Anda di halaman 1dari 1

KUESIONER PENELITIAN

GAMBARAN FAKTOR RESIKO YANG MEMPENGARUHI HIPERTENSI


DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS CIKAMPEK
TAHUN 2016

Data Umum
No. Responden :
Tanggal :
Nama Responden :
Alamat/ Kelurahan :
Pendidikan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Konsumsi Obat :

Faktor Resiko

a. Umur : tahun.

b. Jenis Kelamin : 1. Perempuan


2. Laki-laki.

c. Apakah orang tua Anda (Ayah, Ibu atau keduannya) mempunyai riwayat
penyakit darah tinggi ?

1. Ada 2. Tidak ada

d. Apakah Anda mempunyai kebiasaan merokok setiap hari?

1. Ada 2. Tidak ada

Anda mungkin juga menyukai