PENGADILAN NEGERI RAHA

JL. MH. THAMRIN NO. 33 MUNA TELP. (0403) 2521045, 2521015 FAX. (0403) 2521015
Website : http://www.pn-Muna.go.id, E-mail : pnMuna@yahoo.com

D E WAS A Raha,

Kepada
Perihal : Permohonan Penetapan Yth. BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI
Akte Kelahiran Terlambat RAHA
di -
R A H A.

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin : ...
Kebangsaan :
Tempat tinggal :

Agama :
Pekerjaan : ....

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon hendak mengajukan permohonan Penetapan Akte Kelahiran

karena keterlambatan dengan dasar dan alasan sebagai berikut ;
- Bahwa Pemohon dilahirkan di ... pada tanggal
. anak ke .....() dari pasangan suami isteri
sah bernama.....dan.......;
- Bahwa karena ketidaktahuan dan kelalaian orang tua Pemohon, maka kelahiran
Pemohon belum dicatatkan di Kantor Catatan Sipil ;
- Bahwa sekarang Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran tersebut untuk
pengurusan administrasi, namun saat ini Pemohon mengalami kesulitan karena
kelahiran Pemohon belum tercatat di Kantor Catatan Sipil, maka belum ada akte
kelahirannya ;
- Bahwa pada waktu Pemohon berkeinginan untuk mendaftarkan kelahiran Pemohon
oleh Kantor Catatan Sipil diberi petunjuk untuk dibuatkan Penetapan Pengadilan
Negeri sesuai dengan pasal 32 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan, sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan akte kelahiran
yang terlambat ;
- Bahwa demi masa depan Pemohon dan akan mempertegas status hukum Pemohon,
maka kini Pemohon sangat memerlukan Akta Kelahiran tersebut ;
 Berdasarkan . . .
-2-

Berdasarkan atas alasan tersebut,maka Pemohon memohon kehadapan Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Raha berkenan untuk menerima,memanggil Pemohon, memeriksa
dan memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan bahwa Pemohon bernama ....
jenis kelamin.yang lahir di.. pada
tanggal .anak ke (.) dari pasangan
suami isteri sah bernama .. dan
...;
3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Raha untuk mengirimkan Salinan
penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Muna agar menerbitkan Akta Kelahiran dan Mencatatkan kelahiran
Pemohon dalam Register yang diperuntukkan untuk itu ;
4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini ;

Hormat Pemohon

..
ANAK-ANAK Raha,.

Kepada
Perihal : Permohonan Penetapan Yth. BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI
Akte Kelahiran Terlambat RAHA
di -
RAH A

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : .
Tempat / tanggal lahir : .
Jenis Kelamin : .
Kebangsaan : .
Tempat tinggal : .
.
Agama : .
Pekerjaan :

2. Nama : .
Tempat / tanggal lahir : .
Jenis Kelamin : .
Kebangsaan : .
Tempat tinggal : .
.
Agama : .
Pekerjaan :

Selanjutnya disebut sebagai PARA PEMOHON ;

