Anda di halaman 1dari 6

PBPK SumBagUt VI

8-10 Maret 2017

Update Laboratorium Diagnostik pada Diabetes Melitus

MarzukiSuryaatmadja
PDS Pat KLIn, Perkeni
Jakarta

Abstrak
Diabetes melitus (DM) ditandai oleh hiperglikemia kronis yang menimbulkan kerusakan jangka
lama, gangguan dan kegagalan berbagai organ. DM juga telah dinyatakan sebagai ekivalen dengan
Penyakit Kardiovaskular (PKV).Oleh karena itu DM merupakan masalah kesehatan global yang serius
dengan laju kematian tertinggi, laju kesakitan tinggi dengan biaya tinggi untuk pengobatan dan
perawatan. Prevalensi DM di Indonesia terus meningkat dan saat ini termasuk pada ranking ke-4 di
dunia, diproyeksikan pada tahun 2030 jumlah pasien DM akan meningkat tajam. Dari sekian banyak
pasien DM, sebagian besar tidak mencapai sasaran pengobatan. Oleh karena itu penting sekali
pengelolaan pasien DM terutama upaya pencegahan. Untuk itu diperlukan pemeriksaan laboratorium
untuk penapisan, diagnosis, pemantauan (monitoring) dan deteksi serta pemantauan penyulit.
Uji Laboratorium untuk Penapisan dilakukan terhadap adanya DM / pra diabetes pada orang
dewasa asimtomatik yaitu menguji semua orang dewasa dengan berat badan lebih yang mempunyai
faktor risiko tambahan. Uji Laboratorium untuk Diagnosis DM dilakukan dengan pengukuran kadar
glukosa darah (GD) puasa, sewaktu, 2 jam postprandial (pp), uji toleransi glukosa oral (OGTT) dengan
minum 75 g glukosa dan diperiksa GD puasa dan GD 2 jam pp, dengan kadar HbA1c sewaktu. Diagnosis
DM dibuat bila didapatkan 1 hasil memenuhi kriteria dengan adanya gejala klasik / krisis hiperglikemia,
tetapi jika gejala tidak jelas maka perlu mengulang uji pada waktu lain. Selain normal dan DM ada
bentuk antara yaitu Pra Diabetes yang dapat dibedakan antara GD Puasa Terganggu (Impaired Fasting
Glucose = IFG) dan Toleransi Glukosa Terganggu (Impaired Glucose Tolerance= IGT). Uji Laboratorium
untuk Pemantauan DM dilakukan dengan pemeriksaan GD yaitu GD puasa, GD 2 jam pp, GD kurva
harian (puasa 7.00; 11.00; 16.00) (+ adakalanya sebelum tidur), Hemoglobin-Glikat (HbA1c), Albumin-
Glikat (GA), dan Fruktosamin.
Pengukuran HbA1c mempunyai kelebihan dan kekurangan bila dibandingkan dengan GD.
Perbedaan utama adalah HbA1c lebih menggambarkan status glikemik seseorang yaitu untuk masa 3
bulan sebelumnya. Pengukuran HbA1c dilakukan dengan banyak cara sehingga dapat dijumpai hasil
berbeda bila metoda tidak sama. Oleh karena itu pada tahun 2007 telah dibuat Konsensus untuk
standarisasi dan harmonisasi hasil. Sejak tahun 2010 HbA1c telah diakui untuk diagnosis dengan
memperhatikan kondisi-kondisi yang dapat memberikan hasil yang tidak tepat. HbA1c harus dilaporkan
dengan satuan IFCC (mmol/mol, dan satuan NGSP (%). Faktor-faktor yang mempengaruhi HbA1c dan
pengukurannya adalah perubahan eritrosit dan hemoglobin serta kondisi pengukuran; kesalahan dapat
berupa hasil tinggi palsu atau rendah palsu. Dalam kondisi dimana HbA1c tidak dapat dipakai maka
disarankan pengukuran kadar Albumin Glikat (AG) sebagai pengganti atau pelengkap, diperiksa tiap 3
minggu. bermanfaat pula pemantauan secara mandiri oleh pasien DM dengan glukosameter.
Penting untuk memahami pedoman pengelolaan DM, memahami prosedur praanalitik,
analitik dan aspek teknis dari uji, fase pasca analitik serta patofisiologi DM untuk melaksanakan
praktek laboratorium yang baik agar mendapatkan hasil yang baik.
Kata kunci: Diabetes melitus, uji laboratorium, glukosa darah, hemoglobin glikat (HbA1c), Albumin glikat

