LAPORAN KASUS KEMATIAN

1
 STATUS PASIEN

I Identitas Penderita
Nama : Tn. MI
Umur : 77 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Asrama PHB, Lampriet, Banda Aceh
No CM : 067895
Waktu Masuk Rumah Sakit : 05/01/2017 jam: 04:19
Waktu Keluar Rumah Sakit : 07/01/2017 jam: 08:30

II. SUBYEKTIF
Anamnesis (alloanamnesa dengan keluarga pasien)
1 Riwayat Penyakit Sekarang
Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran
RPS :
Pada tangal 05/01/2017 pukul 04.19 WIB, pasien dibawa ke IGD RSIM
dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 1 hari yang lalu. Penurunan
kesadaran terjadi secara perlahan-lahan. Riwayat kejang (-), trauma kepala
(-). Pasien juga mengalami demam sejak 4 hari yang lalu, naik perlahan,
menggigil (+). Pasien juga mengalami batuk-batuk sejak 4 hari yang lalu,
batuk berdahak, darah (-), sesak nafas (+).

2 Riwayat penyakit dahulu

- Riwayat diabetes mellitus (-)
- Riwayat hipertensi (+)
- Riwayat penyakit jantung (+)
- Riwayat stroke (-)

2
 - Riwayat trauma kepala (-)

3 Riwayat Kebiasaan
- Riwayat merokok (-)
- Riwayat minum alkohol (-)
- Riwayat minum jamu/ obat herbal (-)

4 Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti ini.

5 Riwayat sosial ekonomi dan pribadi

Sosial ekonomi cukup baik.

III. OBJEKTIF
Kondisi saat datang ke IGD RS Tk. II IM tanggal 05/01/2017
Keadaan Umum : Lemas, sopor
Kesadaran : E2 M4 V2
Tanda Vital : Tekanan darah : 70/40 mmHg
Nadi : 119 x/menit, lemah
Pernafasan : 38 x/menit
Suhu : 39,4 0 C
SpO2 : 99 %

1 Status Internus
Kepala : normosefal
Mata : konjungtiva anemis +/+, sklera ikterik -/-
Leher : pembesaran kelenjar limfe (-)
Dada :
- Jantung: BJ I-II dbN, reguler, bising (-), gallop (-)
- Paru : retraksi interkostal (+/+), sonor memendek,
vesikuler melemah +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-

3
 Abdomen : soepel, timpani (+), bising usus (+) lemah
Ekstremitas : edema (-), turgor menurun, akral dingin

Pemeriksaan Penunjang
Hasil lab tanggal 05/01/2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 8,8 gr% 14 18
Hematokrit 29,2 % 40 50
Leukosit 4.700 juta/mmk 4000 11000
Trombosit 251.000 ribu/mmk 150.000 450.000
Eritrosit 4,49 juta/uL 56

KIMIA KLINIK
Glukosa Sewaktu 87 mg/dl < 200
Ureum 49 mg/dl 10 50
Kreatinin 1,0 mg/dl 0,9 1,3
AST (SGOT) 26 U/l <35
ALT (SGPT) 30 U/l <40
Elektrolit :
Kalium 4,3 mmol/L 3,5 5,5
Natrium 134 mmol/L 135 145
Chloride 116 mmol/L 96 105

Urinalisa
Warna Kuning jernih
pH 6,0 4,6 7,2
berat jenis 1.030 1.015 1.025
Sedimen :
Eritrosit 01 0 1 /LPB
Leukosit 23 0 5 /LPB
Epitel 13

Hasil pemeriksaan Rontgen Thorax tanggal 06/01/2017

Kesimpulan: TB Milier

IV. RESUME
- Subyektif
Seorang laki-laki, 77 tahun, dibawa ke RS Tk. II IM dengan keluhan utama
penurunan kesadaran sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga
mengeluhkan demam dan batuk berdahak sejak 4 hari yang lalu

4
- Obyektif
Pemeriksaan fisik:
Keadaan umum : kesan sakit berat
Kesadaran : GCS : E2 M4 V2
Tanda Vital : Tekanan darah : 70/40 mmHg
Nadi : 119 x/menit, lemah
Pernafasan : 38 x/menit
Suhu : 39,4 0 C
SpO2 : 99 %
Status Interna :
Mata : konjungtiva anemis +/+
Dada :
- Paru : retraksi interkostal (+/+), sonor memendek,
vesikuler melemah +/+, ronkhi +/+
Ekstremitas : turgor menurun, akral dingin

