ANEXO XII

MINISTRIO DA FAZENDA
SECRETARIA DA RECEITA FEDERAL DO BRASIL

Carimbo Padronizado CNPJ

DECLARAO
SERVIO MDICO PRIVADO INTEGRANTE DO SISTEMA NICO DE SADE (SUS)

__________________________________________, inscrito(a) no CPF sob o n__________________,

responsvel pela unidade de sade _______________________________________________, CNPJ n
_______________________, DECLARA, sob as penas da lei, que este servio mdico integra o Sistema
nico de Sade (SUS).

O(A) declarante responsabiliza-se pela exatido e veracidade das informaes prestadas.

________________________________
LOCAL/DATA

_________________________________________________________________________________________

ASSINATURA DO RESPONSVEL

Dispe o art. 299 do Decreto-Lei n 2.848, de 7 de dezembro de 1940 - Cdigo Penal:

Omitir, em documento pblico ou particular, declarao que dele devia constar, ou nele inserir declarao falsa ou
diversa da que devia ser escrita, com o fim de prejudicar direito, criar obrigao ou alterar a verdade sobre fato
juridicamente relevante:
Pena - recluso, de 1 (um) a 5 (cinco) anos...

Aprovado pela IN RFB n 1.369, de 2013.