Dengan ini Para Pemohon hendak mengajukan permohonan Penetapan Akte Kelahiran
karena keterlambatan dengan dasar dan alasan sebagai berikut ;
- Bahwa Para Pemohon telah melangsungkan perkawinan pada tanggal
...di ....sesuai
dengan Akte Nikah Nomor : ..yang dikeluarkan oleh
Kantor Urusan Agama Kecamatan...;
- Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan seorang anak bernama .
.lahir di .... tanggal lahir
...jenis kelamin . anak ke
. (...) dari pasangan suami isteri sah bernama
.dan .......
 berdasarkan surat Keterangan Kelahiran tertanggal..dari
;
- Bahwa sekarang anak Para Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran tersebut
untuk pengurusan administrasi, namun saat ini Para Pemohon mengalami kesulitan
karena kelahiran anak Para Pemohon belum tercatat di Kantor Catatan Sipil, maka
belum ada akte kelahirannya ;
- Bahwa pada waktu Para Pemohon berkeinginan untuk mendaftarkan kelahiran anak
Para Pemohon, oleh Kantor Catatan Sipil diberi petunjuk untuk dibuatkan Penetapan
Pengadilan Negeri sesuai dengan pasal 32 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006 tentang
Administrasi Kependudukan, sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan
akte kelahiran yang terlambat ;
- Bahwa demi masa depan anak Para Pemohon tersebut dan akan mempertegas status
hukum anak tersebut, maka Anak Para Pemohon sangat memerlukan Akta Kelahiran
anak tersebut ;
Berdasarkan atas alasan tersebut,maka Para Pemohon memohon kehadapan Bapak
Ketua Pengadilan Negeri Raha berkenan untuk menerima,memanggil para Pemohon,
memeriksa dan memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon ;
2. Menetapkan bahwa anak Para Pemohon bernama
jenis kelamin.. yang lahir di
..pada tanggal ....anak
ke....(.) adalah anak dari pasangan suami isteri sah bernama
.dan ......;
3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Raha untuk mengirimkan Salinan
penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten
Muna agar menerbitkan Akta Kelahiran dan Mencatatkan kelahiran Anak Para
Pemohon dalam Register yang diperuntukkan untuk itu ;
4. Menghukum Para Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini ;

Hormat Para Pemohon

1... 2. ...
ANAK DARI SEORANG IBU Raha,

Kepada
Perihal : Permohonan Penetapan Yth. BAPAK KETUA PENGADILAN NEGERI
Akte Kelahiran Terlambat RAHA
di -
R A H A.

Dengan hormat
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...
Tempat / tanggal lahir :
Jenis Kelamin : ...
Kebangsaan :
Tempat tinggal :

Agama :
Pekerjaan : ....

Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;

Dengan ini Pemohon hendak mengajukan permohonan Penetapan Akte Kelahiran

karena keterlambatan dengan dasar dan alasan sebagai berikut ;
- Bahwa telah dilahirkan seorang anak bernama...Jenis
kelamin yang lahir di ..pada
tanggal..anak ke (..) adalah anak dari
seorang ibu yang bernama... ;
- Bahwa sekarang Pemohon sangat membutuhkan akte kelahiran tersebut untuk
pengurusan administrasi, namun saat ini Pemohon mengalami kesulitan karena
kelahiran Pemohon belum tercatat di Kantor Catatan Sipil, maka belum ada akte
kelahirannya ;
- Bahwa pada waktu Pemohon berkeinginan untuk mendaftarkan kelahiran Pemohon
oleh Kantor Catatan Sipil diberi petunjuk untuk dibuatkan Penetapan Pengadilan
Negeri sesuai dengan pasal 32 ayat (2) UU No. 23 Tahun 2006 tentang Administrasi
Kependudukan, sebagai salah satu persyaratan untuk mendapatkan akte kelahiran
yang terlambat ;
- Bahwa demi masa depan anak Pemohon dan akan mempertegas status hukum anak
Pemohon, maka kini Pemohon sangat memerlukan Akta Kelahiran tersebut ;
 Berdasarkan .

-2-

Berdasarkan atas alasan tersebut,maka Pemohon memohon kehadapan Bapak Ketua

Pengadilan Negeri Raha berkenan untuk menerima,memanggil Pemohon, memeriksa
dan memberikan penetapan yang amarnya berbunyi sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan bahwa anak Pemohon bernama .....
jenis kelamin .yang lahir di .....pada tanggal
..anak ke.() adalah anak
dari seorang ibu bernama.. ;
3. Memerintahkan Panitera Pengadilan Negeri Raha untuk mengirimkan Salinan
penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kabupaten Muna agar menerbitkan Akta Kelahiran dan Mencatatkan kelahiran
anak Pemohon dalam Register yang diperuntukkan untuk itu ;
4. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya yang timbul dalam perkara ini ;

Hormat Pemohon

..