Diabetes Melitus sebagai masalah kesehatan


Per definisi, Diabetes melitus (DM) adalah sekelompok penyakit metabolik yang
dihasilkan dari gangguan sekresi insulin atau kerja insulin atau keduanya sehingga terjadi
hiperglikemia. Hiperglikemia kronis pada DM menimbulkan kerusakan jangka lama, gangguan
dan kegagalan berbagai organ khususnya mata, ginjal, saraf, jantung dan pembuluhd arah. DM
juga telah dinyatakan sebagai ekivalen dengan Penyakit Kardiovaskular (PKV). Oleh karena itu
DM merupakan masalah kesehatan global yang serius dengan laju kematian tertinggi, laju
kesakitan tinggi dengan biaya tinggi untuk pengobatan dan perawatan.1
Prevalensi DM di Indonesia telah meningkat dari 1-2 % pada tahun 1970an ke 5-10 %
pada tahun 2000an di kota besar, dan saat ini termasuk pada ranking ke-4 di dunia (WHO).
Diproyeksikan pada tahun 2030, jumlah pasien DM di dunia akan meningkat dengan
peningkatan tertinggi terjadi di Asia termasuk di Indonesia.2-4
Dari sekian banyak pasien DM, hanya sebagian yang mendapatkan akses pengobatan,
meskipun demikian dari mereka itu sebagian besar juga tidak mencapai sasaran pengobatan.
Oleh karena itu penting sekali pengelolaan pasien DM bahkan terutama upaya pencegahan
baik primer, maupun sekunder dan tertier. Pada pengelolaan DM diperlukan pemeriksaan
laboratorium untuk penapisan, diagnosis, pemantauan monitoring dan deteksi serta
pemantauan penyulit.5

Uji Laboratorium untuk Penapisan

Kriteria untuk uji terhadap adanya DM / pra diabetes pada orang dewasa asimtomatik
yaitu menguji semua orang dewasa dengan berat badan (BB) lebih (BMI23kg/m2) (Asian
American) yang mempunyai faktor risiko tambahan, yaitu tidak aktif fisik, keluarga tingkat-1
pasien DM, ras/etnik dengan risiko tinggi, perempuan yang melahirkan bayi BB >4 kg atau
didiagnosis sebagai Gestational DM, hipertensi (140/90 mm Hg), atau sedang berobat untuk
hipertensi, HDL-C <35 mg/dL dan/atau TG >250 mg/dL, perempuan dengan polycystic ovary
syndrome (PCOS), HbA1c 5.7%, Toleransi glukosa terganggu (IGT) atau glukosa puasa
terganggu (IFG) pada uji sebelumnya. Kondisi klinis lain adalah resistensi Insulin (obesitas
berat, acanthosis nigrans), riwayat PKV.6

Uji Laboratorium untuk Diagnosis


Diagnosis Laboratorium DM dilakukan dengan pengukuran kadar glukosa darah (GD)
puasa (8-12 jam), sewaktu, 2 jam postprandial (sesudah makan), uji toleransi glukosa oral
(OGTT) (puasa lalu minum 75 g glukosa dan diperiksa GD puasa dan GD 2 jam pp, juga
dengan kadar HbA1c sewaktu. Diagnosis DM ditegakkan bila didapatkan hasil GD puasa 126
mg/dL atau GD 2 jam pasca 75 gram beban glukosa pada OGTT 200 mg/dL, atau HbA1c
6.5% (48 mmol/mol) atau GD sewaktu 200 mg/dL dengan gejala klasik /krisis hiperglikemia
dengan catatan jika gejala tidak jelas maka perlu mengulang uji pada waktu lain.1
Hiperglikemia menyebabkan reaksi glikasi (pengikatan molekul glukosa pada protein)
antara lain hemoglobin dan albumin, membentuk masing-masing hemoglobin-glikat dan
albumin-glikat. Reaksi glikasi protein terjadi mula-mula membentuk basa Schiff (bentuk aldimin)
yang labil yang akan terurai kembali bila kadar glukosa kembali normal, dan sebaliknya bila
hiperglikemia terus berlangsung maka terjadi pengaturan kembali Amadori dimana bentuk
aldimin berubah menjadi bentuk ketamin yang stabil.
Hemoglobin-Glikat terdiri dari HbA1a1 yaitu fruktosa-1,6-difosfat terikat dengan asam
amino pada ujung rantai-, HbA1a2 yaitu glukosa-6-fosfat yang terikat pada asam amino pada
ujung rantai-, HbA1b yaitu deaminasi rantai- dari HbA1c, dan yang terpenting HbA1c yaitu
glukosa terikat pada asam amino pada ujung rantai-. HbA1c telah direkomendasikan sebagai
baku emas untuk pemantauan (monitoring) DM dan sejak tahun 2010 juga dianjurkan untuk
diagnosis dan penapisan.7
Kriteria kadar HbA1c dan GD untuk Diagnosis adalah Normal bila GD sewaktu <200
mg/dL, atau GD puasa <100 mg/dL; Pra Diabetes ada 2 bentuk, pertama yang GD Puasa
Terganggu (Impaired Fasting Glucose = IFG) yaitu bila GD puasa 100 - 125 mg/dL, kedua yang
Toleransi Glukosa Terganggu (Impaired Glucose Tolerance= IGT) yaitu bila GD 2 jam pasca
oral 75 g glukosa 140 - 199 mg/dL, dan kriteria ketiga bila kadar HbA1c 5.7- 6.4 %.6

