NAMA FORUM :

PROVINSI/KOTA/KABUPATEN :
JENIS JABATAN TENAGA :
UNIT KERJA / TEMPAT TUGAS :

No Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak Instansi Pemerintah

1 2 3
Provinsi/Kota/Kabupaten N a m a (tanpa gelar) NIK (Nomor Induk Kependudukan)

4 5 6
Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) Tanggal/Bulan/Tahun lahir Jenis Kelamin

7 8 9
12/1/1978
Alamat Tempat Tinggal Kualifikasi pendidikan awal masuk Tahun Lulus

10 11 12
Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini Tahun Lulus Jenis jabatan tenaga

13 14 15
Bidang Tugas Sertifikasi/Akta yang dimiliki Unit Kerja Tempat Tugas

16 17 18
Provinsi/Kota/Kabupaten Pejabat yang mengangkat

19 20
Nama Pejabat yang mengangkat Tanggal SK Pertama Tanggal SK Terakhir

21 22 23
Jumlah SK yang diterima Sifat SK Jenis SK Tanggal TMT Pertama

24 25 26 27
Tanggal TMT Terakhir Lama bekerja Sampai dengan saat ini Terputus-putus

28 29 30
Sumber Anggaran Pembayaran Honor

31
NAMA FORUM
PROVINSI/KOTA/KABUPATEN
JENIS JABATAN TENAGA
UNIT KERJA / TEMPAT TUGAS

No Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak

1 2
:
:
:
:

Instansi Pemerintah Provinsi/Kota/Kabupaten

3 4
N a m a (tanpa gelar) NIK (Nomor Induk Kependudukan)

5 6
Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) Tanggal/Bulan/Tahun lahir

7 8
12/1/1978
Jenis Kelamin Alamat Tempat Tinggal

9 10
Kualifikasi pendidikan awal masuk Tahun Lulus

11 12
Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini Tahun Lulus

13 14
Jenis jabatan tenaga Bidang Tugas

15 16
Sertifikasi/Akta yang dimiliki Unit Kerja Tempat Tugas

17 18
Provinsi/Kota/Kabupaten Pejabat yang mengangkat

19 20
Nama Pejabat yang mengangkat Tanggal SK Pertama

21 22
Tanggal SK Terakhir Jumlah SK yang diterima Sifat SK

23 24 25
Jenis SK Tanggal TMT Pertama Tanggal TMT Terakhir

26 27 28
Lama bekerja Sampai dengan saat ini Terputus-putus

29 30
Sumber Anggaran Pembayaran Honor

31
NAMA FORUM
PROVINSI/KOTA/KABUPATEN
JENIS JABATAN TENAGA
UNIT KERJA / TEMPAT TUGAS

No Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak

1 2
:
:
:
:

Instansi Pemerintah Provinsi/Kota/Kabupaten

3 4
N a m a (tanpa gelar) NIK (Nomor Induk Kependudukan)

5 6
Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) Tanggal/Bulan/Tahun lahir

7 8
12/1/1978
Jenis Kelamin Alamat Tempat Tinggal

9 10
Kualifikasi pendidikan awal masuk Tahun Lulus

11 12
Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini Tahun Lulus

13 14
Jenis jabatan tenaga Bidang Tugas

15 16
Sertifikasi/Akta yang dimiliki Unit Kerja Tempat Tugas

17 18
Provinsi/Kota/Kabupaten Pejabat yang mengangkat

19 20
Nama Pejabat yang mengangkat Tanggal SK Pertama

21 22
Tanggal SK Terakhir Jumlah SK yang diterima Sifat SK

23 24 25
Jenis SK Tanggal TMT Pertama Tanggal TMT Terakhir

26 27 28
Lama bekerja Sampai dengan saat ini Terputus-putus

29 30
Sumber Anggaran Pembayaran Honor

31
NAMA FORUM
PROVINSI/KOTA/KABUPATEN
JENIS JABATAN TENAGA
UNIT KERJA / TEMPAT TUGAS

No Nomor Peserta/NRPTT/Nomor Kontrak

1 2
:
:
:
:

Instansi Pemerintah Provinsi/Kota/Kabupaten

3 4
N a m a (tanpa gelar) NIK (Nomor Induk Kependudukan)

5 6
Tempat Lahir (Tingkat/kab/kota) Tanggal/Bulan/Tahun lahir

7 8
12/1/1978
Jenis Kelamin Alamat Tempat Tinggal

9 10
Kualifikasi pendidikan awal masuk Tahun Lulus

11 12
Kualifikasi Pendidikan tertinggi saat ini Tahun Lulus

13 14
Jenis jabatan tenaga Bidang Tugas

15 16
Sertifikasi/Akta yang dimiliki Unit Kerja Tempat Tugas

17 18
Provinsi/Kota/Kabupaten Pejabat yang mengangkat

19 20
Nama Pejabat yang mengangkat Tanggal SK Pertama

21 22
Tanggal SK Terakhir Jumlah SK yang diterima Sifat SK

23 24 25
Jenis SK Tanggal TMT Pertama Tanggal TMT Terakhir

26 27 28
Lama bekerja Sampai dengan saat ini Terputus-putus

29 30
Sumber Anggaran Pembayaran Honor

31