REFERAT

TB MDR(MULTI DRUG RESISTANCE)

PENYUSUN:

AYU WULAN A 030.05.046

NORFAHANA BT. KATERI
030.07.315

VANIA WAHYUNI 030.07.260

CYNTIA NATALIA 030.07.054

NAJIBAH BT YA 030.07.308

PEMBIMBING:

dr. Johni Sinaga, Sp. P

dr. Hj. Nurhayati, Sp.P

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT PARU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KARAWANG

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI

PERIODE 5 MARET 12 MEI 2012

BAB I
1
 PENDAHULUAN

Di Indonesia, TB merupakan masalah utama kesehatan masyarakat. Hasil surveilans

secara global menemukan bahwa OAT yang resisten terhadap M. tuberculosis sudah menyebar
dan mengancam program tuberkulosis kontrol di berbagai negara. Pada survei WHO dilaporkan
lebih dari 90.000 pasien TB di 81 negara, ternyata angka TB-MDR lebih tinggi dari yang
diperkirakan. Enam negara dengan kekerapan TB-MDR tinggi di dunia adalah Estonia,
Kazakhstan, Latvia, Lithunia, bagian dari federasi Rusia dan Uzbekistan. WHO memperkirakan
ada 300.000 kasus TB--MDR baru per tahun. OAT yang resisten terhadap kuman tuberculosis
akan semangkin banyak, saat ini 79% dari TB-MDR adalah super strains yang resisten paling
sedikit 3 atau 4 obat antituberkulosis.

Resisten ganda (multidrugs resistant tuberculosis/TB-MDR ) merupakan masalah terbesar

terhadap pencegahan dan pemberantasan TB dunia. Pada tahun 2010 WHO menyatakan insidens
TB-MDR meningkat secara bertahap merata 2% pertahun. Prevalens TB diperkirakan WHO
meningkat 4,3% di seluruh dunia dan lebih dari 200 kasus baru terjadi di dunia. Di Negara
berkembang prevalens TB-MDR berkisar antara 4,6%-22,2%. WHO Report On Tuberculosis
Epidemic 1995 menyatakan bahwa resisitensi ganda kini menyebar dengan amat cepat di
berbagai belahan dunia. Lebih dari 50 juta orang mungkin telah terinfeksi oleh kuman
tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis khususunya Rifampisin dan
INH, serta kemungkinan pula ditambah obat lainnya.

Laporan menghebohkan pertama tentang resisitensi ganda ini datang dari Amerika,
khususnya pada penderita TB dengan AIDS, ternyata menimbulkan angka kematian yang amat
tinggi (70-90%) dalam waktu yang amat singkat (hanya 4-16 minggu lamanya antara diagnosis
sampai terjadinya kematian). Laporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah sakit dan
penjara, mula-mula dari daerah New York dan kemudian di berbagai negara dari Hongkong yang
menyebutkan bahwa setidaknya sekitar 20% infeksi TB terjadi dari kuman yang telah resisten.
Laporan dari Turki menyebutkan bahwa dari 785 kasus tuberkulosis paru yang telah diteliti
detemukan 35% adalah resisten terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resisten terhadap
sedikitnya dua macam obat adalah 11,6%, tiga macam obat 3,9% dan empat macam obat 2,8%.
2
Di Pakistan resistensi terhadap RM, INH, dan EMB dilaporkan masing-masing adalah 17,7%,
14,7%, dan 8,7%. Di India resisitensi terhadap INH dan SM adalah 13,9% dan 7,4%, sementara
resistensi terhadap dua obat atau lebih adalah 41%. Penelitian dari Saudi Arabia menyebutkan
bahwa resistensi terhadap RMP, SM dan INH adalah 7,2%, 3,3% dan 1,2%. 5

Banyak negara sudah menerapkan strategi DOTS dalam penatalaksanaan TB hal ini
tenyata sangat bermanfaat untuk meningkatkan angka kesembuhan sehingga mengurangi angka
resitensi termasuk resitensi ganda.

BAB II

TB MDR(MULTI DRUG RESISTANCE)

3
2.1. DEFINISI

Resistensi ganda adalah M. tuberkulosis yang resisten minimal terhadap rifampisin dan INH
dengan atau tanpa OAT lainnya. Rifampisin dan INH merupakan 2 obat yang sangat penting
pada pengobatan TB yang diterapkan pada strategi DOTS. Secara umum resitensi terhadap obat
anti tuberkulosis dibagi menjadi :2
Resistensi primer ialah apabila pasien sebelumnya tidak pernah mendapat pengobatan OAT
atau telah mendapat pengobatan OAT kurang dari 1 bulan
Resistensi initial ialah apabila kita tidak tahu pasti apakah pasien sudah ada riwayat
pengobatan OAT sebelumnya atau belum pernah
Resistensi sekunder ialah apabila pasien telah mempunyai riwayat pengobatan OAT minimal 1
bulan
Ada beberapa penyebab terjadinya resistensi terhadap obat tuberkulosis, yaitu

1. Pemakaian obat tunggal dalam pengobatan tuberkulosis

2. Penggunaan panduan pengobatan yang tidak memadai, baik karena jenis obatnya yang
tidak tepat misalnya hanya memberikan INH dan Etambutol pada awal pengobatan,
maupun karena lingkungan itu telah tercatat adanya resistensi yang tinggi terhadap obat
yang digunakan, misalnya Rifampisin dan INH saja pada daerah dengan resistensi
terhadap kedua obat itu sudah cukup tinggi.
3. Fenomena addition syndrome (crofton, 1987), yaitu suatu obat ditambahkan dalam
suatu panduan pengobatan yang tidak berhasil. Bila kegagalan itu terjadi karena kuma
TB telah resisten pada panduan yang pertama, maka penambahan (addition) satu
macam obat hanya akan menambah panjangnya daftar obat yang resisten saja.
4. Penggunaan obat kombinasi yang pencampurannya tidak dilakukan secara baik sehingga
mengganggu bioavailabilitas obat. Hal ini dilaporkan terjadinya di India.
5. Penyediaan obat yang tidak reguler, kadang-kadang obat datang ke suatu daerah dan
kadang-kadang terhenti pengirimannya sampai berbulan-bulan.

