Lampiran 1.

Proses Administrasi Pendaftaran Calon Mahasiswa Baru

Program Diploma IPB.

A. Saudara dinyatakan diterima sebagai calon mahasiwa baru Program Diploma IPB, apabila berkenan
atas hasil seleksi ini, diharuskan melengkapi proses administrasi sebagai berikut :

1. Melengkapi syarat pendaftaran ulang (Lampiran 2)

2. Mengisi Formulir Kesediaan Menjadi Calon Mahasiswa Baru Program Diploma IPB
(Lampiran 3), dibubuhkan meterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) dan ditandatangani.

B. Selanjutnya Saudara diharuskan melakukan Pendaftaran Ulang pada tanggal dan waktu yang
ditentukan. Pada saat pelaksanaan pendaftaran ulang, saudara diharuskan telah menyelesaikan
biaya-biaya pendidikan (lihat rincian pembayaran biaya pendidikan pada Lampiran 7)
Lampiran 2. Persyaratan yang Harus Dibawa pada Saat Pendaftaran Ulang
Mahasiswa Baru Program Diploma IPB.

1. Kartu Peserta Ujian.

2. STK/STTB/Ijazah asli dan fotokopi STK/STTB/Ijazah, yang telah dilegalisasi oleh Kepala
Sekolah.
3. Rapor asli dan Fotokopi Rapor (Halaman muka, Semester 1-6), yang telah dilegalisasi oleh
Kepala Sekolah.
4. Akte Kelahiran/Surat Keterangan Lahir asli dan fotokopi.

5. Pas Foto berwarna terbaru ukuran 2 x 3 cm dan 3 x 4 cm, masing-masing sebanyak 2 lembar.

6. Formulir Pernyataan Kesanggupan Membayar Biaya Operasional Pendidikan selama mengikuti

pendidikan Program Diploma IPB, dibubuhkan meterai Rp. 6.000,00 (enam ribu rupiah) dan
ditandatangani oleh orang tua (Lampiran 4).
7. Formulir Pernyataan Kesediaan menjalani Tes Kesehatan (Lampiran 5) dibubuhkan meterai Rp.
6.000,00 (enam ribu rupiah) dan ditandatangani.
8. Fotocopy KTP atau identitas lain
9. Surat Kelakuan Baik
10. Surat Keterangan Sehat dan tidak buta warna dari dokter
11. Bukti Pembayaran SPP semester satu asli dan fotocopy.
12. Semua persyaratan di atas (butir 1 s.d. 11) dikemas dalam sebuah map berwarna merah, pada
bagian muka ditempelkan identitas calon yang ada pada Lampiran 6.
13. Berpakaian rapi dan sopan, tidak berlebihan dalam penggunaan asesoris seperti tindik telinga,
tindik lidah, tindik hidung, dan asesoris lainnya yang tidak sesuai.
a. Pria : Pakaian : - Memakai Kemeja Lengan Panjang berwarna Putih
- Celana Panjang berwarna Hitam (bukan berbahan jeans).
Rambut : Rapi, Pendek (di atas kerah baju), dan berwarna alami.
Alas Kaki : Memakai Sepatu (bukan sandal atau sepatu sandal)
Asesoris : Tidak boleh memakai gelang, kalung, anting, giwang.
b. Wanita : Pakaian : - Memakai Kemeja Lengan Panjang berwarna Putih
- Rok Panjang dibawah lutut berwarna Hitam (bukan jeans)
Rambut : Rapi, berwarna alami
Alas Kaki : Memakai sepatu (bukan sandal, selop, atau sepatu sandal)
Asesoris : Tidak berlebihan dalam penggunaan asesoris
Lampiran 3. Formulir Kesediaan Menjadi Calon Mahasiswa Program Diploma
Institut Pertanian Bogor.

INSTITUT PERTANIAN BOGOR Form Dit.PD/Reg-01

PROGRAM DIPLOMA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

FORMULIR KESEDIAAN
Menjadi Calon Mahasiswa Baru
Program Diploma IPB

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________

Asal Sekolah/SLTA : __________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi calon mahasiswa baru Program Diploma Institut
Pertanian Bogor Tahun Akademik 2015/2016 pada Program Keahlian ......................................
.............................................................. maka saya akan mematuhi persyaratan di bawah ini :
1. Bersedia membayar SPP semester satu tahun akademik 2015/2016. Apabila setelah
melakukan pembayaran biaya tersebut, kemudian saya membatalkan, tidak melakukan
daftar ulang, mengundurkan diri, dan/atau menyatakan berhenti maka saya tidak akan
menarik kembali segala biaya yang telah dibayarkan.
2. Bersedia mematuhi dan menaati tata tertib serta norma kehidupan kampus yang berlaku di
Institut Pertanian Bogor. Apabila setelah menjadi mahasiswa Program Diploma IPB saya
melanggar tata tertib dan norma kehidupan kampus, saya bersedia menerima sanksi sesuai
aturan yang berlaku.
3. Bersedia diperiksa kebenaran dan keabsahan nilai rapor serta dokumen pendukung lainnya
pada saat melakukan registrasi ulang. Apabila setelah dilakukan pemeriksaan ternyata terjadi
ketidakbenaran dalam nilai rapor dan/atau dokumen lainnya, saya bersedia dikeluarkan dan
dibatalkan status sebagai calon mahasiswa baru program diploma IPB.

