Anda di halaman 1dari 13

Nama : Putu Rina Widhiasih

NIM : P07134014002
Semester : IV (empat)
Pemeriksaan Serologi HBsAg

Tanggal praktikum : Kamis, 9 juni 2016


Materi praktikum : Pemeriksaan Serologi HBsAg
I. Tujuan
Untuk determinasi kualitatif antigen permukaan Hepatitis B dalam serum/plasma
II. Metode
Metode yang digunakan untuk mengetahui adanya antigen permukaan Hepatitis B
dalam sampel serum/plsma adalah Immunokromatografi
III. Prinsip
HBs Ag Rapid test merupakan uji skrining yang memiliki 2 garis warna yaitu
control line dan test line. Ketika spesimen ditambahkan pada sampel well, apabila terdapat
HBs Ag dalam serum/plsma sebagai antigen akan bereaksi dengan Anti-HBs Ag mencit
yang terkonjugasi dengan gold colloid akan bergerak di sepanjang membran secara
immunokromatografi dengan gaya kapilaritas menuju wilayah test yang dilapisi oleh
antibodi spesifik dari antibodi HBs Ag monoklonal mencit yang akan membentuk garis
warna sebagai kompleks partikel emas antibodi-antigen-antibodi pada control line.
IV. Dasar Teori
Virus hepatitis B (HBV) adalah agen penyebab penyakit hati akut dan kronis,
termasuk kegagalan fulminan hati, sirosis hati, dan karsinoma hepatoseluler. (Takayuki
Minekawa,dkk. 2013). HBV ditemukan oleh Blumberg et al pada tahun 1965. Lima tahun
kemudian, vaksin HBV pertama dan tes darah diagnostik dikembangkan. Di seluruh dunia,
lebih dari 2 miliar orang telah terinfeksi virus hepatitis B (HBV) sekitar 240 juta memiliki
infeksi HBV kronis, 20-25% di antaranya meninggal akibat penyakit hati terkait HBV,
termasuk sirosis dan karsinoma hepatoseluler. 80% dari orang dewasa dengan infeksi HBV
kronis tidak bergejala atau tidak terindikasikan bahwa mereka telah terinfeksi. Karena
sifatnya yang asymtomatic. Pengujian untuk HBV sangat penting untuk kesehatan
masyarakat, terutama untuk skrining atau uji penyaringan. Hepatitis B antigen permukaan
(HBsAg) adalah penanda kunci untuk skrining dan laboratorium diagnosis infeksi HBV
dan penanda serologi pertama yang muncul selama infeksi HBV. (Shyam Raj Upreti,dkk.
2014)
Virus hepatitis B (HBV) adalah infeksi patogen yang paling mengancam yang telah
terbukti menjadi faktor risiko utama untuk infeksi menular pada proses transfusi darah
manusia. Transfusi darah merupakan kegiatan penting nyelamatakan hidup jutaan manusia
setiap tahunnya. Tapi tetap saja membawa risiko transfusi penyakit seperti hepatitis,
acquired immunodeficiency syndrome (AIDS) dan beberapa penyakit menular melalui
hubungan seksual dan darah. Di seluruh dunia Sekitar 350 jutaan pasien menderita hepatitis
B setelah menerima transfusi darah yang terkontaminasi. (Susmita Maity,dkk. 2012)
Berdasarkan analisis perkembangan virus HBV, HBV memiliki delapan genotipe
yaitu genotipe A ke H dan dua genotipe tentatif yaitu I dan J dan memiliki hampir empat
puluh subgenotypes. Diperkirakan bahwa genotipe pertama yang diversifikasi adalah
genotipe C, diikuti oleh B, D, A, F, E, H dan G. Dahulu HBV genotipe A sampai E yang
dominan di antara populasi dunia. Namun, seiring perkembangan dunia penyebaran
genotipe dari HBV sudah memiliki wilayah geografisnya masing-masing, untuk genotipe B
dan C yang dominan di Asia, genotipe D di Afrika, Eropa dan India dan genotipe A di sub-
Sahara Afrika, Afrika Utara dan Eropa Barat genotipe E dibatasi untuk Afrika Timur.
Selanjutnya, genotipe G mungkin yang paling terakhir, dengan perkiraan waktu dari 800
tahun lalu. genotipe G dibatasi terutama untuk populasi laki-laki yang berhubungan seks
dengan laki-laki di Amerika, menunjukkan bahwa pasien ini memainkan peran kunci dalam
penyebaran HBV ke bagian lain dari dunia, Genotipe H dominan di Meksiko sedangkan
genotipe F berlaku di Amerika Tengah dan Selatan. (Sonia Roman,dkk. 2014)
HBsAg adalah antigen permukaan HBV. Ini menunjukkan infeksi hepatitis B
kronis. Amplop virus virus memiliki protein permukaan yang berbeda dari sisa virus yang
bertindak sebagai antigen. antigen ini terdeteksi oleh antibodi yang mengikat secara khusus
untuk salah satu protein permukaan tersebut. (Gong-Ying Chen,dkk. 2014)