4
 6. Pemberian obat TB yang tidak teratur, misalnya hanya dimakan dua atau tiga minggu
lalu stop, lalu setelah dua bulan berhenti lalu berpindah dokter mendapat obat kembali
untuk dua atau tiga bulan lalu stop lagi, dan demikian seterusnya.

2.2. EPIDEMIOLOGI
WHO Report On Tuberculosis Epidemic 2008 menyatakan bahwa resisitensi ganda
kini menyebar dengan amat cepat di berbagai belahan dunia. Lebih dari 50 juta orang mungkin
telah terinfeksi oleh kuman tuberkulosis yang resisten terhadap beberapa obat anti tuberkulosis
khususunya Rifampisin dan INH, serta kemungkinan pula ditambah obat lainnya. 7

Laporan menghebohkan pertama tentang resisitensi ganda ini datang dari Amerika,
khususnya pada penderita TB dengan AIDS, ternyata menimbulkan angka kematian yang amat
tinggi (70-90%) dalam waktu yang amat singkat (hanya 4-16 minggu lamanya antara diagnosis
sampai terjadinya kematian). Laporan kemudian berdatangan dari berbagai rumah sakit dan
penjara, mula-mula dari daerah New York dan kemudian di berbagai negara dari Hongkong yang
menyebutkan bahwa setidaknya sekitar 20% infeksi TB terjadi dari kuman yang telah resisten.
Laporan dari Turki menyebutkan bahwa dari 785 kasus tuberkulosis paru yang telah diteliti
detemukan 35% adalah resisten terhadap setidaknya satu jenis obat, yang resisten terhadap
sedikitnya dua macam obat adalah 11,6%, tiga macam obat 3,9% dan empat macam obat 2,8%.
Di Pakistan resistensi terhadap RM, INH, dan EMB dilaporkan masing-masing adalah 17,7%,
14,7%, dan 8,7%. Di India resisitensi terhadap INH dan SM adalah 13,9% dan 7,4%, sementara
resistensi terhadap dua obat atau lebih adalah 41%. Penelitian dari Saudi Arabia menyebutkan
bahwa resistensi terhadap RMP, SM dan INH adalah 7,2%, 3,3% dan 1,2%.

2.3. ETIOLOGI

5 PENYEBAB TERJADINYA TB-MDR (SPIGOTS ):

1. Pemberian terapi TB yang tidak adekuat akan menyebabkan mutants resisten. Hal ini
amat ditakuti karena dapat terjadi resisten terhadap OAT lini pertama
2. Masa infeksius yang terlalu panjang akibat keterlambatan diagnosis akan menyebabkan
penyebaran galur resitensi obat. .Penyebaran ini tidak hanya pada pasien di rumah sakit
tetapi juga pada petugas rumah sakit, asrama, penjara dan keluarga pasien

5
 3. Pasien dengan TB-MDR diterapi dengan OAT jangka pendek akan tidak sembuh dan
akan menyebarkan kuman. Pengobatan TB-MDR sulit diobati serta memerlukan
pengobatan jangka panjang dengan biaya mahal
4. Pasien dengan OAT yang resisten terhadap kuman tuberkulosis yang mendapat
pengobatan jangka pendek dengan monoterapi akan menyebabkan bertambah banyak
OAT yang resisten ( The amplifier effect). Hal ini menyebabkan seleksi mutasi resisten
karena penambahan obat yang tidak multipel dan tidak efektif
5. HIV akan mempercepat terjadinya terinfeksi TB mejadi sakit TB dan akan
memperpanjang periode infeksious

2.4. FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI TERJADINYA TB-MDRK

Kegagalan pada pengobatan poliresisten TB atau TB-MDR akan menyebabkan lebih
banyak OAT yang resisten terhadap kuman M. tuberculosis. Kegagalan ini bukan hanya
merugikan pasien tetapi juga meningkatkan penularan pada masyarakat. TB resistensi obat anti
TB (OAT) pada dasarnya adalah suatu fenomena buatan manusia, Sebagai akibat dari
pengobatan pasien TB yang tidak adekuat yang menyebabkan terjadinya penularan dari pasien
TB-MDR ke.orang lain / masyarakat. Faktor penyebab resitensi OAT terhadap kuman M.
tuberculosis antara lain :

1. FAKTOR MIKROBIOLOGIK
Resisten yang natural
Resisten yang didapat
Ampli fier effect
Virulensi kuman
Tertular galur kuman MDR

2. FAKTOR KLINIK
A. Penyelenggara kesehatan
Keterlambatan diagnosis

6
 Pengobatan tidak mengikuti guideline
Penggunaan paduan OAT yang tidak adekuat yaitu karena jenis obatnya yang kurang atau
karena lingkungan tersebut telah terdapat resitensi yang tinggi terhadap OAT yang
digunakan misal rifampisin atau INH
Tidak ada guideline/pedoman
Tidak ada / kurangnya pelatihan TB
Tidak ada pemantauan pengobatan
Fenomena addition syndrome yaitu suatu obat yang ditambahkan pada satu paduan yang
telah gagal. Bila kegagalan ini terjadi karena kuman tuberkulosis telah resisten pada
paduan yang pertama maka penambahan 1 jenis obat tersebut akan menambah panjang
daftar obat yang resisten.
Organisasi program nasional TB yang kurang baik
B. Obat
Pengobatan TB jangka waktunya lama lebih dari 6 bulan sehingga membosankan pasien
Obat toksik menyebabkan efek samping sehingga pengobatan kompllit atau sampai
selesai gagal
Obat tidak dapat diserap dengan baik misal rifampisin diminum setelah makan, atau ada
diare
Kualitas obat kurang baik misal penggunaan obat kombinasi dosis tetap yang mana
bioavibiliti rifampisinnya berkurang