V. Diagnosis
I Penurunan Kesadaran e.c Sepsis Berat e.c TB Paru dd/ Penumonia
II Congestive Heart Failure e.c Coronary Arterial Disease
III Anemia Ringan

VI. RENCANA AWAL

I Penurunan Kesadaran e.c Sepsis e.c Penumonia

Diagnosis :
- Lab : Darah Rutin, ureum, kreatinin
Terapi :
- O2 4 l/menit (nasal kanul)
- Infus NaCl 0,9% 10 tetes/menit
- Injeksi Meropenem 1 g/8 jam
- Drip Paracetamol 1000 mg/12 jam
- Nebule Combivent /12 jam

5
 - Pasang NGT dan kateter urin
Monitor : TTV, jumlah urin

II Congestive Heart Failure e.c Coronary Arterial Disease

Diagnosis :
- Lab :
Terapi :
- Drip Dobutamin 5 10 mg, titrasi
-
Monitor : TTV

III Anemia Ringan

Diagnosis :
- Lab : Hb
Terapi :
- Transfusi 250 cc PRC
Monitor : Hb

CATATAN PERKEMBANGAN
06/01/2017
S : kesadaran perbaikan, demam turun, sesak nafas (+), batuk (+)
O : Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E3 M4 V3
Tanda Vital :
Tekanan darah : 85/48 mmHg
Nadi : 143 x/menit, lemah
Pernafasan : 28 x/menit
Suhu : 37,4 0 C
SpO2 : 99 %
Status Interna :
Mata : konjungtiva anemis +/+

6
 Dada :
- Paru : retraksi interkostal (-/-), sonor memendek,
vesikuler melemah +/+, ronkhi +/+
A : Penurunan Kesadaran e.c Sepsis Berat + TB Milier + Acute
Decompesated Heart Failure + susp. Efusi Pleura Sinistra + Anemia
Ringan
P : pantau TTV, pemberian OAT kategori 1, pemeriksaan lab darah rutin,
albumin, LED post transfusi.
Terapi :
- O2 2 l/menit (nasal kanul)
- Diet sonde via NGT 6x200 cc
- Infus Ivelip + Clinimix 10 gtt/menit
- Infus NaCl 0,9% 5 tetes/menit
- Injeksi Meropenem 1 gram/12 jam
- Drip Dobutamin 10 mEq
- Drip Furosemide 0,5 cc/jam injeksi Furosemide 1 amp/8 jam
- Injeksi
- Nebule
- Transfusi PRC 1 kolf

Hasil lab tanggal 06/01/2017

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,3 gr% 14 18
Hematokrit 29,6 % 40 50
Leukosit 4.100 juta/mmk 4000 11000
Trombosit 161.000 ribu/mmk 150.000 450.000
Eritrosit 4,42 juta/uL 56

07/01/2017 jam: 05:50

7
S : kejang (+)
O : Keadaan Umum : tampak sakit berat
Kesadaran : E3 M4 V3
Tanda Vital :
Tekanan darah : 81/43 mmHg
Nadi : 123 x/menit, lemah
Pernafasan : 25 x/menit
Suhu : 37,4 0 C
SpO2 : 99 %
Status Interna :
Mata : konjungtiva anemis +/+
Dada :
- Paru : retraksi interkostal (-/-), sonor memendek,
vesikuler melemah +/+, ronkhi +/+
A : Penurunan Kesadaran e.c Sepsis Berat + TB Milier + Acute
Decompesated Heart Failure + susp. Efusi Pleura Sinistra + Anemia
Ringan
P : TTV cek tekanan darah dengan target tekanan darah 140/90 mmHg,
EKG, lab darah rutin, kadar glukosa darah, LFT, ureum, kreatinin, lipid
profile.
Terapi :
- Infus NaCl 0,9% 20 tetes/menit
- O2 2 l/menit (nasal kanul)

8
 15/08/2016 jam: 08:00
S : tiba-tiba tekanan darah tidak terukur (-)
O : Keadaan Umum : koma
Kesadaran : E1 M1 V1
Tanda Vital : Tekanan darah : tidak terukur
Nadi : tidak teraba
Pernafasan : tidak spontan
SpO2 :-
A : Cardiac Arrest + Penurunan Kesadaran e.c Stroke Hemoragik +
Hipertensi