V. Sampel
Serum atau Plasma : bila tidak segera diperiksa maka serum atau dapat disimpan pada
suhu 2-80C sampai 48 jam atau suhu -200C sampai 4 minggu.
Penolakan sampel apabila serum lipemik, hemolisis, dan kontaminasi bakteri.
Sebelum diperiksa, sampel dan cassete dibiarkan pada suhu ruang (15-30 C selama
30 menit)

VI. Alat dan Bahan


Alat
1. Mikropipet
2. Yellow tip
3. Stopwatch / timer
Bahan
1. Casette SD BIOLINE HBsAg
Disimpan pada suhu 1 30 C ( 34-86 F),, tidak direkomendasikan disimpan pada
freeze/tidak boleh dibekukan.

VII. Cara Kerja


1. Disiapkan semua alat dan bahan yang akan digunakan
2. Dipastikan sampel dan casette telah sesuai dengan suhu kamar
3. Dibuka pembungkus dari cassette dan letakkan di tempat yang kering dan datar
4. Ditambahkan 100 l sampel ke dalam sumur sampel
5. Dilihat pergerakan warna ungu yang terjadi
6. Hasil diinterpretasikan pada 20 menit
Peringatan : Jangan membaca hasil lebih dari 30 menit, karena dapat memberikan hasil
yang salah.

VIII. Interpretasi Hasil


(+) = Tedapat 2 garis merah, pada line C dan line T berarti terdapat antigen
permukaan Hepatitis B
(-) = Terdapat 1 garis merah pada line C, berarti tidak terdapat antigen permukaan
Hepatitis B
Invalid = Tidak terdapat garis merah atau terdapat garis merah pada line T saja

IX. Hasil Pengamatan


Identitas Probandus 1
Nama : Putu Rina Widhiasih
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun
Sampel : Serum
Hasil : (-) negative HBsAg,
Hanya terdapat satu garis merah pada control line (C)
Identitas Probandus 2
Nama : Kode X
Jenis Kelamin :-
Umur :-
Sampel : Serum dari RS Sanglah
Hasil : Positif (+)
Terdapat dua garis pada Control line (C) dan test line (T)