Regimen / dosis obat yang tidak tepat

Harga obat yang tidak terjangkau
Pengadaan obat terputus
C. Pasien
Kurangnya informasi atau penyuluhan
Kurang dana untuk obat, pemeriksaan penunjang dll
Efek samping obat
Sarana dan prasarana transportasi sulit / tidak ada

7
 Masalah sosial
Gangguan penyerapan obat

3. FAKTOR PROGRAM
Tidak ada fasilitas untuk biakan dan uji kepekaan
Ampli fier effect
Tidak ada program DOTS-PLUS
Program DOTS belum berjalan dengan baik
Memerlukan biaya yang besar

4. FAKTOR AIDSHIV
Kemungkinan terjadi TB-MDR lebih besar
Gangguan penyerapan
Kemungkinan terjadi efek samping lebih besar

5. FAKTOR KUMAN
Kuman M. tuberculosis super strains
Sangat virulen
Daya tahan hidup lebih tinggi
Berhubungan dengan TB-MDR

2.5. KATEGORI RESISTENSI M. Tuberculosis TERHADAP OAT

Terdapat lima jenis kategori resistensi terhadap obat TB:
1. Mono- resistance : kekebalan terhadap salah satu OAT
2. Poly-resistance : kekebalan terhadap lebih dari satu OAT, selain kombinasi isoniazid dan
rifampisin
3. Multidrug-resistance (MDR): Kekebalan terhadap sekurang-kurangnya isoniazid dan
rifampicin.

8
 4. Extensive drug-resistance (XDR) : TB-MDR ditambah kekebalan terhadap salah satu
obat golongan fluorokuinolon, dan sedikitnya salah satu dari OAT injeksi lini kedua
(kapreomisin, kanamisin, dan amikasin)
5. Total Drug Resistance : resisten baik dengan lini pertama maupun lini kedua. Pada
kondisi ini tidak ada lagi obat yang bisa dipakai

2.6. PATOFISIOLOGI
Multidrug resistant tuberculosis (MDR Tb) adalah Tb yang disebabkan oleh
Mycobacterium Tuberculosis (M. Tb) resisten in vitro terhadap isoniazid (H) dan rifampisin (R)
dengan atau tanpa resisten obat lainnya. Terdapat 2 jenis kasus resistensi obat yaitu kasus baru
dan kasus telah diobati sebelumnya. Kasus baru resisten obat Tb yaitu terdapatnya galur M. Tb
resisten pada pasien baru didiagnosis Tb dan sebelumnya tidak pernah diobati obat
antituberkulosis (OAT) atau durasi terapi kurang 1 bulan. Pasien ini terinfeksi galur M. Tb yang
telah resisten obat disebut dengan resistensi primer. Kasus resisten OAT yang telah diobati
sebelumnya yaitu terdapatnya galur M. Tb resisten pada pasien selama mendapatkan terapi Tb
sedikitnya 1 bulan. Kasus ini awalnya terinfeksi galur M Tb yang masih sensitif obat tetapi
selama perjalanan terapi timbul resistensi obat atau disebut dengan resistensi sekunder
(acquired).
Secara mikrobiologi resistensi disebabkan oleh mutasi genetik dan hal ini membuat obat
tidak efektif melawan basil mutan. Mutasi terjadi spontan dan berdiri sendiri menghasilkan
resistensi OAT. Sewaktu terapi OAT diberikan galur M. Tb wild type tidak terpajan. Diantara
populasi M. Tb wild type ditemukan sebagian kecil mutasi resisten OAT. Resisten lebih 1 OAT
jarang disebabkan genetik dan biasanya merupakan hasil penggunaan obat yang tidak adekuat.
Sebelum penggunaan OAT sebaiknya dipastikan M. Tb sensitif terhadap OAT yang akan
diberikan. Sewaktu penggunaan OAT sebelumnya individu telah terinfeksi dalam jumlah besar
populasi M. Tb berisi organisms resisten obat. Populasi galur M. Tb resisten mutan dalam jumlah
kecil dapat dengan mudah diobati. Terapi Tb yang tidak adekuat menyebabkan proliferasi dan
meningkatkan populasi galur resisten obat. Kemoterapi jangka pendek pasien resistensi obat
menyebabkan galur lebih resisten terhadap obat yang digunakan atau sebagai efek penguat
resistensi. Penularan galur resisten obat pada populasi juga merupakan sumber kasus resistensi

9
obat baru. Meningkatnya koinfeksi Tb HIV menyebabkan progresi awal infeksi MDR Tb
menjadi penyakit dan peningkatan penularan MDR Tb.

2.7. SUSPEK TB-MDR

Pasien yang dicurigai kemungkinan TB-MDR adalah :
1. Kasus TB paru dengan gagal pengobatan pada kategori 2. Dibuktikan dengan rekam
medis sebelumnya dan riwayat penyakit dahulu
2. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan
kategori 2
3. Pasien TB yang pernah diobati di fasilitas non DOTS, termasuk yang mendapat OAT lini
kedua seperti kuinolon dan kanamisin
4. Pasien TB paru yang gagal pengobatan kategori 1
5. Pasien TB paru dengan hasil pemeriksaan dahak tetap positif setelah sisipan dengan
kategori 1
6. TB paru kasus kambuh
7. Pasien TB yang kembali setelah lalai/default pada pengobatan kategori 1 dan atau
kategori 2
8. Suspek TB dengan keluhan, yang tinggal dekat dengan pasien TB-MDR konfirmasi,
termasuk petugas kesehatan yang bertugas dibangsal TB-MDR
9. TB-HIV

Pasien yang memenuhi kriteria suspek harus dirujuk ke laboratorium dengan jaminan mutu
eksternal yang ditunjuk untuk pemeriksaan biakan dan uji kepekaan obat.