Uji Laboratorium untuk Pemantauan

Pemantauan DM dilakukan dengan pemeriksaan GD yaitu GD puasa, GD 2 jam


postprandial, GD kurva harian (puasa pk 7.00; pk 11.00; pk 16.00) (sebelum makan berikutnya)
(+ adakalanya sebelum tidur), Hemoglobin-Glikat (HbA1c) (sejak tahun 1979), Albumin-Glikat
(GA) (baru tersedia tahun 2015), dan Fruktosamin (sudah dikenal sejak tahun 1980-an).
Kadar HbA1c mencerminkan status glikemik berupa kadar GD selama 2-3 bulan sebelumnya,
dianjurkan untuk diukur tiap 3 bulan atau setidaknya 2x dalam setahun. Albumin Glikat
mencerminkan status glikemik selama 2-3 minggu sebelumnya dan dianjurkan untuk diperiksa
tiap 3 minggu.8
Kriteria kontrol DM adalah Baik bila GD puasa 80 99 mg/dL, GD 2jam pp 80 140
mg/L, dan HbA1c < 7,0 %; Sedang bila GD puasa 100 125 mg/dL, GD 2 jam pp 140 179
mg/dL, dan HbA1c 7,0 8,0 %; dan Berat/Buruk bila GD puasa 126 mg/dL, GD 2 jam pp 180
mg/dL, dan HbA1c >8,0 %. Kriteria kontrol yang lebih lengkap meliputi pola lipid (kolesterol
total, kolesterol LDL, kolesterol HDL, dan trigliserida), indeks massa tubuh (IMT), dan tekanan
darah.8
Pengukuran HbA1c mempunyai kelebihan dan kekurangan bila dibandingkan dengan
GD. Kelebihan HbA1c adalah lebih menyenangkan (tidak perlu puasa), pra analitik lebih stabil,
kurang pertubasi hari-ke-hari selama sakit dan stress. Kekurangan pengukuran HbA1c adalah
sensitivity lebih rendah pada nilai potong yang ditentukan, harga lebih mahal, keterbatasan
ketersediaan di negara berkembang, korelasi tidak sempurna dengan rerata GD pada individu
tertentu.5
Pengukuran HbA1c dilakukan dengan banyak cara, Hasilnya satu dengan yang lain
mungkin berbeda disebabkan perbedaan prinsip pemeriksaan. Oleh karena itu pada tahun 2007
telah dilakukan pertemuan antara berbagai perkumpulan profesi yang menangani diabetes
melitus. Hasilnya berupa konsensus yaitu pengukuran HbA1c perlu dibakukan dimana semua
metoda harus mengacu ke Reference Material dari International Federation of Clinical
Chemistry & Laboratory Medicine (IFCC) dan pembakuan oleh National Glycohemoglobin
Standardization Program (NGSP). Data HbA1c harus dilaporkan dengan satuan IFCC
(mmol/mol, dan satuan NGSP (%) dimana terdapat hubungan dengan rumus: NGSP (%) =
0.0915nilai IFCC (mmol/mol) + 2.15).9
Berdasarkan program pemantapan kualitas eksternal yang dilakukan oleh College of
Pathologist (CAP) di USA, dimana dilakukan standarisasi, maka Simpang baku (SD) antar-
laboratorium telah membaik dan memperkecil kesalahan acak alat-alat pengukur HbA1c
(harmonisasi).10.
Faktor-faktor yang mempengaruhi HbA1c dan pengukurannya adalah perubahan
eritrosit dan hemoglobin serta kondisi pengukuran dan kesalahan dapat berupa hasil tinggi
palsu atau rendah palsu. Contohnya adalah perubahan Eritropoiesis dimana kadar HbA1c tinggi
(defisiensi Fe, defisiensi vit B12, penurunan eritropoiesis), kadar HbA1c rendah (pemberian
Eritropoietin, Fe, vit B12, retikulositosis, penyakit hati kronis); perubahan Hb dimana kadar
HbA1c dapat tinggi / rendah (genetik / kimiawi: Hemoglobinopati, HbF, methemoglobin);
GlikasidimanakadarHbA1ctinggi (alkoholism, gagalginjalkronis, penurunanpH intra-eritrosit) dan
kadar HbA1c rendah (aspirin, vitamin C dan E, hemoglobinopati tertentu, peningkatan pH intra-
eritrosit), hasil HbA1c beragam (genetic determinants); kerusakan eritrosit dimana kadar HbA1c
tinggi (peningkatan masa hidup eritrosit: splenektomi). kadar HbA1c rendah (pengurangan
masa hidup eritrosit: hemoglobinopati, splenomegali, artritis rheumatoid atau obat anti HIV
(antiretrovirus, ribavirin dan dapsone); Teknik pemeriksaan (Assays) dimana kadar HbA1c tinggi
(hiperbilirubinemia, carbamylated Hb, alkoholism, aspirin dosis besar, penggunaan opiat
kronis), kadar HbA1c beragam (hemoglobinopati), kadar HbA1c rendah (hipertrigliseridemia).11
WHO menganjurkan bahwa HbA1c dapat dipakai sebagai uji diagnostik untuk DM
dengan syarat dilakukan uji penjaminan mutu yang ketat, pemeriksaan dibakukan kepada
nilai-nilai rujukan internasional, dan tiada kondisi yang menghalangi pengukuran yang tepat
seperti antara lain kehamilan, tersangka DM tipe 1, gejala diabetes jangka pendek, sakit akut,
pengobatan yang menyebabkan GD meningkat cepat, kerusakan pankreas, anemia, gagal
ginjal, hemoglobinopati, dan infeksi HIV. Di daerah dengan prevalensi tinggi hemoglobinopati
berupa Thalassemia trait atau Varian Hb perlu berhati-hati pada hasil HbA1c bila nilai kadar
HbA1c dan GD tidak sebanding, nilai HbA1c secara bermakna berbeda bila ada perubahan
metoda pengukuran, atau nilai HbA1c >15%. Dalam hal tersebut disarankan untuk memeriksa
apakah ada kemungkinan penyebab lain yang mempengaruhi hasil GD dan HbA1c, periksa
ulang GD, bila perlu periksa ulang HbA1c dengan metoda lain, dan dalam hal hasil HbA1c tidak
dapat tepat, maka pemantauan DM dilakukan dengan parameter lain seperti GD dan atau
Albumin glikat (AG). Inoue dkk telah mendapatkan hubungan antara kedua parameter dengan
rumus: HbA1c = 0.216 GA + 2.978 [R = 0.5882, P< 0.001].12