I II

Sampel serum Sampel serum


Tempat
meletakkan
spesimen

Test Line
Control Line

SD Bioline HBsAg Rapid Test Cassete SD Bioline HBsAg

c Tidak terdapat garis merah pada


Test Line
Tempat meletakkan
sampel/spesimen

Hasil pemeriksaan probandus 1, dengan hasil


negatif (-) HBsAg

Terdapat garis merah pada Test Line


Tempat meletakkan
sampel/spesimen
Terdapat garis merah pada Control
Line

Hasil pemeriksaan probandus 2, dengan hasil


positif (+) HBsAg

X. Pembahasan
Meskipun vaksin yang aman dan efektif telah tersedia selama hampir 3 dekade, virus
hepatitis B (HBV) masih merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting.
Manifestasi klinis dari berbagai infeksi HBV dari hepatitis akut atau fulminan dengan
berbagai bentuk dan hepatitis infeksi kronis, termasuk carrier aktif, hepatitis kronis, sirosis,
kanker hati adalah komplikasi berurutan dari infeksi hepatitis B kronis dan karsinoma
hepatoseluler (HCC) yang paling mematikan. Umumnya sirosis hati merupakan hasil dari
akumulasi matriks ekstraselular yang timbul dari cedera sel hati, dan kanker hati selanjutnya
muncul sebagai penyakit sirosis hati. Hepatitis B antigen permukaan (HBsAg) merupakan
ciri khas dari infeksi HBV dan pertama kali ditemukan oleh Blumberg dan rekan-rekannya,
melaporkan pada tahun 1968. Sejak itu, HBsAg telah digunakan sebagai penanda untuk
diagnosis infeksi HBV dan menjadi tes kualitatif, yang termasuk dalam salah satu tes
serologi untuk menentukan etiologi hepatitis, tetapi tidak untuk memantau perkembangan
penyakit pada pasien dengan infeksi HBV kronis. Saat itu etiologi hepatitis hanya
bergantung pada tes serologi kualitatif dan semi-kuantitatif seperti HBsAg dan hepatitis B e
antigen (HBeAg), serta tes biokimia hati, untuk menentukan tahapan penyakit pembawa
HBV. Namun, sejak tahun 2007, kuantifikasi tingkat DNA HBV serum telah menjadi
penanda yang berguna untuk memprediksi tingkatan risiko pengembangan penyakit dan
memprediksi respon pengobatan terapi antiviral pada pasien dengan infeksi HBV kronis.
(Tai-Chung Tseng,dkk. 2013)
HBV adalah virus DNA dari keluarga Hepadnaviridae dan memiliki genom melingkar
terdiri dari sekitar 3.200 nukleotida (nt) mengandung empat template kovalen yaitu S untuk
gen permukaan, C untuk gen inti, P untuk gen polimerase, dan X untuk gen X. Seluruh
virion, atau Dane partikel berbentuk bola dengan ukuran 42 nm yang berisi nukleokapsid
dan rantai DNA HBV melingkar. HBV DNA disintesis melalui transkripsi balik RNA
pregenomic, yang juga berasal dari cccDNA. Oleh karena itu, cccDNA adalah template
untuk HBV DNA dan sintesis HBsAg. Sepuluh genotipe (A sampai J) HBV telah
diidentifikasi sejauh ini. Genotip HBV menunjukkan tingkat mutasi yang tinggi karena
proses transkripsinya terbalik yang mengarah ke generasi dari berbagai mutasi. Mutasi ini
termasuk yang di wilayah hidrofilik utama (MHR) dari protein S, termasuk T / I126S,
T123N, C124R, mutasi Q129H, D144A, dan G145R. Hal ini diketahui bahwa beberapa
reagen diagnostik yang ada digunakan untuk deteksi HBsAg tidak dapat mendeteksi mutan
HBsAg bahkan ketika konsentrasi antigen yang hadir cukup dalam sampel darah. Sejak
diagnosisnya diabaikan, menyebabkan hilangnya kesempatan untuk terapi infeksi HBV
lebih dinidan menyebabkan penyebaran infeksi yang semakin tinggi, maka dari itu
pengembangan reagen diagnostik untuk deteksi HBsAg yang dapat mendeteksi berbagai
strain perlu dilakukan. (Takayuki Minekawa,dkk. 2013)
Umumnya, HBV ditularkan melalui cairan tubuh yang terkontaminasi. Berbagai rute
penularan termasuk transfusi darah dari pasien yang terinfeksi, hubungan seksual, suntikan
yang tidak aman dan penularan dari ibu ke-neonatus. Baru-baru ini, air mata, urin, saliva,
gigitan dan kulit yang luka juga menjadi sarana penularannya. Sejak HBV mampu bertahan
