minutos.
del lenguaje o del habla, progresin del aura, duracin y
relacin temporal con la cefalea.
j Desencadenantes de la cefalea: estrs, nerviosismo, exceso de Evaluacin diagnstica de migraa sin aura
trabajo, chocolate, caramelos, frutos secos, pipas, chuche-
j Al menos cinco ataques.
ras, productos lcteos, ctricos, exposicin al sol, falta o
j Ataques de cefaleas de 2 a 48 horas de duracin.
exceso de sueo, viajar, ejercicio fsico, menstruacin, trau-
j Cefalea que tiene, al menos, dos de las siguientes caractersti-
matismos leves e infecciones leves.
j Sntomas que acompaan a la cefalea: vmitos, nuseas,
cas: unilateral, pulstil, intensidad moderada-intensa (impide
las actividades diarias), aumento de intensidad al subir esca-
fotofobia, fonofobia, dolor abdominal, vrtigo, incremento
leras o cualquier tipo de actividad similar rutinaria.
con la actividad fsica, hemiparestesia, hemiparesia, disfagia,
Durante la cefalea se produce al menos una de las siguientes
disartria, alteraciones neurovegetativas, fiebre, estado con-
manifestaciones: nuseas y vmitos, fotofobia y fonofobia.
fusional, cambio de carcter, cambio del aspecto fsico,
necesidad de interrumpir actividades habituales y nmero
de episodios anteriores.
j Duracin de los episodios. Aura migraosa
j Relacin con el sueo.

j Otros sntomas: cambio de conducta, disminucin del rendi- Actualmente se manejan tres teoras patognicas, sin que se haya
miento escolar, retraso del crecimiento, sntomas depresivos. llegado a un concepto unitario por parte de los expertos: meca-
j Terapia utilizada anteriormente para aliviar las crisis, trata- nismos vasculares, mecanismos neurognicos y mecanismos
mientos profilcticos. humorales. Los sntomas prodrmicos o aura ms habituales
Captulo E10 Alteraciones convulsivas en el nio y en el adolescente. Epilepsias. Cefaleas e-249

Tabla e10.1 Diferencias entre migraa y cefalea tensional


Migraa Cefalea tensional
Localizacin Bilatera Bilateral
Tipo de dolor Opresivo Opresivo
Frecuencia Intermitente o continua Intermitente o continua
Cambio del aspecto fsico Ausente Ausente
Fotofobia No No
Fonofobia No No
Nuseas/vmitos No No
Intensidad + / ++ + / ++
Sntomas neurolgicos Ausentes Ausentes
Aura Ausente Ausente
Antecedentes familiares de migraa No No

son los visuales (escotomas o puntos brillantes, visin borrosa, Las caractersticas del dolor, as como las diferencias con la
dolor ocular o visin de un tnel), sensitivos (parestesias) y migraa, se exponen en la tabla e10.1. Empeora en relacin con
motores (hemiparesias, con o sin afasia). las actividades escolares, los conflictos personales y el estrs
familiar.
Educacin sanitaria de los familiares de nios con cefa-
Terapia leas. Que un nio presente una potencial enfermedad intra-
j Medidas profilcticas. Encaminadas a evitar factores de craneal, constituye una preocupacin importante para los
sencadenantes que pueden ser diversos y distintos en cada padres. De ah que una adecuada educacin sanitaria por el
paciente, pero que en lneas generales son los siguientes: personal de enfermera responsable del paciente constituya
j Alimentarios: productos como chocolate, ciertos quesos, una tarea de imperiosa necesidad, pues slo as podremos
picantes, productos alimentarios que contengan gluta- disminuir laansiedad de la familia. Los objetivos que hay que
mato monosdico, intolerancia a la lactosa o hipogluce- conseguir mediante una adecuada educacin sanitaria sern
mia, carnes que contengan nitratos (tocino, perritos los siguientes:
calientes, salami o carnes curadas). j Disminuir angustias innecesarias.

j Psicolgicos como exmenes, estrs fsico o emocional. j Derivaciones a consultas especializadas.

j Ejercicio fsico concreto e intenso. j Realizacin de pruebas complementarias innecesarias.

j Menstruacin en las adolescentes. Uso de pldoras anti- Igualmente, para alcanzar estos objetivos se hace imprescin-
conceptivas. dible llevar a cabo lo siguiente:
j Cambios en el ritmo del sueo. j Informacin sobre la naturaleza del proceso, frecuencia,

j Ambientes con ruido o luces intensas e intermitentes. importancia, sntomas generales y factores desencadenantes.
j Terapia de la crisis. Generalmente, administracin de cido j Necesidad de no limitar o reducir las actividades del nio.

acetilsaliclico y paracetamol, junto a medidas ambientales j Realizacin de un seguimiento continuado del nio.

de tranquilidad, reposo y oscuridad, suelen ser suficientes. j Incidir sobre la influencia de las causas emocionales o estre-

Si no fuera efectivo, se puede pasar al cido acetilsaliclico- santes de la cefalea tensional.


codena, naproxeno o metamizol. j Advertir sobre la necesidad de usar analgsicos slo cuando

j Terapia profilctica. No est siempre indicada y se practica la sintomatologa lo requiera, dados los efectos secundarios
individualmente, dependiendo de la frecuencia, intensidad, de toda medicacin y la tolerancia progresiva a los mismos.
duracin de la crisis, sntomas acompaantes y repercusin j Las tcnicas de autocontrol y autohipnosis estn demos-
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de la cefalea en la vida cotidiana del nio. trando ser muy tiles en determinados pacientes a partir de
los 8 aos de edad.

Cefalea tensional
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