Uji Laboratorium untuk Deteksi Penyulit DM

Pemeriksaan yang dipakai adalah pemeriksaan urinalisis, kreatinin, mikroalbuminuria 24


jam atau rasio albumin/kreatinin urin sewaktu pagi, pola lipid, benda keton darah dan urin,
analisis gas darah, dan asam laktat.

Ringkasan
Uji Laboratorium berperan penting pada pengelolaan Diabetes melitus baik untuk
penapisan, diagnosis, pemantauan dan deteksi penyulit. Ada banyak pedoman yang
disarankan. Penting untuk memahami pedoman-pedoman tersebut, memahami prosedur pra
analitik, analitik dan aspek teknis dari uji, fase pasca analitik serta patofisiologi DM untuk
melaksanakan praktek laboratorium yang baik agar mendapatkan hasil yang terbaik.

DaftarPustaka

1. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes


Care 2013; 36(Supplement 1): S67-S74.
2. Perkeni. Konsensus Pengelolaan Diabetes melitus di Indoneia. Jakarta: Perkeni, 2002.
3. Hossain P, Kawar B. El Nahas M.Obesity and Diabetes in the Developing World - A Growing Challenge.
N Engl J Med 2007; 356:213-5.
4. Wild S, Roglic G, Green A, Siv=cree R, King H. Global Prevalence of Diabetes Estimates for the year
2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004;27:1047-53.
5. American Diabetes Association. Standards ofMedical Care inDiabetes. Diabetes Care 2016; 39 (Suppl.
1): S1S22.
6. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes-2011.
Diabetes Care Diabetes Care 2011; S4:S10.
7. American Diabetes Association. Executive Summary: Standards of Medical Care in Diabetes-2014.
Diabetes Care 2014; 37 (Suppl 1): S1-S13.
8. Perkeni. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes melitus tipe 2 di Indonesia. Jakarta: Perkeni,
2015.
9. American Diabetes Association. Consensus Statement on the Worldwide Standardization of the
Hemoglobin A1C Measurement. Diabetes Care 2007; 30 (9):2399-400.
10. Rohlfing C. HbA1c. An overview of current analytical testing issues. Clin Lab News. 2011;37(2):8-10.
11. World Health Organization. Use of Glycated Haemoglobin (HbA1c) in the Diagnosis of Diabetes Mellitus.
Geneva: WHO Press, 2011.
12. Inoue K, Tsujimoto T, Yamamoto-Honda R, Goto A, Kishimoto M, Noto H, et al. A newer conversion
equation for the correlation between HbA1c and glycated albumin. Endocrine J2014; 61(6):553-60.

---ooo000ms000ooo---