2.8. DIAGNOSIS TB-MDR

Diagnosis TB-MDR dipastikan berdasarkan uji kepekaan
Semua suspek TB-MDR diperiksa dahaknya untuk selanjutnya dilakukan pemeriksaan
biakan dan uji kepekaan. Jika hasil uji kepekaaan terdapat M.tuberculosis yang rrsisten
minmal terhadap rifampisi dan INH maka dapat ditegakkan diagnosis TB-MDR
Diagnosis dan pengobatan yang cepat dan tepat untuk TB-MDR didukung oleh:
pengenalan factor risiko untuk TB-MDR

10
 pengenalan kegagalan obat secara dini
uji kepekaan obat di laboratorium yang sudah tersertifikasi
Pengenalan kegagalan pengobatan secara dini :
Batuk tidak membaik yang seharusnya membaik dalam waktu 2 minggu pertama setelah
pengobatan
Tanda kegagalan : sputum tidak konversi , batuk tidak berkurang , demam , berat badan
menurun atau tetap
Hasil uji kepekaan diperlukan :
Untuk diagnosis resistensi
Sebagai acuan pengobatan
Bila kecurigaan resistensi sangat kuat kirim sampel sputum ke laborstorium untuk uji
resitensi kemudian rujuk ke pakar.

2.9. PENATALAKSANAAN TB-MDR

Klasifikasi OAT untuk MDR

Kriteria utama berdasarkan data biologi dibagi menjadi 3 kelompok OAT :

1. Obat dengan aktiviti bakterisid : amnoglikosid, tionamid dan pirazinamid yang bekerja
pada pH asam
2. Obat dengan aktiviti bakterisid rendah : fluorokuinolon
3. Obat dengan aktiviti bakteriostatik : etambutol, cycloserin, dan PAS

Fluorokuinolon

Fluorokuinolon (moksifloksasin, levofloksasin, ofloksasin dan siprofloksasin) dapat

digunakan untuk kuman TB yang resisten terhadap lini-1.

Resistensi silang

Pada pengobatan MDR TB harus dipertimbangkan resistensi silang dalam memilih jenis
OAT. Tidak efektif memberikan OAT dari golongan yang sama atau paduan OAT yang
berpotensi terjadi resistensi silang.
11
* Tionamid dan tiosetason

Etionamid adalah golongan tionamid yang dapat menginduksi terjadinya resistensi silang
dengan proteonamid karena satu golongan. Sering ditemukan resistensi silang antara tionamid
dengan tiosetason, galur yang biasanya resisten dengan tiosetason biasanya masih sensitif dengan
etionamid dan proteonamid. Galur yang resisten terhadap etionamaid dan proteonamid biasanya
juga resisten terhadap tiosetason pada lebih dari 70% kasus.

* Aminoglikosid

Galur yang resisten terhadap streptomisin biasanya sensitif terhadap kanamisin dan
amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisin dapat menyebabkan resisten silang terhadap
amikasin. Galur yang resisten terhadap kanamisisn dan amikasin juga menimbulkan resisten
terhadap steptomisin. Galur yang resisten terhadap streptomisin, kanamisin, amikasin biasanya
masih sensitif terhadap kapreomisin.

Kesimpulan :

- Resistensi terhadap streptomisin gunakan kanamisin atau amikasin

- Resisten terhadap kanamisin atau amikain gunakan kapreomisin
* Fluorokuinolon

Ofloksasin dan siprofloksasin dapat menginduksi terjadinya resistensi silang untuk semua
fluorokuinolon. Itulah sebabnya penggunaan ofloksasin harus hati-hati karena beberapa kuinolon
yang lebih aktif (levofloksasin dan moksifloksasin) dapat menggantiakn ofloksasin di masa
datang.

* Sikloserin dan terizidon

Terdapat resistensi silang antara dua macam obat ini. Tidak terdapat resistensi silang
dengan obat golongan lain.

* Hingga saat ini belum ada panduan pengobatan yang distandarisasi untuk pasien MDR TB.
Pemberian pengobatan pada dasarnya tailor mode, bergantung dari hasil uji resistensi dengan
menggunakan minimal 4 OAT masih sensitif.

12
* Obat lini-2 yang digunakan yaitu golongan fluorokuinolon,aminoglikosida, etionamid,
sikloserin, klofazimin, amoksilin + as klavulanat.

* Saat ini panduan yang dianjurkan ialah OAT yang masih sensitif minimal 2-3 OAT lini 1
ditambah dengan obat lini 2, yaitu Siprofloksasin dengan dosis 1000-1500 mg atau ofloksasin
600-800 (obat dapat diberikan single dose atau 2 kali sehari).

* Pengobatan terhadap tuberkulosis resisten ganda sangat sulit dan memerlukan waktu yang lama
yaitu minimal 18 bulan.

* Prioriti yang dianjurkan bukan pengobatan MDR, tetapi pencegahan MDR TB.

Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR TB

Ting- Obat Dosis Aktiviti Rasio kadar

katan
Harian antibakteri Puncak

Serum
terhadap MIC

1 Aminoglikosid 15 mg/kg Bakterisid

menghambat
a.Streptomisin 20-30
organisme
b. Kanamisin yang 5-7,5
multiplikasi
atau
aktif
amikasin
10-15
c. Kapreomisin

2 Thionamides 10-20 mg/kg Bakterisid 4-8

(etionamid

Protinamid)

3 Pirazinamid 20-30 mg/kg Bakterisid 7,5-10

pada pH asam
13
 4 Ofloksasin 7,5-15 mg/kg Bakterisid 2,5-5
mingguan

5 Ethambutol 15-20 mg/kg Bakteriostatik 2-3

6 Sikloserin 10-20 mg/kg Bakteriostatik 2-4

7 PAS asam 10-12 g Bakteriostatik 100

Tabel 4. Tingkatan OAT untuk pengobatan MDR-TB 6

2.10 STRATEGI PENGOBATAN

Strategi program pengobatan sebaiknya berdasarkan data uji kepekaan dan frekuensi penggunaan
OAT dinegara tersebut. Dibawah ini beberapa strategi pengobatan TB-MDR

