KAJIAN AWAL

No. Dokumen :
No. Revisi :
SOP Tanggal terbit :
Halaman :1/2
Kepala UPT. Puskesmas
Banjarangkan 2
UPT. PUSKESMAS
BANJARANGKAN 2
dr. Maria Wahyu Daruki
NIP. 197907292009022002
1. Pengertian Kajian awal pasien dalam catatan medik adalah proses pendokumentasian
informasi yang didapat dari pasien
2. Tujuan untuk pengidentifikasian informasi pasien yang harus dicatat dalam Catatan
Medis ( CM )
3. Kebijakan Kajian awal pasien dalam rekam medik harus mengikuti langkah -langkah
yang tertuang di dalam SPO ini.
4. Referensi

5. Prosedur 1. Petugas mengecek Biodata Rekam Medis pasien yang bersangkutan

2. Petugas menanyakan keluhan utama pasien
3. Petugas melakukan anamnesis
4. Petugas melakukan pemeriksaan fisik mengukur tekanan darah dan suhu,
menghitung nadi, respirasi rate
5. Petugas menyarankan peameriksaan laboratorium jika perlu
6. Petugas menyimpulkan diagnosis
7. Petugas menulis terapi
8. Petugas menganalisis tujuan terapi
9. Petugas melakukan penyuluh kesehatan berdasarkan diagnosa yang
disimpulkan
10. Petugas membubuhi parap petugas

6. Bagan Alir
7. Hal-hal yang perlu HAL-HAL YANG HARUS ADA DI REKAM MEDIS:
diperhatikan - Keluhan utama
- Keluhan tambahan
- Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (bila ada), kajian sosial
(untuk pasien dengan gangguan jiwa)
- Diagnosis
- Rencana penatalaksaan/terapi (termasuk rencana rujukan dan KIE
pasien)
- Nama dan paraf pemberi pelayanan
8. Unit terkait 1. Poli Umum
2. Poli KIA
3. Poli Gigi
4. IGD
5. Pustu
9. Dokumen terkait Rekam Medik
10. Rekaman historis
perubahan

No Yang dirubah Isi perubahan Tanggal mulai

diberlakukan