di permukaan hingga tujuh hari, transmisi/penularannya langsung melalui permukaan yang
terkontaminasi untuk orang yang sering berhubungan dengan orang yang telah terinfeksi
HBV. Prevalensi lokal HBV dengan distribusi geografis, budaya daerah dan sosial, serta
tabu dapat membantu untuk menarik pola transmisi informatif untuk setiap genotipe.
(Andreas A Besong Frambo,dkk. 2014)
HBsAg merupakan protein amplop glikosilasi virion HBV. HBsAg disintesis di
retikulum endoplasma dan dari HBV DNA terintegrasi ke dalam genom inang. Ada 3
HBsAg protein-kecil (S), menengah (M), dan besar (L), dan mereka diterjemahkan dari pre-
S1 mRNA dan pre-S2 / S mRNA, yang ditranskripsi dari S gen dari cccDNA. Tiga bentuk
HBsAg ditemukan dalam serum HBsAg yaitu bagian dari virion HBV, filamen, dan partikel
bulat jumlah HBsAg yang dihasilkan biasanya 102-105 lebih besar dari nilai yang
dibutuhkan untuk perakitan virion. Jenis partikel filamen dan bulat merupakan subviral non-
infeksi dari HBsAg. Metode yang digunakan untuk mengukur serum HBsAg tidak bisa
membedakan tiga bentuk tersebut. Pada fase awal dari pembersihan imun ditandai dengan
produksi HBsAg dan replikasi HBV DNA.(Ivana Lazarevic. 2014)
Di Asia, di mana penyebaran tertinggi dari infeksi HBV, pembawa HBV biasanya
mulai terinfeksi dari kandungan atau pada anak usia 2 tahun. Atas dasar interaksi antara
virus dan tuan rumah, perjalanan alami pasien dengan infeksi HBV kronis dapat dibagi
menjadi empat fase. Yang pertama adalah "fase toleransi kekebalan", yang ditandai dengan
replikasi aktif HBV, positif untuk HBeAg, dan (ALT) normal sedangkan SGPT rendah. Yang
kedua adalah "tahap pembersihan imun", di mana pasien HBeAg-positif mengalami
peningkatan kadar ALT dan penurunan kadar HBV DNA. Dalam ketiga "replikasi rendah
atau fase residual", pasien kehilangan HBeAg dan mendapatkan antibodi terhadap HBeAg
(anti-HBe) dengan remisi penyakit hati dan ditetapkan sebagai carrier aktif. Yang keempat
adalah "reaktivasi atau fase hepatitis HBeAg-negatif" atau yang sekarang dikenal sebagai
tahap pembersihan imun. Dimana hepatitis HBeAg-negatif adalah tahap percepatan
perkembangan penyakit stadium akhir penyakit hati untuk menjadi sirosis hati dan
berkembang menjadi penyakit carcinoma hepatoseluler. Oleh karena itu, identifikasi awal
pasien yang berisiko dan pengobatan antivirus harus cepat dilakukan untuk mencegah atau
mengurangi perkembangan penyakit. (Tung-Hung Su,dkk. 2013)
Standar diagnosis HBV terdiri dari penggunaan immunoassay enzim (AMDAL) dan
electrochemiluminescence (ECLIA) dengan sampel serum atau plasma. Namun, tes ini
memiliki keterbatasan yaitu tidak dapat dijangkau oleh negara-negara berpenghasilan rendah
dan menengah. Mereka memerlukan ketersediaan semua infrastruktur yang diperlukan
seperti laboratorium berkualitas tinggi, peralatan mahal, cold storage, teknisi terlatih, dan
pasokan listrik yang tinggi. Sebagai alternatif, tes cepat (RT) mungkin memiliki beberapa
keunggulan dibandingkan prosedur standar karena mudah untuk melakukan sehingga tidak
perlu teknisi terlatih, dapat memberikan hasil yang konklusif dalam beberapa menit. Selain
itu, tes ini dapat dilakukan atas dasar kasus per kasus dan tidak memerlukan infrastruktur
laboratorium. (Harr Freeya Njai,dkk. 2015)
HBV secara serologis atau biomarker yang dievaluasi sebagai penanda HBV yaitu
HBeAg, HBeAb, HBcAb dan HBsAb yang dapat ditentukan dengan menggunakan tes cepat
tersebut. (Mohamed Mutocheluh,dkk. 2014). Tes cepat untuk mendeteksi antigen permukaan
virus hepatitis B (HBsAg) memanfaatkan perangkat aliran lateral melalui membran yang
berisi dua bidang pertama mengandung antibodi mouse monoklonal HBsAg (antibodi