Pengobatan standar. Data drugs resistancy survey (DRS) dari populasi pasien yang
representatif digunakan sebagai dasar regimen pengobatan karena tidak tersedianya hasil
uji kepekaan indivisual. Seluruh pasien akan mendapatkan regimen pengobatan yang
sama. Pasien yang dicurigai TB-MDR sebaiknya dikonfirmasi dengan uji kepekaan.
Pengobatan empiris. Setiap regimen pengobatan dibuat berdasarkan riwayat pengobatan
TB pasien sebelumnya dan data hasil uji kepekaan populasi representatif. Biasanya
regimen empiris akan disesuaikan setelah ada hasil uji kepekaan individual.
Pengobatan individual. Regimen pengobatan berdasarkan riwayat pengobatan TB
sebelumnya dan hasil uji kepekaan.

Pilihan berdasarkan :
Ketersediaan OAT lini kedua (second-line)
Pola resistensi setempat dan riwayat penggunaan OAT lini kedua
Uji kepekaan obat lini pertama dan kedua

Klasifikasi obat anti tuberkulosis dibagi atas 5 kelompok berdasarkan potensi dan
efikasinya, yaitu :
Kelompok 1: Sebaiknya digunakan karena kelompok ini paling efektif dan dapat
ditoleransi dengan baik (Pirazinamid, Etambutol)

14
 Kelompok 2: Bersifat bakterisidal (Kanamisin atau kapreomisin jika alergi terhadap
kanamisin)
Kelompok 3: Fluorokuinolon yang bersifat bakterisidal tinggi (Levofloksasin)
Kelompok 4: Bersifat bakteriostatik tinggi (PAS, Ethionamid, Sikloserin)
Kelompok 5: Obat yang belum jelas efikasinya. Tidak disediakan dalam program ini.

Paduan obat TB MDR

Paduan obat TB MDR yang akan diberikan kepada semua pasien TB MDR
(standardized treatment) adalah :
Paduan ini hanya diberikan pada pasien yang sudah terbukti TB MDR
Paduan obat standard diatas harus disesuaikan kembali berdasarkan keadaan di
bawah ini:
a. Hasil uji kepekaan OAT lini kedua menunjukkan resisten terhadap salah satu obat
diatas. Etambutol dan pirazinamid tetap digunakan
b. Ada riwayat penggunaan salah satu obat tersebut di atas sebelumnya sehingga
dicurigai ada resistensi, misalnya : pasien sudah pernah mendapat kuinolon untuk
pengobatan TB sebelumnya, maka dipakai levofloksasin dosis tinggi. Apabila
sudah terbukti resisten terhadap levofloksasin regimen pengobatan ditambah PAS,
atas pertimbangan dan persetujuan dari tim ahli klinis atau tim terapeutik
c. Terjadi efek samping yang berat akibat salah satu obat yang sudah dapat
diidentifikasi sebagi penyebabnya
d. Terjadi perburukan keadaan klinis, sebelum maupun setelah konversi biakan. Hal-
hal yang harus diperhatikan adalah kondisi umum, batuk, produksi dahak, demam,
penurunan berat badan

Regimen standar TB MDR di Indonesia adalah:

6Z-(E)-Kn-Lfx-Eto-Cs/18Z-(E)-Lfx-Eto-Cs
Z: Pirazinamid, E: Etambutol, Kn: Kanamisin, Lfx: Levofloksasin, Eto: Etionamid, Cs:
Sikloserin

Etambutol tidak diberikan bila terbukti resisten.

15
2.11. PRINSIP PADUAN PENGOBATAN TB-MDR
1. Setiap rejimen TB MDR terdiri dari paling kurang 4 macam obat dengan efektifitas yang
pasti atau hampir pasti.
2. PAS ditambahkan ketika ada resistensi diperkirakan atau hampir dipastikan ada pada
fluorokuinolon. Kapreomisin diberikan bila terbukti resisten kanamisin.
3. Dosis obat berdasarkan berat badan.
Obat suntikan (kanamisin atau kapreomisin) digunakan sekurangkurangnya
selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi konversi biakan. Periode ini dikenal sebagai
fase intensif. Lama fase intensif: Pemberian obat suntik atau fase intensif yang
direkomendasikan adalah berdasarkan kultur konversi. Obat suntik diteruskan sekurang-
kurangnya 6 bulan dan minimal 4 bulan setelah hasil sputum atau kultur yang pertama
menjadi negatif. Pendekatan individual termasuk hasil kultur, sputum, foto thorax dan
keadaan klinis pasien juga dapat membantu memutuskan menghentikan pemakaian obat
suntik.

4. Lama pengobatan minimal adalah 18 bulan setelah konversi biakan

5. Definisi konversi dahak: pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. `
6. Suntikan diberikan 5x/minggu selama rawat inap dan rawat jalan. Obat per oral diminum
setiap hari. Pada fase intesif obat oral diminum didepas petugas kesehatan kecuali pada
hari libur diminum didepan PMO. Sedangkan pada fase lanjutan obat oral diberikan
maksimum 1 minggu dan diminum didepan PMO. Setiap pemberian suntikan maupun
obat oral dibawah pengawasan selama masa pengobatan.
7. Pada pasien yang mendapat sikloserin harus ditambahkan Piridoxin (vit.B6), dengan
dosis 50 mg untuk setiap 250 mg sikloserin
8. Semua obat sebaiknya diberikan dalam dosis tunggal

