Data Umum
No. Responden :
Tanggal :
Nama Responden :
Alamat/ Kelurahan :
Pendidikan :
Berat Badan :
Tekanan Darah :
Konsumsi Obat :
Faktor Resiko
a. Umur : tahun.
c. Apakah orang tua Anda (Ayah, Ibu atau keduannya) mempunyai riwayat
penyakit darah tinggi ?