primer), dan yang lainnya berisi mouse antibodi monoklonal untuk hapten terkonjugasi emas
koloid (antibodi sekunder). Ketika Serum atau plasma (100 l) ditambahkan ke dalam
sumur atau sampel well, sampel akan mengalir dengan gaya kapilaritas, dan hasil visual
yang dibaca setelah 20 menit. Jika terdapat HBsAg, antibodi primer dan sekunder
membentuk kompleks terlihat dan bergerak di garis tes, yang dilapisi dengan antibodi
monoklonal tikus HBsAg. Perkembangan garis ungu di wilayah garis uji menunjukkan
adanya HBsAg dalam sampel. Tidak adanya garis uji berwarna menunjukkan tidak adanya
HBsAg atau kehadirannya pada konsentrasi di bawah batas deteksi tes. Setiap tes juga
menyediakan kontrol prosedural untuk stabilitas reagen dan uji fungsi, jika garis kontrol
tidak hadir, tes tidak valid. Maka apabila sampel tidak mengandung HBsAg, maka reaksi
hanya terjadi pada Control Line saja, sehingga hanya memperlihatkan satu garis merah saja
(pada C). (Helena Medina Cruz,dkk. 2015)
Sampel yang digunakan dapat berupa serum atau plasma. Sampel serum diperoleh
dengan mengambil darah vena pasien menggunakan tabung tanpa antikoagulan kemudian
didiamkan selama 30 menit sebelum disentrifuge dan dipisahkan serum dengan
eritrositnya. Begitu juga untuk memperoleh plasma, perbedaannya hanya pada tabung yang
digunakan dan jika sampel plasma tidak perlu didiamkan selama 30 menit, sampel plasma
dapat langsung disentrifuge. Untuk mendapatkan plasma digunakan tabung dengan
antikoagulan EDTA, heparin atau citrate. Untuk pemeriksaan yang ditunda sampel serum
atau plasma dapat disimpan pada suhu 2 8 o C sampai 48 jam atau suhu -20 o C sampai 4
minggu. Sampel harus di diletakkkan dalam suhu ruang serta dihomogenkan sebelum
digunakan. Sampel tidak boleh hemolisis, lipemik, rheumartoid factor dan kontaminasi
bakteri. Karena dapat mempengaruhi tes.
Langkah awal yang dilakukan yaitu dikeluarkan serum/plasma dan alat caset dari
kulkas untuk mengkondisikan sampel dan alat hingga mencapai suhu ruang. Karena
sensitivitas alat akan berkurang pada suhu rendah. Kemudian dibuka alat kaset dari
pembungkusnya dan tempatkan pada tempat yang datar dan kering. Lalu ditambahkan
serum/plasma sebanyak 100 l dengan mikropipet pada tempat sampel cassete. Dilihat
pergerakan warna ungu dengan gaya kapilaritas hingga membentuk reaksi kompleks
antigen-antibodi dan membentuk garis warna. Ditunggu selama 20 menit untuk
membiarkan reaksi yang terjadi maksimal dan garis warna yang terbentuk sempurna.
Namun jangan sampai mengamati hasil lebih dari 30 menit karena dapat memberikan hasil
yang salah. Pembacaan lebih dari 30 menit tidak akan memberikan reaksi positif namun
tetap dapat mempengaruhi hasil. (Insert Kit. 2014)
Pada praktikum kali ini probandus 1 (Putu Rina Widhiasih) menggunakan sampel
serum didapatkan hasil yang negatif dimana hanya terbentuk garis warna merah pada
control line, garis pada control line ini harus selalu menunjukkan reaksi kompleks
membentuk garis berwarna merah karena control line digunakan sebagai control alat uji
tersebut apakah prosedur yang kita lakukan sudah benar atau tidak. Jika pada control line
tidak menunjukkan reaksi kompleks membentuk garis warna merah, maka itu dianggap
invalid yang artinya ada kesalahan dari tahapan prosedur uji yang kita lakukan. Pada
probandus 2 (sampel dari Rs Sanglah) digunakannya sampel serum. Hasil dari pemeriksaan
pada probandus 2 adalah positif, dimana terbentuknya 2 reaksi kompleks membentuk garis
berwarna merah pada control line dan test line. Probandus ini diduga sedang terinfeksi
HBV dimana sampel yang juga mendukung dugaan karena sampel serum pasien ikterik
(berwarna kuning pekat, seperti kuning kunyit) akibat penyakit infeksi HBV tersebut.
Karakteristik spesifikasi ELISA dan kit cepat digunakan untuk evaluasi