2.12. FASE-FASE PENGOBATAN TB MDR

I. Fase Pengobatan intensif

16
Fase intensif adalah fase pengobatan dengan menggunakan obat injeksi (kanamisin atau
kapreomisin) yang digunakan sekurang-kurangnya selama 6 bulan atau 4 bulan setelah terjadi
konversi biakan
a. Fase rawat inap di RS 2-4 minggu
Pada fase ini pengobatan dimulai dan pasien diamati untuk:
Menilai keadaan pasien secara cermat
Tatalaksana secepat mungkin bila terjadi efek samping
Melakukan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) yang intensif
Dokter menentukan kelayakan pasien untuk rawat jalan berdasarkan:
Tidak ditemukan efek samping
Pasien sudah mengetahui cara minum obat dan suntikan sesuai dengan pedoman
pengobatan TB MDR
b. Fase rawat jalan
Selama fase intensif baik obat injeksi dan obat minum diberikan oleh petugas kesehatan dengan
disaksikan PMO kepada pasien. Pada fase rawat jalan ini obat oral ditelan di rumah pasien hanya
pada libur
II. Fase pengobatan lanjutan
Fase setelah pengobatan injeksi dihentikan
Fase lanjutan minimum 18 bulan setelah konversi biakan
Pasien yang memilih menjalani pengobatan di RS Rujukan TB MDR mengambil obat
setiap minggu dan berkonsultasi dengan dokter setiap 1 bulan
PEMANTAUAN DAN HASIL PENGOBATAN
Pasien harus dipantau secara ketat untuk menilai respons terhadap pengobatan dan
mengidentifikasi efek samping pengobatan. Gejala klasik TB batuk, berdahak, demam dan BB
menurun umumnya membaik dalam beberapa bulan pertama pengobatan. Penilaian respons
pengobatan adalah konversi dahak dan biakan. Hasil uji kepekaan TB MDR dapat diperoleh
setelah 2 bulan. Pemeriksaan dahak dan biakan dilakukan setiap bulan pada fase intensif dan
setiap 2 bulan pada fase lanjutan. Evaluasi pada pasien TB MDR adalah:
Penilaian klinis termasuk berat badan
Penilaian segera bila ada efek samping
17
 Pemeriksaan dahak setiap bulan pada fase intensif dan setiap 2 bulan pada fase lanjutan
Pemeriksaan biakan setiap bulan pada fase intensif sampai konversi biakan
Uji kepekaan obat sebelum pengobatan dan pada kasus kecurigaan akan kegagalan
pengobatan
Periksa kadar kalium dan kreatinin sepanjang pasien mendapat suntikan (Kanamisin dan
Kapreomisin)
Pemeriksaan TSH dilakukan setiap 6 bulan dan jika ada tanda-tanda hipotiroid
Konversi dahak
definisi konversi dahak : pemeriksaan dahak dan biakan 2 kali berurutan dengan jarak
pemeriksaan 30 hari menunjukkan hasil negatif. `Tanggal set pertama dari sediaan apus dahak
dan kultur yang negatif digunakan sebagai tanggal konversi (dan tanggal ini digunakan untuk
menentukan lamanya pengobatan fase intensif dan lama pengobatan).

Penyelesaian pengobatan fase intensif

Lama pemberian suntikan atau fase intensif di tentukan oleh hasil konversi kultur
Anjuran minimal untuk obat suntikan harus dilanjutkan paling kurang 6 bulan dan
sekurang-kurangnya 4 bulan setelah pasien menjadi negatif dan tetap negatif untuk
pemeriksaan dahak dan kultur

Lama pengobatan
Lama pengobatan yang dianjurkan ditentukan oleh konversi dahak dan kultur
Anjuran minimal adalah pengobatan harus berlangsung sekurangkurangnya 18 bulan
setelah konversi kultur sampai ada bukti-bukti lain untuk memperpendek lama
pengobatan
Hasil pengobatan TB MDR (atau kategori IV)
Sembuh. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol program dan
telah mengalami sekurang-kurangnya 5 kultur negatif berturut-turut dari sampel dahak yang
diambil berselang 30 hari dalam 12 bulan terakhir pengobatan. Jika hanya satu kultur positif
18
dilaporkan selama waktu tersebut, dan bersamaan waktu tidak ada bukti klinis memburuknya
keadaan pasien, pasien masih dianggap sembuh, asalkan kultur yang positif tersebut diikuti
dengan paling kurang 3 hasil kultur negatif berturut-turut yang diambil sampelnya berselang
sekurangnya 30 hari
Pengobatan lengkap. Pasien kategori IV yang telah menyelesaikan pengobatan sesuai protokol
program tetapi tidak memenuhi definisi sembuh karena tidak ada hasil pemeriksaan bakteriologis
Meninggal. Pasien kategori IV meninggal karena sebab apapun selama masa pengobatan TB
MDR.
Gagal. Pengobatan dianggap gagal jika 2 atau lebih dari 5 kultur yang dicatat dalam 12 bulan
terakhir masa pengobatan adalah positif, atau jika salah satu dari 3 kultur terakhir hasilnya
positif. Pengobatan juga dapat dikatakan gagal apabila tim ahli klinis memutuskan untuk
menghentikan pengobatan secara dini karena perburukan respons klinis, radiologis atau efek
samping.
Lalai/Defaulted. Pasien kategori IV yang pengobatannya terputus selama berturut-turut dua
bulan atau lebih dengan alasan apapun tanpa persetujuan medik
Pindah. Pasien kategori IV yang pindah ke unit pencatatan dan pelaporan lain dan hasil
pengobatan tidak diketahui

PENANGANAN EFEK SAMPING

A. Pemantauan efek samping selama pengobatan
OAT lini kedua mempunyai efek samping yang lebih banyak, lebih berat dan lebih sering
dari pada OAT lini pertama
Deteksi dini efek samping penting karena makin cepat ditemukan dan ditangani makin
baik prognosanya, jadi pasien harus di monitor tiap hari
Efek samping sering terkait dosis
Gejala efek samping harus diketahui oleh PMO dan pasien sehingga pasien tidak menjadi
takut saat mengalaminya dan drop-out

