Presentasi Kasus

SEORANG PEREMPUAN USIA 51 TAHUN DENGAN

KISTA MAMMAE DEXTRA SUSPEK
MALIGNANSI

Disusun oleh :

Andyka Prima Pratama G99151039

Soraya Sahida G99152066
M Natsir G99161064
Risnu Ardian Witjaksana G99161084

Pembimbing :

dr. Kristanto Yuli Yarsa, Sp.B (K) Onk

KEPANITERAAN KLINIK SMF ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
 2017BAB I

STATUS PASIEN

I. ANAMNESA
A. Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Karanganyar, Jawa Tengah
Status : Menikah
Tanggal Masuk : 18 Maret 2017
Tanggal Periksa : 21 Maret 2017

No RM : 011868xx

B. Keluhan Utama
Benjolan di payudara kanan yang terasa nyeri

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli onkologi RSDM dengan keluhan benjolan di
payudara kanan yang telah dirasakan sejak 7 tahun SMRS. Pasien
mengaku benjolan tiba-tiba muncul, awalnya sebesar kelereng dan tidak
nyeri lama-lama menjadi semakin nyeri. Sekitar 7 tahun yang lalu pasien
pernah memeriksakan benjolan tersebut ke dokter dan pasien mengaku
benjolan sempat dihisap 3 kali dan hilang namun selang beberapa bulan
benjolan kembali muncul. Dirasakan adanya nyeri tekan yang hilang
timbul. Nyeri dirasakan menjalar hingga ke lengan kanan dan dirasakan
hingga pasien terganggu aktivitasnya dan tidak dapat melakukan aktifitas
sedang seperti membersihkan rumah. Nyeri dirasakan pasien dapat
muncul tiba tiba terutama saat pasien merasa kelelahan, stress ataupun
setelah makan ikan, namun nyeri terkadang hilang jika diistirahatkan.
Benjolan lain di ketiak dan selangkangan disangkal. Benjolan di
payudara sebelah kanan teraba berjumlah satu teraba keras. Penurunan
berat badan tanpa sebab yang jelas disangkal. Sesak napas dirasakan
terutama saat pasien beraktifitas ringan, mual muntah disangkal,
pusing/nyeri kepala disangkal. Sebelumnya pasien mengaku memiliki
 riwayat sakt jantung dan rutin berobat sejak 2 tahun yang lalu. Riwayat
sakit gula disangkal.

D. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat keluhan serupa
Riwayat Bedah
Riwayat Benjolan/Keganasan
Riwayat Konsumsi Obat
: Disangkal
: Myoma Uteri (2007)
Sinusitis dan Polip (2012)
: Benjolan pada payudara sejak 7
tahun yang lalu, Riwayat myoma
uteri
: Obat jantung

E. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat Hipertensi : disangkal
Riwayat DM : disangkal
Riwayat Penyakit Jantung : disangkal
Riwayat Tumor/Keluhan Serupa : disangkal

F. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien merupakan Pekerja Swasta. Pasien berobat di RSUD Dr.

Moewardi menggunakan fasilitas BPJS kelas III.

G. Riwayat Gizi dan Kebiasaan

Sehari-harinya pasien makan 3 kali sehari. Nafsu makan tidak menurun.
Riwayat merokok : (-)
Riwayat minum alkohol : (-)
Riwayat minum jamu bebas : (-)

H. Riwayat Obstetri dan Ginekologi

Riwayat melahirkan : 2 kali, normal

Riwayat menyusui : 2 kali, masing-masing 2 tahun

Riwayat suntik KB : rutin, selama 7 tahun
Usia Hamil pertama : 17 Tahun

I. Anamnesis Sistemik
Kepala : pusing (-), nyeri kepala (-)
Mata : pandangan kabur (-/-),bengkak (-/-), mata merah
(-/-)
 Hidung : pilek (-), hidung tersumbat (-), keluar darah (-)
Pipi : bengkak (-/-), nyeri (-/-)
Telinga : pendengaran berkurang(-/-), keluar cairan(-/-),
berdenging (-/-)
Mulut : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi
berdarah (-), bibir pecah-pecah (-), mulut berdarah
(-), mulut terasa pedih (-), bibir bengkak (-)
Tenggorokan : nyeri telan (-), suara serak (-) benjolan (-), nyeri
tekan (-), warna kulit berubah (-), kulit luka (-)
Respirasi : nyeri saat bernafas (-), sesak (-), dada terasa ampeg
(+),batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Payudara : benjolan (+ di payudara kanan, sekitar 1,5 cm),
nyeri (+), puting mengeluarkan darah/nanah (-),
puting tertarik (-), warna kulit berubah (-), kulit
payudara seperti jeruk (-), luka (-), benjolan di
ketiak (-), benjolan di leher (-)

Kardiovaskular : nyeri dada berat secara tiba-tiba (+), berdebar-

debar (+), pingsan(-), kaki bengkak (-), keringat
dingin (-)
Gastrointestinal : mual (-), muntah (-), perut terasa panas (-),
kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB
warna hitam (-), BAB sulit (-), perut buncit (-)
Genitourinaria : BAK warna kuning jernih (+), nyeri saat BAK (-),
BAK berpasir (-), nyeri pinggang (-)
Muskuloskeletal : nyeri otot (-), nyeri sendi (-)
Ekstremitas
Atas :pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),terasa
dingin (-/-)
Bawah : luka (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-),
terasa dingin (-/-)

II. PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan Umum
a. Keadaan umum : compos mentis, E4V5M6, tampak sakit sedang,
kesan gizi cukup
b. Vital sign :
TD : 120/70 mmHg
N : 79 kali per menit, regular, simetris, isi dan tegangan cukup
 RR : 20 x/menit
T : 36,5o C per aksila
B. General Survey
a. Kulit : Kulit sawo matang, kering (-), ujud kelainan kulit (-),
hiperpigmentasi (-)
b. Kepala : mesocephal
c.Mata : konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung
(-/-), reflex cahaya (+/+), pupil isokhor 3mm/3mm
d. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-).
e. Hidung : bentuk simetris, napas cuping hidung (-), sekret (-), keluar
darah (-).
f. Mulut : mukosa basah (+), sianosis (-), lidah kotor (-), jejas (-).
g. Leher : JVP tidak meningkat, pembesaran KGB (-)
h. Thorak : bentuk normochest, retraksi (-), gerakan dinding dada
simetris.
i. Payudara :
Kesan tampak simetris
Kanan :
Inspeksi : bekas luka operasi (-), scar (+),
retraksi (-), warna kulit berubah (-)
sekitar areola, peau d orange (-), sekret
(-), ulkus (-)
Palpasi : R. inferolateral dekat areola
terdapat massa padat mobile, batas
tegas, diameter 1,5 cm, nyeri
tekan (+)
Kiri :
Inspeksi : retraksi (-), warna kulit berubah (-),
peau d orange (-), sekret (-), ulkus (-)
Palpasi : massa (-)
Kelenjar getah bening :
Axilla kanan : teraba massa bawah ketiak 1,5
cm ,
nyeri tekan (-)
Axilla kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Infraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa,
nyeri tekan (-)
Supraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa,
 nyeri tekan (-)
j. Cor :
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak.
Palpasi : ictus cordis tidak kuat angkat.
Perkusi : batas jantung kesan tidak melebar.
Auskultasi : bunyi jantung I-II normal, regular, bising (-)

Pulmo :
Inspeksi : pengembangan dada kanan sama dengan kiri.
Palpasi : fremitus raba kanan sama dengan kiri.
Perkusi : sonor/sonor.
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+) normal, suara tambahan
(-/-), ronki basah kasar (-/-)
k. Abdomen
Inspeksi :dinding perut sejajar dinding dada, perut distended
(-)
Auskultasi : bising usus (+) normal, 12x/ menit
Perkusi : timpani
Palpasi : supel, nyeri tekan (-)
l. Genitourinaria : BAK nyeri (-), Nyeri ketok costo vertebra (-)
m. Ekstremitas : CRT < 2 detik
Akral dingin Oedema
- -
- - - -
- -
C. Status Lokalis
Payudara :
Kesan tampak simetris
Kanan :
Inspeksi : bekas luka operasi (-), scar (+),
retraksi (-), warna kulit berubah (-)
sekitar areola, peau d orange (-), sekret
(-), ulkus (-)
 Palpasi : R. inferolateral dekat areola
terdapat massa padat mobile, batas
tegas, diameter 1,5 cm, nyeri
tekan (+)
Kiri :
Inspeksi : retraksi (-), warna kulit berubah (-),
peau d orange (-), sekret (-), ulkus (-)
Palpasi : massa (-)
Kelenjar getah bening :
Axilla kanan : teraba massa bawah ketiak 1,5
cm ,
nyeri tekan (-)
Axilla kiri : tidak teraba massa, nyeri tekan (-)
Infraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa,
nyeri tekan (-)
Supraclavicula kanan dan kiri : tidak teraba massa,
nyeri tekan (-)

III. ASSESMENT I
Tumor Payudara Dextra

IV. PLAN I
USG Mammae
Rontgen Thoraks
FNAB

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Lab Darah 17 Maret 2017
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI RUTIN
Hemoglobin 13.0 g/dL 12.0 15.6
Hematokrit 39 % 33 - 45
Leukosit 5.8 Ribu/l 4.5 - 11.0
Trombosit 232 Ribu/l 150 - 450
Eritrosit 4.93 Juta/l 4.10 - 5.10
Golongan darah B
Golongan darah Rh positif
HEMOSTASIS
PT 12.5 detik 10-15
 APTT 28.7 detik 20-40
INR 0.910
KIMIA KLINIK
Gula Darah Sewaktu 92 Mg/dl 60-140
SGOT 22 u/L < 31
SGPT 18 u/L < 34
Creatinin 0.6 mg/dl 0.6 - 1.4
Ureum 13 mg/dl < 50
SEROLOGI HEPATITIS
HbsAg Non-reactive Non-reactive

b. Foto Thoraks 17 November 2016

 Kesimpulan:
Cor dan pilmo tak tampak kelainan

c. USG Thyroid/region colli 17 November 2016

Pemeriksaan USG Mammae kanan kiri Doppler
 Mammae kanan :
Tampak parenkim mammae dominan fat tissue
Tak tampak lesi nodul
Kutis dan subkutis normal
Tak tampak retraksi papilla
Tak tampak kalsdikasi mamma kiri
CDFi tak tampak vaskularisasi patologis

Mammae kiri :
Tampak lesi anecoic berbatas tegas bentuk membulat dengan gambaran kalsifikasi
di dalamnya dengan vascular intralesi pada colour dopler berukuran 1,38 x 1,58 x
1,40 cm (volume 1,61 ml) di 3cm arah lateral jam 8 dari papilla mammae

Axilla :
Tak tampak limfadenopati pada axilla kanan dan kiri

Kesimpulan :
1. Complex cyst mammae dextra
2. Mammae sinistra tak tampak lesi
3. Tak tampak limfadenopati pada kedua axilla

VI. ASSESSMENT II
Kista Mammae Dextra Suspek Malignansi

VII. PLAN II
Pro biopsy incisi