Sensitivitas = Ini adalah kemampuan tes untuk mendeteksi individu yang benar-benar
terinfeksi dengan konsentrasi analit yang sangat kecil. Hal ini dapat dihitung dengan
rumus berikut: Sensitivitas = [Benar Positif / (True Positif + Negatif False)] X100. Alat
SD Bioline casette ini memiliki sensitivitas sebesar 100%
Kekhususan = Ini adalah kemampuan suatu tes dengan benar mengidentifikasi semua
individu yang tidak terinfeksi dan tidak boleh ada positif palsu. Hal ini dapat dihitung
dengan rumus berikut: Spesifisitas = [Benar Negatif / (Benar Negatif + Positif False)]
X100. Alat SD Bioline casette ini memiliki kekhususan sebesar 100%
Positif Predictive Value (PPV) = Ini adalah kemampuan tes untuk mengidentifikasi
individu-benar terinfeksi di antara semua orang memberikan hasil positif dengan kit
yang digunakan. Hal ini dihitung dengan rumus berikut: PPV = [Benar Positif / (True
Positif + Positif False)] X100
Negatif Predictive Value (NPV) = Ini adalah kemampuan tes untuk mengidentifikasi
dengan benar individu nyata non terinfeksi di antara semua orang memberikan hasil
negatif dengan kit yang digunakan. Hal ini dihitung dengan rumus berikut: NPV =
[Benar Negatif / (Benar Negatif + Negatif Salah)] X100
Efisiensi = Ini adalah kemampuan keseluruhan tes untuk benar mengidentifikasi semua
positif sebagai positif dan semua negatif negatif. Hal ini juga disebut sebagai 'akurasi'.
Hal ini dihitung sebagai berikut : Efisiensi = [(True positif + Negatif Benar) / (True
Positif + Negatif Palsu + Benar Negatif + Positif False)] X100 (Susmita Maity,dkk.
2012)