19
 Efek samping bisa ringan, sedang dan berat atau serius. Semua hal harus tercatat dalam
pencatatan dan pelaporan
B. Tempat penatalaksanaan efek samping
RS rujukan TB MDR dan UPK satelit menjadi tempat penatalaksanaan efek samping
tergantung berat ringan gejala.
Dokter Puskesmas akan menatalaksana efek samping ringan dan sedang. Tim klinis TB
MDR di RS rujukan TB MDR akan mendapat laporannya
Pasien dengan efek samping berat atau serius dan pasien yang tidak menunjukkan
perbaikan setelah penanganan efek samping ringan atau sedang harus segera dirujuk ke
Tim Klinis RS rujukan MDR dengan transportasi dari Puskesmas
Efek samping berat atau serius:
Pasien harus menghentikan semua obat, segera dirujuk dengan didampingi ke RS rujukan TB
MDR Contoh
kulit dan mata pasien nampak kuning
Pendengaran berkurang (tuli) atau telinga berdengung
mendengar suara-suara, halusinasi, delusi/waham, bingung
Reaksi alergi berat yaitu Syok anafilaktik dan angionerotik edema, harus segera ditangani
oleh dokter puskesmas sesuai standard penanganan syok sebelum segera dirujuk ke RS
rujukan TB-MDR
Reaksi alergi berat yang lain yang berupa kemerahan pada mukosa (selaput lendir) seperti
mulut, mata dan dapat mengenai seluruh tubuh berupa pengelupasan kulit (Steven
Johnsons Syndrome)

PENGOBATAN TB MDR PADA KEADAAN KHUSUS

Pengobatan TB MDR pada wanita usia subur
Semua pasien wanita usia subur harus didahului pemeriksaan kehamilan.
pemakaian kontrasepsi dianjurkan bagi semua wanita usia produktif yang akan mendapat
pengobatan TB MDR.
Pengobatan TB MDR pada ibu hamil

20
 Kehamilan bukan kontraindikasi untuk pengobatan TB MDR tetapi sampai saat ini
keamanannya belum diketahui
Pasien hamil tidak disertakan pada uji pendahuluan ini
Sebagian besar efek teratogenik terjadi pada trimester pertama sehingga pengobatan bisa
ditangguhkan sampai trimester kedua
Pengobatan TB MDR pada ibu menyusui
Ibu yang sedang menyusui dan mendapat pengobatan TB MDR harus mendapat
pengobatan penuh
Sebagian besar OAT akan ditemukan kadarnya dalam ASI dengan konsentrasi yang lebih
kecil
Jika ibu dengan BTA positif, pisahkan bayinya beberapa waktu sampai BTA nya menjadi
negatif atau ibu menggunakan masker N-95
Pengobatan TB MDR pada pasien yang sedang memakai kontrasepsi hormon
Tidak ada kontraindikasi untuk menggunakan kontrasepsi oral dengan rejimen yang tidak
mengandung riyfamycin
Seorang wanita yang mendapat kontrasepsi oral sementara mendapat pengobatan dengan
rifampycin bisa memilih salah satu metode berikut: gunakan kontrasepsi oral yang
mengandung dosis oestrogen yang lebih besar (50 g) atau menggunakan kontrasepsi
bentuk lain
Pengobatan pasien TB MDR dengan diabetes mellitus
Diabetes mellitus bisa memperkuat efek samping OAT, terutama gangguan ginjal dan
neuropati perifer
Obat-obatan hypoglycaemi oral tidak merupakan kontraindikasi selama pengobatan TB
MDR, tetapi mungkin memerlukan dosis yang lebih tinggi sehingga perlu penanganan
khusus
Penggunaan ethionamida lebih sulit penanganannya
Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan
selanjutnya sekurang-kurangnya sekali sebulan
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan ginjal

21
 Pemberian OAT lini kedua pada pasien dengan gangguan ginjal harus dilakukan dengan
hati hati
Kadar Kalium dan kreatinin harus dipantau, setiap minggu selama bulan pertama dan
selanjutnya sekurang-kurangnya sekali sebulan
Pemberian obat, dosis dan atau interval antar dosis harus disesuaikan dengan tabel diatas
(jika terjadi gangguan ginjal).
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan hati
OAT lini kedua kurang toksis terhadap hati dibanding OAT lini pertama
Pasien dengan riwayat penyakit hati bisa mendapat pengobatan TB MDR jika tidak ada
bukti klinis penyakit hati kronis, karier virus hepatitis, riwayat akut hepatitis dahulu atau
pemakaian alkohol berlebihan.
Reaksi hepatotoksis lebih sering terjadi pada pasien diatas sehingga harus lebih diawasi
Pasien dengan penyakit hati kronik tidak boleh diberikan Pirazinamid
Pemantauan kadar enzim secara ketat dianjurkan dan jika kadar enzim meningkat, OAT
harus dihentikan dan dilaporkan kepada tim therapeutic advisory
Jika diperlukan, untuk mengobati pasien TB MDR selama hepatitis akut, kombinasi
empat OAT yang tidak hepatotoksis merupakan pilihan yang paling aman
Pengobatan pasien TB MDR dengan gangguan kejang-kejang (epilepsi)
Tentukan apakah gangguan kejang terkendali atau telah menelan obat anti kejang
Jika kejangnya tidak terkendali, pengobatan atau penyesuaian pengobatan anti kejang
diperlukan sebelum mulai pengobatan
Bila tidak terkendali tidak masuk dalam proyek ini
Jika ada sebab lain yang menyebabkan kejang, kejangnya harus diatasi
Cycloserine harus dihindarkan pada pasien dengan gangguan kejang yang aktif dan tidak
cukup terkontrol dengan pengobatan
dengan gangguan psikiatris

