Status Khusus BA Unsrat Manado Gastroschisis PDF
Status Khusus BA Unsrat Manado Gastroschisis PDF
STATUS KHUSUS PROGRAM STUDI ILMU BEDAH FK UNSRAT / BLU RSUP PROF. DR. R.D. KANDOU
Status Pasien Gastroschisis (Q72.3)
I. Identitas Pasien
Nama MRS : Medrec :
Tanggal Lahir Jam: WIB Umur : Jenis Kelamin : L / P
Nama Ayah Umur : Pekerjaan :
Nama Ibu Umur : Pekerjaan :
RT: RW: Kelurahan:
Alamat Lengkap
Kecamatan: Kabupaten: Propinsi:
Cara Bayar Umum Kontraktor Askes PNS/TNI/Polri Jamsostek ASKESGIN / KS / TM
Telepon Rujukan dari:
II. Anamnesis
Keluhan Utama Sejak lahir usus berada diluar perut
Usia kehamilan saat melahirkan : <28 mgg / 28-32 mgg / 32-36 mgg / 36-40 mgg / >40 mgg
Persalinan berlangsung di mana : Di rumah / klinik dengan fasilitas minimal / Rumah Sakit
Persalinan ditolong oleh siapa : Anggota keluarga / Dukun bersalin / Bidan / Dokter / Spesialis
Riwayat Proses persalinan berlangsung : Spontan pervaginam / Vacum Ekstraksi / Forceps / Sectio Cesarea
Persalinan Presentasi janin saat lahir : Kepala UUB, normal / Puncak Kepala / Dahi / Dagu / Bokong / Kaki
Berat Badan waktu lahir : gram < 1 kg / 1 - 2.5 kg / 2.5 - 4 kg / > 4 kg
Apakah sudah diberikan vit K saat lahir? : Tidak / Tidak Tahu / Ya Informasi dari:
Langsung menangis atau tidak : Tidak / Ya Apgar Score 1", 5", 15": , ,
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan yang Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
sama? Bila ya, hubungan kekeluargaannya? Kakak / Kembaran
Riwayat Keluarga
Adakah anggota keluarga lainnya yang menderita kelainan bawaan Kakek / Nenek / Paman / Bibi / Sepupu / Ayah / Ibu /
yang lain? Bila ya, hubungan kekeluargaannya? Kakak / Kembaran, Kelainannya:
III. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Aktif / Kurang aktif / lemah, Menangis kuat / menangis lemah
Heart Rate (x permenit) : x/menit <120 / 120 - 160 / >160 x permenit
Suara Jantung dan adakah bising jantung : Normal / Abnormal, Bising + / -
Respiratory Rate (x permenit) : x/menit >60 / 60 - 20 / <20 x permenit
Tanda-tanda respiratory distress : Tachypnea + / - napas cuping hidung + / - Chest wall retraction + / -
Suhu (derajat Celsius) : C < 36,5 C / 36,5 - 37,2 C / > 37,2 C
Status Generalis
Berat Badan saat diperiksa : gram < 2,5 kg / 2,5 - 4 kg / > 4 kg
UUB cekung + / - Air mata + / - Mukosa mulut dan bibir basah / kering
Tanda-tanda Dehidrasi :
Kesan minta minum + / - Turgor Kulit menurun + / - Produksi urine + / -
Keadaan ekstermitas : Hangat / dingin Capilary refill <2" / >2" Jumlah jari normal / abnormal
Digital rectal Examination : Anus + / - Meconium + / -
Kelainan kongenital lainnya yang menyertai :
Ukuran diameter defek : cm < 4 cm / > 4 cm
Di mana posisi umbilical cord : di kiri bawah defek / di kanan bawah defek
Organ viseral yang terexpose : Hepar / Lien / Gaster / duodenum / Jejenum / Ileum / Colon /
Status Lokalis Adakah Peel, edema, nekrosis, perforasi? Jika Peel + / - Edema + / - Nekrosis + / - Laserasi + / - Perforasi + / -
:
ada di mana lokasinya? Lokasi:
Adakah Intestinal Atresia : Tidak ada / Ada Lokasi:
Keadaan muskulatur dinding perut : Normal / Abnormal
VI. Penatalaksanaan
Dekompresi NGT: Efektif / Tidak Efektif WO: Efektif / Tidak Efektif
Jenis Cairan: RL / N4 / D5 / NaCl / Jumlah Cairan (24 jam):
Cairan Intra Vena
Elektrolit: KCl / NaCl 3% / Ca Gluconas Jumlah (mEq & mL):
Ampicilin / Amikasin / Gentamisin / Cefotaxime / Ceftriaxone / Metronidazole /
Antibiotik IV
Dosis:
Sebutkan:
Medikasi lainnya
Dosis:
Transfusi PRC / FFP / Trombosit / Jumlah (mL):
Pasang Silastic Silo Tidak / Ya Jenis: Silastic Silo / Urine Bag / Blood Bag / Jam: Anestesi: Lokal / Umum
Tanggal Operasi: Dilakukan: jam / hari setelah MRS Operator:
Jenis operasi: Anestesi: Lokal / Umum
Tutup Primer
DO:
VII. Komplikasi
Sepsis Penatalaksanaan:
Wound dehisence Penatalaksanaan:
Burst abdomen Penatalaksanaan:
1 Penatalaksanaan:
Komplikasi lainnya
2 Penatalaksanaan:
(sebutkan)
3 Penatalaksanaan:
VIII. Outcome
Meninggal / Hidup Tanggal kematian: Jam: Penyebab kematian:
Lama perawatan dirumah sakit hari Lama penggunaan ventilator hari
Lama perawatan di NICU hari Lama pemberian TPN hari
Waktu mulai oral feeding pertama kali POD ke Waktu tercapainya full oral feeding POD ke