Reaksi silang yang menghasilkan reaksi postif pada sampel serum reaktif untuk
agen menular dari tes cepat HBsAg adalah serum reaktif virus dengue (DENV-1, DENV-2,
DENV-3 dan DENV-4), sampel serum reaktif HIV, Sampel serum reaktif Treponema
pallidum dan sampel serum reaktif dari infeksi virus hepatitis C. (Helena Medina Cruz,dkk.
2015). Sementara untuk hasil negatif palsu apabila terjadi mutasi dari virus hepatitis B
yang menyebabkan perubahan antigenitas dari HBsAg dan kadar antigen yang terlalu
rendah. (Ivana Lazarevic. 2014)

XI. Kesimpulan
Pada praktikum kali ini probandus 1 mendapatkan hasil negatif antigen
permukaan Hepatitis B karena hanya membentuk 1 garis warna merah pada control line
C maka probandus diduga tidak sedang terinfeksi HBV sedangkan probandus 2
mendapatkan hasil positif antigen permukaan Hepatitis B dimana terbentuknya 2 garis
warna merah pada control line C dan test line T. Maka dari itu probandus diduga
sedang terinfeksi HBV.
DAFTAR PUSTAKA

Andreas A Besong Frambo,dkk.2014/Prevalence of HBsAg and knowledge about hepatitis B in


pregnancy in the Buea Health District, Cameroon: a cross-sectional study.[online].tersedia :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4082373/.[diakses 9 Juni 2016, 16.06]

Gong-Ying Chen,dkk.2014.Baseline HBsAg predicts response to pegylated interferon-2b in


HBeAg-positive chronic hepatitis B patients.[online].tersedia :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4081692/.[diakses 9 Juni 2016, 15.23]

Harr Freeya Njai,dkk.2015.Validation of Rapid Point-of-Care (POC) Tests for Detection of


Hepatitis B Surface Antigen in Field and Laboratory Settings in the Gambia, Western
Africa.[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4365211/.[diakses
12 Juni 2016, 15.31]

Helena Medina Cruz,dkk.2015.Evaluating HBsAg rapid test performance for different biological
samples from low and high infection rate settings & populations.[online].tersedia :
http://bmcinfectdis.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12879-015-1249-5.[diakses 12
Juni 2016, 17.00]

Insert Kit.2014.SD BIOLINE HBsAg

Ivana Lazarevic.2014.Clinical implications of hepatitis B virus mutations: Recent advances.


[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4069294/.[diakses 12
Juni 2016, 16.23]

Mohamed Mutocheluh,dkk.2014.Risk factors associated with hepatitis B exposure and the


reliability of five rapid kits commonly used for screening blood donors in Ghana.
[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4295511/.[diakses 9 Juni
2016, 13.02]
Tai-Chung Tseng,dkk.2013.Clinical utility of quantitative HBsAg in natural history and
nucleos(t)ide analogue treatment of chronic hepatitis B: new trick of old dog.
[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3698422/.[diakses 12
Juni 2016, 16.29]

Takayuki Minekawa,dkk.2013.Development of a Highly Sensitive Bioluminescent Enzyme


Immunoassay for Hepatitis B Virus Surface Antigen Capable of Detecting Divergent
Mutants.[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3754505/.
[diakses 9 Juni 2016, 11.07]

Tung-Hung Su,dkk.2013.Longitudinal Change of HBsAg in HBeAg-negative Patients with


Genotype B or C Infection.[online].tersedia :
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3577841/.[diakses 9 Juni 2016, 12.07]

Shyam Raj Upreti,dkk.2014.Prevalence of chronic hepatitis B virus infection before and after
implementation of a hepatitis B vaccination program among children in Nepal.
[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4663719/.[diakses 12
Juni 2016, 07.12]

Sonia Roman,dkk.2014.Hepatitis B virus infection in Latin America: A genomic medicine


approach.[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4064063/.
[diakses 12 Juni 2016, 15.15]

Susmita Maity,dkk.2012.Performance and diagnostic usefulness of commercially available


enzyme linked immunosorbent assay and rapid kits for detection of HIV, HBV and HCV in
India.[online].tersedia : http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3568713/.[diakses
9 Juni 2016, 13.23]