PEMERINTAH KABUPATEN SAMPANG

UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ROBATAL
Jalan Raya Robatal No. 72 Telp. (0323 ) 821719

KEPUTUSAN KEPALA UPT DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS ROBATAL
NOMOR : 443.32/ /434.102.100.10/ 2016

TENTANG

TIM PELAKSANAAN PIN POLIO 2016

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ROBATAL,

MENIMBANG : a. bahwa UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Robatal merupakan

sarana pelayanan kesehatan yang bertanggung jawab
menyelenggarakan kegiatan PIN Polio 2016;

b. bahwa semua sasaran PIN Polio 2016 umur 0-59 bulan yang ad di
UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Robatal wajib diberikan Vaksin
Polio;

c. bahwa berdasarkan poin a dan b Kepala UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Robatal perlu membentuk TIM Pelaksana Kegiatan PIN
Polio 2016.
MENGINGAT : 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 8 Tahun 1999 tentang
Perlindungan Konsumen, Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 1999 Nomor 42;
2. Undang-ndang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 112;
3. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang
Kesehatan, Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
nomor 144;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 128/Menkes/SK/II/2004
tentang Kebijakan Dasar Pusat Kesehatan Masyarakat;
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 161/Menkes/Per/I/2010
tentang Registrasi Tenaga Kesehatan;
6. Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 72 Tahun 2012
tentang Sistem Kesehatan Nasional, Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 193;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 / Menkes / 2013 tentang
penyelenggaraan program Imunisasi;
8. Peraturan Menteri Pemberdayaan Negara dan Reformasi birokrasi
Nomor 15 tahun 2014 tentang Pedoman Standart Pelayanan
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 /Menkes/Per/I/2014
tentang Puskesmas.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : TIM PELAKSANAAN PIN POLIO 2016

Pertama : Membentuk TIM Pelaksana PIN Polio 2016 UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Robatal Kabupaten Sampang sebagaimana terlampir.

Kedua : Tim Kegiatan PIN Polio 2016 UPT Dinas Kesehatan Puskesmas Robatal
Kabupaten Sampang, sebagaimana di maksud dalam Diktum Pertama
Surat Keputusan ini agar melaksanakan tugas sesuai dengan SOP dalam
Standart Akreditasi Puskesmas dan saling bekerjasama untuk menunjang
keberhasilan program pelaksanaan Kegiatan PIN Polio 2016.

Ketiga :.

Ditetapkan : Robatal
Pada tanggal : 1 Pebruari 2016
Kepala UPT Dinas Kesehatan

Puskesmas Robatal,

TOTOK SUDIRMAN
 Lampiran : Surat Keputusan Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Robatal Kabupaten Samapang
Nomor : 02/348/434.102/2016 tentang Tim
Kegiatan PIN Polio 2016

SUSUNAN TIM KEGIATAN PIN POLIO 2016

UPT DINAS KESEHATAN PUSKESMAS ROBATAL
KABUPATEN SAMPANG
NO NAMA JABATAN
1 Kepala Puskesmas Robatal Penanggung Jawab
2 Ketua Pj. Imunisasi
3 Sekretaris
4 Pelaksana
1. Sisnyawati Ketua
a. Halimatus Z Anggota
b. ................ Anggota
c. Dst.........
2. Maya Ketua
a. Hamid Anggota
b. ............... Anggota
c. Dst...........
3. Ika Ketua
a. Kholil Anggota
b. Nurul Anggota
c. Agustus
d. Dst..........
4. Yati Ketua
a. Taufik Anggota
b. Norma Anggota
c. Dst...........
5. Silvi Ketua
a. Devi Anggota
b. Reini Anggota
c. Dst............
6. Dewi Ketua
a. Dila Anggota
b. Hosit Anggota
c. Dst...........
7. Prapti Ketua
a. Kholik Anggota
b. Dst............ Anggota
8. Meiry Ketua
a. Idam Anggota
b. Dst.......... Anggota
9. Ulfa Ketua
a. Nur jannah Anggota
b. alimin Anggota
c. dst.............
10. Nita Ketua
a. Lisa Anggota
b. Dst.......... Anggota
11. Shanti Ketua
a. Watus Anggota
b. Basri Anggota
c. dst.......
Kepala UPT Dinas Kesehatan
Puskesmas Robatal,

TOTOK SUDIRMAN