STRATEGI DOTS PLUS

22
Penerapan strategi DOTS plus mempergunakan kerangka yang sana dengan strategi DOT ,
dimana setiap komponen yang ada lebih ditekankan kepada penanganan TB MDR
Strategi DOTS plus juga sama terdiri dari 5 komponen kunci :
1. Komitmen politis yang berkesinambungan untuk masalah MDR/XDR.
2. Strategi penemuan kasussecara rasional yang akurat dan tepat waktu menggunakan
pemeriksaan hapusan dahak secara mikroskopis ,biakan dan uji kepekaan yang
terjaminmutunya.
3. Pengobatan standar dengan menggunakan OAT lini kedua ,dengan pengawasan yang
ketat (Direct Observed Treatment/DOT).
4. Jaminan ketersediaan OAT lini kedua yang bermutu
5. Sistem pencatatan dan pelaporan yang baku
Setiap komponen dalam penanganan TB MDR lebih kompleks dan membutuhkan biaya lebih
banyak dibandingkan dengan pasien TB bukan MDR Pelaksanaan program DOTS plus akan
memperkuat Program Penanggulangan TB Nasional.

2.13. PEMBEDAHAN TB-MDR

Prosedur pengobatan yang paling sering dilakukan pada pasien TB-MDR. Dari hasil beberapa
penelitian pembedahan efektif dan relatif aman. Pembedahan tidak diindikasikan pada penderita
dengan gangguan paru luas bilateral. Pembedahan dilakukan pada kasus awal-awal seperti
kelainan suatu lobus atau paru dan setelah pemberian pengobatan selama 2 bulan untuk
menurunkan infeksi bakteri dalam paru. Setelah pembedahan, pengobatan tetap diberikan selama
12-24 bulan.

23
 BAB III

KESIMPULAN

Harus diakui bahwa pengobatan terhadap tuberkulosis dengan resistensi ganda ini amat
sulit dan memerlukan waktu yang amat lama dan pada beberapa keadaan bahkan sampai 24
bulan lamanya. Ada yang menganjurkan agar pasien dirawat di rumah sakit untuk mencegah
penularan dan mengontrol pengobatannya dengan lebih baik. Obat yang dapat digunakan antara
lain adalah golongan fluorokuinolon (ofloksasin dan siprofloksasin), aminoglikosida (amikasin,
kanamisin, dan kapreomisin), etionamid, sikloserin, klofazimin, amoksilin + as klavulanat dan
lain-lain. Pemberian pengobatannya pada dasarnya tailor made, bergantung dari hasil uji

24
kepekaan. Untuk mereka yang resisten terhadap SM misalnya Iseman menganjurkan pemberian
PZA, EMB, kuinolon dan amikasin selama 18 sampai 24 bulan.

Hasil pengobatan terhadap resistensi ganda tuberkulosis ini juga kurang

menggembirakan. Pada penderita non HIV maka konversi hanya didapat sekitar 50% kasus,
sementara pada penderita dengan HIV (+) maka kematian biasanya terjadi dalam waktu 8 bulan
dengan 72%-89% diantaranya meninggal dalam 4 sampai 9 minggu. Laporan lain menyebutkan
bahwa pada penderita non HIV, response rate didapatkan pada 65% kasus dan kesembuhan
pada 56% kasus. Sedangkan penderita TB resistensi ganda dan HIV (+), angka kematiannya
sekitar 70% sampai 80%.

Kepustakaan juga menyebutkan tentang upaya profilaksis khususnya bagi tenaga

kesehatan yang merawat penderita TB dengan resistensi ganda. Beberapa upaya fisik yang
memungkainkan dapat menolong adalah pemberian sinar ultraviolet, penggunaan masker yang
baik, filtrasi udara dan penggunaan negative pressure ventilation. Walaupun WHO telah
menyatakan bahwa upaya-upaya fisik diatas semata-mata adalah partial protection. Pemberian
kemoprofilaksis juga diupayakan, khusus terhadap TB denagn resitensi ganda ini. Obat yang
dianjurkan antara lain adalah kombinasi Pirazinamid 1500 mg/hari dan siprofloksasin 750 mg
dua kali sehari selama empat bulan.

Resistensi ganda terhadap obat tuberkulosis adalah masalah besar dalam penanggulangan
tuberkulosis dewasa ini. Pemberian obat tuberkulosis yang benar dan terawasi secara baik
merupakan salah satu kunci penting untuk mencegah dan mengatasi masalah ini. Konsep
Direcly Observed Treatment Short Course (DOTS) merupakan salah satu upaya penting dalam
menjamin keteraturan berobat penderita dan menaggulangi masalah tuberkulosis khususnya
resistensi ganda ini. Perkembangan obat baru mungkin juga diperlukan untuk menanggulangi hal
ini.

25
 DAFTAR PUSTAKA

1. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed 3. Balai Penerbit FKUI; 2001.

2. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam ed IV. Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit
Dalam FKUI; 2006.
3. PDPI. Standard Pelayanan Medik Paru. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia cabang
Jakarta; 1998
4. Rasad sjahrir, Sukonto Kartoleksono, dan Iwan Ekayuda. Radiologi Diagnostik. Balai
Penerbit FKUI; 2000.

26
5. Tuberkulosis diagnosis, terapi dan masalahnya, ed III. Lab Mikrobiologi RSUP
Persahabatan / WHO Collaborating Center for Tuberculosis ; 2000
6. Tuberkulosis pedoman diagnosis dan penatalaksanaan di Indonesia. Perhimpunan Dokter
Paru Indonesia ; 2006.
7. World Health Organization. Guideline for the programmatic management of
drugresistant tuberculosis . Emergency Update 2008

8. Priantini NN. MDR-TB masalah dan penanggulangannya. Medicinal 2003;4:27-33

9. Why DOTS-Plus for MDR-TB (cited 2008

april).http://www.who.int/gtb/publication/busdocs/index.html

10. Rabia J, Elizabeth MS, Gail EL, Warren RM, Paul DH, Thomas CV . Drug Resistance in
Mycobacterium tuberculosis. Curr. Issues Mol.Biol.8:97-112

27