Demikian formulir kesediaan ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, .., ... Agustus 2015

Orang Tua/Wali*) Yang Menyatakan (Calon Mahasiswa)

Meterai
Rp.6.000

() ()
*) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 4. Formulir Pernyataan Kesanggupan Orang Tua/Wali untuk
Membayar Biaya Operasional Pendidikan.

INSTITUT PERTANIAN BOGOR Form Dit.PD/Reg-02

PROGRAM DIPLOMA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

FORMULIR PERNYATAAN
Kesanggupan Orang Tua/Wali
Membayar Biaya Operasional Pendidikan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Orang Tua/Wali*): __________________________________________________

Pekerjaan : __________________________________________________

Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Telepon : ____________________

Adalah Orang Tua/Wali*) dari :

Nama : __________________________________________________

Asal Sekolah/SLTA : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Dengan ini menyatakan bersedia dan sanggup membayar Biaya Operasional Pendidikan sesuai
dengan ketentuan yang berlaku, selama yang bersangkutan mengikuti pendidikan di Program
Diploma Institut Pertanian Bogor, pada :

Program Keahlian : __________________________________________________

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun.
.., Agustus 2015
Orang Tua/Wali*)

Meterai
Rp.6.000

()
*) Coret yang tidak sesuai
Lampiran 5. Formulir Pernyataan Kesediaan Menjalani Tes Kesehatan.

INSTITUT PERTANIAN BOGOR Form Dit.PD/Reg-03

PROGRAM DIPLOMA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

FORMULIR PERNYATAAN
Kesediaan Menjalani Tes Kesehatan

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : __________________________________________________

Program Keahlian : __________________________________________________

Asal Sekolah/SLTA : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Alamat Rumah : __________________________________________________

__________________________________________________

__________________________________________________

Telepon : ______________________

Dengan ini menyatakan bersedia menjalani Tes Kesehatan selama mengikuti pendidikan di
Program Diploma Institut Pertanian Bogor.

Apabila dari hasil tes tersebut menunjukkan positif mengandung Narkoba maka saya bersedia
menerima sanksi berupa pembatalan menjadi mahasiswa Program Diploma IPB, dan sanksi lain
sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui, ., Agustus 2015
Orang Tua/Wali*) Calon Mahasiswa

Meterai
Rp.6.000

() ()

*) Coret yang tidak sesuai

Pelaksanaan Tes Kesehatan akan dilakukan sewaktu-waktu, selama yang

bersangkutan mengikuti pendidikan di Program Diploma IPB, tanpa
pemberitahuan terlebih dulu.
Lampiran 6. Identitas Calon Mahasiswa Baru Program Diploma IPB

INSTITUT PERTANIAN BOGOR

DIREKTORAT PROGRAM DIPLOMA
TAHUN AKADEMIK 2015/2016

NAMA CALON MAHASISWA

PROGRAM KEAHLIAN

Tempat Pendaftaran :

Kampus Diploma IPB Jl. Kumbang 14 Cilibende BOGOR

Telp. 0251 - 8329101

Gunting dan tempelkan pada Map berwarna merah
yang didalamnya berisi persyaratan seperti pada lampiran 2, dan
dibawa saat registrasi/pendaftaran ulang.
Lampiran 7. Nomor rekening (a.n. REKTOR IPB) dan jumlah pembayaran biaya pendidikan (SPP)

SPP per semester :

No. PROGRAM KEAHLIAN Rp. 6.000.000,- (ENAM JUTA
RUPIAH)
1. ANALISIS KIMIA
2. KOMUNIKASI
3. MANAJEMEN AGRIBISNIS BNI : 3888195
4. PARAMEDIK VETERINER
TEKNOLOGI DAN MANAJEMEN PRODUKSI
5.
PERKEBUNAN
6. MANAJEMEN INDUSTRI JASA MAKANAN & GIZI
7. SUPERVISOR JAMINAN MUTU PANGAN
8. TEKNOLOGI INDUSTRI BENIH
BSM : 061.00.866.60
9. TEKNOLOGI & MANAJEMEN TERNAK
TEKNOLOGI PRODUKSI DAN MANAJEMEN
10.
PERIKANAN BUDIDAYA
11. AKUNTANSI
12. EKOWISATA
13. MANAJEMEN INDUSTRI
14. MANAJEMEN INFORMATIKA BTN : 00015.01-30-000470-3
15. TEKNIK DAN MANAJEMEN LINGKUNGAN
16. TEKNIK KOMPUTER
TEKNOLOGI PRODUKSI & PENGEMBANGAN
17.
MASYARAKAT PERTANIAN

KETERANGAN : BNI : Bank Negara Indonesia, BSM : Bank Syariah Mandiri, BTN : Bank
Tabungan Negara